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Patologia infiammatoria vulvare in adolescenza
V. Bruni Firenze Patologia infiammatoria Patologia infiammatoria vulvare vulvare in adolescenza in adolescenza V.Bruni Mestre 19 febbraio 2010 vulva Clitoride uretra ghiandole parauretrali o di Skene vagina vestibolo Rivestimento cutaneo e mucoso con ghiandole sebacee Ghiandole vestibolari maggiori minori Piccole labbra Grandi labbra Rivestimento cutaneo Fibrocellule muscolari lisce Tessuto cellulo adiposo Tunica fibriosa Distretto vulvo – vestibolo - vaginale Fattori favorenti l’azione delle noxe patogene di natura infettiva e/o fisico chimica Presenza di flora saprofitica multiforme Possibilità di virulentazione di microorganismi commensali, altrimenti innocui Dipendenza da abitudini di vita sessuale Variazioni ormonali Prossimità con la regione ano perineale Patologa malformativa (apertura in vagina di uretere ectopico uretra corta) Possibili ripercussioni locali di discrasie sistemiche Traumatismi ( accidentali , masturbazione , abuso sessuale ) F.Anglana B.Dionisi P.Lippa S.Ronca modificato Vulvo-vaginiti da Patogeni respiratori Patogeni intestinali Patologie a trasmissione sessuale Età pre- adolescenziale adolescenza Il quadro infiammatorio inizia generalmente come vulvite per estendersi alla vagina se non vi è una rapida risoluzione Infezioni in adolescenza • Prevalenza di infezioni a trasmissione sessuale • Presenza anche di forme aspecifiche • Cistiti batteriche acute • Uretriti con o senza piuria • La presenza di piuria orienta per infezione da chlamidya , mycoplasma, trichomonas, gardnerella Patogeni respiratori e patogeni intestinali come agenti di vulviti e vulvovaginiti Patogeni respiratori Patogeni intestinali S. Pyogenes ( A ) S.Agalactiae E.Coli Enterococcus Klebsiella Candida Shigella Yersinia Calymmatobacterium granulomatis S. Aureus S. Penumoniae H. Influenziae H. Parainfluenziae Neisseria Meningitidis ( granuloma venereo) Streptococchi : Pyogenes ( gruppo A ) Agalactiae ( gruppo B ) H. Influenziae S. Aureus Enterococchi E Coli Altri commensali si esprimono clinicamente come Vulviti importanti soprattutto in infanzia Streptococco beta emolitico gruppo A ( Pyogenes ) Localizzazione vulvare ( 6 anni ) smegma Localizzazione perianale ( 4 anni ) Streptococco beta emolitico gruppo A( Pyogenes ) Staphylococcus aureus ( eritema , lesioni vescicolose, alcune ulcerate) Zeiguer , Zeiguer 1996 Streptococco β emolitico gruppo A e,talora, Lo Staffilococco aureo , con prevalenza nell’infanzia si esprimono anche come patologie più strettamente dermatologiche : dermatite perianale streptococcica impetigine erisipela cellulite fascite necrotizzante Ove a sede genitale ( con importante impegno vulvare ) può rappresentare patologia di notevole impegno clinico ; viene generalmente suddivisa in bollosa e non bollosa; a livello genitale sembra prevalere l’infezione streptococcica Streptococco β emolitico gruppo B Streptococcus agalactiae ( GBS) • Patogeno opportunista • Serbatoio : tratto gastrointestinale • Agente causale con Escherichia coli e streptococcus faecalis di Vaginite aerobia Vaginosi batterica Vaginite aerobia Etiologia Gardnerella vaginalis anaerobi Escherichia coli Streptococco gruppo B Streptococcus faecalis Clinica Leucorrea maleodorante O