LONKKA- JA POLVIPROTEESI- POTILAAN POSTOPERATIIVINEN LÄÄKKEETÖN KIVUNHOITO JA
by user
Comments
Transcript
LONKKA- JA POLVIPROTEESI- POTILAAN POSTOPERATIIVINEN LÄÄKKEETÖN KIVUNHOITO JA
Opinnäytetyö (AMK) Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja 2014 Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala LONKKA- JA POLVIPROTEESIPOTILAAN POSTOPERATIIVINEN LÄÄKKEETÖN KIVUNHOITO JA KIVUN ARVIOINTI OPINNÄYTETYÖ (AMK) | TIIVISTELMÄ TURUN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma| Sairaanhoitaja 2014 | 50 + 8 Liisa Kosonen-Karesto Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala LONKKA- JA POLVIPROTEESIPOTILAAN POSTOPERATIIVINEN LÄÄKKEETÖN KIVUNHOITO JA KIVUN ARVIOINTI Opinnäytetyön tarkoituksena oli ajantasaistaa hoitohenkilökunnan tietämys lääkkeettömistä hoitotyön keinoista, joilla lonkka- ja polviproteesipotilaan postoperatiivista kipua voidaan hoitaa. Toiminnallinen opinnäytetyö toteutettiin hakemalla tutkimuksia ja artikkeleita kotimaisista ja ulkomaisista luotettavista tietokannoista, sekä pitämällä Uudenkaupungin sosiaali- ja terveyskeskuksen Maria-Sofia osaston hoitohenkilökunnalle osastotunti lääkkeettömistä kivunhoidon keinoista sekä kivun arvioinnista. Suomessa tehdään vuosittain 20 000 lonkan ja polven tekonivelleikkausta (THL 2013). Tekonivelleikkaukseen johtavia syitä ovat pääasiassa nivelrikko, nivelreuma tai lonkkamurtuma (Heliövaara 2008, 1872; Lonkkamurtuma: Käypä hoito-suositus, 2011). Leikkauksen jälkeinen kivunhoito ja kivun arviointi on tärkeää, koska hoitamaton kipu pitkittää potilaan paranemista sekä sairaalassa oloaikaa, lisäksi kipu pitkittyessään saattaa kroonistua. (Kauppila 2006, 26-29; Hamunen & Kalso 2009a, 278-279.) Sairaanhoitaja voi tarvittaessa toteuttaa ilman lääkärin määräystä lääkkeetöntä kivunhoitoa. Lääkkeettömiä kivunhoidon keinoja ovat kylmähoito, asento- ja liikehoito, huomion suuntaaminen pois kivusta eri keinoin kuten ohjattu mielikuvaharjoittelu, rentoutus ja musiikin kuuntelu. Lisäksi lääkkeettömiä kivunhoidon menetelmiä ovat akupunktiohoito sekä lumeanalgesia, jotka vaativat erityiskoulutuksen ja lääkärin määräyksen. Lääkkeetöntä kivunhoitoa toteutetaan yhdessä lääkkeellisen kivunhoidon rinnalla. Hyvän kivunhoidon toteutumiseen vaikuttaa erittäin paljon myös kivun mittaaminen. Kivun mittaaminen perustuu aina potilaan omaan ilmoitukseen kivusta. Jotta kipua voidaan hoitaa, sitä pitää pystyä arvioimaan. Kivun arviointiin käytetään erilaisia mittareita, joilla kipua arvioidaan joko numeroin, sanoin tai potilaan ulkoisen olemuksen mukaan. Ilman kipumittarin käyttöä arvio kivunlaadusta on usein virheellinen. Opinnäytetyön toiminnallinen osa herätti Uudenkaupungin sosiaali- ja terveyskeskuksen hoitohenkilökunnassa kiinnostusta muuttaa heidän jo omaaviaan kivunarviointitapoja vielä tehokkaimmiksi. ASIASANAT: Lääkkeetön kivunhoito, postoperatiivinen kivunhoito, kipumittarit, kivun arviointi BACHELOR´S THESIS | ABSTRACT TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Degree programme in nursing| Nurse 2014 | 50 + 8 Liisa Kosonen-Karesto Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala POSTOPERATIVE NON-PHARMACOLOGICAL PAIN MANAGEMENT AND PAIN ASSESSMENT AFTER THE HIP AND KNEE ARTHROPLASTY The purpose of this bachelor`s is to update the knowledge of the nursing staff in the postoperative non-pharmacological pain management and pain assessment after the hip and knee arthroplasty. Functional study has been carried out by searching for studies and articles in domestic and international reputable databases. Continuing education lesson was given in Maria-Sofia Department in Uusikaupunki social welfare and health care center. 20 000 knee or hip replacement surgeries are conducted in Finland annually. The main reasons leading to joint replacement surgery are osteoarthritis, rheumatoid arthritis and hip fracture. Postoperative pain management and pain assessment is important because untreated pain prolongs the recovery of the patient, as well as time needed for hospitalization. In addition, prolonged pain may become chronic. Nurses can conduct non-pharmacological pain management without a doctor's prescription if necessary. Non-pharmacological pain management methods are cryotherapy, position and movement therapy, and directing attention away from the pain through various means, such as guided imagery training, relaxing and listening to music. In addition, non-pharmacological pain management methods include acupuncture and placebo pain management, but they require special education from the nurse, and a doctor's prescription. Non-pharmacological pain management is carried out concurrently with the medical means of pain management. The success of pain management is very much influenced by the realization of the measurement of pain. Pain assessment is always based on the patient's self-reported pain. Pain can only be treated if it can be assessed. Different metrics cn be used for pain assessment: verbal, numeric, facial rating scales or observing the patient's physical appearance. Without using the pain assessment metrics the assessment of pain level is often incorrect. The functional part of the bachelor`s sparked interest in improving the pain assessment methods among the staff of Uusikaupunki social welfare and health center. KEYWORDS: non-pharmacological pain management, postoperative pain management, pain metric, pain assessment SISÄLTÖ 1 JOHDANTO 5 2 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS, TAVOITTEET JA TEHTÄVÄ 6 3 TEKONIVELKIRURGIAAN JOHTAVIA SYITÄ 8 3.1 Nivelrikko 8 3.2 Nivelreuma 9 3.3 Lonkkamurtuma 10 4 KIVUN ERI MUOTOJA 11 4.1 Kivun anatomia ja fysiologia 12 4.2 Akuutti kipu 13 4.3 Krooninen kipu 15 4.4 Haavakipu 15 5 KIVUN HOITO 17 5.1 Lääkkeettömän kivunhoidon menetelmät 18 5.1.1 Kylmähoito 19 5.1.2 Asento- ja liikehoito 20 5.1.3 Huomion suuntaaminen pois kivusta 21 5.1.4 Kofeiini 23 5.1.5 Akupunktiohoito 24 5.1.6 Lumeanalgesia 25 5.1.7 Potilashuoneen valaistus ja melu 25 5.2 Lääkkeellinen kivunhoito 27 5.3 Kivun mittaaminen 28 5.3.1 VAS-mittari 29 5.3.2 Kipukiila RWS (RedWedge Scale) 29 5.3.3 Sanallinen kipuasteikko VRS (Verbal Rating Scale) 30 5.3.4 Kasvoasteikko FPS (Facial pain scale) 30 5.3.5 Numeerinen kipumittari NRS (Numeric Rating Scale) 31 5.3.6 Painad-kipumittari (Pain assesment in advanced dementia scale) 31 5.3.7 RAI-AC-mittari (Resident Assessment Instrument) 32 6 OSASTOTUNNIN SUUNNITTELU, TOTEUTUS JA ARVIOINTI 33 6.1 Suunnittelu 33 6.2 Toteutus 36 6.3 Arviointi 37 7 OPINNÄYTETYÖN EETTISYYS JA LUOTETTAVUUS 40 8 POHDINTA 42 LIITTEET Liite 1. Sanallinen kipuasteikko, VAS-mittari, Kipukiila, Kasvoasteikko Liite 2. Numeerinen kipumittari Liite 3. PAINAD-Mittari Liite 4. RAI-AC- Mittari Liite 5. Miellekartta Kivun lääkkeetön hoito Liite 6. Miellekartta Kivun arviointi Liite 7. Osastotunnin arviointilomake Liite 8. Osastotunnin arvioinnin kooste KUVAT Kuva 1. Porrastettu kivunhoidon malli (Friman 2013.) 27 5 1 JOHDANTO Lonkan ja polven tekonivelleikkauksia tehdään Suomessa noin 20 000 vuodessa. Tekonivelleikkaukset muodostavat keskeisen osan ortopediakirurgiasta. Vuonna 2011 tekonivelleikkauksia tehtiin 58 eri sairaalan yksikössä. (THL 2013.) Opinnäytetyön aiheen aloite on tullut Uudenkaupungin sosiaali- ja terveyskeskuksen Maria-Sofia vuodeosastolta. Vuodeosaston henkilökunta kokee tarvetta kehittää osaamistaan lonkka- ja polviproteesipotilaan postoperatiivisessa kivunhoidossa. Tämän opinnäytetyön aihe on tärkeä, koska leikkaustoimenpiteeseen liittyvä kipu on terveysongelma potilaalle. Kivulla on fysiologisia seurauksia, jotka voivat lisätä erilaisia kuntoutumisen tai komplikaatioita. pitkittää sitä. Kipu voi Samoin myös estää potilaan voi myös pitkittää se sairaalassaoloaikaa. (Kauppila 2006, 26-29.) Opinnäytetyön aihe on rajattu aikuispotilaiden lääkkeettömään kivunhoitoon ja kivun arviointiin. Opinnäytetyössä on myös hieman sivuutettu lääkkeellisen kivunhoidon tärkeyttä. Opinnäytetyön rajaus kivunhoidosta rakentui hoitajien ammattitaidon ja heidän laillisten valtuuksien puitteissa. Lääkkeetöntä kivunhoitoa ja kivun arviointia sairaanhoitaja pystyy toteuttamaan itsenäisesti ilman lääkärin määräyksiä. Opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena opinnäytetyönä. Työn teoreettinen osuus toteutettiin kirjallisuuskatsauksena postoperatiivisen potilaan lääkkeettömästä kivunhoidosta ja se oli pohjana opinnäytetyön toiminnallisessa osuudessa. huhtikuussa Toiminnallinen 2014. osa toteutettiin Tarkoituksena oli henkilökunnan koota osastotunnilla ajantasaista tietoa hoitohenkilökunnalle lonkka- ja polviproteesileikkauksen postoperatiivisen kivun arvioinnista ja lääkkeettömästä kivunhoidosta. Henkilökunnan tiedon päivittäminen ja lisääminen kivun lääkkeettömässä hoidossa hyödyttää myös potilasta. TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 6 2 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS, TAVOITTEET JA TEHTÄVÄ Opinnäytetyön tarkoituksena on kuvata hoitotyön keinoja ortopedisen potilaan kivun arvioinnista ja lääkkeettömästä kivunhoidosta. Työ antaa arvokasta tietoa hoitohenkilökunnalle lonkka- ja polvileikkauksen jälkeisestä kivunhoidosta. Tavoitteena on koota ajantasaista tietoa hoitohenkilökunnalle lonkka- ja polviproteesileikkauksen postoperatiivisen kivun lääkkeettömästä hoidosta ja kivun arvioinnista. Työ on rajattu aikuispotilaisiin. Opinnäytetyötä ohjaavat kysymykset ovat: 1. Millä lääkkeettömillä keinoilla voidaan lievittää postoperatiivisen lonkkaja polviproteesi potilaan kipua? 2. Millä eri tavoin kipua voidaan mitata? Opinnäytetyö on toiminnallinen opinnäytetyö. Työn teoreettinen sisältö tehtiin kirjallisuuskatsauksena postoperatiivisen potilaan lääkkeettömästä kivun hoidosta ja kivun arvioinnista. Toiminnallinen osa toteutettiin Uudenkaupungin sosiaali- ja terveyskeskuksen Maria-Sofian vuodeosastolla. Toiminnallisessa opinnäytetyössä yhdistyvät käytännön toteutus ja teoriatieto. Sen tavoitteena on käytännön toiminnan ohjeistus, opastus, toiminnan järjestäminen tai käytännönläheinen. järkeistäminen. Sen Toiminnallinen tulisi olla opinnäytetyö työelämälähtöinen tulisi ja toteuttaa tutkimuksellisella asenteella ja sen tulisi osoittaa alan tietojen ja taitojen hallintaa. (Vilkka & Airaksinen 2003, 9-10.) Toiminnallinen opinnäytetyö voi olla ammatillinen arjen teko, kehittämistyö tai projektityö, josta syntyy tuote tai tuotos. Toiminnallinen opinnäytetyö koostuu toiminnallisuudesta, teoreettisuudesta, tutkimuksellisuudesta ja raportoinnista. Toiminnallisuus tarkoittaa ammatillista taitoa. Teoreettisuus tarkoittaa ammatillista tietoa, joka sisältää viitekehyksen käsitteet, mallit ja määritelmät. Tutkimuksellisuus TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 7 tarkoittaa tutkivaa tekemistä ja/tai tutkimuksen tekemistä. Raportointi tarkoittaa ammatillisia viestintätaitoja ja tutkivan tekemisen sanallistamista. (Vilkka 2010). Työn kirjallisuuskatsaus on tehty sekä kotimaisista että ulkomaisista tietokannoista. Valitut tietokannat ovat luotettavia ja tunnustettuja terveysalan tietokantoja: Medic, Pubmed, Cinahl, Cochrane, Ovid, Joanna Briggs, Arto ja Melinda. Hakusanoina on käytetty suomen- ja englanninkielisiä sanoja tai lauseita. Rajauksena on käytetty aikarajausta 2003 – 2014 sekä koko tekstin saatavuutta. Hakusanoina on käytetty muun muassa seuraavia sanoja tai lauseita: ”relaxation and pain prevention and postoperative pain”, ”acupuncture and postoperative pain”, ”acupuncture analgesia”, ”acupuncture postoperative pain”, ”placebo / postoperative pain”, postoperative pain and total arthroplasty”, “arthroplasty and pain”, “postoperative and pain relief and arthroplasty”, “postoperative pain relief adult replacement”, “postoperative patient pain management knee hip”, additional training for staff of pain management”, “pain management after hip prosthesis”, “vaihtoehtoiset hoidot and postoper*kipu”, “kivun hoito and postoperatiiv*”, “kivunhoito and tekonivelleikkaus or vuodeosasto”, “hoitaja and kipu”, “hoitaja or kipu”, “tekonivel or kivunhoito and postoper*”, “kipu or lääkitys or vanhus”, “kivunlievitys and kivunmittaaminen and postoperatiivinen kipu”, “polventekonivel or lonkantekonivel or kivunhoito” sekä “täydennyskoulutus and kivunhoito or asenne”. Tietokannoista löytyi yhteensä yli 5300 artikkelia, joista heti karsittiin osa otsikon ja abstraktin mukaan tai artikkelin maksullisuuden vuoksi pois. Aineistoista käyttöön otettiin 57 artikkelia. Tiedonhakua jatkettiin jo saatujen aineistojen lähdetietoja hyödyntäen. Opinnäytetyössä on käytetty termejä lonkka- ja polviproteesipotilas/-leikkaus sekä lonkan- ja polventekonivelpotilas/-leikkaus tekonivelleikkaus. TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala että proteesi- ja 8 3 TEKONIVELKIRURGIAAN JOHTAVIA SYITÄ Tekonivelkirurgiassa vaurioitunut ja sairas nivel poistetaan ja korvataan keinotekoisella istutteella (Heliövaara 2008, 1871). Tärkeimmät syyt lonkka- ja polvitekonivelleikkauksille ovat nivelrikko ja nivelreuma. Tekonivelleikkaus on aiheellinen, kun nivelsairaus ja siihen liittyvä kipu rajoittavat toimintakykyä merkitsevästi ja sairautta ei pystytä hoitamaan konservatiivisesti tai muilla kirurgisilla menetelmillä. Suurin osa tekonivelleikkauksista tehdään yli 65vuotiaille. Sekä ensi- että uusintaleikkauksilla saadaan merkittävä parannus potilaan ennen toimenpidettä vallinneeseen tilanteeseen, mutta ensileikkaus parantaa toimintakykyä enemmän kuin uusintaleikkaus. Lonkkatekonivel parantaa potilaan toimintakykyä enemmän kuin polvitekonivelleikkaus. Hyvä tulos saavutetaan myös korkeassa iässä olevilla potilailla (Heliövaara 2008, 1872.) Uusintaleikkauksiin kymmenen vuoden sisällä joutuu 3-6 % tekonivelpotilaista. Lonkkproteesipotilaista 20-30 % joutuu uusintaleikkaukseen kymmenen vuoden kuluessa (Stogiannidis ym. 2007). Polviproteesin käyttöikä on pidempi kuin lonkkaproteesin. Tavallisimmat syyt uusintaleikkauksiin ovat komponenttien irtoaminen, infektiot, komponenttien kuluminen ja lonkkaproteesin sijoiltaanmeno. (Lehto ym. 2005.) 