Bernardi Simone - Il mal di gola

MAL DI GOLA
Dr. Bernardi Simone MMG Specialista ORL
Reggio Emilia 4 Febbraio 2010
LA GOLA ANATOMIA
ANELLO LINFATICO DI WALDEYER
UNITA’ RINOFARINGO-TUBARICA
SEMEIOTICA
Rilievo e studio dei segni che orientano verso la diagnosi
ANAMNESI:
L’anamnesi è molto più che una semplice lista di segni e sintomi; è la raccolta
di dati preziosi, dal paziente o dai familiari, riguardo patologie pregresse
(remota), l’insorgenza, i tempi, i modi, l’evoluzione dell’ attuale disturbo del
paziente (recente) non dimenticando l’ eventuale coesistenza di patologie nei
membri di una famiglia (familiare).
Permette di instaurare una relazione con il paziente e di capire come questi vive
soggettivamente l’accadimento patologico.
ESAME OBIETTIVO ORL:
Necessita di una strumentazione minima
SEGNI E SINTOMI DISTRETTUALI
Ostruzione nasale
• naso chiuso con o senza rinorrea, traumi, deviazioni marcate del setto, ipertrofia dei turbinati,
polipi, corpi estranei, edema/ipertrofia mucosa rinofaringea (allergia), ↑ dimensioni adenoidi
Dolore
• Acuto: - Flogosi tonsillare/faringea; Iperemia e tumefazione delle tonsille,
Chiazze di colore bianco o pus in gola o sulle tonsille
- Tumefazioni; corpi estranei.
•
Cronico: Mal di gola che non migliora di per sé o continua a tornare (neoplasie);
spesso riferito all'orecchio (otalgia) omolaterale
Disfagia
• Vivo dolore (odinofagia) o impossibilità di deglutire,
sede, tipo di bolo,
esame tonsille palatine, anamnesi su presenza di rigurgito (acido, alimentare), scialorrea
Disfonia
• Abbassamento del tono della voce fino all’ afonia (durata maggiore di 2 settimane)
Altri
• Dispnea con stridore , Sternuti, Scialorrea, Trisma, Sangue nella saliva o catarro,
Ulcerazioni, Masse, Alitosi
SEGNI E SINTOMI GENERALI
•
Febbre alta
oltre 38.3° C bambini età > a 6 mm o 39,4 °C nei bambini più grandi e adulti
• Brividi
• Mal di testa e dolori muscolari
• Sudorazione
• Tosse
• Dispnea
• Rash cutaneo
• Lacrimazione
• Occhi rossi
• Vomito
• Diarrea
• Segni o sintomi di disidratazione
• Cianosi
Esame Fisico
• OTOSCOPIO (utilizzabile anche come fonte di luce e per la
rinoscopia anteriore e l’ ispezione del faringe) con speculi di
varia misura
• ABBASSALINGUA
UTLI
• FONTE DI LUCE FRONTALE
• SPECULI NASALI
Esame Fisico
• NASO (e seni paranasali)
• FARINGE
• COLLO (ricordare la tiroide)
• LARINGE (di pertinenza ORL)
NASO: ISPEZIONE DELLE NARICI E DELLA PIRAMIDE
NASO: RINOSCOPIA ANTERIORE
Seni paranasali
Ispezione del faringe
• Ad personam
• Non introdurre l’ abbassalingua in profondità!
• In alcuni soggetti anche senza abbassalingua si vede anche l’ epiglottide!