assenza di sintomi Bruciore ,disuria, secchezza vaginale eritema vaginale dispareunia Modesta o assente modesta Tipo di leucorrea Fluida,omogenea,grigia, o lattescente ,aderente , schiumosa Fluida ,bianco-giallastra con essudazione e desquamazione Odore Forte ,come di “ pesce avariato” Sgradevole o acre pH > 4.5 > 5.5 - 6 Esame microscopico Clue cells , no lattobacilli, Batteri ,polimorfonucleati, no polimorfonucleati cellule strati profondi , lattobacilli Da Seta e Torrisi SIGIA 2010 modificato Streptococco beta emolitico A e B A piogene B agalactiae Terapia locale Clindamicina Terapia os Cleocin ® (sospensione orale) Amoxicillina Velamox ® Zimox ® 25 mg/kg x 2 /die x7giorni Amoxicillina + ac. Clavulanico Augmentin ® Clavulin ® 25mg/kg x 2 /die X 7 giorni Insuccessi terapeutici 1° trattamento Amoxicillina Produzione βlattamasi Streptococco ª Difese immunitarie ripetuti trattamenti Età paziente Basi genetiche Case Report 2007 Haemophilus influentiae • • • • • • Coccobacillo Gram negativo , biotipo 2 non capsulato Seconda causa di vulvovaginite batterica dopo Haemophilus influentiae ( vulvovaginite purulenta ) streptococco piogeno (ma non sempre isolato) In infanzia Può essere anche patogeno opportunista Diverso da tipo B responsabile di meningiti ed epiglottiti Sovente non segnalato come causa di vulvovaginite (UK) e non identificato Änecessari particolari terreni di coltura.(agar cioccolato) Il suo isolamento può essere ridotto ove è eseguita la vaccinazione contro il tipo b capsulato,agente della menigite acuta batterica. Cox and Slack Journal of Clinical Pathology 2002,55,961-964 Batteri presenti in vulvo-vaginiti specifiche Patogeni intestinali Streptococcus agalactiae L’impegno vulvare è modesto Escherichia coli Enterococcus fecalis Klebsiella Candida Shigella Yersinia Microrganismi patogeno opportunisti Escherichia coli Enterococcus foecalis Streptococcus viridans Valutare: possibile infestazione da parassiti funzionalità intestinale trattamenti farmacologici Spesso resistenti a vari antimicrobici Correlazione tra uso ripetuto , non mirato di antibiotici e rischio selezione di batteri resistenti a molti agenti } Limitare la prescrizione di antibiotici come prima linea di intervento } Possibile uso di probiotici } Trattamenti antisettici locali } ev.Dieta appropriata , lattulosio ,etc vulvovaginiti micotiche Miniello ,Bari adesione germinazione invasione La capacità di adesione del micete sembra dovuta ad un meccanismo estrogeno-dipendente I livelli di Progesterone della fase luteinica determinano una ridotta risposta immunitaria cellulo mediata L’habitat vaginale ricco di glicogeno e le variazioni di pH predispongonoalla crescita e alla germinazione micotica e batterica • miceti appartenenti alla flora vaginale saprofita • pH elettivo: 3.5-5.0 • colonizzano soprattutto in ambiente caldo umido • infanzia : riscontro in bambine che indossano pannolini, in soggetti immunodepressi (es: DM) o in corso di terapie antibiotiche o corticosteroidee protratte • maturazione puberale : riscontro più frequente generalmente in associazione con la presenza di lattobacilli vaginali Candida albicans 70-80 % Candida glabrata 10-20 % Candida krusei Torulopsis glabrata Candida tropicalis Altre 5-10 % Candida albicans Adolescenza ◙ Colonizzazione • Colonizzazione