3.1 Nivelrikko Nivelrikko on maailman yleisin nivelsairaus. Nivelrikko on degeneratiivinen sairaus, jossa nivelten kuluminen liittyy läheisesti ikääntymiseen (Virolainen 2008, 1839). Suomessa Terveys 2000- tutkimuksen mukaan kliinistä polvi- tai lonkkanivelrikkoa ei juuri esiinny alle 45-vuotiailla. Polvi- ja lonkkanivelrikkoa esiintyy eniten 75-84-vuotiailla. (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito-suositus, 2012.) Nivelrikko on nivelen sairaus, joka aiheuttaa muutoksia nivelrustossa, luussa, nivelkapselissa ja lihaksissa. Nivelrikossa nivelen rustopinta rikkoutuu ja nivelrusto häviää nivelpinnoilta. Nivelruston häviäminen johtaa nivelraon TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 9 kaventumiseen. Nivelrustokudos ei pysty uusiutumaan. Nivelen muutokset tapahtuvat yleensä hitaasti vuosien kuluessa. (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito-suositus, 2012.) Tekonivelleikkaus vähentää nivelrikkoa sairastavan potilaan kipua ja parantaa toimintakykyä ja elämänlaatua. Lonkkaproteesileikkaus parantaa potilaan toimintakykyä paremmin ja nopeammin kuin polviproteesileikkaus, mutta vaikutus kipuun on kummallakin leikkauksella yhtä suuri. Tekonivelleikkauksen absoluuttisia vasta-aiheita ovat aktiivinen paikallinen tai systeeminen tulehdus tai akuutti sairaus, jonka arvioidaan lisäävän huomattavasti perioperatiivista kuolleisuutta. Pysyvyystulokset ovat hyvät 10-15 vuoden seurannan aikana. (Polvi- ja lonkkanivelrikko: Käypä hoito-suositus, 2012.) 3.2 Nivelreuma Nivelreuma on krooninen systeeminen tulehdussairaus. Sairauteen liittyy usein pysyvien nivelvaurioiden riski (Hakala 2010, 1445). Nivelvauriot syntyvät sairauden aiheuttamista nivelten tulehduksista (Lehto 2011, 9). Tulehtuneen nivelen oireita ovat liikearkuus, aamujäykkyys, kosketusarkuus ja turvotus (Nivelreuma: Käypä hoito-suositus, 2009). Nivelreumaa sairastavista henkilöistä 20-50 %:lla on lonkkanivelen ongelmia ja arvioidaan, että viiden vuoden sairastamisen jälkeen Polvitekonivelleikkauksista noin on 10 % arviolta 3-6 tarvitsee % lonkkaproteesin. tehty nivelreumapotilaille. (Hämäläinen ym. 2005.) Nivelreuman kokonaishoidon yksi tärkeä osa on nivelkirurgia. Nivelreumaa voidaan kirurgisesti hoitaa mm. nivelten puhdistuskirurgialla, tekonivelleikkauksilla, nivelten muovauksilla ja luudutuksilla. Tekonivelellä voidaan nivelreumaa sairastavilla henkilöillä korvata tuhoutunut lonkkanivel. Tekonivelleikkaus lievittää kipuja, laajentaa liikealaa ja korjaa raajojen pituuseron. Polvitekonivelleikkaus lievittää kipua, korjaa virheasennon ja parantaa ojennusvajauksen. (Nivelreuma: Käypä hoito-suositus, 2009.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 10 3.3 Lonkkamurtuma Suomessa tapahtuu vuosittain noin 7000 lonkkamurtumaa (Pajala 2012). Näistä murtumista 96 % tapahtui yli 50-vuotiaille ja 68 % naisille. Lonkkamurtumista yli 90 % tapahtuu kaatumisen seurauksena. Lonkkamurtumien ehkäisyssä tulee huomioida osteoporoosin ehkäisy ja hoito ja kaatumisten ehkäisy. (Lonkkamurtuma: Käypä hoito-suositus, 2011.) Lonkkamurtumien kirurginen hoito tekonivelellä tulee kysymykseen reisiluunkaulan dislokoituneissa (virheasentoinen murtuma) murtumissa. Tällöin leikkausmenetelmään vaikuttavat monet tekijät, kuten potilaan ikä, yleistila, henkinen tila, muut sairaudet ja reisiluun ja lonkkanivelen laatu. Potilaalle voidaan asentaa joko puoliproteesi tai kokoproteesi. (Lonkkamurtuma: Käypä hoito-suositus, 2011.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 11 4 KIVUN ERI MUOTOJA Kipu määritellään Kansainvälisen kivuntutkimusjärjestön IASP:n (International Association for the Study of Pain) mukaan seuraavasti: ”kipu on epämiellyttävä aistimus tai tunnekokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai jota kuvaillaan kudosvaurion käsittein”. Kipu voi myös jatkua kudosvaurion parannuttua, jolloin kipujärjestelmä on Kivuntutkimusyhdistys herkistynyt 2013.) kivun Kivun akuuttivaiheessa. tuntemiseen liittyy (Suomen aina oma henkilökohtainen kokeminen ja taustalla on opittu kipukulttuuri ja jopa oma kipuhistoria (Airaksinen & Kouri 2007, 190). Pahimmillaan kipu voi aiheuttaa potilaalle henkistä kärsimystä, akuutteja psyykkisiä kriisejä sekä pitkäkestoisia tunneperäisiä muutoksia (Lukkari ym. 2010, 373). Hoitotiede määrittelee kivun siten, että kipu voi olla, mitä tahansa ihminen sanoo sen olevan ja sitä esiintyy silloin, kun ihminen sanoo sitä esiintyvän. Tätä määritelmää rajoittaa se, että kaikki eivät pysty ilmaisemaan kipuaan sanallisesti. (Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus, 2013, 4-5.) Kipu on subjektiivinen kokemus. Potilaan subjektiivisesta kipukokemuksesta saa tietoa kohtaamalla hänet yksilönä. (Salo 2011, 41-42.) Leikkaustoimenpiteeseen liittyvä kipu on terveysongelma potilaalle. Kivulla on fysiologisia seurauksia, jotka voivat lisätä erilaisia komplikaatioita. Kipu voi myös estää potilaan kuntoutumisen tai pitkittää sitä. Samoin se voi myös pitkittää sairaalassaoloaikaa. (Kauppila 2006, 26-29.) Leikkauksen jälkeisen kivun esiintymiseen vaikuttavat geneettiset tekijät, ikä ja sukupuoli, farmakokineettiset ja -dynaamiset tekijät, leikkausta edeltävä ahdistuneisuus, masennus ja neuroottisuus sekä krooninen kipu ja kipulääkkeiden käyttö ennen leikkausta. (Hamunen & Tiippana 2011.) Leikkauksen jälkeiseen kipuun vaikuttavat myös aikaisempi kipu, kivunsäätelyn häiriöt ja autonominen hermosto, jolla on tärkeä asema elimistön reagoidessa kipuun sekä kipukokemuksen säätelyssä. (Kontinen & Hamunen 2014, 29-30.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 12 Leikkaustoimenpiteet aiheuttavat lyhytkestoista kipua, joka johtuu kudosärsytyksestä ja se on ns. nosiseptiivista kipua. Potilaan kipukokemusta ei yksinään selitä elimistön kudosvaurio, vaan siihen liittyy myös kudosvaurion vaikutus mieleen ja päinvastoin. Potilaan psykososiaaliset tekijät ja ympäristötekijät vaikuttavat myös potilaan kipukokemukseen. (Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus, 2013, 3,5,7.) 4.1 Kivun anatomia ja fysiologia Kudosvauriosta johtuvan ärsykkeen ja kivun subjektiivisen tuntemuksen välillä on kemiallisia ja monimutkaisia sähköisiä tapahtumia. Kaikissa kudoksissa on hermopäätteitä, jotka vastaavat kudosvauriota aiheuttaviin ärsykkeisiin. (Kalso & Kontinen 2009.) Kivun tunteminen voidaan jakaa neljään eri vaiheeseen, jotka ovat transduktio, transmissio, modulaatio ja perseptio (Pöyhiä 2012a, 140). Transduktio eli sensoristen säikeiden aktivoitumisessa nosiseptorit ärsyyntyvät mm. mekaanisesta ärsytyksestä, lämpötilan noususta ja kemiallisesta ärsytyksestä. (Pöyhiä 2012a, 140-141.) Transmissio eli nosiseptorien aktivoituessa kipuimpulssi kulkeutuu selkäytimen takasarveen ja sieltä projektineuronia myöden spinotalaamiseen rataan ja siitä keskushermostoon. (Pöyhiä 2012a, 140-141.) Modulaatio tarkoittaa kivun muuntelua selkäytimessä ja aivoissa. (Pöyhiä 2012a, 140-141.) Kivun tuntemuksen voivat estää keskushermostossa olevat inhibitoriset radat selkäytimessä. estämällä Tämä toiminta kipua välittävien selittää osin hermosolujen myös sen miksi toimintaa pahoin loukkaantunut potilas ei tunne kovaa kipua heti trauman jälkeen. Stressi ja morfiinin kaltaiset analgeetit voivat aktivoida nämä radat. (Kalso & Kontinen 2009.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 13 Perseptio tarkoittaa kivun kokemista. Monet aivojen toiminnat vaikuttavat kivun kokemuksellisuuteen. (Pöyhiä 2012a, 140-141.) Selkäytimen etuosassa kulkevat kipua välittävät hermoradat nousevat kohti aivoja. Osa hermoradoista kulkeutuu keskiaivoihin ja osa jatkaa kohti aivokuorta, jossa tapahtuu kivun laadun, voimakkuuden, keston ja paikan analysointi sekä sen kokeminen. (Vainio 2009a.) 4.2 Akuutti kipu Akuutin kivun tehtävänä on varoittaa elimistöä kudosvaurioista ja estää lisävaurioiden syntymistä väistöheijasteen avulla. Puolustustehtävän jälkeen voimakas kipu vaikuttaa haitallisesti elimistöön. Kipu voi aiheuttaa vasospasmia (verisuonikouristus) ja siten heikentää kudoksen hapensaantia. Kipu voi vaikuttaa normaaliin hengittämiseen ja heikentää hapetusta. Kipu voi myös vaikeuttaa yskimistä, jolloin eritteet voivat kertyä hengitysteihin. Kipu vaikuttaa myös elimistön hormonieritykseen. Se voi lisätä antidiureettisen hormonin eritystä ja aiheuttaa oliguriaa (vähävirtsaisuus). Kipu voi lisätä glukagonin ja kortisolin eritystä ja vaikuttaa elimistön glukoositasapainoon. Kipu voi pysäyttää ruoansulatuskanavan, lisätä mahahapon eritystä ja aiheuttaa virtsaumpea. Kun kipuviesti saavuttaa selkäytimen, stimuloi se hermoja, jotka kulkevat selkäytimestä lihaksiin. Tämä johtaa lihasten supistumiseen, spasmiin ja siten lisää kipua. (Kalso ym. 2009, 105-107.) Kipu tulee hoitaa eettisten, haitallisten fysiologisten ja psykologisten syiden vuoksi ja postoperatiivisen sairastavuuden ja kivun kroonistumisen ehkäisemiseksi. Akuutin kivun haitallinen vaikutus elimistössä kohdistuu sydän ja verenkiertoelimistöön, hengityselimistöön, ruoansulatuselimistöön, virtsateihin, hormonieritykseen, metaboliaan ja lihaksistoon. Kipu voi aiheuttaa ahdistusta, pelkoa ja unettomuutta. Kipu voi hoitamattomana pitkittyä, jolloin se hidastaa toipumista, heikentää toimintakykyä ja johtaa kivun kroonistumiseen. (Hamunen & Kalso 2009a, 278-279.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 14 Leikkauksen jälkeisen kivun esiintymiseen vaikuttavat useat tekijät. Potilaaseen liittyviä tekijöitä ovat geneettiset tekijät, ikä, sukupuoli, farmakokineettiset ja dynaamiset tekijät, leikkausta edeltävä ahdistuneisuus, masennus, neuroottisuus, krooninen kipu ja kipulääkkeiden käyttö. Toimenpiteeseen liittyviä tekijöitä ovat kivunlievitysmenetelmät, leikkaustyyppi ja kipulääkkeen farmakologiset ominaisuudet. Näistä kivun voimakkuutta ennustavat parhaiten leikkausta edeltävä kipu, ahdistuneisuus, ikä ja leikkaustyyppi. Kipu ja etenkin pitkäaikainen kipu ennen leikkausta vaikuttaa leikkauksen jälkeisen kivun esiintymiseen. Ahdistuneisuus alentaa kipukynnystä, aiheuttaa kivun pahenemista ja lisää kivun yliarviointia. Nuoremmat potilaat kokevat enemmän leikkauksen jälkeistä kipua kuin vanhemmat potilaat. (Hamunen & Tiippana 2011, 14-16.) Ortopediset leikkaukset ovat usein kivuliaita, koska niissä käsitellään luukalvoa ja leikkauksen jälkeinen turvotus muun muassa polvessa aiheuttaa myös kipua (Holmia ym. 2008a, 71). Erityisen kivulias voi olla isompi polvileikkaus mobilisointivaiheessa (Hamunen & Kalso 2009a, 281). Riski leikkauksen jälkeiseen voimakkaan kipuun tulisi arvioida jo ennen leikkausta. Tärkeää olisi tunnistaa potilaat, joilla on korkea riski kokea kovaa kipua leikkauksen jälkeen. (Hamunen & Tiippana 2011, 14-16.) Leikkauksen jälkeinen kipukokemus muodostuu nosiseptoreiden (kipureseptori) stimulaatiosta, jonka kudosvaurio saa aikaan. Informaatio välittyy keskushermostoon. Keskushermostossa kivun kokemiseen vaikuttavat potilaan aiemmat kipukokemukset ja muistikuvat. Myös emotionaaliset ja affektiiviset tekijät vaikuttavat lopulliseen kipukokemukseen. Näitä voivat olla ahdistus, masennus, pelko ja jännitys. Potilaan kivunsietokynnykseen vaikuttavat mieliala ja odotukset. Kivun ilmaisemiseen vaikuttaa potilaan kulttuuritausta. (Hamunen & Kalso 2009a, 280-281.) Kudosvaurio on yleisin akuutin kivun aiheuttaja, joka pystytään kohdistamaan vauriokohtaan. Kudosvaurion parantuessa kipukin lievenee. (Pöyhiä 2012a, 140.) Kivun voimakkuus vaihtelee leikkauksen jälkeen, mutta kestää yleensä vain rajallisesti (Hamunen & Kalso 2009b). TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 15 4.3 Krooninen kipu Kipua voidaan nimittää krooniseksi, kun kipu on kestänyt yli kolme kuukautta (Törmänen 2008, 3) tai kun kipu kestää kauemmin kuin kudosvaurion tavallisen paranemisen ajan (Pöyhiä 2012b, 137). Mahdollisia altistavia tekijöitä krooniselle kivulle ovat akuutin kudosvaurion laajuus, akuutin kivun voimakkuus, leikkauskomplikaatiot sekä potilaan heikentyneet psyykkiset voimavarat ennen leikkausta (Kalso 2009a). Nykyään krooninen kipu käsitetään sairaudeksi, ei vain oireeksi. Kivun kroonistuessa tärkeässä asemassa ovat ääreishermoston sekä keskushermoston herkistyminen. Hermosolujen genomin (perimä) muuttuessa tulee vaikeita neuroplastisia (hermoratojen muovautuminen) muutoksia. (Pöyhiä 2012c, 146.) Krooninen kipu nosiseptiiviseen- jaotellaan neljään (kudosvauriokipu), ryhmään mekanismien neuropaattiseen- mukaan eli (hermovauriokipu), idiopaattiseen- (mekanismiltaan tuntematon) ja psykogeniseen (psyykkinen mekanismi) kipuun. (Suomen kivuntutkimusyhdistys ry. 2013.) 