• Utile far chiudere il naso in modo che la respirazione avvenga per os
Valutazione del collo
Valutazione della laringe
IL MAL DI GOLA
IL RUOLO DEL MMG
Escludere le patologie gravi
Il mal di gola può derivare da una malattia locale ma anche
essere la manifestazione di una malattia sistemica
Sintomi di allarme
- Intensa disfagia
- Trisma
- Scialorrea
- Dispnea con stridore respiratorio
- Febbre elevata > 39° non responsiva agli antipiretici
- Concomitanza di porpora
CAUSE DI MAL DI GOLA
• Infezioni: Virus : Raffeddore comune, Influenza (A-B-C),
Paraninfluenza (1-4) Mononucleosi, Morbillo, Varicella
Infezioni batteriche: SBEGA, Stp. Pyogenes, H. influenzae e parainfluenzae, Difterite
Micosi: Candidosi, Aspergillosi, Blastomicosi
• Infezione da HIV
• Patologie tiroidee
• Tumori
• Allergie
• Secchezza
• Corpi estranei
• Inquinamento e altri irritanti
•Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)
• Stiramento muscolare o tendineo (Sdr. di Eagle)
EPIDEMIOLOGIA CAUSE INFETTIVE
Virus (65 %)
Batteri (30%)
Adenovirus,
Adenovirus, Epstein Barr,
Barr, Enterovirus,
Enterovirus,
Herpes Hominis,
Hominis, Influenza AA- B-C,
Parainfluenza 11- 4
Coxsackievirus A
Corinavirus
SBEGA (80%) Stp. Pyogenes, Altri
streptococchi
H. influenzae e parainfluenzae,
parainfluenzae,
Difterite, Chlamydia pneumoniae
N. Gonorrhae
A Hemolyticus
Mycoplasma pneumoniae
Miceti
Candida, Aspergilli, Blastomices
EPIDEMIOLOGIA CAUSE INFETTIVE
VIRUS
INCIDENZA %
Rhinovirus
20
Coronavirus
5-7
Adenovirus
5
Herpes simplex 1-2
5
Parainfluenza
3
Coxackie A-B
<1
Influenza A-B-C
<1
Epstein-Barr
>1
Cotomegalovirus
<1
HIV
<1
EPIDEMIOLOGIA CAUSE INFETTIVE
BATTERI
Streptococco ß emolitico gr. A
Streptococchi ß-emol. (gr.C e G)
INCIDENZA %
15-30
5-10
Corynebacterium diphteriae
1
Arcanobacterium haemolyticum
1
Neisseria gonorrhoeae
1
Treponema pallidum 1
1
Yersinia enterocolitica
1
Yersinia pestis
1
Francisella tularensis
1
Aerobi-anaerobi misti
1
Mycoplasma pneumoniae
1
Chlamydia pneumoniae
>1
LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA
circa il 25% delle consultazioni nei mesi freddi
maggioranza dei casi: faringotonsillite:
picco fra 4 e 15 anni, in autunnoautunno-inverno e nelle collettività
collettività
eziologia virale prevalente
anche nell’ eziologia batterica, l’antibiotico dà scarsi benefici
su riduzione dei sintomi e decorso malattia
spesso autorisoluzione in 7-10 giorni
10% - 25% portatori cronici di S. pyogenes
LO STREPTOCOCCO BETA EMOLITICO
DI GRUPPO A (SBEGA)
È la più importante eziologia batterica: nel 15%-30% < 18 anni e 5-10%
negli adulti
È l’unica in cui è indispensabile un trattamento antibiotico
Può causare complicanze: ascessi, scarlattina, R.A.A., G.N. ecc.
Reperti classici: febbre, adenopatie cervicali, essudato tonsillare
non patognomonici: casi senza tali reperti o forme virali con classici segni di faringite da SBEGA
La terapia va condotta per almeno 10 gg per eradicare germe
Il problema dei portatori sani
LA CONFONDIBILITA’ DELLA DIAGNOSI:
BATTERI o VIRUS?
il giudizio clinico può al massimo raggiungere la sensibilità
sensibilità dell’
dell’ 80%
Infezione SBEGA
Infezione virale
Anamnesi
Faringodinia
Rinorrea
Tosse
Raucedine
Cefalea
Stridore
Congiuntivite
Gastralgia
Esposizione a SGA
Si
No
No
No
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si o No
Si o No
Si o No
Si o No
No
Esame obiettivo
Febbre
Essudato tonsillare
Linfonodi cervicali dolenti
Petecchie palatali
Rash scaralattiniforme
Si
Si
Si
Si
Si
Si o No
Si
Si o No
No
No
Che fare per ridurre l’incertezza?
anamnesi/visita
sistemi di diagnosi a punteggio
test rapidi
cultura (tampone faringeo)
Paziente con sintomi suggestivi per faringite
La confondibilità della disgnosi. Batterica o virale?