asintomatica in asintomatica 22% casi (> rispetto adulte) : ◙ Forme semplici • 53% bassi livelli colonizzazione ◙ Forme complesse : • 18% intermedi Croniche ricorrenti • 29% alti livelli Ad esordio severo • Presente ne 24% dei soggetti Non-Albicans sessualmente attivi e nel 4% dei In soggetti immunodepressi non sessualmente attivi • No correlazione con n° di partners, uso di Condom ,uso di OC Intensa vulvite micotica con escoriazioni a livello della forchetta Vulvite acuta da Candida , fase iniziale Intensa vulvite micotica e dermatite a bordi irregolari Intensa vulvite micotica con presenza di un “film” bianco /grigiastro a livello della cute e mucose Terapia delle micosi: Candida albicans Regimi raccomandati TERAPIA LOCALE (1) Butoconazolo : crema 2% 5 g intravaginale per 3 gg crema 2% 5 g intravaginale singola applicazione Clotrimazolo : crema 5 g 1% intravaginale per 7–14 giorni tavolette vaginali 100 mg per 7 gg tavolette vaginali 100 mg, 2 tavolette/die per 3g Non commercializzato Gynocanesten® crema 30 g 2 cps vag 100 mg Canesten ® crema 30g 1% Terapia delle micosi: Candida albicans Regimi raccomandati TERAPIA LOCALE (2) Miconazolo: crema 2% 5 g intravaginale per 7 gg candelette vaginali 100 mg, 1/die per 7 gg candelette vaginali 200 mg, 1/die per 3 gg candelette vaginali 1.200 mg, monodose Daktarin ® crema 78 g 2% ov vag 100 mg cps vag 400 mg/ 1200 mg Miconal ® crema 78g 2% ov vag 50 mg cps 1200 mg Micotef ® ov vag 100 mg crema 30 g 2% Nizacol ® cps 500 mg Prilagin ® crema 78g 2% UPDATE 2007 TERAPIA LOCALE (3) Nistatina 100,000-unita tavolette vaginali, 1/die per 14 gg Tioconazolo unguento 6.5% 5 g intravaginale singola applicazione Terconazolo crema 0.4% 5 g intravaginale per 7 gg crema 0.8% 5 g intravaginale per 3 gg candelette vaginali 80 mg , 1/die per 3 gg In associazione a nifuratel: Macmiror ® crema vag 30 g ov vag Inimur ® cps vag 500 mg In associazione a tinidazolo: Fasigin ® ov vag 150 mg Trosyd ® solo per uso dermatologico Crema, emuls cut, polv cut Non commercializzato UPDATE 2007 AGENTI ORALI Fluconazolo 150 mg orale, in singola dose In USA l’Itraconazolo non è commercializzato Diflucan® Sporanox® Antimicotici topici IMIDAZOLICI imidazolici no in commercio Italia Butoconazolo Berconazolo Azanidazolo 250mg cps vag Clotrimazolo 100mg cpr vag 2% crema Gyno-Canesten Clotrimazolo + Metronidazolo Crema vag 30g Ovuli vag Soluzione vag Meclon Meclon 1000 Econazolo 50-150mg ovuli vag 1% crema vag 0.1% lavande vag 1% soluzione cutanea Ecorex Pevaryl Fenticonazolo 200-1000mg ovuli vag 600mg cps vag 2% crema vag 0.2% soluzione vag Falvin Falvin T Lomexin Lorenil Isoconazolo 600mg ovulo vag 1% crema vag Miconazolo 100mg ovuli vag 400-1200 cps vag 2% crema Daktarin Sertaconazolo 300mg ovulo vag Sertagyn Tioconazolo 100mg ovuli vag 2% crema vag 0.2% lavande vag Trosyd Triclose Isogyn Travogen Terapia delle micosi: Candida albicans The Cochrane Library, Issue 2, 2005 Donne di età > 16 anni : No differences exist in in terms of relative effeciveness of antifungal administered by the oral and intra-vaginal routes for the treatment of uncomplicated vaginal candidiasis. Trattamento del partner non riduce ricorrenze Quando la Candida albicans è recidivante Adolescenza • Possibili fattori di rischio : allergia ,atopie ,farmaci, dismetabolismi, alimentazione • Ricorrenza non legata a resistenza a farmaci • Nelle ricorrenza 10-20% candida glabrata e altre specie (CDC 2002,2006 www.cdc.gov/std/treatment) • • Terapia di attacco orale prolungata Terapia di mantenimento (profilassi) per 6 mesi • Terapia attacco : Azolo topico + per os • Terapia mantenimento (6 mesi) Fluconazolo 100-150 mg 1 volta / settimana + Ac borico locale • Trattamento partner controverso Altri microganismi a partenza intestinale Shigella flexneri Yersinia enterocolitica • • • • batterio Gram – trasmissione oro – fecale • causa diarrea siero – ematica batterio Gram infezione tramite consumo di carne di maiale non ben cotta, latte o acqua contaminati 12 aa Shigella boydii ( Gruppo C ). Multiple lesioni granulomatose, eritematose e sanguinanti intorno a imene e vulva da Nora e Berta de Zeiguer 1996 Patologia importante nella bambina piccola con lesioni granulomatose simili a quelle del granuloma inguinale 3% delle vaginiti in età < 13 anni In Argentina 3 ,4 aa Shigella flexneri ( Gruppo B ) Vulvite con edema delle piccole labbra, imene e clitoride. Lesione granulomatosa con ulcerazione centrale sanguinante nel terzo inferiore del piccolo labbro, paraimenale destra da Nora e Berta de Zeiguer 1996 Comune in Nord America ,Europa, Tropici , Am.Latina Patologie a trasmissione sessuale N. Gonorrhoeae C. Trachomatis (linfogranuloma venereo ) M. Hominis U. urealyticum T. vaginalis G. Vaginalis T. Pallidum Calimmatobacterium granulomatis ( granuloma inguinale ) H. Ducreyi ( Ulcera molle o venerea o cancroide) HSV - HPV - CMV In adolescenza , anche se si osservano vulvovaginiti aspecifiche, prevalgono le patologie da trasmissione sessuale , che possono interessare simultaneamente varie sedi del tratto urogenitale. Gonococco • • • • • • Batterio diplococco Gram negativo Aspetto caratteristico: chicco di caffè Aerobio obbligato Ossidasi positivo Catalasi positivo Agente MTS , asintomatico nella femmina nel 50% casi Una coinfezione con clamydia è due volte più frequente nelle donne infette che negli uomini infetti • Nella donna possibili localizzazioni : • • • • • • • Uretra Vagina Cervice uterina Endometrio Salpingi Canale anale Faringe Vulvite con flogosi intensa, edema delle grandi labbra accompagnato da secrezioni dense e purulente di colore verdastro Gonococco : diagnosi I NAATs sono il metodo preferito in caso di cervicite gonococcica, mentre la coltura ha una sensibilità dal 50 al 95% a seconda del punto del prelievo. I vantaggi della coltura includono sia scopi medico-legali (es. violenza sessuale) sia la sensibilità agli antibiotici. •Prelievo Endocervicale/ •Meato uretrale •Urina primo mitto Gonococco : Terapia Trattamento della infezione da gonococco non complicata • Ceftriaxone 125 -250 mg IM in singola dose • Cefixime 400 mg x os in singola dose Rocefin® Cefixoral® Ciprofloxacina 500 mg x os in singola dose • Ofloxacina Regimi raccomandati 400 mg x os in singola dose • Levofloxacina 250 mg x os in singola dose •Spectinomicina 2 g IM in dose singola •Altre cefalosporine in singola dose • Altri chinolonici in singola dose (CDC Guideline 2006) Regimi alternativi Gonococco : Terapia Problema emergente Comparsa di resistenze verso i chinolonici segnalata negli ultimi anni in Asia, Australia, Isole del Pacifico, GB, Usa (Hawaii, California) e fra