4.4 Haavakipu Hoitamaton haavakipu hidastaa haavan paranemista ja toimenpiteestä toipumista. Haavakipu sijaitsee haavalla ja sen välittömässä läheisyydessä. Se luokitellaan operatiiviseen kipuun, toimenpiteeseen liittyvään kipuun, liike- ja taustakipuun. (Salanterä & Danielsson-Ojala 2011, 29.) Operatiivinen kipu johtuu lääketieteellisestä syystä ja se pyritään poistamaan puudutuksella tai anestesialla. Toimenpiteeseen liittyvä kipu on yleensä haavan hoitoon liittyvää kipua kuten sidosten vaihdot, haavan puhdistus tai sidonta. Liikekipua eli läpilyöntikipua saattaa esiintyä päivittäisten toimintojen yhteydessä kuten yskiessä tai sidosten liikkuessa. Taustakipu voi olla ajoittaista tai jatkuvaa ja se ei liity haavanhoitoon, syynä voivat olla joko haavan aiheuttajasta tai haavan paikallisista tekijöistä kuten infektiosta, iskemiasta (kudoksen hapenpuute) tai maseraatiosta (kudoksen pehmeneminen) johtuvaa TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 16 kipua. Myös potilaan muut ääreisverenkierronsairaudet, sairaudet, reuma ja esimerkiksi ihosairaudet diabetesneuropatia, saattavat aiheuttaa taustakipua. (Parhaan hoitokäytännön periaatteet 2004, 5.) Haavan paranemisen kolme vaihetta ovat tulehdusvaihe, fibroplasiavaihe ja kypsymisvaihe. Tulehdusvaihe alkaa heti kudosvaurion jälkeen, jolloin haavaalueelle vuotanut paranemisprosessille. veri alkaa hyytyä Fibroplasiavaihe ja valmistaa vaurioalueen (sidekudosmuodostus) pyrkii korvaamaan epiteelikerroksen. Kypsymisvaihe kestää useista viikoista yli vuoteen. Kypsymisvaiheessa löyhä granulaatiokudos (sidekudoksen uudismuodostus) korvautuu tiiviillä arpikudoksella ja haava saavuttaa lopullisen vetolujuutensa. (Laato & Kössi 2010, 48-50.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 17 5 KIVUN HOITO Kivunhoito on tärkeä osa potilaan hoitoa, kun potilas on leikkaustoimenpiteen vuoksi sairaalassa (Kauppila 2006, 26). Laki potilaan asemasta ja oikeudesta määrittelee muun muassa potilaan oikeuden laadultaan hyvään terveyden- ja sairaudenhoitoon (Laki potilaan asemasta ja oikeudesta 17.8.1992/785). Sairaanhoitajan kivunhoitotaitoja kommunikointitaidot, kyky ohjata ovat ja kädentaidot, neuvoa potilasta, havainnointija kyky ja antaa psykososiaalista tukea potilaan tarpeista lähtien (Kauppila 2006, 26-29). Kivun hoitotyö on kipua kokevan potilaan kivun lievittämistä ja auttamista hoitotyön keinoin. Sairaanhoitaja toteuttaa hoitotyön prosessia kivun hoidossa. Hoitotyön prosessin mukainen toiminta jäsentää kivun hoitamista, tekee siitä harkittua ja tietoista toimintaa ja tällöin kivun hoito perustuu ongelman tunnistamiseen ja sen ratkaisemiseen. (Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus 2013, 5-20.) Axelin ja Niela (2011) käsittelevät potilaslähtöisten ja tehtäväkeskeisten hoitokulttuurien eroavaisuuksia kivunhoidon toteutuksessa ja sen onnistumisessa. Tähän liittyvät hoitajien asenteet ja hoitotyön johtajuuden merkitys hoitokulttuuriin. Potilaslähtöisessä hoitokulttuurissa työn keskiössä on potilas, jolloin kivun hoitoon liittyvät päätökset asettuvat oikeaan näkökulmaan. Tässä toimintatavassa potilasta kuunnellaan aidosti, mikä auttaa hoitajia soveltamaan tutkittua tietoa potilaan tarpeisiin. Potilaalle tarjotaan tietoa kivun hoidon eri menetelmistä, joista potilas voi valita hänelle sopivan vaihtoehdon. Tehtäväkeskeisessä hoitokulttuurissa kivun hoidon kokonaisuus ei hahmotu henkilökunnalle, kun yksittäiset työntekijät suorittavat omia tehtäviään. Hoitajien kiire suorittaa toisistaan irrallaan olevia tehtäviä ja rutiininomainen työskentely eivät tue potilaslähtöistä toimintamallia. Toimintamallit pohjautuvat pitkälti henkilökunnan päätöksentekoon asenteisiin potilaan ja kivun henkilökunnan hoidossa ja asenteet arvioinnissa. vaikuttavat Asenteiden muuttaminen on vaikeaa, mutta mahdollista. Asenteiden muuttamisessa koulutuksen avulla tulisi huomioida tiedot, tunteet ja toiminta, joista asenteet TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 18 muodostuvat. Koulutuksella pystytään vaikuttamaan henkilökunnan kivunhoidon tietoihin ja asenteisiin kivuliasta potilasta kohtaan. Hoitotyön johtajat vaikuttavat hoitokulttuuriin, näyttöön perustuvien menetelmien käyttöön ottamisessa, hoitohenkilökunnan työasenteisiin ja työhyvinvointiin. Työhyvinvointi vaikuttaa osaltaan hoidon laatuun ja siten myös kivun hoitoon. Kivunhoidon laadun parantaminen edellyttää jatkuvaa palautetta potilailta, potilasjärjestelmistä ja ulkopuoliselta auditoijalta. Palautteen kriittinen tarkastelu ja toimintatapojen arviointi ovat näyttöön perustuvaa kivunhoitoa. (Axelin & Niela 2011, 45-46.) 5.1 Lääkkeettömän kivunhoidon menetelmät Lääkehoidon rinnalla voidaan käyttää lääkkeettömiä kivunhoitomenetelmiä. Fysikaalisia hoitomenetelmiä ovat hieronta, akupunktiohoito, kylmähoito, asentohoito ja liikehoito. rentoutusmenetelmät, Muita huomion kivunlievitysmenetelmiä suuntaaminen pois ovat kivusta, musiikki, ohjattu mielikuvaharjoittelu ja kofeiini. Sairaanhoitajan tulee tietää lääkkeettömistä kivunhoitomenetelmistä, jotta hän voi suositella niitä potilaille. (Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus, 2013, 17.) Lääkkeetön kivunhoito voi yksinäänkin helpottaa potilaan kipua, mutta tehokkainta se on yhdistettynä lääkkeelliseen kivunhoitoon. Potilaan oloa voi helpottaa hoitajan lähellä olo, jolloin potilaan kuunteleminen, kuuleminen ja kosketus ovat hoitajan vaikuttamiskeinoja. Myös potilaan ohjaus kivunhoidon vaihtoehdoista ja hoitamattoman kivun aiheuttamista komplikaatioista liittyvät kivun lääkkeettömään kivun hoitoon. (Hoikka 2013a.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 19 5.1.1 Kylmähoito Kylmä hidastaa lihaksen, hermoston ja nivelvoidekalvon aineenvaihduntaa, vähentää hypoksiasta johtuvaa kudosvauriota ja vähentää turvotuksen leviämistä akuuteissa kudosvammoissa sekä lievittää kipua alentamalla hermojen johtumisnopeutta. Hoitovaihtoehtona kylmä on edullinen, tehokas ja yleensä turvallinen. Sitä voidaan antaa kylmäpakkauksina, -pyyhkeinä tai – hierontana. Lisäksi on iholle siveltäviä geelejä, jotka haihtuessaan aiheuttavat voimakkaan kylmän tuntemuksen. (Pohjolainen 2009.) Adie ym. (2012) Cochrane katsauksessa toteavat tutkiessaan kylmäpakkauksen käyttöä polven tekonivelleikkauksissa, että kivun aleneminen saadaan kaksi päivää leikkauksen jälkeen. Ensimmäisenä ja kolmantena postoperatiivisena päivänä kiputasoissa ei ollut havaittavaa eroa. Myöskään näyttöä polven liikeratojen parantumiseen ei tullut esiin. Jotta kylmähoidolla olisi vaikutusta, sitä tulisi käyttää säännöllisesti heti leikkauksen jälkeen. (Adie ym. 2012, 2; 3;15;18;22.) Schneller (2010) toteaa tutkimuskatsauksessaan kylmäpakkauksen käytöstä olevan hyötyä varsinkin reuma- ja nivelkulumaa sairastaville potilaille. Käyttämällä kylmäpakkausta polven etu- ja takaosassa 20 minuuttia 10 eri kertaa kyetään polven turvotusta alentamaan merkittävästi. Toinen tutkimus osoitti, että jään hierominen polveen 20 minuutin ajan viisi kertaa viikossa kahden viikon ajan paransi jalan voimaa, liikerataa sekä jalan toimintaa. Varovaisuutta tulee noudattaa kylmäpakkauksen käytössä potilaiden, joiden tunto tai liiketunto on alentunut tai potilaiden, jotka esimerkiksi sairastavat diabetesneuropatiaa. (Schneller 2010, 1-2.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 20 5.1.2 Asento- ja liikehoito Asento- ja liikehoito voidaan toteuttaa siten, että potilas avustetaan hyvään asentoon. Apuna voidaan käyttää tyynyjä, kiiloja ja muita tukia. Asennon vaihto ja liikunta vähentävät lihasspasmeja ja edistävät verenkiertoa ja vaikuttavat siten kipuihin lieventävästi. Liikunta vähentää myös turvotusta. (Holmia ym. 2008b, 719.) Asentohoidolla pystytään myös ehkäisemään ihopainaumien ja makuuhaavojen syntyä (Hoikka 2013a). Leikkauksen jälkeen lonkkaproteesipotilaan on levossa ollessaan maattava selällään noin viikon ajan jalkojen välissä tyyny, mikä pitää jalat pienessä haaraasennossa. Terveelle kyljelle voi kääntyä noin viikon kuluttua. Tällöin on jalkojen väliin asennettava tyyny siten, että leikattu raaja ei pääse painumaan ristiin toisen jalan päälle. Leikatulle kyljelle saa kääntyä 3-6 viikon kuluttua, minkä jälkeen tyynyä jalkojen välissä ei enää tarvita. (TYKS 2014a.) Polviproteesipotilaan on pidettävä leikattu jalka kohoasennossa vuoteessa ollessaan ja polvitaive mielellään tyhjän päällä. Turvotusten ehkäisemiseksi tämä olisi hyvä tehdä 3-5 kertaa päivässä noin kahden viikon ajan leikkauksen jälkeen. (TYKS 2014b.) Teppo ym. (2012) tuovat esille hyviä tuloksia fysioterapeutin antaman ohjauksen polvikivuista tai polviproteesileikattujen potilaiden keinoista selviytyä arjesta. Potilalle annettu tieto ja ohjaus kivusta, sairaudesta, painonhallinnasta ja liikeharjoituksista vahvistaa potilaan tunnetta itse hallita oman sairautensa hoitoa. Liikeharjoitusten ja liikunnan lisäksi potilaat voivat tarvittaessa käyttää kylmä- ja lämpöhoitoja, polvitukia, kuormitusta vähentäviä jalkineita tai liikkumisen apuvälineitä. Erilaisilla kuntoutus- ja ohjausmenetelmillä saavutetaan potilaan itsehoidossa hyviä tuloksia. (Teppo ym. 2012, 2737;2739.) Jakobsen ym. voimaharjoittelua (2012) ensimmäisen tutkivat tai toisen polventekonivelleikkauspotilaiden leikkauspäivän jälkeen kivun vähentämiseksi sekä liikkuvuuden parantamiseksi. Harjoituksiin sisältyi muun muassa kävely-, voima- ja tasapainoharjoituksia sekä venyttelyä ennen ja jälkeen liikuntaharjoituksia. Potilaat osallistuivat kuntoutukseen tekemällä TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 21 leikatulla jalalla jalkaprässi- ja polven loitontajalaitteiden (knee-extension) avulla lihasharjoittelua. Lihasharjoittelua tehtiin 10 toistoa kolme kertaa viikossa kahden viikon aikana ja yksi harjoittelukerta kesti 60 minuuttia. Harjoitusten aikana potilailla ilmeni kohtalaista polvikipua, mutta levossa tai polviniveltä taivutettaessa kivut olivat ennallaan tai vähenivät kuudennen voimaharjoittelun jälkeen. Progressiivinen voimaharjoittelu lisää polven ojennusvoimaa ja toiminnallista suorituskykyä aloittamalla harjoitukset varhain leikkauksen jälkeen. (Jakobsen ym. 2012, 1034-1035, 1037-1038.) Liikunnan hyödyllisyyttä tuovat esille myös Holm ym. (2010) kartoittaessaan polviproteesileikkauksen jälkeisen kivun vähenemistä ja leikkauksesta kuntoutumista varhaisella liikunnan aloittamisella. Suurin osa potilaista saavutti tyydyttävän toimintakyvyn sairaalassa, kun fysioterapia oli aloitettu heti leikkauksen jälkeen. Ensimmäisenä ja toisena postoperatiivisena päivänä tulisi aloittaa seisomaan nousu harjoitukset sängystä ja tuolista, palaten takaisin istumaan. Samalla tulisi myös aloittaa kävelyharjoitukset kävelysauvojen tai rollaattorin avulla ja porraskävelyharjoitukset. Nilkan, polven ja lantion dynaamisilla harjoituksilla, kuten nivelten pyörittely ja lihasten venyttelyllä, lisätään toiminnallista liikkuvuutta. (Holm ym. 2010, 300;302;305.) 5.1.3 Huomion suuntaaminen pois kivusta Huomion suuntaaminen pois kivusta voi lievittää kipua. Huomion suuntaaminen pois kivusta aktivoi aivoalueita ja tämä saattaa vähentää kipusignaalin välittymistä. (Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus, 2013, 19.) Huomion suuntaamisella pois kivusta voidaan vähentää ahdistuneisuutta ja lihasjännitystä. Menetelminä voidaan käyttää mielikuvaharjoittelua, rentoutusharjoituksia kuuntelua. (Hoikka 2013a.