Anamnesi / Visita
Infezione SBEGA
Infezione virale
Anamnesi
Faringodinia
Rinorrea
Tosse
Raucedine
Cefalea
Stridore
Congiuntivite
Gastralgia
Si
No
No
No
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si o No
Si o No
Si o No
Si o No
Esame obiettivo
Febbre
Essudato tonsillare
Linfonodi cervicali dolenti
Petecchie palatali
Rash scaralattiniforme
Si
Si
Si
Si
Si
Si o No
Si
Si o No
No
No
il giudizio clinico può al massimo raggiungere la sensibilità dell’ 80%
McIsaac score : (popolazione pediatrica)
Temperatura > 38° c
Assenza di tosse
Adenopatia dolente laterocervicale anteriore
Tumefazione o essudato tonsillare
Età 3 – 14 aa
totale
1
1
1
1
1
0-5
0 – 1 improbabile infezione batterica
4 – 5 diagnosi di faringotonsillite streptococcica molto probabile
Sintomi delle faringiti in rapporto all’eziologia
Condizioni che depongono per
un’eziologia streptococcica
(criteri di Centor)
febbre > 38° C
assenza di tosse
adenopatia cervicale anteriore dolente
essudato faringeo
3-14 anni
15-44 anni
>= 45 anni
Punteggio totale
<= 1
1
2
3
>= 4
Condizioni che depongono
per un’eziologia virale
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(0)
(-1)
tosse
diarrea
febbre < a 38°C o assente
rinite o congiuntivite
adenopatie minori o assenti
età > 45 anni (eccetto mononucleosi)
epidemia influenzale in atto
Probabilità
1-2.5%
5-10%
11-17%
28-35%
51-53%
Interpretazione:
Interpretazione
< = 1 punto: molto probabile la genesi virale
>= 4 punti: molto probabile la genesi batterica (SBEGA): si consiglia
consiglia iniziare terapia antibiotica
2-3 punti: genesi incerta: eseguire tampone e iniziare antibiotico se positivo per streptococco.
LA CONFONDIBILITA’ DELLA DIAGNOSI:
BATTERI o VIRUS?
38,5°
37,5°
Paziente con sintomi suggestivi per faringite
La confondibilità della disgnosi. Batterica o virale?
Anamnesi / Visita
L’utilizzo degli score da solo
non serve a porre una diagnosi definitiva
ma a quantificare il sospetto di infezione
e a guidare la scelta successiva se fare o no i
test di laboratorio per porre la diagnosi
QUANDO L’ ESAME COLTURALE (TAMPONE FARINGEO)?
- Score >1: eseguire RAD
- Esame colturale di conferma se RAD negativo con score 33-4 e alto sospetto x streptococco
IL TEST RAPIDO
RAD (Rapid Antigen Detectiontest)
Sensibilità inferiore a 95%
Specificità superiore a 95%
(Gerber 2004)
Utile per decisione immediata durante la visita
- Inutile se Centor score < 2 (Am.
Am. Coll. of Physicians)
Physicians)
- Facoltativo se Centor score 2-4 (> accuratezza rispetto a score)
Se RAD negativo:
poiché
poiché > 5% è la possibilità
possibilità di non identificare lo SBEGA è necessario l’
l’esame colturale
SE RAD positivo:
la diagnosi è sufficientemente sicura poichè
poichè il falso positivo è inferiore al 5%
Paziente con sintomi suggestivi per faringite
Anamnesi / Visita
- Terapia sintomatica 00-1
- Esecuzione RAD o “if therapy"
therapy" 22-3
- Terapia antibiotica >= 4
positivo
Risultato RAD
Antibiotico
Antibiotico e consigli
negativo
si
La sintomatologia
scompare
scompare in 48 – 72h?
Consigli e “if therapy"
therapy"
considerare tampone(
tampone( Es. colt.)
no
positivo
risultato colturale ?
Rivalutare la diagnosi
Effettuare coltura ad ampio spettro
Se necessario Mono test
Eventuale terapia antibiotica empirica
negativo
Considerare una sintomatologia non SBEGA riferibile
riferibile
si
I sintomi migliorano ?