uomini omosessuali. (Martin I, 2005) Chlamydia trachomatis Batterio Gram – , intracellulare obbligato, con un unico ciclo vitale bifasico per cui una precedente infezione non fornisce un’immunità per le infezioni future se non in tempi lunghi ; Coinvolge l’immunità cellulare più che quella umorale. (Stamm W, 2005) Andamento delle infezioni da Chlamydia genitale riferite in alcuni paesi selezionati ( Eurosurveillance 2004) Finlandia USA Danimarca Svezia Inghilterra Wales Chlamydia trachomatis Alta prevalenza di forme asintomatiche soprattutto nella donna ( 70-80%) L’infezione si esprime prevalentemente come • Leucorrea da cervicite mucopurulenta Cervico-vaginite e come PID se non trattata • Disuria Possibile vulvite • Perdite ematiche Associazione con vaginosi batterica • Dolore annessiale o addominopelvico Possibille presenza di sanguinamenti intermestruali • PID nel 10-40% dei casi o post-coitali con attivazione di macrofagi a livello endometriale PID nel 50-60% dei casi Età< 25 anni Clamydia trachomatis Può causare vulvovaginite sintomatica acuta, ma la forma subacuta o cronica con sintomatologia intermittente è più frequente Coltura positiva per clamydia trachomatis e neisseria gonorrheae ( anni 8 ) Coltura positiva per clamydia trachomatis ( anni 14 ) Chlamydia trachomatis In entrambi i sessi : Linfogranuloma venereo , malattia di Nicolas-Favre Malattia sistemica causata dai sierotipi L1 , L2 , L3 di Ct non comune nelle nazioni industrializzate , ma largamente diffuso in Asia e Africa ; Trattasi di piccoli batteri a parassitismo intracellulare obbligato, a spiccato tropismo per monociti e macrofagi , con tendenza a invaderei vasi linfatici. 1° fase : lesione simile a erosione di aspetto erpetiforme o nodulo che ricorda il sifiloma o franca ulcerazione 2° fase : adenopatia satellite , generalmente inguino-crurale; talora fenomeni di periadenite con formazione di un piastrone duro , cefalea , febbre 3° fase : linfangite cronica progressiva , con quadri di fibrosi, stenosi e formazione di fistole Linfogranuloma inguinale o venereo o malattia di Nicolas Favre MTS con lesione ulcerosa iniziale, generalmente fugace e successiva linfoadenopatia con possibile fistolizzazione . CHLAMIDYA Diagnosi Il GOLD STANDARD è il NAAT (nucleic acid amplification technique) che ha una sensibilità del 90-95%, riuscendo a determinare sia piccole quantità che una singola copia del DNA o RNA batterico. ( Black C, 2002; Gaydos C, 1998) La ricerca colturale deve essere eseguita in procedimenti medico-legali dopo casi di violenza sessuale o sospetti abusi su bambini. Nel 15-30% dei casi l’infezione è associata a quella da Neisseria Gonorrhoeae per cui è necessario ricercare anche quest’ultima ogni volta che si sospetti un’infezione da Chlamydia T. Chlamydia trachomatis Treatment ADULTS Azithromycin 1 gr orally in a single dose or Doxycycline 100mg orally twice a day for 7 days* CDC 2006 ALTERNATIVE REGIMENTS Erythromycin base 500 mg orally four times a day for 7 days * or Erythromycin ethylsuccinate 800mg orally four times a day for 7 days or Ofloxacin 300 mg orally twice a day for 7 days or Levofloxacin 500 mg orally once daily for 7 days *some protocols indicate treatment for 14-21 days ALTERNATIVE REGIMENTS Erythromycin base 500 mg orally four times a day for 7 days (or 250mg