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala ja musiikin 22 Ohjattu mielikuvaharjoittelu vähentää kipulääkkeiden vaikuttaa tarvetta positiivisesti ja lyhentää kivun lievitykseen, sairaalassaoloaikaa (Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus, 2013, 19). Ohjattu mielikuvaharjoittelu toteutettiin tutkimuksessa siten, että potilaat saivat tavallisen hoidon lisäksi ohjattua mielikuvaharjoittelua ääninauhalta (Antall & Kresevic 2004). Rentoutus vähentää kivun tunneperäistä kokemista ja havainnoitavissa olevaa kipua. Leukarentoutus (jaw relaxation) lievittää postoperatiivista kipua. (Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus, 2013, 17-18) ja siitä on erityisesti hyötyä ortopedisille potilaille. (Seers ym. tekonivelleikkauksesta 2008, toipuva 687). Lin potilas (2010) saattaa tuo hyötyä esille, että erilaisista rentoutustekniikoista kuten rentoutuskasetin kuuntelusta, jossa keskitytään hengitykseen, ohjattuun kuvakieleen ja meditaatioon. Rentoutusterapian avulla voidaan paremmin hallita postoperatiivista kipua ja ahdistusta, jolla on kipua merkittävästi vähentävä vaikutus. (Lin 2010, 603-606.) Seersin ym. (2008) tutkimuksessa tutkittiin leuan ja koko kehon rentoutuksen vaikutusta postoperatiiviseen kipuun, rentoutumisasteeseen. Tutkimukseen osallistujat ahdistuneisuuteen olivat ja joko lonkka- tai polviproteesipotilaita. Tutkimusryhmä jaettiin kahteen interventioryhmään ja kahteen kontrolliryhmään. Interventioryhmät olivat leukarentoutus ja koko kehon rentoutus. Kontrolliryhmät olivat huomiota saavat ja tavallista hoitoa saavat potilaat. Koko kehon rentoutus toteutettiin lihasryhmiä jännittämällä 5-10 sekuntia ja tämän jälkeen rentouttamalla sama lihasryhmä 20-30 sekunniksi. Näiden aikana potilasta pyydettiin keskittymään tunteisiin, joita aktiviteetti sai aikaiseksi. Leukarentoutuksessa alaleuan annettiin laskeutua hieman, kieli oli suussa paikallaan, huulet olivat pehmeät ja potilas hengitti syvään. Huomiota saavia potilaita pyydettiin kuvailemaan, mitä he tekevät, tuntevat ja ajattelevat, kun heillä on kipua. Rentoutuksiin ja huomioon käytettiin 15-20 minuuttia aikaa. Tavallista hoitoa saaneita potilaita pyydettiin makaamaan paikoillaan 15-20 minuuttia. Kivun arvioinnissa käytettiin VAS-mittaria sekä levossa että TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 23 liikkeessä. Tutkimus osoitti, että koko kehon rentoutus ja huomion saaminen vaikuttivat kipuun välittömästi intervention jälkeen, mutta vaikutukset olivat hyvin pieniä. Leukarentoutus vaikutti kipuun kohtalaisesti. (Seers ym. 2008, 681-687.) Musiikin kuuntelu vähentää kivun tunneperäistä kokemista ja havainnoitavissa olevaa kipua. Musiikki myös auttoi parempaan kivun hallintaan liikkeelle lähtiessä, liikkuessa ja levossa. (Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus, 2013, 18.) Musiikki vaikuttaa autonomiseen hermostoon, sydämen lyöntitiheyteen, hengitystahtiin, kortisolin erittymiseen sekä aivojen limbisten ja paralimbisten alueiden toimintaan. Se pystyy vähentämään subjektiivisesti koetun akuutin- ja kroonisen kivun määrää sekä vähentämään opioidilääkityksen tarvetta. (Särkämö & Huotilainen, 2012.) Comeaux ja Steele-Moses (2013) tuovat esille musiikkiterapian tehokkuuden lääkkeettömänä postoperatiivisena hoitomuotona. Musiikki vähentää ympäristömelua, mikä on yleisin unettomuuden syy sekä parantaa kivun hallintaa. Lisäksi lempimusiikki vähentää ahdistusta. Musiikkia olisi hyvä kuunnella kivunlievityksen annon yhteydessä vähintään 30 minuuttia. Musiikkiterapia on edullinen ja helppo toteuttaa hoitopaikoissa. (Comeaux & Steele-Moses 2013, 6-7.) 5.1.4 Kofeiini Kofeiini voi parantaa kivunlievitystä tehostamalla kipulääkkeen muun muassa ibuprofeenin ja parasetamolin vaikutusta. (Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus, 2013, 5-20.) Derry ym. (2012) ovat tutkineet kofeiinin vaikutusta yhdessä kipulääkkeen kuten parasetamolin ja ibuprofeenin kanssa. Tutkimuksen mukaan potilaat, jotka lääkkeen oton yhteydessä saivat kofeiinia, muun muassa yhden kupin kahvia, kokivat akuutin kivun lieventyneen 5-10 %:lla. (Derry ym. 2012.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 24 5.1.5 Akupunktiohoito Akupunktio voi vähentää kipulääkkeiden tarvetta polvileikkauksen jälkeen. Akupunktiohoito vaatii sairaanhoitajalta erityiskoulutusta. (Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus, 2013, 17.) Sana akupunktio muodostuu latinan sanoista ”acus” = neula ja ”puncture” = pistää. Akupunktio on vanha kiinalainen hoitomenetelmä, jota on käytetty jo tuhansia vuosia. (Suomen fysioterapeuttien akupunktuuriyhdistys 2014.) Sairauden hoidossa potilasta pistellään neuloilla tarkoin määriteltyihin akupunktuuripisteisiin, jotka määräytyvät kehon elimiä kuvaavien meridiaanien mukaan. Pistelyllä pyritään vaikuttamaan meridiaaneja pitkin tapahtuviin virtauksiin, jolloin saavutetaan elimistön tasapaino. (Saarelma 2013.) Akupunktiohoito kestää 10-30 minuuttia ja hoito toteutetaan 10-15 kerran hoitosarjana. Vaikutuksen säilyttämiseksi kiinalaisen tradition mukaan hoitokertoja tulisi olla 3-5 kertaa viikossa. (Vainio 2009c.) WHO:n (2003) raportin mukaan akupunktio auttaa moniin sairauksiin, mutta varsinkin kipuun. (WHO 2003, 9; 11; 23; 47; 54.) Tsang ym. (2006) mukaan akupunktiolla ei ole varsinaista vaikutusta akuutin kivun hoidossa polviproteesileikatulle potilaalle verrattuna postoperatiiviseen fysioterapiaan. Akupunktiosta hyötyä saavat kuitenkin potilaat, joilla postoperatiivinen kipu on vähäistä. (Tsang ym. 2006, 719; 722; 726.) Akupisteitä voidaan myös aktivoida lämpöhoidolla kuten Wong ym. (2012) tutkiessaan polviproteesipotilaan postoperatiivista kivun hoitoa. Lämpöterapiaa annetaan far intrared ray = FIR eli infrapunasäteilynä, joka on sähkömagneettista aaltoa. Se vaikuttaa ihon läpi säteilyllä, resonanssilla sekä lämmöllä. Hoitoa ei voida antaa infektoituneelle, haavautuneelle iholle. (Wong ym. 2012, 175-176; 178-179.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala hankautuneelle tai 25 5.1.6 Lumeanalgesia Lumeanalgesian käyttöä postoperatiivisen kivun hoidossa tutkinut Kalso (2002) kuvaa lumelääkkeen vaikutuksen liittyvän potilaan odotuksiin ja uskoon annettavasta kivunlievityksestä. Tilanteesta riippuen lumelääke vaikuttaa kipukynnykseen, kivun voimakkuuteen tai kivun epämiellyttävyyteen. Lumeen vaikutus liittyy monimutkaiseen kognitiivisen tiedon käsittelyyn, mikä kattaa uhan analysoinnin, odotukset kivunhoidon tehosta ja kivun lievittymisestä. Tutkimuksessa tulee ilmi, että osittain samat hermoradat aktivoituvat lumeen ja opioidin vaikutuksesta, jolloin potilas saa voimakkaan kivunlievityksen. Tehokkainta lumelääkitys on lääkärin antamana. (Kalso 2002, 1733-1734.) Plasebovaikutus on kiinnostanut tieteellisiä ja kliinisiä yhteisöjä monta vuotta ja tieto plasebon mekanismeista on edistynyt huomattavasti viimeisten vuosikymmenen aikana varsinkin kivun ja analgesian hoidossa. Hinta ym. (2008) kattavassa katsauksessaan lumelääkkeen vaikutuksesta ja käytöstä toteavat, että on epäeettistä käyttää plasebo jos aktiivista hoitoa on saatavilla. Lumelääkkeen kliinisiin vaikutuksiin liittyy monia eri mekanismeja ja lumeen vaikutus voidaan myös lääkkeellisesti kumota. (Hinta ym. 2008.) 5.1.7 Potilashuoneen valaistus ja melu Potilashuoneen valaistuksen vaikutuksesta potilaan kokemaan kipuun ja ahdistukseen löytyy tutkittua näyttöä, kuten Bond Kotru (2013) tuo tutkimuksessaan julki. Potilashuoneen päiväaikainen liian vähäinen valo estää kehon normaalin uni-valverytmin, jolla on vaikutusta huonon mielialan, väsymyksen ja kivun tuntemuksen lisääntymiseen. Sairaalassa potilaat altistuvat valolle jopa ympäri vuorokauden, millä on vaikutusta unen laatuun katkonaisena ja liian lyhyenä yöunena. (Bond Kotru 2013.) Potilas viettää sairaalassa ollessaan suurimman osan aikaansa potilashuoneessa, jossa hän käy läpi eri hoitotoimenpiteitä ja hoitoja, joten ei ole yhdentekevää, miten se on suunniteltu ja montako potilasta samassa TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 26 huoneessa on. Kahden tai useamman potilaan huoneessa ympäristömelun on osoitettu merkitsevästi vaikuttavan uneen ja potilaiden käsitykseen parantumisesta. Tällä on vaikutusta myös hoitohenkilökunnan kykyyn tarjota terapeuttista hoitoa. Vähentämällä negatiivisia häiriötekijöitä, lisäämällä potilaiden kontrollin tunnetta, antamalla sosiaalista tukea ja tekemällä psykologisesti myönteinen ympäristö voidaan hoitotuloksia parantaa. (Lorenz 2007.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 27 5.2 Lääkkeellinen kivunhoito Postoperatiivisen kivun lääkehoito toteutetaan siten, että potilaalle on määrätty peruskipulääke sekä tarvittaessa otettava kipulääke. Kipulääkkeiden haittavaikutukset täytyy huomioida ja ne eivät saa olla esteenä hyvälle kivun hoidolle. (Kuurne & Erämies 2012.) Lääkkeellisessä kivunhoidossa on käytössä multimodaalinen (monimuotoinen) kivunhoito. Siinä yhdistetään eri tavalla vaikuttavia kipulääkkeitä ja voidaan käyttää erilaisia antoreittejä. Tällöin kipulääkkeiden kokonaismäärä ja haittavaikutukset saadaan pysymään alhaisempina.(Walman ym. 2013.) Kuva 1. Porrastettu kivunhoidon malli (Friman 2013). Kipulääkkeinä voidaan käyttää opioideja, tulehduskipulääkkeitä, kortikosteroideja, puudutusaineita, ketamiinia, gabapentiiniä ja pregabaliiniä. Ortopedisen leikkauksen jälkeen epiduraalisesti annostellaan puudutetta ja opioidia ja samanaikaisesti potilas saa tulehduskipulääkkeitä systeemisesti. (Hamunen & Kalso 2009a, 282.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 28 Frimanin (2013) porrastetun kivunhoidon mallissa on näkyvillä eri kiputiloihin sopivat lääkkeaineet. Haanpää ym. (2009) ovat artikkelissaan luokittelleet kivun kolmeen eri osaa. Lievässä kiputilassa potilas ei välttämättä tarvitse jatkuvaa kipulääkitystä ja kipulääkkeenä hermovauriokipulääke. käy Keskivaikeassa esimerkiksi kiputilassa tulehduskipulääke kipulääkitys tulisi tai olla jatkuvaa, esimerkiksi tulehduskipulääke ja sen lisäksi tarvittaessa jokin mieto opioidi-lääke. Vaikeassa kiputilassa tulisi käyttää kahden eri kipulääkkeen yhdistelmähoitoa, joista toinen lääke olisi pitkävaikutteinen opioidi-lääke. (Haanpää ym. 2009.) (Kuva1.) 5.3 Kivun mittaaminen Kipu on kokemus, jota on vaikea välittää toiselle ihmiselle ja kiputuntemus riippuu aina tilanteesta, jossa se koetaan. Kivun mittaaminen perustuu aina potilaan omaan ilmoitukseen kivusta. Kivun arviointiin voidaan käyttää erilaisia mittareita, joissa kipua kuvataan numeroin tai sanoin. (Vainio 2009b.) Potilaan kivun seurannan tulee olla säännöllistä ja yhdenmukaista, mikä edellyttää saman kipumittarin käyttöä koko hoitojakson ajan. (Hoikka 2013b.) Kivun mittausmenetelmän tulee siis olla monipuolinen, yksilöllinen ja mittauksessa tulee huomioida potilaan mahdollinen kipu niin levossa, liikkeessä kuin unen saannin vaikuttavuudessa. Monipuoliseen ja tehokkaaseen kivun arviointiin kuuluu myös kivunhoidon vaikuttavuuden arviointi. (Kalso ym 2009.) ”Ilman kivun mittaamista on mahdotonta arvioida kivun hoidon tehokkuutta” (Pöyhiä 2012d, 138). Niemi-Murola ym. (2005) tuovat tutkimuksessaan ilmi, että potilaan kokonaisvaltainen hyvä hoito on tärkeintä ja se alkaa jo preoperatiivisesta haastattelussa, jossa potilas voi tuoda julki omat pelkonsa. Osa potilaista oli kokenut ensimmäisinä postoperatiivisina päivinä kovaa kipua ilman, että se tuli ilmi VAS-mittauksissa ja aikaisemmin huonoja kokemuksia omaavilla oli myös useammin ongelmia kivunhoidossa. (Niemi-Murola ym. 2005, 473.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 29 Tarkkila (2005) tuo esiin artikkelissaan kivun hoidon kirjaamisen tärkeyden. Kun kivun hoidossa kivun arviointiin käytetään kipumittaria, saadaan kirjaamisesta informatiivisempaa ja kivunhoidon vaikuttavuus on selkeästi näkyvillä. Hän toteaa, että useiden tutkimusten mukaan hoitajan ja lääkärin ilman kipumittaria tekemä arvio kivunlaadusta on yleensä virheellinen. Potilaan heikentyneet kommunikointi ja aistitoiminnot, kuten huono näkö voivat vääristää nopeasti tehdyn hoitajan itsenäisen arvion potilaan kivun laadusta. (Tarkkila 2005, 3031.) 5.3.1 VAS-mittari Kivun mittaamisessa käytettäviä erilaisia mittareita voidaan kaikkia kutsua yhteisnimellä VAS-mittari (Visual analogue scale). Perinteinen VAS-mittari on kuitenkin musta 10cm pitkä jana, jossa ei ole mitään tekstiä eikä kuvia. Janan toinen pää kuvaa täysin kivutonta tilaa ja toinen pää kuvaa pahinta mahdollista kipua. (Vainio 2009b.) VAS-mittari on myös yksinkertainen ja helppokäyttöinen (Hoikka 2013b). VAS-mittari on systemaattisessa katsauksessa todettu luotettavaksi ja herkäksi työkaluksi kipua arvioitaessa (Hadwen 2013, 1). VAS-mittarin huonopuoli on sen pieni koko. Kivun arvioinnin luotettavuus saattaa vaarantua heikkonäköisten ihmisten kohdalla. (Pesonen 2011, 157.) 5.3.2 Kipukiila RWS (RedWedge Scale) Kipukiila on Tigerstedtin ja Tammiston mittausmenetelmä (Pesonen 2011, 157). Suomessa kehittämä kivun Kipukiila on väriltään punainen ja pituudeltaan se on 10 cm tai 50 cm. Kipukiilassa on punainen kolmio, jonka päällä on liikuteltava pystysuora viiva, jonka potilas siirtää arvioimaansa kohtaan. Mitä suurempi punainen alue on, sitä suurempi on kipu. Pidemmän kipukiilan on todettu olevan selkeämpi näkö- ja muistisairaille potilaille. (Vainio 2009b.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 30 Pesonen (2011) toteaa väitöksessään kipukiilan olevan selkeä ja helppo tulkita. Tästä syystä sitä käytetään Suomessa muun muassa leikkauksen jälkeiseen akuutin kivun arviointiin heräämössä (Pesonen 2011,158). 5.3.3 Sanallinen kipuasteikko VRS (Verbal Rating Scale) Ronald Melzack kehitti 1970-luvulla McGillin laajasta kipusanastosta mittausmenetelmän (Pesonen 2011), jossa kipua voidaan mitata sanallisesti. Tällöin potilaalta kysytään, mikä seuraavista parhaiten kuvaa hänen tuntemansa kivun voimakkuutta: ei kipua, lievä kipu, kohtalainen kipu, voimakas kipu tai sietämätön kipu. (Vainio 2009b.) VRS käytön etuja ovat kipusanaston yksinkertaisuus, helppokäyttöisyys esimerkiksi heikkonäköisillä tai puhelinhaastatteluissa, kun arvioidaan jo kotiutuneen potilaan vointia (Pesonen 2011, 157). Hoitotyön tutkimussäätiön mukaan suosituin kivun mittausmenetelmä ortopedisessa leikkauksessa olleella potilaalla on sanallinen kipuasteikko (VRS) (Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus, 2013, 13). Yksinkertainen sanallinen kipumittari VRS on Pesosen (2011) mukaan tehokkain mittari mitattaessa niin dementoituneen kuin muiden iäkkäiden potilaiden postoperatiivista kipua tai pitkäaikaissairaanhoidossa olevien kipua. (Pesonen 2011). 