1 Spettabile AUTOSTRADA DEL BRENNERO SPA Via Berlino, 10

Spettabile
AUTOSTRADA DEL BRENNERO SPA
Via Berlino, 10
38100 TRENTO
Richiesta fatturazione pedaggi
Denominazione o ragione sociale
della ditta o cognome e nome
Partita IVA / Codice fiscale
Residenza o domicilio in Italia
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Via
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Località ____________________________________________
Comune __________________CAP_____________ Prov._____
Vi preghiamo di inviarci fattura del pedaggi da noi corrisposti contestualmente presso le stazioni
della rete autostradale di Vostra competenza, per i sottoelencati viaggi. Al riguardo dichiariamo di
assumerci ogni e qualsiasi responsabilità per quanto attiene la presente richiesta di fatturazione,
nonché le indicazioni relative ai singoli transiti, dei quali alleghiamo gli scontrini.
N.
Data del transito
Percorso effettuato
entrata
uscita
Veicolo
tipo
targa
Importo
pagato
1
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3
4
5
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TOTALE
Firma e timbro ___________________________________
Via Berlino, 10 - 38121 Trento - www.autobrennero.it
Data __________________________
tel. 0461.212611/fax 0461.234976
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