four times a day for 14 days) or Erythromycin ethylsuccinate 800mg orally four times a day for 7 days (or 400mg four times a day for 14 days) Infezioni non gonococciche , non clamidiali Micoplasmi Ureaplasma urealiticum Gardnerella vaginalis Si esprimono con Vaginiti Uretriti Proctiti Vaginosi batterica Infezioni non gonococciche , non clamidiali : vaginosi batterica Forma di dismicrobismo dell’ambiente vaginale sostenuta da associazione di vari patogeni opportunisti Haemophilus Vaginalis Mobilincus Prevotella Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Gardnerella vaginalis G. MINIELLO Dept. of Gynecology and Obstetrics, University of Bari, Italy DD con vaginite aerobia COG-Fi Leucorrea di colore grigio giallastro , a volte schiumosa , purulenta , maleodorante con interessamento vulvare Gardnerella vaginalis da Nora e Berta de Zeiguer 1996 Gardnerella vaginalis In periodo peripuberale Vaginosi batterica Vaginite aerobia Etiologia Gardnerella vaginalis anaerobi Escherichia coli Streptococco gruppo B Streptococcus faecalis Clinica Leucorrea maleodorante O assenza di sintomi Bruciore ,disuria, secchezza vaginale eritema vaginale dispareunia Modesta o assente modesta Tipo di leucorrea Fluida,omogenea,grigia, o lattescente ,aderente , schiumosa Fluida ,bianco-giallastra con essudazione e desquamazione Odore Forte ,come di “ pesce avariato” Sgradevole o acre pH > 4.5 > 5.5 - 6 Esame microscopico Clue cells , no lattobacilli, Batteri ,polimorfonucleati, no polimorfonucleati cellule strati profondi , lattobacilli Da Seta e Torrisi SIGIA 2010 modificato Gardnerella vaginalis Terapia • Terapia locale: Metronidazolo (Metronidazolo Same ,Zidoval ) Clindamicina (Cleocin) • Terapia per os: • Amoxicillina + ac. Clavulanico (25 mg/kg x 2 al die Augmentin ) • Eritromicina (50 mg / kg/ die in 3 somministrazioni) • Ampicillina Trichomonas vaginalis Protozoo fusiforme ,flagellato,nucleato , mobile a rapida moltiplicazione trasmissione quasi esclusivamente per via sessuale sopravvive in liquidi a pH 5-7.4 si localizza a livello vaginale ,cervicale ed uretrale, nella prostata e vescicole seminali Eritema anche vulvare , edema, bruciore intenso Leucorrea maleodorante e disuria Dispareunia Esistono anche forme asintomatiche COG-Fi Trichomonas vaginalis Terapia di coppia per via sistemica Metronidazolo • Sintomatologia 2 g per os in dose singola • Esame a fresco Flagyl® 500 mg x 2 per 7 giorni • Esame colturale Tinidazolo 2 g per os in dose singola • Colposcopia Fasigin® • Citologia Evitare assunzione di alcolici durante il trattamento! Miniello,Bari Herpes genitalis (HSV II e I) È malattia cronica in quanto una volta acquisita l’infezione persiste nel corpo e provoca ricorrenze in momenti di immunodepressione transitoria. E’ possibile disseminazione asintomatica del virus anche due settimane dopo la fine delle manifestazioni cliniche • Vescicole rapidamente si ulcerano Evidente che patologia vulvare • Linfoadenopatia • Edema vulvare Possibile localizzazione anche a livello • Disuria cervice uterina Herpes Virus Trasmissione verticale nei primi mesi di vita; possibile trasmissione per contatto genitale o autoinoculo Ove sia esclusa la trasmissione verticale Il reperto in infanzia è sospetto di abuso ma con specificità indeterminata Herpes Virus 14 aa Vulvite erpetica