5.3.4 Kasvoasteikko FPS (Facial pain scale) Kasvoasteikko on kehitetty alunperin lasten kivun mittaukseen. Kasvoasteikko on 0-6 ja siinä on seitsemän erilaista aikuisten kasvoja muistuttavaa kuvaa ja kasvojen ilmeet kuvaavat kivun voimakkuutta. On tutkittu, että tämä kivun mittaus menetelmä soveltuu hyvin kroonisen kivun arviointiin, mutta iäkkäillä ihmisillä kasvoasteikkomittarin ilmeet voivat olla hankalasti tulkittavissa ja arvioitu kivun määrä siten virheellinen. (Pesonen 2011, 158.) TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 31 5.3.5 Numeerinen kipumittari NRS (Numeric Rating Scale) Numeerisessa kipumittarissa on 11-portainen asteikko. Asteikolla numero 0 tarkoittaa täysin kivutonta ja numero 10 sietämätöntä kipua. (Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus, 2013, 6.) Hadwen (2013) on systemaattisessa katsauksessaan todennut NRS-mittarin käytön helpoksi ja nopeaksi mittariksi (Hadwen 2013, 2). Haanpää ym. (2009) ovat ehdottaneet, että numeerisen asteikon voi kivun arvioinnissa jakaa kolmeen osaan. Lievä kiputila tarkoittaa asteikolla enintään numeroa 3. Lievää kipua esiintyy yleensä liikkuessa, eikä potilas välttämättä itse koe tarvitsevansa kipulääkettä. Keskivaikea kiputila on asteikolla enintään 6. Tällöin potilas kokee kivun lähes jatkuvaksi ja kipu on riippumaton potilaan toiminnasta. Vaikeaa kiputilaa kuvataan asteikolla vähintään 7, jolloin kipu on jatkuvaa. (Haanpää ym. 2009.) Haasteelliseksi kipumittarin käyttö ja kivun mittaaminen tulevat, jos potilaalla ja hoitohenkilökunnalla ei ole yhteistä kieltä, koska numeraalisen tai sanallisen kipumittarin käyttö vaatii sanallista kommunikaatiota (Niemi-Murola & Pöyhiä 2012, 48-51). 5.3.6 Painad-kipumittari (Pain assesment in advanced dementia scale) Painad-kipumittari on suunniteltu potilaalle, joka ei kykene arvioimaan omaa kipuaan esimerkiksi pitkälle edenneen muistisairauden takia (Björkman ym. 2007). Kun potilaalla ja hoitohenkilökunnalla ei ole yhteistä kieltä, joudutaan turvautumaan kehon kieleen ja potilaan käyttäytymisen seuraamiseen. (NiemiMurola & Pöyhiä 2012, 48-51.) Kipumittari koostuu viidestä eri havaintokategoriasta: hengitys, ääntely, kasvojen ilmeet, kehon kieli ja lohduttaminen. Jokaisessa kategoriassa on kolme pisteluokkaa. Kipua arvioidaan käyttäytymisen muutoksilla ja niistä TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 32 saaduilla pistemäärillä. 10 pistettä on korkein mahdollinen kipu ja 0 pistettä tarkoittaa, että potilas ei koe kipua. Painad-mittarin käytön on todettu lisäävän kipulääkkeiden käyttöä, mutta tällä tavalla saadaan todellinen kivuntaso todettua erityisesti vaikeasti dementoituneilla potilailla. (Björkman ym. 2007, 2547-2548.) 5.3.7 RAI-AC-mittari (Resident Assessment Instrument) RAI-AC-mittari perustuu MDS-kysymyssarjaan (minimum data set), johon kuuluu omana osionaan hoitajan tekemä arvio potilaan kivusta. RAI-järjestelmä perustuu arvioitsijan ja mahdollisesti potilaan arvioon kivusta. MDS- kysymyssarjassa on eri kysymykset akuutin kivun hoitoon akuuttihoidossa sekä pitkäaikaissairaanhoidossa. Akuutin kivun arvioinnissa selvitetään, onko potilas valittanut kipua tai osoittanut kivun merkkejä viimeisen 24 tunnin aikana. Menetelmässä arvioidaan myös kivun voimakkuutta sekä auttaako lääkitys potilaan mielestä kipuun, neljästä vaihtoehdosta valitaan arvioitsijan mielestä oikea. (Björkman ym. 2007, 2547-2548.) Tutkimus ei tue RAI-mittarin käyttöä, koska tätä järjestelmää käytettäessä kivuttomaksi tulkituilla potilailla havaittiin kipuja PAINAD-mittausta käytettäessä. (Björkman ym. 2007, 2547). TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 33 6 OSASTOTUNNIN SUUNNITTELU, TOTEUTUS JA ARVIOINTI Opinnäytetyön toimeksiantaja on Uudenkaupungin sosiaali- ja terveyskeskuksen Maria-Sofian osasto. Osastotunnin kohderyhmänä oli MariaSofia osaston hoitohenkilökunta. Osastolla työskentelee hoitotyössä 15 sairaanhoitajaa ja 12 lähihoitajaa. Muita ammattiryhmiä osastolla ovat 2 hoitoapulaista, 1,5 fysioterapeuttia, osastonhoitaja, osastosihteeri ja 1,8 lääkäriä. Työvuorojen hoitohenkilökuntamäärä vaihtelee aamuvuorojen osalta, mutta iltavuoroissa ja yövuoroissa on aina sama henkilökuntamäärä. Aamuvuorossa on arkena 9 hoitajaa ja viikonloppuina ja pyhinä 6 hoitajaa. Iltavuorossa on aina 5 hoitajaa ja yövuoroissa on aina 2 hoitajaa. 6.1 Suunnittelu Opinnäytetyö suunnittelu toteutettiin aloitettiin toiminnallisena kyselyllä opinnäytetyönä. sähköpostitse Osastotunnin Maria-Sofia osaston osastonhoitajalle. Sähköpostikyselyn perusteella toimeksiantajan edustajan ehdotuksesta opinnäytetyön toiminnallinen osuus päätettiin toteuttaa osastotuntina kyseisessä yksikössä. Osastonhoitaja antoi opinnäytetyöryhmälle vapauden valita sopiva menetelmä osastotunnin toteuttamiseen. Osastotunnin suunnittelun lähtökohdat olivat työelämässä koetut tarpeet lisätä ja päivittää tietämystä postoperatiivisen potilaan kivun hoidossa. Toimialakohtainen koulutus parantaa kivunhoidon laatua (Irajpuor ym. 2006, 2932) ja on tutkittu, että sairaanhoitajien ammatillinen pätevyys alkaa laskea viiden kuukauden kuluttua saadusta koulutuksesta (Kauppila 2006, 27-28). Myös lain mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöllä on velvollisuus ylläpitää ja kehittää ammattitaitoaan (Laki terveydenhuollon 28.6.1994/559). TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala ammattihenkilöistä 34 Osastotunnin sisällöksi valikoitui postoperatiivisen potilaan lääkkeetön kivun hoito. Lääkkeelliset kivun hoidon menetelmät rajasimme pois, koska sairaanhoitaja ei tee itse päätöksiä lääkehoidosta, vaan hän toimii lääkärin ohjeiden mukaan. Toiseksi aiheeksi valikoitui kivun hoitoon oleellisesti liittyvä kivun arviointi ja kivun eri mittausmenetelmät, koska ilman kivun arviointia ei voida arvioida kivun hoidon vaikuttavuutta. Tilaisuuden tarkoitus oli antaa Uudenkaupungin sosiaali- ja terveyskeskuksen vuodeosaston hoitohenkilökunnalle viimeisintä tietoa kirurgisen potilaan postoperatiivisesta lääkkeettömästä kivunhoidosta ja ohjata heitä oikeanlaiseen kivunarviointiin. Hoitohenkilökunnalle asetetut tavoitteet olivat ajantasaistaa lääkkeettömiin kivunhoitomenetelmiin liittyviä tietoja ja saada tietoa kivunhoidon arvioinnin merkityksestä ja erilaisista menetelmistä. Kullakin ammattiryhmän edustajalla on peruskoulutus ammattiinsa. Osastonhoitajalta ennakkoon saatujen tietojen mukaan henkilökunta on ammattitaitoista ja osalla on runsaasti työkokemusta ja henkilökunnalla on käytännön tietotaitoa paljon. Osastotunnille arvioitiin osallistuvan 10-15 henkilöä. Osastotunnin menetelmäksi valittiin miellekarttojen (mind map) laatiminen ryhmätöinä. Menetelmä valittiin, koska henkilökunnalla on paljon työkokemusta ja menetelmässä he saivat tuoda esille omia tietojaan ja kokemuksiaan. Miellekarttojen laatimista varten hankittiin isoja papereita ja tusseja ja niiden esittämistä varten hankittiin varten teippiä. Ryhmätyössä yhden ryhmän voi muodostaa 2-6 jäsentä. Jäsenet työskentelevät ryhmälle asetettujen tavoitteiden suuntaisesti ja itseohjautuvasti. Ryhmätyöhön kuuluu eri vaiheita. Aluksi sovitaan ryhmätöiden tavoitteet ja sovitaan raportoinnista, aikataulusta ja ryhmien sisäisestä ja ryhmien välisestä työnjaosta. Seuraavaksi muodostetaan ryhmät ja jaetaan materiaalit. Ryhmät työskentelevät aiheiden parissa. Aiheet raportoidaan koko ryhmälle suullisesti, seinätaulun tai julisteen avulla, kirjallisella raportilla, videolla tai roolileikin avulla. Tuloksista keskustellaan. Lopuksi keskustellaan esiintyneistä vaikeuksista, TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 35 analysoidaan syitä ja tehdään johtopäätöksiä seuraavia kertoja varten. Työskentelyvaiheessa opettaja/ohjaaja toimii asiantuntijana ja ohjaa ryhmien toimintaa. (Lavonen ym. 2014.) Ryhmän koon suuretessa harvempi osallistuu keskusteluun. Ryhmän koon ollessa 3-6 kaikki puhuvat, mutta ryhmän ollessa yli 7 henkisiä hiljaisemmat ovat äänessä vähemmän ja yksi tai kaksi henkilöä eivät osallistu keskusteluun lainkaan. (Rogers 2004, 95.) Erilaiset graafiset tiedonesittämismenetelmät ovat keskustelua ja kirjoittamista tehokkaampi menetelmä, kun halutaan päästä irrallisen asiatiedon oppimisesta tiedon aktiiviseen työstämiseen. Tiedon esittäminen graafisesti sopii hyvin myös pienten ryhmien työskentelyyn. Yksi muoto graafisesta tiedonesittämismenetelmästä on miellekartta (mind map). Miellekartta on luonnos aihekokonaisuudesta ja sen avulla voidaan jäsennellä omia käsityksiä aiheesta. Miellekartta on joustavampi ja epämuodollisempi kuin käsitekartta. (Lavonen &Meisalo 2014.) Miellekartan teko aloitetaan kirjoittamalla keskeinen asia tai teema paperin keskialueelle. Keskuksesta lähdetään piirtäen tai kirjoittaen hahmottamaan asiaan liittyviä teemoja, joita voi vielä jakaa tarkempiin alaotsakkeisiin. (Paane-Tiainen 2000, 68-69.) Opitut tiedot ja taidot hiipuvat nopeasti, jos niitä ei harjoituta. Osallistujien omien kokemusten esiin houkuttelu ja hyödyntäminen oppimisessa ovat tärkeitä. Tällöin käsiteltävästä asiasta voidaan muodostaa laajempi ja tarkempi kokonaiskuva ja todennäköisemmin myös oppiminen nopeutuu. Aikuiset oppivat parhaiten osallistumalla ja tekemällä itse. (Rogers 2004, 42, 47, 145.) Konstruktivistinen oppimiskäsitys pitää tärkeänä oppimisen vuorovaikutuksen luonnetta. Sen mukaan tieto on aina oppijan omaa konstruktiota ja siihen liittyvät omat ennakkotiedot ja kokemukset. Sosiokonstruktivistinen oppimiskäsitys on yksi konstruktivistisen oppimiskäsityksen suuntauksista, jossa sosiaalinen vuorovaikutus nähdään välttämättömänä oppimiselle ja tiedon rakentamiselle. Suuntauksen mukaan sosiaaliset tilanteet aktivoivat kognitiivisia prosesseja ja suuntauksessa painottuu oppimisen kokonaisprosessi. Oppijan aiemmat tiedot otetaan huomioon ja uusi tieto liitetään olemassa olevaan TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 36 tietoon. Suuntauksessa opettajan rooli on karsia virhekäsityksiä ja – tietoja ja ohjata oppijan oppimisprosessia. (Syrjälä 2008, 8-9.) 6.2 Toteutus Osastotunnin aluksi esiteltiin opinnäytetyöryhmän jäsenet, osastotunnin aihe, aikataulu ja menetelmä. Osastotunnin menetelmäksi oli valittu miellekarttojen (mind map) laatiminen ryhmätöinä. Tilaisuuteen osallistui yhdeksän hoitotyöntekijää, jotka jakaantuivat kahteen ryhmään työstämään aiheen mukaista miellekarttaa. Toinen ryhmä sai aiheekseen lääkkeettömän kivun hoidon ja toinen ryhmä kivun arvioinnin. Ryhmille jaettiin työvälineiksi tussikyniä ja paperia. Ryhmät kokosivat paperille aiheistaan miellekartat (mind map), jotka perustuivat ryhmäläisten omiin tietoihin, kokemuksiin ja ajatuksiin. Kivun lääkkeetön hoito -miellekartassa tuli esille kolme kirjallisuuskatsauksen perusteella koottua hoitomenetelmää. Miellekartassa oli kylmähoito, asento- ja liikehoito ja musiikki. Näiden lisäksi miellekartassa oli potilaan kuuntelu, hieronta ja silittely ja läsnäolo, jotka voidaan musiikin ohella sisällyttää isompaan kokonaisuuteen: huomion suuntaaminen pois kivusta. Miellekartassa ei mainittu olleenkaan kofeiinia, akupunktiota, lumeanalgesiaa eikä potilashuoneen valaistusta ja melua. Tilaisuuden keskusteluosuudessa osaston fysioterapeutti kertoi, että he käyttävät myös pienessä määrin fysioteippausta kivun hoidon menetelmänä lonkka- ja polviproteesipotilaille. Tämä ei ollut tullut esille työryhmän kirjallisuushaussa. Liitteeseen numero 5 on koottu Kivun lääkkeetön hoito -miellekartan oheen opinnäytetyöryhmän kirjallisuuskatsauksen tulokset. Kivun arviointi –miellekartassa opinnäytetyöryhmän kokoamassa tuli esille kivun VAS-mittari, arviointiin joka liittyvä on myös kappaleessa. Opinnäytetyössä on keskitytty kivun arvioinnin mittareihin, mutta miellekartassa tuli esille useita muita potilaan kivun arviointiin liittyviä seikkoja kuten potilaan lääkityksen arviointi, sekavuus ja hänen oma kipukokemuksensa. Miellekartassa tuli esille myös raajan liikutteluarkuus ja tuntoaisti, joka viittasi TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 37 kosketukseen. Kivun arviointiin liittyvinä seikkoina esitettiin myös liikkumisen, ilmeiden ja eleiden havainnointi ja tarkkailu, verenpaineeseen ja pulssiin liittyvät muutokset. Ryhmä oli siis ymmärtänyt kivun arvioinnin laajemmin kuin mitä opinnäytetyöryhmä oli tarkoittanut. Kivun arviointi -miellekartta on liitteessä numero 6 yhdessä opinnäytetyöryhmän kirjallisuuskatsauksen tulosten kanssa. Miellekarttojen laatimisen jälkeen opinnäytetyöryhmän jäsenet kertoivat kirjallisuuskatsauksen tulokset aiheista ja täydensivät ryhmien koostamia miellekarttoja. Työryhmä esitti tässä yhteydessä myös yleisiä kivun lääkkeettömään hoitoon ja kivun arviointiin liittyviä asioita. Ryhmälle kerrottiin myös kirjallisuuskatsaukseen hyväksytyn aineiston valinnasta ja rajauksista. Tämän jälkeen oli mahdollisuus keskustella aiheesta ja työryhmän jäseniltä oli mahdollisuus kysyä aiheeseen liittyviä kysymyksiä. Osastotunnin lopuksi osastolle jätettiin kirjallisuuskatsauksen perusteella koottu yhteenveto kivun lääkkeettömistä hoitomuodoista ja kivun arvioinnista. 