no
Rivalutare la diagnosi
Effettuare coltura ad ampio spettro
spettro
Valutare Mono test
Continuare terapia a casa
completare
Il trattamento
ANGINA ERITEMATOSA
ANGINA ERITEMATO-PULTACEA o LACUNARE
ANGINA PSEUDOMEMBRANOSA
DIFTERITE
Sostenuta dal virus di Epstein-Barr
Ubiquitaria, endemica in tutti i paesi del mondo
Può manifestarsi a qualunque età, prevalentemente adolescenti e giovani adulti (15-25 anni)
Infezione spesso asintomatica
- prima infanzia: sintomi assenti, scarsi o aspecifici
- età giovanile e adulta: più spesso manifestazione tipica
Vie di trasmissione:
-contagio diretto tramite contatto con saliva e secrezioni respiratorie (bacio);
-contagio indiretto tramite oggetti contaminati (stoviglie, posate, ecc.);
-via ematica
ANGINA ULCERO-NECROTICA (Plaut-Vincent)
ANGINA ULCERO-NECROTICA BILATERALE
SCARLATTINA: Streptococco beta emolitico gruppo A produttore di tossina eritrogenica
CANDIDOSI (MUGHETTO)
EPIGLOTTITE
MISCELLANEA
FARINGOTONSILLITI:
LE COMPLICANZE
Suppurative
Ascesso retrofaringeo
Ascesso peritonsillare e cellulite
Adenite cervicale
Otite media
Sinusite
Mastoidite
Batteriemia e sepsi
Non suppurative
Scarlattina
Endocardite batterica
Glomerulonefrite acuta emorragica
Artrite reattiva (R.A.A)
Corea di Sydenham
Eritema nodoso
Mediate da tossine
Shock tossico streptococcico
ASCESSO PERITONSILLARE
A-S 80%
P-S 15%
GLI ESAMI DIAGNOSTICI
TAS: (valutazine “dinamica”)
E’ utile solamente per definire l’ eziologia streptococcica
delle complicanze non suppurative
Non esistono motivi per misurare il TAS tranne che per il
RAA che necessiti di diagnosi etiologica
Il TAS può dare un’indicazione nella tonsillite acuta
recidivante sulla genesi streptococcica di alcuni episodi
se non diagnosticata con esami culturali o test rapidi
Che cosa si fa
l’antibioticoterapia come risposta a fattori clinici
• si danno antibiotici soprattutto se febbre alta, adenopatia, essudato tonsillare
• durata terapia di pochi giorni (praticamente mai 10)
• attesa per 2-3 gg, la if therapy
l’antibioticoterapia come risposta a fattori contestuali
• in alternativa alla visita a domicilio
• per rispondere alla necessità di dare risposta terapeutica al paziente
• l’autocura da parte del paziente
Risultati
-effetto medicalizzante, cioè in analoghe situazioni il paziente pensa che serva sempre antibiotico
-rischio di effetti collaterali
-rischio di resistenze batteriche
Il disagio negoziale del MMG di fronte al
paziente con flogosi delle prime vie aeree
Difficoltà soggettive avvertite dal
medico
Possibili strategie per evitare il
disagio negoziale
— Consapevolezza dei limiti delle terapie
— Tentativo di interpretare le aspettative del
paziente, come un “dato clinico”
clinico” che
influisce sulle decisioni
— Sensazione che il paziente desideri una
prescrizione
— Difficoltà
Difficoltà di conciliare appropriatezza
prescrittiva e desideri percepiti del paziente
— Difficoltà
Difficoltà nel condividere un atteggiamento
astensionista”
astensionista”
— Incertezza sull’
sull’evoluzione e sulle possibili
complicanze
— Necessità
Necessità di essere coerente con
comportamenti tenuti in analoghe situazioni
precedenti
— Sensazioni di disagio
— Ascoltare il paziente, chiedere cos’è
cos’è che lo
disturba di più
più e non minimizzare i sintomi
riferiti
— Non dare per scontato che il paziente desideri
sempre un antibiotico
— Evitare di incentrare tutta l’l’attenzione sulla
dicotomia antibiotico si / antibiotico no
— Evitare atteggiamenti terapeutici nichilisti,
dando indicazioni terapeutiche
(farmacologiche e non): l’l’antibiotico non è
l’unico intervento possibile
— Quando opportuno, spiegare perché
perché non è
indicato un antibiotico esoprattutto che non
abbrevia il decorso
— Usare spiegazioni semplici riferibili allo
specifico paziente e non a strategie
terapeutiche razionali in astratto
Che cosa si dovrebbe fare
Condivisione col paziente delle informazioni“che contano”
• molte faringiti sono di origine virale
• anche se l’infezione è batterica, l’antibiotico influisce poco sulla durata dei sintomi
• assumere antibiotici espone a rischi di effetti avversi e resistenze
• se sospetto SBEGA, antibiotico per 10 gg
TERAPIA SINTOMATICA
Riposo e bere molto (succhi di frutta, acqua, tè leggero con miele e
limone)
Pasti leggeri e cibi facili da deglutire
Gargarismi con acqua fredda salata(un cucchiaino di sale in due
bicchieri d’acqua)
Non fumare e non permettere di fumare chi le sta vicino
Se necessario (per dolore o febbre) prenda una compressa di ASA
paracetamolo
Pastiglie balsamiche per la gola possono aiutare
Umidificare l’ambiente (con un umidificatore o un asciugamano
bagnato sopra al termosifone)
TERAPIA ANTIBIOTICA
Pennicillina
Amoxicillina (50 – 80 mg/kg die ogni 8 ore)
Amoxicilina/Ac clavulanico (no prima scelta per ampio spettro e possibilità
possibilità di promuovere resistenze)
Macrolidi (da somministrare come alternativa all’
all’allergia alle pennicilline.