acuta Importante edema del grande labbro dx e clitoride. Lesioni ulcerose del grande labbro Donne Adulte e Adolescenti •Acyclovir 1° episodio,terapia “acuta” 200 mg per os X 5/die X 5 giorni Aciclovir,Zovirax,Cycloviran Acyvir ® • Famcyclovir 500 mg X 2 X 5 giorni Famvir , Ziravir ® • Valacyclovir 500 mg per os X 2/die X giorni Talavir , Zelitrex ® La terapia può essere prolungata per oltre 10 gg se la guarigione clinica non è completa ( non oltre 6-12 mesi ) HPV virus } spiccato tropismo mucosale (area anogenitale) – 25 a basso rischio oncogeno: 6, 11, 42, 43, 44, 54 Æ Condilomi,< papillomatosi delle vie aeree, raramente presenti in lesioni neoplastiche. – 15 ad alto rischio oncogeno: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 66, 68 Æ lesioni maligne preinvasive e tumorali: Ca cervice Human Papilloma Virus (HPV) Possibili sedi di infezione Vulva Vagina Cervice Uretra Pene Scroto Vescica Uretere Ano Perineo Cute Lingua Labbra Cavità orale Laringe Trachea Bronchi Cavità nasale Esofago Congiuntiva Lesioni verrucose HPV Papillomavirus: albero filogenetico 16 18 6 11 ALFA-PAPILLOMAVIRUS 40 44 55 PCPV1 13 11 7 32 68 39 70 59 42 18 27 2a 57 45 61 6 Condilomi anogenitali 73 34 3 28 10 RhPV1 29 58 33 52 16 Verruche mani e piedi UMANI 51 26 35 56 66 31 30 53 HPV Oncogeni 4 65 60 HPV a basso rischio 48 50 19 25 20 21 5 Verruche mani e piedi Specie-specifici: DPV EEPV BPV2 BPV1 CRPV 41 Altri Genera PAPILLOMAVIRUS 47 24 49 36 non-umani 12 8 COPV BPV4 38 63 15 9 1a MnPV 23 22 37 17 BETA- E GAMMAPAPILLOMAVIRUS Modificato da: de Villiers E et al. Virology 2004; 324:17–27 Tipi di vaccini preventivi Vaccino quadrivalente Adiuvante AAHS (Amorphous Aluminum Hydroxyphosphate Sulphate) Vaccino bivalente • Glaxo CervarixTM (16,18) Nuovo Adiuvante AS04 anti-HPV16 L1 (ELISA IgG) 3 weeks post dose 2 • Sanofi Pasteur Gardasil® (16,18, 6, 11) 107 106 AAHS n=10 Aluminium Hydroxide n=10 placebo Vaccino quadrivalenrte pnk Calimmatobacterium granulomatis ( granuloma inguinale ) Lesioni ulcerative genitali Granuloma inguinale MTS caratterizzata da lesioni granulomatose ulcerative della pelle e dei tessuti sottocutanei con possibile coinvolgimento dei tessuti genitali ed extragenitali Agente etiologico Calymmatobacterium granulomatis ( Danovania granulomatis , danovanosi),bacillo incapsulato che forma inclusioni citoplasmatiche nei macrofagi a livello della lesione , GRAM negativo , correlabile alla specie Klebsiella Infezione rara nelle zone temperate ( Europa ,USA,Canada ,Giappone ) È endemica in molte regioni subtropicali ( Africa , Sud Est asiatico, Oceania ,America centrale , Caraibi ) Messaggi chiave Streptococchi : Pyogenes ( gruppo A ) Agalactiae ( gruppo B ) , H. Influenziae ,S. Aureus , Enterococchi , E Coli si esprimono come vulviti e quindi vulvovaginiti soprattutto nell’infanzia L’agalactiae è agente causale con Escherichia coli e streptococcus faecalis di vaginite aerobia con intressamento vulvare ( D.D. con vaginosi e trichomonas) La vulvovaginite da Candida è presente nel 24% dei soggetti sessualmente attivi e nel 4% dei non sessualmente attivi ; asintomatica Nel 22 % casi La chlamydia trachomatis (sierotipi L1 , L2 , L3 )può essere agente causale di linfogranuloma venereo , non comune nelle nazioni industrializzate , ma largamente diffuso in Asia e Africa