6.3 Arviointi Arviointi alkaa oppimistavoitteiden analysoinnilla. Arviointi voidaan jakaa neljään vaiheeseen. Ensimmäiseksi osanottajat arvioivat tilaisuutta ja opetusta. Toinen arvioinnin kohde on henkilökohtainen oppiminen. Kolmannessa vaiheessa arvioidaan pidemmällä aikavälillä opitun soveltamista ja tietojen ja taitojen säilymistä. Neljäs vaihe kohdistuu pitkäaikaiseen vaikutukseen ihmisen elämässä ja työorganisaatiossa. (Rogers 2004, 277-284.) Osastotunnin osallistujilta koottiin lyhyt kirjallinen palaute osastotunnista tilaisuuden jälkeen. Palautteessa arvioitiin käytössä ollutta menetelmää, opittua tietoa ja tiedon sovellettavuutta. Näiden lisäksi sai esittää ehdotuksia osastotunnin kehittämiseksi, aiheen jatkamiseksi ja jatkoaiheita. Arviointikaavakkeessa oli myös mahdollisuus antaa vapaata palautetta työryhmälle. Arviointikaavake on kuvattuna liitteessä numero 7. Palautekyselyn mukaan osallistujat olivat yksimielisiä siinä, että miellekarttamenetelmä oli sopiva osastotunnin aiheen käsittelyyn. Viisi osallistujaa kirjoitti TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 38 tarkemmin menetelmän sopivuudesta. Heidän mukaansa menetelmä auttoi aiheeseen orientoitumisessa ja ajattelemaan asiaa. Menetelmän kerrottiin myös antavan hyvän lähtökohdan asialle ja se aktivoi kuuntelemaan. Palautteen mukaan menetelmä toi myös asiat selkeästi esille. Lääkkeettömään kivunhoitoon liittyvissä palautekysymyksissä viisi osallistujaa yhdeksästä arvioi osastotunnilla käsiteltyjen asioiden ajantasaistavan heidän tietojaan aiheesta. Kaksi henkilöä arvioi, että heidän tietonsa eivät ajantasaistuneet. Tärkeimpiä lääkkeettömiin kivunhoitomenetelmiin liittyviä opittuja asioita palautteen mukaan olivat liike- ja asentohoidot, kylmä, plasebo, rentoutus, kuuntelu, arviointimittarit ja ulkopuoliset vaikutteet esim. musiikki. Kivun arvioinnin merkityksestä ja erilaisista menetelmistä kaikki osallistujat arvioivat saaneensa tietoa. Tärkeimmiksi opituiksi asioiksi palautteen mukaan nousivat kivun arvioinnin mittarit ja niihin liittyvät asiat, potilaan mielipide ja potilaan huomioiminen. Kaikki osallistujat arvioivat saamansa tiedon käytäntöön soveltuvaksi. Oppimisen hyödyntämisessä osallistujat nostivat yksimielisesti esille kipumittarin käytön. Palautteen mukaan mittarit aiotaan ottaa säännöllisempään ja jokapäiväiseen käyttöön. Palautekysymykseen osastotunnin kehittämisestä tuli kaksi vastausta. Toisessa vastauksessa toivottiin konkreettisempaa aiheen käsittelyä esimerkiksi asentohoidon esimerkkejä. Toisessa vastauksessa toivottiin lisää eri teemoja. Ehdotuksia aiheen käsittelyn jatkamiseksi olivat: konkreettisia esimerkkejä kivun arvioinnista ja hoidosta ja mittarien hankinta osastolle. Jatkoaihe-ehdotuksia tuli yksi. Siinä ehdotettiin syvällisempää paneutumista johonkin kivun hoidon menetelmään. Arviointikaavakkeen ”vapaa teksti/palaute/terveiset työryhmälle”osiossa kiiteltiin esityksestä ja toivotettiin ”tsemppiä” opiskeluun. Yhdessä vastauksessa todettiin työryhmän jäsenten vaikuttavan asiantuntevilta. Arvioinneista koottu yhteenveto on liitteessä numero 8. Ennalta suunniteltu osastotunnin aikataulu ei täysin toteutunut. Ryhmät käyttivät miellekarttojen laatimiseen oletettua vähemmän aikaa. Tämä aika hyödynnettiin miellekarttojen ja aiheen käsittelyyn. TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 39 Työryhmän mielestä tilaisuus onnistui odotettua paremmin ja hoitotyöntekijät olivat kiinnostuneita aiheesta. Osastotunnin ilmapiiri oli hyvä ja kysymyksiä tuli runsaasti ja työryhmä sai myös uutta tietoa. TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 40 7 OPINNÄYTETYÖN EETTISYYS JA LUOTETTAVUUS Tieteellinen tutkimus tulee olla tehty hyvän tieteellisen käytännön edellyttämällä tavalla, jotta tutkimus voi olla eettisesti hyväksyttävä, luotettava ja tulokset uskottavia. Tutkimuseettisesti hyvän tieteellisen käytännön lähtökohtia ovat muun muassa rehellisyys, huolellisuus ja tarkkuus tutkimustyössä, tulosten tallentamisessa ja niiden esittämisessä ja tutkimuksen ja tulosten arvioinnissa. Hyvä tieteellinen käytäntö on tutkijayhteisön itsesäätelyä ja osa tutkimusorganisaatioiden laatujärjestelmää. (Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2012, 6.) Opinnäytetyön kirjallisuuskatsaus on tehty noudattaen tutkimuseettistä rehellisyyttä, huolellisuutta ja tarkkuutta. Työssä on kunnioitettu tutkimusten tekijöitä eikä heidän tutkimustuloksiaan ole vääristelty tai plagioitu. Tutkimuksen luotettavuuden kriteerejä käytetään kvalitatiivisen tutkimuksen arvioinnin perustana. Niitä ovat uskottavuus, siirrättävyys, riippuvuus ja vahvistettavuus. Näillä kriteereillä tarkoitetaan sitä, että tulokset on kuvattu niin selkeästi, että lukija ymmärtää, miten tutkimus on tehty ja mitkä ovat sen vahvuudet ja rajoitukset. Tutkimuksen luotettavuutta lisää myös se, että raporteissa esitetään autenttisia suoria lainauksia, tällä pyritään antamaan lukijalle mahdollisuus tulkita ja pohtia aineiston keruun kulkua. (Kankkunen & Vehviläinen -Julkunen 2009, 160 – 161.) Käyttämällä erilaisia aineistotyyppejä, teorioita ja näkökulmia voidaan tutkimuksen luotettavuutta lisätä. Näin voidaan osoittaa, ettei tutkimustulos ole sattumanvarainen, lopputulokseen on päästy erilaisilla tutkimustavoilla. vaan samaan Lisäksi tutkimuksen luotettavuutta tulee arvioida koko tutkimusprosessin kuluessa. (Jyväskylän yliopisto 2014.) Opinnäytetyön luotettavuus on varmistettu käyttämällä luotettavia hakukoneita, muun muassa Medic, Pubmed, Cinahl, Cochrane, Joanna Briggs, Arto ja Melinda. Lampe (2008) on tehnyt tutkimuskatsauksen internetin terveystiedon luotettavuudesta eri tutkimusten pohjalta. Hän on tutkimusten perusteella tullut TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 41 siihen tulokseen, että internetin terveystiedon luotettavuudessa ei ole tapahtunut mitään mullistavaa 2000-luvulta, eikä valitettavasti ole löytynyt menetelmää, jolla internetin luotettavuutta pystyisi täydellisesti arvioimaan. Internetistä on tehty erilaisia laatututkimuksia ja laatukriteereitä on laadittu. Terveystiedon laatu ja luotettavuus on parhaiten varmistettavissa käyttämällä julkisen tahon ja valtiovallan itse rakentamia verkkopalveluja esimerkiksi Terveysportti ja Duodecim, hakukoneista mainittuna muun muassa Pubmed, terveyskirjasto ja Medline. (Lampe 2008.) Luotettavuuden vuoksi lähteinä on myös käytetty laadultaan varmistettuja ammattilaisille suunnattuja Terveysporttia ja Käypähoito-suosituksia. Työn yksi keskeisistä lähteistä on Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen jäsenlehden Kipuviestin eri artikkelit. Toinen merkittävä lähde on Hoitotyön tutkimussäätiön julkaisu Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus. Työssä on tuotu myös muiden käytettyjen artikkeleiden kirjoittajat ja tutkimusten tekijät esille, eikä niiden sisältöjä ole esitetty omina ajatuksina. Lähteiden luotettavuuden tarkastelussa on hyödynnetty Tampereen Yliopiston (2011) ohjeita. Lähteiden luotettavuutta voidaan arvioida seuraavilla kysymyksillä: miten ajankohtaista tieto on, miten tieto on esitetty ja onko mahdollista tunnistaa tietojen alkuperä, miten varmistaa tekijän luotettavuus ja pätevyys sekä miten aineistoa on käytetty, kuten miten käytettyihin aineistoihin on viitattu. (Tampereen yliopisto 2011.) Tiedon haku on rajattu pääsääntöisesti vuodesta 2003 vuoteen 2014. Pääosin työssä on käytetty internetistä saatavia lähteitä, koska siellä on saatavissa tuorein tieto verrattuna painettuun kirjallisuuteen. Työstä on kuitenkin jätetty pois internetin maksulliset tiedostot. Opinnäytetyötä varten on tehty toimeksiantosopimus. Toimeksiantajalta eli Uudenkaupungin sosiaali- ja terveyskeskuksen Maria-Sofian vuodeosaston osastonhoitajalta on saatu lupa käyttää heidän nimeään opinnäytetyössä. TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 42 8 POHDINTA Opinnäytetyön tarkoituksena oli antaa uutta näyttöön perustuvaa tutkittua tietoa lonkka- ja polviproteesipotilaan lääkkeettömästä kivunhoidosta ja kivun arvioinnista Uudenkaupungin sosiaali- ja terveyskeskuksen Maria-Sofian osaston hoitohenkilökunnalle. Tavoitteena oli pitää hoitohenkilökunnalle osastotunti, jonka avulla annoimme uutta tietoa lääkkeettömästä kivunhoidosta ja kivun arvioinnista. Työryhmän saaman palautteen mukaan osastotunnin tavoitteet henkilökunnan tietojen ajantasaistamiseksi sekä lääkkeettömän kivun hoidon että kivun arvioinnin osalta toteutuivat. Osastotunnin jälkeen henkilökunta aikoi hankkia kaikille kipumittarit, tehostaa kivun arviointia ja ottaa kipumittari aktiivisen käyttöön. Kirjallisuuskatsauksessa esille tulleista lääkkeettömistä kivun hoidon keinoista opinnäytetyöryhmä ei halunnut omien arvioidensa pohjalta valikoida mitään pois toimeksiantajalle esitettävästä aineistosta. Toimeksiantaja saa itse tehdä ratkaisut, mitä ja miten hän käyttää saamaansa aineistoa. Opinnäytetyön menetelmänä käytetty miellekartta (mind map) oli tarkoituksenmukainen tuomaan esille henkilökunnan aikaisemman kokemuksen ja käytännön taidot ja se koettiin sopivaksi menetelmäksi. Miellekartta toimi hyvänä alustuksena kirjallisuuskatsauksen läpikäymiseen, mutta yksinään miellekartan sisältö olisi jäänyt vajaaksi. Menetelmä soveltuu hyvin herättämään kiinnostusta, aktivoimaan osallistujia ja sisäistämään aihealuetta. Aluksi ongelmaksi muodostui aiheen rajaaminen, koska hoitohenkilökunta on jo kauan työskennellyt alalla ja sähköpostikyselyn perusteella esimies kertoi henkilökunnan olevan todella ammattitaitoisia. Opinnäytetyö päätettiin keskittää lääkkeettömään kivunhoitoon. Ajatuksena oli, että sairaanhoitajan on helppo toteuttaa kivun hoitoa itsenäisesti ja että sairaanhoitaja kykenee helpottamaan postoperatiivisen potilaan kipua eri keinoin. Näistä keinoista osa on täysin ilmaisia sekä jokaisen hoitajan käytettävissä. Myös potilaan huomioiminen ja potilaan omien voimavarojen hyödyntäminen on osa sairaanhoitajan kivunhoidon osaamista. Koska sairaanhoitaja ei kykene määräämään potilaalle TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 43 kipulääkettä ilman lääkärin määräystä, työhön sisällytettiin lääkkeellistä kivun hoitoa vain hieman. Kun kipua ja kivun hoitoa tutkittiin, päädyttiin ottamaan mukaan opinnäytetyöhön myös tärkeäksi todettu kivun arviointi. Kivun arviointi on ensiarvoisen tärkeää kivun hoidon toteutuksessa ja hoidon vaikuttavuuden arvioinnissa. Taustatiedoiksi itse työn aiheeseen työssä sivutaan myös hieman kivun laatua ja anatomiaa ja nivelproteeseihin johtavia sairauksia. Postoperatiivisen kivun hoidosta löytyy runsaasti tietoa ja sen tärkeys tulee esille monissa lähteissä. Aluksi oli vaikeaa löytää tutkittua tietoa erityisesti lonkka- ja polviproteesipotilaiden postoperatiivisesta lääkkeettömästä kivunlievityksestä. Kun opimme käyttämään eri hakukoneita ja sisäistimme, mitä tietolähteitä opinnäytetyössä kuuluu käyttää, löysimme paljon mielenkiintoisia kivun lääkkeettömän hoidon menetelmiä. Osa niistä rajautui pois, koska eivät olleet kohdennettavissa juuri ortopedisen potilaan hoitoon. Tietoa kivun arvioinnista löytyi hyvin, mutta suurin osa tutkimuksista oli kohdistettu ikäihmisiin, muistisairautta sairastaviin ja kroonisen kivun arviointiin. Opinnäytetyöprosessin aikana työryhmän jäsenet ovat oppineet monia asioita. Opinnäytetyön aiheeseen liittyen kivun lääkkeettömässä hoidossa uusia menetelmiä oli useita muun muassa musiikki, akupunktio ja leukarentoutus. PAINAD-mittarin mittauskategoriat olivat ennestään tuttuja, mutta uutena asiana tuli arvioinnin pisteytys. Muita seikkoja, jotka tulee huomioida työryhmän oppimisessa, ovat erilaiset tiedonhakuun liittyvät asiat, laajan kirjallisen työn ja käytännön yhdistäminen, vastuullisuus omasta työstä ja yhteistyötaidot. Kokonaan työmme ulkopuolelle jäivät huomioon otettavat kulttuurilliset ja vakaumukselliset asiat potilaan kivun hoidossa, kivun arvioinnissa, potilaan kohtaamisessa ja hoidon yksilöllisyydessä. Aihe olisi tutkimuksen arvoinen ja siitä voisi tehdä oman opinnäytetyönsä. TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 44 LÄHTEET Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus. Hoitotyön Tutkimussäätiön asettama työryhmä. Helsinki, 2013. Viitattu 22.11.2013. Saatavilla: www.hotus.fi Airaksinen, O. & Kouri, J.P. 2007. Kipu. Therapia Lääketieteenkandidaattiseura ry. Gummerus Kirjapaino Oy: Jyväskylä. Fennica. 