Rinnovo Colori trotto 2016 - Ministero delle politiche agricole

RIT01
Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali
Applicazione diretta
Bollo da 16,00 Euro
DIPARTIMENTO DELLE POLITICHE COMPETITIVE,
DELLA QUALITA’ AGROALIMENTARE, IPPICHE E DELLA PESCA
PQAI VII – Ufficio abilitazioni – trotto
Via XX Settembre, 20 - 00187 Roma
RINNOVO COLORI DI SCUDERIA Trotto
201…
IL SOTTOSCRITTO
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Codice Fiscale
___/___/_____
RESIDENZA
Via
Num,civico
Telefono
Cellulare
Località (se diversa dal comune)
CAP
Comune
Sigla Prov.
Indirizzo e-mail
Posta elettronica certificata (PEC)
INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza)
Via
Num.civico
Località (se diversa dal comune)
CAP
Comune
Sigla Prov.
CHIEDE il rinnovo per il periodo sopra indicato
Per sé, quale unico titolare di scuderia
Per sé e quale rappresentante, ai sensi degli art. 15 del Regolamento vigente, dei comproprietari di seguito indicati, di cui sono
confermati tutti i dati comunicati all’epoca della domanda di autorizzazione iniziale
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Quale legale rappresentante della Società , titolare della scuderia: ____________________________________________________
con sede in
Codice Fiscale
c.a.p.
Iscr. alla CCIA di
Via __________________________________________________
Partita IVA
al n. _________________________________________________
Quale titolare di ditta individuale: _____________________________________________________________________________
con sede in
Codice Fiscale
c.a.p.
Iscr. alla CCIA di
Via __________________________________________________
Partita IVA
al n. _________________________________________________
dell’autorizzazione a far correre i cavalli negli Ippodromi delle Società riconosciute o autorizzate da questa Amministrazione
con la seguente DENOMINAZIONE (solo se trattasi di nome assunto)
Denominazione
INDICAZIONE EVENTUALE PROCURATORE NOMINATO (come da atto di procura notarile allegato) A FARE
LE VECI DEL TITOLARE/RAPPRESENTANTE LEGALE:
Cognome
Data di nascita
Nome
Luogo di nascita
Codice Fiscale
Partita IVA
___/___/_____
Via
Telefono
Num,civico
Cellulare
Località (se diversa dal comune)
Posta elettronica certificata (PEC)
CAP
Comune
Sigla Prov.
Indirizzo e-mail
Mod. rinnovo colori di scuderia trotto - foglio 1/6
GENERALITÀ E QUOTE DI PARTECIPAZIONE DEI COMPROPRIETARI O DEI SOCI DELLA SOCIETÀ
Cognome
Nome
Nato a
il
___/___/_____
1
Indirizzo Residenza
Num. civico
CAP
Comune
Codice Fiscale
Cognome
Provincia
% quota di partecipazione
Nome
Nato a
il
___/___/_____
2
Indirizzo Residenza
Num. civico
CAP
Comune
Codice Fiscale
Cognome
Provincia
% quota di partecipazione
Nome
Nato a
il
___/___/_____
3
Indirizzo Residenza
Num. civico
CAP
Comune
Codice Fiscale
Cognome
Provincia
% quota di partecipazione
Nome
Nato a
il
___/___/_____
4
Indirizzo Residenza
Num. civico
CAP
Comune
Codice Fiscale
Cognome
Provincia
% quota di partecipazione
Nome
Nato a
il
___/___/_____
5
Indirizzo Residenza
Num. civico
CAP
Comune
Codice Fiscale
Data ____/____/______
Provincia
% quota di partecipazione
Firma:
Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l’espletamento delle proprie
attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati
potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni.
Mod. rinnovo colori di scuderia trotto - foglio 2/6
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 DPR 28.12.2000 N. 445 in caso di falsità contenute in
dichiarazioni sostitutive di certificati o di atti di notorietà nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al
rinnovo della autorizzazione ottenuto sulla base di dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR 28.12.2000 N. 445)
DICHIARA sotto la propria responsabilità e con finalità di autocertificazione
di conoscere i vigenti regolamenti delle corse, i regolamenti per il controllo delle sostanze proibite e le norme di procedura disciplinare,
accettandone senza riserve od eccezioni tutte le disposizioni
di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di
prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa.
di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.
(Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno
conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A, ecc.)
SI IMPEGNA
a osservare tutte le disposizioni, tanto all’interno degli Ippodromi e nei recinti riservati ai proprietari o alle scuderie, quanto fuori degli stessi
e a tenere in ogni circostanza un contegno esemplarmente corretto ed in tutto consono a quella educazione morale e civica che un
proprietario di Scuderia deve avere;
a sottostare alle delibere degli Organi di codesta Amministrazione in materia di disciplina sportiva, pena la sospensione automatica
dell’autorizzazione a far correre;
UNISCE ALLA PRESENTE
Attestazione del versamento su c/c bancario intestato al Tesoro dello Stato IBAN IT 86L 01000 03245 348 0 17 2537 00, del
prescritto diritto di segreteria di € 180,00 in caso di colori in nome proprio o con personalità giuridica (srl, sas, snc), recante il
numero di CRO.
Attestazione del versamento su c/c bancario intestato al Tesoro dello Stato IBAN IT 86L 01000 03245 348 0 17 2537 00, del
prescritto diritto di segreteria di € 360,00 in caso di colori in nome assunto, recante il numero di CRO.
Attestazione del versamento su c/c bancario intestato al Tesoro dello Stato IBAN IT 86L 01000 03245 348 0 17 2537 00, del
prescritto diritto di segreteria di € 1.700,00 in caso di sponsorizzazione simboli o scritte pubblicitarie oltre al dovuto diritto di
segreteria per i casi sopra specificati, recante il numero di CRO.
DENOMINAZIONE SPONSOR:
Modello delega regolarmente sottoscritto per accettazione sia dal/i proprietario/i o rappresentante legale che dall’allenatore o dagli
allenatori, accompagnata da fotocopia di un documento d’identità valido sia del/i proprietario/i che dell’allenatore o degli allenatori.
Fotocopia di un documento di identità in corso di validità
Data ____/____/______
Firma:
Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l’espletamento delle proprie
attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati
potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni.
Mod. rinnovo colori di scuderia trotto - foglio 3/6
Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali
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PQAI VII – Ufficio abilitazioni – trotto
Via XX Settembre, 20 - 00187 Roma
COMPOSIZIONE SCUDERIA IN CONTITOLARITA’
Il presente modulo deve essere compilato da ciascuno dei componenti della contitolarità
IL SOTTOSCRITTO
Cognome
Nome
Data di nascita
Ruolo
Luogo di nascita
%
Codice Fiscale (scritto in stampatello leggibile)
___/___/_____
RESIDENZA
Via
Num,civico
Telefono
Cellulare
Località (se diversa dal comune)
CAP
Comune
Sigla Prov.
Indirizzo e-mail
Posta elettronica certificata (PEC)
INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza)
Via
Num. civico
Località (se diversa dal comune)
CAP
Comune
Sigla Prov.
DICHIARA sotto la propria responsabilità e con finalità di autocertificazione ai sensi e per gli effetti del DPR.445/2000
di conoscere i vigenti regolamenti delle corse, i regolamenti per il controllo delle sostanze proibite e le norme di procedura disciplinare,
accettandone senza riserve od eccezioni tutte le disposizioni
di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione,
di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa.
di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.
(Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno
conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.)
Data ____/____/______
Firma:
IL SOTTOSCRITTO
Cognome
Nome
Data di nascita
Ruolo
Luogo di nascita
%
Codice Fiscale (scritto in stampatello leggibile)
___/___/_____
RESIDENZA
Via
Telefono
Num,civico
Cellulare
Località (se diversa dal comune)
CAP
Comune
Sigla Prov.
Indirizzo e-mail
Posta elettronica certificata (PEC)
INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza)
Via
Num civico
Località (se diversa dal comune)
CAP
Comune
Sigla Prov.
DICHIARA sotto la propria responsabilità e con finalità di autocertificazione ai sensi e per gli effetti del DPR.445/2000
di conoscere i vigenti regolamenti delle corse, i regolamenti per il controllo delle sostanze proibite e le norme di procedura disciplinare,
accettandone senza riserve od eccezioni tutte le disposizioni
di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione,
di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa.
di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.
(Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno
conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.)
Data ____/____/______
Firma:
Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per
l’espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo
svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto
Legislativo n.196/2003 e successive modifiche e integrazioni.
Mod. rinnovo colori di scuderia trotto - foglio 4/6
Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali
DIPARTIMENTO DELLE POLITICHE COMPETITIVE, DELLA QUALITA’ AGROALIMENTARE, IPPICHE E DELLA PESCA
PQAI VII – Ufficio abilitazioni – trotto
Via XX Settembre, 20 - 00187 Roma
Da rendere solo in caso di precedenti/procedimenti penali
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000)
IL SOTTOSCRITTO
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
___/___/_____
RESIDENTE IN
Via
Num,civico
Località (se diversa dal comune)
CAP
Comune
Sigla Prov.
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dai benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione sostitutiva non veritiera (art. 75
DPR 445 del 28/12/2000)
DICHIARA
Letto, confermato e sottoscritto
Data ____/____/______
Il DICHIARANTE:
La presente dichiarazione È VALIDA SOLTANTO SE ACCOMPAGNATA da fotocopia di documento di
riconoscimento in corso di validità.
Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l’espletamento delle proprie
attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati
potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni.
Mod. rinnovo colori di scuderia trotto - foglio 5/6
Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali
DIPARTIMENTO DELLE POLITICHE COMPETITIVE, DELLA QUALITA’ AGROALIMENTARE, IPPICHE E DELLA PESCA
PQAI VII – Ufficio abilitazioni – Trotto
Via XX Settembre, 20 - 00187 Roma
DELEGA PER L’AFFIDAMENTO DEI CAVALLI IN ALLENAMENTO Trotto
da compilare obbligatoriamente in modo leggibile in ogni sua parte e barrando le caselle interessate
PROPRIETARIO
IL SOTTOSCRITTO
Cognome e Nome
Titolare o rappresentante della Scuderia
Codice Fiscale
Partita IVA
RESIDENTE IN
Via
Num.civico
Località (se diversa dal comune)
CAP
Comune
Sigla Prov.
ALLENATORE
DELEGA, IN NOME E PER PROPRIO CONTO, TUTTE LE ISCRIZIONI, DICHIARAZIONI DEI PARTENTI O PREZZI VENDITA
RELATIVI AI CAVALLI DELLA SUDDETTA SCUDERIA AL SOTTOINDICATO ALLENATORE:
Cognome
Nome
Codice Fiscale / Partita IVA
RESIDENTE IN
Via
Num.civico
Località (se diversa dal comune)
CAP
Comune
Sigla Prov.
AUTORIZZA INOLTRE IL PREDETTO SOGGETTO A:
(Se l’incarico è esteso all’incasso dei premi e/o alla compravendita dei cavalli, le firme devono essere autenticate)
1
Incasso dei premi
SI
NO
2
Compravendita di cavalli
SI
NO
E ALL’ALLENAMENTO DEI SEGUENTI CAVALLI:
Tutti i cavalli della scuderia
Solo i cavalli sotto indicati
(scrivere i nomi in stampatello leggibile; per i cavalli a cui non sia stato assegnato il nome è obbligatorio indicare anno di nascita e nome della madre)
NOME CAVALLO
Data di deposito
/
MICROCHIP
o N. PASSAPORTO
Timbro della Società di Corse
/
____ ____ _______
LOCALITÀ DI ALLENAMENTO CON INDIRIZZO COMPLETO
Firma titolare/rappresentante scuderia
____________________________
Firma allenatore per accettazione
____________________________
La delega è valida dal giorno del suo deposito presso l’Amministrazione o, in caso di urgenza, presso la segreteria di una Società di corse
riconosciuta o autorizzata, che deve trasmetterla a quella dell’Amministrazione, e comunque prima della partecipazione a corse, con
l’apposizione della data di deposito e timbro della Società. La delega cessa di avere vigore per revoca, rinuncia o morte del delegante.
Visto per autentica delle firme
Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l’espletamento delle proprie
attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati
potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni.
Mod. rinnovo colori di scuderia trotto - foglio 6/6