pennicilline. Presenza di alcune resistenze)
Clindamicina
Cefalosporine (no prima scelta per ampio spettro e possibilità
possibilità di promuovere resistenze)
Sulfonamidi non raccomandati per l’l’alta frequenza di resistenze
Tetracicline non raccomandate per l’l’alta frequenza di resistenze
IL PORTATORE CRONICO
E’ quella persona che pur avendo in gola lo SBEGA,
evidenziato dal RAD o dall’esame colturale, non ha un
infezione in corso ed è ASINTOMATICO
Anche se asintomatici c’ è un rischio di diffondere l’infezione (BASSO)
Non hanno una sintomatologia acuta
Hanno un rischio molto basso di sviluppare le complicanze suppurative
e non suppurative
Dal 5% al 15% di bambini in età scolare sono portatori di SBEGA
durante i mesi invernali (spesso diventano positivi altri familiari)
Percentuale di portatori di SBEGA oscilla dal 5 al 20% (fino al 40%)
IL PORTATORE CRONICO
può essere trattato quando :
Convive con persona affetta da malattia reumatica
In famiglia ci sono ripetute infezione da piogene
La situazione di portatore e vissuta con ansia dalla famiglia
Lo stato di portatore è l’unica indicazione alla tonsillectomia
In presenza di una epidemia di faringiti da SBEGA in comunità
chiuse o semichiuse
QUANDO SOSPETTARE LO STATO DI
PORTATORE ?
Se non si osserva una pronta risposta (24 ore) alla terapia
antibiotica pur in presenza di RAD o tampone e segni clinici
positivi
Se si manifestano tre o più episodi di faringotonsillite in 12
mesi con RAD o esame colturale positivo
Se si ottiene un RAD o esame colturale positivo in fase di
benessere
Il Portatore può essere:
- Postinfettivo
- Contatto
- Sano
IL PORTATORE CRONICO:
trattamento
Clindamicina 20 mg/kg/die in tre somministrazioni
(max 450 mg/die) per 10 gg è la terapia di scelta
Penniciliina benzadina im una dose + rifampicina
10mg/kg Bid per 4 gg
QUINDI RIASSUMENDO
La diagnosi deve essere effettuata sulla base degli esami colturali, e
con i dati clinici ed epidemiologici
La terapia deve essere data solo con una infezione da SBEGA
documentata
La penicillina rimane il farmaco di prima scelta per il trattamento
Un caso clinico particolare
Beatrice una trentenne istruttrice di
nuoto lamenta mal di gola da 3
settimane diagnosticato come
faringite e trattata dal curante con
amoxicillina poi dalla GM con
claritromicina e infine con
ceftriaxone prescritto dallo
specialista. Solo la cefalosporina
iniettiva le ha dato uno scarso
beneficio. Da alcuni giorni riferisce di
avere delle “cose bianche in bocca
ed è seccatissima perché non le
passa il mal di gola e per aver
assunto molti farmaci senza
risultato, anzi si sente stanca e ha
paura di essersi intossicata. E’
dimagrita e dorme male la notte,
Emocromo: lieve linfocitosi
VES: 85
Mono test: pos. per IgG
CMV: pos. per IgG
Toxoplasma neg.
Tampone faringeo: Stp. alfa -emolitico
Un caso clinico particolare
Alla visita
La paziente appare irrequieta e
gesticola continuamente.
l dolore è evocato prevalentemente
dalla palpazione della regione
anteriore del collo ove si rileva una
lieve tumefazione sotto-ioidea.
E’ presente condidosi del csvo orale.
Esami
Funzionalità tiroidea:
TSH 0,16
FT3 6,22
FT4 3,64
Ab anti TPO positivi
Ab anti TG positivi
Eco tiroide: quadro infiammatorio
con aree ipoecogene e disomogene
TIROIDITE DI HASHIMOTO
Grazie per l’ attenzione
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