9. laitos. Airaksinen, O.;Kyrklund, N.; Latvala, K.; Kouri, J.P.; Grönblad, M. & Kolari, P. 2003. Kylmägeelin edullinen vaikutus kipuun ja toimintakykyyn pehmytkudosvammoissa. Duodecim 2003;119:1032-6. Viitattu 8.2.2013. http://www.ebm-guidelines.com/xmedia/duo/duo93602.pdf Adie, S.; Kwan, A.; Naylor, JM.; Harris, IA. & Mittal R. 2012. Cryotherapy following total knee replacement. (Review). Viitattu 31.3.2014. http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.turkuamk.fi/doi/10.1002/14651858.CD007911.pub2/pdf Antall, G.F. & Kresevic, D. 2004. The use of guided imagery to manage pain in an elderly orthopaedic population. Viitattu 8.12.2013. http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15554471 Axelin, A. & Niela, H. 2011. Hoitokulttuurin vaikutus akuutin kivun hoitoon. Kipuviesti 2/2011. Viitattu 2.11.2013 http://www.suomenkivuntutkimusyhdistys.fi/node/87 Björkman, M.; Palviainen, J.; Laurila, J. & Tilvis, R. 2007. Iäkkäiden dementiapotilaiden kivun arviointi. Suomen lääkärilehti /2007 vsk 62. 2548;2551 http://www.fimnet.fi/cl/laakarilehti/pdf/2007/SLL262007-2547.pdf Bond Kotru, A. 2013. Hospital room lighting may worsen patients’ mood, pain. Viitattu 8.12.2013. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_142277.html Comeaux, T. & Steele-Moses, S. 2013. The Effect of Complementary Music Therapy on the Patient’s Postoperative State Anxiety, Pain Control, and Environmental Noise Satisfaction. Medsurg nursing. September- October 2013. Vol. 22/No. 5. Viitattu 21.1.2014. http://nursing.tx.ovid.com.ezproxy.turkuamk.fi/sp3.11.0a/ovidweb.cgi?&S=JAGIFPNIMHDDIANONCNKFBJCDGNKAA00&Link+Set=S.sh.19%7c 14%7csl_10 Derry, D.J.; Derry, S. & Moore, R.A. 2012. Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults. Viitattu 9.2.2014. http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.turkuamk.fi/doi/10.1002/14651858.CD009281.pub2/abstra ct;jsessionid=BE48E9F5F9846D6EED82436AB23CF8FC.f01t03 Elomaa, M. & Estlander, A-M. 2009. Psykologisen hoidon vaikuttavuus. Kipu. Kivun hoitomuodot. Psykologiset menetelmät. Viitattu 19.1.2014. http://www.terveysportti.fi/dtk/oppi/koti?p_artikkeli=inf04493&p_selaus=18661 Friman, P. 2013. Porrastettu kivunhoitomalli. Sairaanhoitajan käsikirja –kuvat. Viitattu 30.3.2014. http://www.terveysportti.fi.ezproxy.turkuamk.fi/dtk/shk/koti?p_artikkeli=shi00057&p_haku=friman Haanpää, M.; Pohjolainen, T.; Hedenborg, M.; Rahkonen, E.; Torstila, I. & Kivekäs, J. 2009. Liite 12: Ehdotus kiputilojen jaosta kolmeen vaikeusasteeseen. Kipu. Viitattu 23.3.2014. http://www.terveysportti.fi/dtk/oppi/koti?p_artikkeli=inf04493&p_selaus=18661 TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 45 Hadwen, G. 2013. Pain: Assessment tools. Viitattu 30.3.2014. http://ovidsp.uk.ovid.com.ezproxy.turkuamk.fi/sp3.11.0a/ovidweb.cgi?&S=BNNPPDAELBHFIMKKFNMKJEBGGOIHAA00&Link+Set=S.sh.41%7 c8%7csl_190 Hakala, M. 2010. Nivelreuman kehittyvä hoito. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2010;126(12):1445-7. Viitattu 11.2.2014. http://www.terveysportti.fi.ezproxy.turkuamk.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=tekonivelleikkaus Hamunen, K. & Kalso, E. 2009a. Vamman ja leikkauksen jälkeinen kipu. Teoksessa Kalso, E.; Haanpää, M. & Vainio, A. Kustannus Oy Duodecim. 3. painos. Keuruu: (Toim.) Kipu. Otavan kirjapaino Oy. s.278-294. Hamunen, K. & Kalso, E. 2009b. Johdanto – Vamman ja leikkauksen jälkeinen kipu. Kipu. Viitattu 30.3.2014. http://www.terveysportti.fi.ezproxy.turkuamk.fi/dtk/oppi/koti?p_artikkeli=inf04493&p_selaus=186 61 Hamunen, K. & Tiippana, E. 2011. Leikkauksen jälkeistä kipua ennustavat tekijät. Kipuviesti 2/2011. Viitattu 2.11.2013 http://www.suomenkivuntutkimusyhdistys.fi/node/87 Heliövaara, M. 2008. Nivelrikon esiintyvyys ja kustannukset. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2008;124(16):1869-74. Viitattu 11.2.2014. http://www.terveysportti.fi.ezproxy.turkuamk.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=tekonivelleikkaus Hinta, D.; Finniss, D.G. & Benedetti, F. 2008. A comprehensive review of placebo effect: Recent advances and current thought. Viitattu 7.4.2014. http://ovidsp.uk.ovid.com.ezproxy.turkuamk.fi/sp3.11.0a/ovidweb.cgi?&S=ILGOPDLHLOHFNLNLFNMKMECGADGOAA00&Link+Set=S.sh.38.5 7%7c21%7csl_10#71 Hoikka, A. 2013a. Lääkkeetön kivun hoito. Anestesiahoitotyön käsikirja. Viitattu 20.3.2014. http://www.terveysportti.fi.ezproxy.turkuamk.fi/dtk/shk/koti?p_haku=anestesiahoitotyön%20käsik irja Hoikka, A. 2013b. Kivun arviointi. Anestesiahoitotyön käsikirja. http://www.terveysportti.fi.ezproxy.turkuamk.fi/dtk/shk/koti?p_haku=VAS Viitattu 30.3.2014. Holm, B.; Kristensen M.T.; Myhrmann, L.: Hustes, H.; Andersen, L.Ø.; Kristensen, B. & Kehlet, H. 2010. The role of pain for early rehabilitation in fast track total knee arthroplasty. Viitattu 31.3.2014. http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.turkuamk.fi/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=10&sid=0be8c2 79-7db2-4b94-93f8-9b6b43bb2e27%40sessionmgr4005&hid=4109 Holmia, S.; Murtonen, I.; Myllymäki, H. & Valtonen, K. 2008a. Kipu. Postoperatiivinen hoitotyö. Sisätautien, kirurgisten sairauksien ja syöpätautien hoitotyö. 4.-6. Painos. Porvoo: WSOY Holmia, S.; Murtonen, I.; Myllymäki, H. & Valtonen, K. 2008b.Lonkkanivelen kulumaa (nivelrikko) sairastavan hoitotyö. Sisätautien, kirurgisten sairauksien ja syöpätautien hoitotyö. 4.-6. Painos. Porvoo: WSOY Hämäläinen, M.; Leppilahti. J. & Tiusanen, H. 2005. Reumakirurgian vaikuttavuus. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim. 2005;121(8):913-23. Viitattu 11.2.2014. http://www.terveysportti.fi.ezproxy.turkuamk.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=tekonivelleikkaus TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 46 Irajpour A.; Norman I. & Griffiths P. 2006. Interprofessional education to improve pain management. British Journal of Community Nursing. Vol.11,Iss1. 06 Jan. Viitattu 8.12.2013. www.ncbi.nml.nih.gov/pubmed/16493295 Jakobsen, T.; Husted, H.; Kehlet, H. & Bandholm, T. 2012. Progressive strength training (10RM) commenced immediately after fast-track total knee arthroplasty: is it feasible? Viitattu 31.3.2014. http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.turkuamk.fi/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=8&sid=0be8c27 9-7db2-4b94-93f8-9b6b43bb2e27%40sessionmgr4005&hid=4109 Jyväskylän yliopisto. 2014. Tutkimustulosten luotettavuus ja pätevyys. Tutkimuksen toteuttaminen. Humanistinen tiedekunta. Menetelmäpolkuja humanisteille. Tutkimusprosessi. Viitattu 26.4.2014. https://koppa.jyu.fi/avoimet/hum/menetelmapolkuja/tutkimusprosessi/tutkimuksen-toteuttaminen Kalso, E. 2009a. Kivun biologinen merkitys. Kipu. Duodecim oppiportti. Viitattu 8.2.2014. http://www.terveysportti.fi/dtk/oppi/koti?p_artikkeli=inf04493&p_selaus=18661 Kalso, E. 2009b. Kivun arviointi. Duodecim oppikirjat. Viitattu http://www.terveysportti.fi/dtk/oppi/koti?p_artikkeli=kip04703&p_haku=painad 2.4.2014. Kalso, E. 2002. Lumettako vain?. Keittosuolaruiskeen aiheuttaman kivunlievityksen neurofysiologista todellisuutta PET-kameran kuvantamana. Duodecim 2002;118:1733-4. Viitattu 22.3.2014. http://www.terveysportti.fi.ezproxy.turkuamk.fi/xmedia/duo/duo93119.pdf Kalso, E. & Kontinen, V. 2009. Aistimuksesta tuntemukseen: kipujärjestelmä kokonaisuutena. Kipu. Duodecim oppiportti. Viitattu 4.2.2014. http://www.terveysportti.fi/dtk/oppi/koti?p_artikkeli=inf04493&p_selaus=18661 Kalso, E.; Elomaa, M.; Estlander, A-M. & Granström, V. 2009. Akuutti ja krooninen kipu. Teoksessa Kalso, E.; Haanpää, M. & Vainio, A. Kustannus Oy Duodecim. 3. painos. Keuruu: Otavan kirjapaino Oy. s. 104-108. Kankkunen, P. & Vehviläinen – Julkunen, K. 2009. Tutkimus hoitotieteessä. Porvoo: WSOYpro. Kauppila, M. 2006. Estääkö vuodeosaston toimintamalli hyvän kivunhoidon? Kipuviesti 3/2006. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. Kontinen, V. & Hamunen, K. 2014. Tavoitteena tehokas ja turvallinen yksilöllinen leikkauksen jälkeisen kivun hoito. Finnanest 2014; 47 (1). Viitattu 27.3.2014. http://www.finnanest.fi.ezproxy.turkuamk.fi/files/kontinen_hamunen_tavoitteena_tehokas_ja_tur vallinen_yksilollinen_leikkauksen_jalkeisen_kivun_hoito.pdf Kuurne, S. & Erämies, T. 2012. Postoperatiivinen hoito vuodeosastolla. Sairaanhoitajan käsikirja. Viitattu 27.11.2013 http://www.terveysportti.fi.ezproxy.turkuamk.fi/dtk/shk/koti?p_haku=kivun%20hoito Laato, M. & Kössi, J. 2010. Haavan paraneminen. Teoksessa Roberts, P.J.; Alhava, E.; Höckerstedt, K. & Leppäniemi, A. (toim.) Kirurgia. 2. uudistettu painos. Helsinki. Duodecim. s. 48-56. Laki potilaan asemasta ja oikeudesta. 785/1992. . http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785#L2 Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä. 559/1994. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1994/19940559#L3 TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 47 Lampe, K. 2008. Internetin terveystiedon luotettavuus. Tutkimuskatsaus. Lääketieteellinen Aikakausikirja Duodecim 2008;124(18):2077-83. Viitattu 30.3.2014. http://www.terveysportti.fi.ezproxy.turkuamk.fi/dtk/ltk/koti?p_artikkeli=duo97503&p_haku=intern etin%20terveystiedon%20luotettavuus Lavonen, J. & Meisalo, V. 2014. Graafiset tiedonesittämismenetelmät: käsitekartta. Helsingin yliopisto. Viitattu 8.3.2014. http://www.edu.helsinki.fi/malu/kirjasto/tieto/kasitek/index.htm Lavonen, J.; Meisalo, V. & Aksela, M. 2014. Työtapaopas. Pienessä ryhmässä opiskelu. Helsingin yliopisto. Viitattu 8.3.2014. http://www.edu.helsinki.fi/malu/kirjasto/yto/index.htm Lehto, M. U. K.; Jämsen, E. & Rissanen, P. 2005. Lonkan ja polven endoproteesikirurgia – varaosien avulla liikkuvaksi. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2005;121(8):893-901. Viitattu 11.2.2014. http://www.terveysportti.fi.ezproxy.turkuamk.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=tekonivelleikkaus Lehto, M.U.K. 2011. Reumaortopedian valtakunnallinen toteuttaminen. Selvitysmiehen raportti. Sosiaalija terveysministeriö. Viitattu 23.2.2014. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=5065240&name=DLFE-17940.pdf Lin, P-C. 2010. An evaluation of the effectiveness of relaxation therapy for patients receiving replacement surgery. Journal of Clinical Nursing. March 1, 2012. Viitattu 22.3.2014. http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.turkuamk.fi/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=6&sid=dfddc4b 8-daa5-41e1-b3d8-6807322803aa%40sessionmgr4005&hid=4212 Lonkkamurtuma (online). Käypä hoito-suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2012. Viitattu 9.2.2014. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi Lorenz, S. G. 2007. The potential of the patient room to promote healing and well-being in patients and nurses. An integrative review of the research. Viitattu 7.4.2014. http://nursing.tx.ovid.com.ezproxy.turkuamk.fi/sp3.11.0a/ovidweb.cgi?&S=ACOPFPCGIGDDNLNLNCMKGGDCAFCMAA00&Link+Set=S.sh.15 %7c18%7csl_10 Lukkari, L.; Kinnunen, T. & Korte, R. 2010. Perioperatiivinen hoitotyö. 1.-2. painos. Porvoo: WSOY. Niemi-Murola, L. & Pöyhiä, R. 2012. Kipu, kieli ja kulttuuri. Finnanest 2012, vol. 45 no 1. Viitattu 22.3.2014. http://www.finnanest.fi.ezproxy.turkuamk.fi/files/niemi-murola_kipu.pdf Niemi-Murola, L.; Pöyhiä, R.; Onkinen, K.; Rhen, B.; Mäkelä, A.; Yildirim, Y. & Niemi, T. 2005. Leikkauksen jälkeisen kivunhoidon laatu – hoitajien asenteet ja potilastyytyväisyys. Finnanest. 2005, 38 (5). Viitattu 18.3.2014. http://www.finnanest.fi.ezproxy.turkuamk.fi/files/oper_abs_niemimurola.pdf Nivelreuma (online). Käypä hoito-suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009. Viitattu 9.2. 2014. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi Paane-Tiainen, T. 2000. Oppijaksi aikuisena. Oy Edita Ab. Helsinki. Pajala, S. 2012. Kaatumisia voidaan tehokkaasti ehkäistä. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos. Viittaus 14.3.2014. http://www.thl.fi/fi_FI/web/pistetapaturmille-fi/ajankohtaista/kuukaudenteema/1/2012-kaatumisia-voidaan-tehokkaasti-ehkaista Parhaan hoitokäytännön periaatteet: Kivun minimointi haavanhoitotoimenpiteiden yhteydessä. Konsensusdokumentti. Lontoo: MEP Ltd.2004. Viitattu 18.3.2014. http://shhy.fi/kuvat/Dokumentit/haava_4-2004_erikoispainos.pdf TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 48 Pesonen, A. 2011. Kivun mittauksen ja kivunhoidon kliinisiä tutkimuksia iäkkäillä potilailla pitkäaikaishoidossa ja sydänkirurgian jälkeen. Finnanest. 2012; 45 (2) 160. Viitattu 17.3.2014. http://www.finnanest.fi/files/vaitos_pesonen.pdf Pohjolainen, T. 2009. Kylmähoidot. Kipu. Duodecim oppiportti. Viitattu http://www.terveysportti.fi/dtk/oppi/koti?p_artikkeli=inf04493&p_selaus=18661 19.1.2014. Polvi- ja lonkkanivelrikko (online). 2012. Käypä hoito-suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2012 Viitattu 9.2.2014. Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi Pöyhiä, R. 2012a. Akuutin kivun mekanismit. Teoksessa Anestesiologian ja tehohoidon perusteet. Niemi-Murola, L.; Jalonen, J.; Junttila, E.; Metsävainio, K. & Pöyhiä, R. (toim.) Helsinki: Duodecim. s. 137-155. Pöyhiä, R. 2012b. Kipuun liittyviä käsitteitä ja kivun merkityksestä. Teoksessa Anestesiologian ja tehohoidon perusteet. Niemi-Murola, L.; Jalonen, J.; Junttila, E.; Metsävainio, K. & Pöyhiä, R. (toim.) Helsinki: Duodecim. s. 137-155. Pöyhiä, R. 2012c. Kroonisen kivun mekanismit. Teoksessa Anestesiologian ja tehohoidon perusteet. Niemi-Murola, L.; Jalonen, J.; Junttila, E.; Metsävainio, K. & Pöyhiä, R. (toim.) Helsinki: Duodecim. s. 137-155. Pöyhiä, R. 2012d. Kivun mittaaminen ja kipupotilaan tutkiminen. Teoksessa Anestesiologian ja tehohoidon perusteet. Niemi-Murola, L.; Jalonen, J.; Junttila, E.; Metsävainio, K. & Pöyhiä, R. (toim.) Helsinki: Duodecim. s. 137-155. Rogers, J. 2004. Aikuisoppiminen. Oy Finn Lectura Ab. Tampere Saarelma, O. 2013. Akupuntio (akupunktuuri). Lääkärikirja Duodecim. Artikkelin tunnus: dlk00062 (025.001) Viitattu 23.3.2014. http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00062 Salanterä, S & Danielsson-Ojala, R. 2011. Kivuntutkimusyhdistyksen jäsenlehti. 1/2011. Akuutti haavakipu. Kipuviesti. Salo, S. 2011. Akuutin kipupotilaan kokonaisvaltainen hoito- potilaan kohtaamista. Kipuviesti 2/2011. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. Suomen yksilöllisyyden Schneller, L-E. 2010. Hot and cold packs. Viitattu 31.3.2014. http://ovidsp.uk.ovid.com.ezproxy.turkuamk.fi/sp3.11.0a/ovidweb.cgi?&S=EIGLPDLNHCHFGMAOFNMKECJHKKLHAA00&Link+Set=S.sh.44% 7c7%7csl_190 Seers, K.; Crichton, N.; Tutton, L.; Smith, L. & Saunders, T. 2008. Effectivenes of relaxation for postoperative pain and anxiety: randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing. June 15, 2008. http://web.a.ebscohost.com.ezproxy.turkuamk.fi/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=18&sid=dfddc4 b8-daa5-41e1-b3d8-6807322803aa%40sessionmgr4005&hid=4212 Stogiannidis, I; Puolakka, T.; Halonen, P.; Pajamäki, J.; Syrjä, H.; Konttinen, Y.T.; Virtanen S. & Lehto, M.U.K. 2007. Lonkan pinnoitetekonivel – vaihtoehto perinteiselle tekonivelelle. Suomen Lääkärilehti 2007;62(48):4519-4525. Viitattu 11.2.2014. http://www.terveysportti.fi.ezproxy.turkuamk.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=tekonivelleikkaus Suomen fysioterapeuttien akupunktuuriyhdistys ry. 2014. Akupunktion historia. Viitattu 23.3.2014. http://www.akupunktuuriyhdistys.net/index.php/akupunktio/histioria Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. 2013. Ohjeita ja oppaita. Mitä kipu on? Perustietoa kivusta kaikille. Viitattu 6.10.2013. http://www.suomenkivuntutkimusyhdistys.fi/node/214 TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 49 Syrjälä, J. 2008. Opetusmenetelmän vaikutus oppimiseen. Pro Gradu-tutkielma. Jyväskylän yliopisto. Viitattu 30.3.2014. https://jyx.jyu.fi/dspace/bitstream/handle/123456789/18414/URN_NBN_fi_jyu200805151474.pdf?sequence=1 Särkämö, T. & Huotilainen, M. 2012. Musiikkia aivoille läpi elämän. Suomen Lääkärilehti 17/2012 vsk 67. Viitattu 9.2.2014. http://www.fimnet.fi.ezproxy.turkuamk.fi/cl/laakarilehti/pdf/2012/SLL172012-1334.pdf Tampereen yliopisto. 2011. Tampereen yliopiston kirjasto. Tiedonlähteiden arviointi eli lähdekritiikki. Viitattu 3.1.2014. http://www.uta.fi/kirjasto/oppaat/tiedonhankintaoppaat/tertio/arviointi/lahdekritiikki.html Tarkkila, P. 2005.Vanhuksen kivun mittaus. Kipuviesti. Suomen kivuntutkimusyhdistyksen jäsenlehti. 2005;2:30-31. Teppo, U.; Vanhala, M.; Oikari, M.; Ylinen, J. & Häkkinen, A. 2012. Fysioterapeutin ohjaama itsehoito auttaa polvioireisia potilaita. Suomen lääkärilehti – Finlands läkartidning. 2012 vol. 67 no 39. Viitattu 23.3.2014. http://www.fimnet.fi.ezproxy.turkuamk.fi/cl/laakarilehti/pdf/2012/SLL392012-2736.pdf THL. 2013. Lonkkaja polviproteesit 2011. Viitattu 7.4.2014. http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/tilastot/aiheittain/erikoissairaanhoito/lonkka_ja_polviproteesit Tsang, R. C-C.; Tsang, P-L.; Ko, C-Y.; Kong, B.; Lee, W-Y. & Yip, H-T. 2006. Effects of acupuncture and sham acupuncture in addition to physiotherapy in patients undergoing bilateral total knee arthroplasty – a randomized controlled trial. Viitattu 23.3.2014. http://web.b.ebscohost.com.ezproxy.turkuamk.fi/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=3&sid=206488f 6-05bb-45ea-b403-ad9409667ea4%40sessionmgr114&hid=124 Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2012. Hyvä tieteellinen käytäntö ja sen loukkausepäilyjen käsitteleminen Suomessa. Viitattu 14.1.2014. http://www.tenk.fi/sites/tenk.fi/files/HTK_ohje_2012.pdf TYKS. 2014a. Ohjeita lonkan tekonivelleikkauksesta kuntoutuvalle. Viitattu 19.3.2014. http://ohjepankki.vsshp.fi/3784/18601 TYKS. 2014b. Polven tekonivelleikkaus. http://www.niveltieto.net/aineistot/polvityks.pdf Potilasohje. Viitattu 9.2.2014. Törmänen, M. 2008. Luentosarja PowerPoint. Akuutin kivun hoito Tyksissä. Viitattu 14.11.2013 www.sash.fi/files/luennot_syysop_08/Marjo%20Tormanen.ppt Vainio, A. 2009a. Kivun säätely. Kivun hallinta. Duodecim Terveyskirjasto. Viitattu 20.3.2014. http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=kha00016#F1 Vainio, A. 2009b. Voiko kipua mitata? Kivunhallinta. Duodecim Terveyskirjasto. Viitattu 8.11.2013 http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=kha00025 Vainio, A. 2009c. Stimulaatiomenetelmät. Kivun hallinta. Duodecim Terveyskirjasto. Viitattu 23.3.2014. http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=kha00067 Vilkka, H. & Airaksinen, T. 2003. Toiminnallinen opinnäytetyö. Jyväskylä: Tammi. Vilkka, H. 2010. Toiminnallinen http://vilkka.fi/hanna/Toiminnallinen_ont.pdf opinnäytetyö. Viitattu 8.12.2013. Virolainen, P. 2008. Lonkka-artroosin hoito. Suomen Lääkärilehti 20/2008. VSK 63. Viitattu 31.3.2014. http://www.fimnet.fi.ezproxy.turkuamk.fi/cl/laakarilehti/pdf/2008/SLL202008-1839.pdf TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 50 Walman, L.; Lehtomäki, P.; Hoikka, A. & Laurila, I. 2013. Kivun lääkehoito. Anestesiahoitotyönkäsikirja. Viitattu 28.3.2014. http://www.terveysportti.fi/dtk/shk/koti WHO. 2003. Acupuncture: Review and analysis of reports on controlled clinical trials. Acting coordinator Zhang, X. Viitattu 23.3.2014 http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4926e/s4926e.pdf. Wong, C.H.; Lin, L.C.; Lee, H-H & Liu, C-F. 2012. The analgesic effect of thermal therapy after total knee arthroplasty. Viitattu 23.3.2014. http://web.b.ebscohost.com.ezproxy.turkuamk.fi/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=3&sid=206488f 6-05bb-45ea-b403-ad9409667ea4%40sessionmgr114&hid=124 TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala Liite 1 Sanallinen kipuasteikko, VAS-mittari, Kipukiila, Kasvoasteikko Lähde: Pesonen, A. 2011. Kivun mittauksen ja kivunhoidon kliinisiä tutkimuksia iäkkäillä potilailla pitkäaikaishoidossa ja sydänkirurgian jälkeen. TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala Liite 2 Numeerinen kipumittari Lähde: Aikuispotilaan kirurgisen toimenpiteen jälkeisen lyhytkestoisen kivun hoitotyö: Hoitotyön suositus. Hoitotyön Tutkimussäätiön asettama työryhmä. Helsinki, www.hotus.fi TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala 2013. Saatavilla: Liite 3 PAINAD-Mittari PAINAD-mittari (Warden, ym. J Am Med Dir Assoc 2003; 4: 50–1.). Muuttuja 0 1 Hengitys Normaali Negatiivinen ääntely Ei negatiivista ääntelyä Kasvojen ilmeet Hymyilevä tai ilmeetön. Kehonkieli Levollinen Hengitys on ajoittain vaivalloista. Lyhyt hyperventilaatiojakso Satunnaista vaikerointia ja voihkeita. Valittavaa tai moittivaa hiljaista puhetta Surullinen, pelokas, tuima Kireä, ahdistunutta kävelyä, levotonta liikehdintää 2 Hengitys on äänekästä ja vaivalloistaa. Pitkä hyperventilaatiojakso. Cheyne – Stokesin hengitystä Rauhatonta huutelua, äänekästä vaikerointia tai voihketta, itkua Irvistää. Jäykkä, kädet nyrkissä, polvet koukussa, pois vetämistä tai työntämistä, riuhtomista Lohduttaminen, huomion Ei tarvetta Ääni tai kosketus kääntää Lohduttaminen pois kääntäminen tai lohduttamiseen. huomion muualle ja tyynnyttäminen ei onnistu. tyynnyttää Lähde: Kalso, E. 2009b. Kivun arviointi. Duodecim oppikirjat. TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala Liite 4 RAI-AC- Mittari Taulukko 1. Akuutin kivun arviointi RAI-järjestelmän1 mukaisesti akuuttihoidossa (RAI-AC-mittari). Kuinka usein potilas on valittanut kipuja tai osoittanut kivun merkkejä 24 viime tunnin aikana? 0. Ei akuuttia kipua 1. Harvemmin kuin kerran neljässä tunnissa 2. Kerran joka 2.-4. tunti 3. Jatkuva kipu Kipujen voimakkuus - kirjaa voimakkain vallitseva kipu. 1. Lievä kipu 2. Kohtalainen kipu 3. Kova kipu 4. Ajoittain sietämätön kipu Potilaan mielestä lääkkeet hillitsevät riittävästi kipua. 0. Kyllä/Ei kipuja 1. Lääke ei riittävästi hillitse kipuja 2. Kipuja on, ei ole ottanut lääkettä Lähde: Björkman ym 2007. Iäkkäiden dementiapotilaiden kivun arviointi. TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala Liite 5 Miellekartta: Kivun lääkkeetön hoito TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala Liite 6 Miellekartta: Kivun arviointi TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala Liite 7/1(2) Osastotunnin arviointilomake Osastotunnin arviointi/palaute Uudenkaupungin sosiaali- ja terveyskeskus Maria-Sofian osasto 4.4.2014 1. Oliko osastotunnin menetelmä (miellekartta) mielestäsi aiheeseen sopiva? kyllä ______ ei ______ Miksi?________________________________________________ 2. Ajantasaistivatko osastotunnilla käsitellyt asiat lääkkeettömiin kivunhoitomenetelmiin liittyviä tietojasi? kyllä______ ei ______ Kirjaa tähän mielestäsi kolme tärkeintä lääkkeettömään kivunhoitoon liittyvää oppimaasi asiaa. _____________________________________________________ 3. Saitko tietoa kivunhoidon arvioinnin merkityksestä ja erilaisista menetelmistä? kyllä______ ei ______ Kirjaa tähän mielestäsi kolme tärkeintä kivunhoidon arviointiin ja menetelmiin liittyvää oppimaasi asiaa. _____________________________________________________ 4. Onko osastotunnilla saamasi tieto mielestäsi käytäntöön soveltuvaa? kyllä ______ ei ______ TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala Liite 7/2(2) 5. Mitä ja miten aiot hyödyntää oppimaasi? ______________________________________________________________ 6. Miten osastotuntia voisi kehittää? _______________________________________________________________ 7. Miten aiheen käsittelyä voisi mielestäsi jatkaa? _______________________________________________________________ 8. Mitä ehdotuksia sinulla on jatkoaiheiksi? _______________________________________________________________ 10. Vapaa teksti / palaute / terveiset työryhmälle _______________________________________________________________ Kiitos vastauksestasi! TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala Liite 8/1(3) Osastotunnin arvioinnin kooste Osastotunnin arviointi/palaute Uudenkaupungin sosiaali- ja terveyskeskus Maria-Sofian osasto 4.4.2014 1. Oliko osastotunnin menetelmä (miellekartta) mielestäsi aiheeseen sopiva? kyllä 9/9 ei 0/9 Miksi? ”Joutuu ensin vähän itsekin orientoitumaan” ”tuli ajateltua asiaa” ”Antoi hyvän lähtökohdan asialle” ”aktivoi kuuntelemaan” ”Toi asiat selvästi esille.” 2. Ajantasaistivatko osastotunnilla käsitellyt asiat lääkkeettömiin kivunhoitomenetelmiin liittyviä tietojasi? kyllä 5/9 ei 2/9 Kirjaa tähän mielestäsi kolme tärkeintä lääkkeettömään kivunhoitoon liittyvää oppimaasi asiaa. ”liike- ja asentohoidot, kylmä, plasebo” ”kylmä, rentoutus, kuuntelu” ”Mittarit kaikille käyttöön, ulkopuoliset (musiikki ym,) vaikutteet” ”kylmä, liike, rentoutus” TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala Liite 8/2(3) 3. Saitko tietoa kivunhoidon arvioinnin merkityksestä ja erilaisista menetelmistä? kyllä 9/9 ei 0/9 Kirjaa tähän mielestäsi kolme tärkeintä kivunhoidon arviointiin ja menetelmiin liittyvää oppimaasi asiaa. ”vas ja muut kipumittareihin liittyvä” ”erilaiset mittarit” ”mittarit” ”Vas mittari” ”Potilaan mielipide, hoitajan huomio potilaasta, VAS-mittari” 4. Onko osastotunnilla saamasi tieto mielestäsi käytäntöön soveltuvaa? kyllä 9/9 ei 0/9 5. Mitä ja miten aiot hyödyntää oppimaasi? ”ottaa kipumittaria enemmän käyttöön” ”ottaa mittarin säännöllisempään käyttöön” ”Mittarien käyttö päivittäiseksi toiminnaksi” ”kivun arviointi ”Vas mittarin käytöllä.” ”VAS mittari käyttöön.” ”Jokapäiväisessä työssä” ”hyvä muistuttaa lääkkeettömästä kivunhoidosta” ”Ottaa käyttöön mittari” TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala Liite 8/3 (3) 6. Miten osastotuntia voisi kehittää? ”vielä enemmän konkreettisempaa voisi olla, esim. asentohoidon esimerkkejä tms” ”eri teemoja lisää” 7. Miten aiheen käsittelyä voisi mielestäsi jatkaa? ”Konkreettisempia esimerkkejä kivun arvioinnista tai hoidosta” ”Toteuttaa mittarien hankinta osastolle, kaikille samanlaiset” ”Konkreettisin esimerkein hoidoista, miten tulisi hoitaa” 8. Mitä ehdotuksia sinulla on jatkoaiheiksi? ”Pureutua syvällisemmin johonkin kivun hoidon menetelmään.” 10. Vapaa teksti / palaute / terveiset työryhmälle ”Kiitos.” ”Kiitos esityksestä! Vaikutitte asiantuntevilta.” ”Tsemppiä opiskeluun!” ”Kiitos tunnista” Kiitos vastauksestasi! TURUN AMK:N OPINNÄYTETYÖ | Saija Lainio, Miia Saarela, Tove Vahala