pazienti alzheimer - Dr. IVO GIOVANNI CILESI

NURSING <
PAZIENTI ALZHEIMER
Disturbi del comportamento e sperimentazioni
> di IVO CILESI *
INDICAZIONI E STRATEGIE UTILI PER GESTIRE I DIVERSI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO. SI TRATTA, IN QUESTA ANALISI, DI SPERIMENTAZIONI CHE SONO
STATE ATTIVATE IN ALCUNI OSPEDALI CHE TRATTANO PAZIENTI CON DEMENZA
ALZHEIMER IN DIVERSE REGIONI ITALIANE, NELLO SPECIFICO LA CASA PROTETTA
ALBESANI DI CASTEL SAN GIOVANNI (PIACENZA) E LA FONDAZIONE CARDINAL
GUSMINI DI VERTOVA (BERGAMO).
Introduzione
La sperimentazione riguarda la terapia
della bambola che è stata efficace con pazienti affetti da demenza senile e demenza tipo Alzheimer. Questi pazienti presentano diversi disturbi del comportamento: agitazione/aggressività, depressione, ansia, wandering, apatia, disturbi
del sonno. Questi disturbi sono stati trattati con una adeguata terapia farmacologia insieme a terapie non farmacologiche. La terapia della bambola con la
quale abbiamo trattato questi pazienti è
stata realmente efficace; abbiamo infatti
valutato in équipe che i pazienti inseriti
nelle diverse sperimentazioni hanno diminuito oggettivamente i loro disturbi
comportamentali. Inoltre vi è stata una
sensibile diminuzione dei carichi farmacologici con una ricaduta positiva in termini
di qualità di vita per i pazienti.
la persona e a migliorarne la qualità di vita.
Allo stesso tempo le terapie non farmacologiche, come detto, favoriscono sensibili
diminuzioni del carico farmacologico che
viene somministrato al paziente. L’attenzione rivolta alla lettura dei parametri
non-verbali dell’interazione, consente alle
terapie non farmacologiche la messa a
fuoco di elementi correlati agli stati mentali più arcaici e ai relativi meccanismi di
difesa; tutto ciò può costituire un punto di
osservazione ulteriore, che si è spesso
rivelato utile ad altre figure professionali,
anche ai fini della formulazione diagnostica. Le terapie non farmacologiche sono approcci che necessitano una dinamica combinazione di discipline diverse
attinenti a varie aree con una effettiva
ricaduta sulle potenzialità occupazionali
e relazionali del paziente.
Queste terapie sono rivolte a persone
che presentano decadimento cognitivo e
disturbi del comportamento (depressione,
ansia, agitazione, etc…) Le terapie non
farmacologiche, in sinergia con le terapie
che prevedono l’utilizzo di farmaci, migliorano in modo concreto la qualità di vita dei
pazienti. Spesso si parla a livello teorico
di migliore qualità di vita, di migliorare lo
stato psicofisico delle persone, senza
collegamenti concreti con gli aspetti sociali
e relazionali dell’accudimento La cura
inizia dal saper ascoltare e il saper ascoltare è la base di partenza delle terapie non
farmacologiche e della relazione d’aiuto.
Le terapie non farmacologiche sono applicate in diversi ambiti con efficacia riconosciuta a livello scientifico e sicuramente
con risultati concreti. E’ importante considerare che l’utilizzo delle terapie non farmacologiche in situazioni di deficit cognitivo e importanti problematiche comportamentali deve essere di supporto e non sostituire le terapie farmacologiche. Le TNF
(terapie non farmacologiche) sono utili
se tutte le componenti operative (area
socio-assistenziale, area sanitaria) collaborano in modo sinergico, inoltre le terapie
non farmacologiche assumono una forte
valenza di intervento preventivo.
Le terapie espressive
Negli ultimi anni stiamo assistendo, da
parte dei servizi, a richieste sempre più
numerose di interventi che impieghino le
terapie espressive, le terapie non farmacologiche, nelle loro diverse modalità,
in progetti preventivi, riabilitativi e terapeutici. Dato l’accento su modalità di relazione prevalentemente pre-verbali e nonverbali, tali terapie sono fortemente indicate per la prevenzione e la cura delle problematiche e dei disturbi che insorgono in
età avanzata collegate a demenze senili,
Alzheimer, disturbi del comportamento,
patologie psichiatriche ed altre dove un
intervento mirato favorisce quei processi
terapeutici atti a riabilitare a livello cognitivo
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Terapie non farmacologiche:
gli obiettivi
Le terapie non farmacologiche si pongono diversi obiettivi. Percorsi terapeutici
strutturati permettono sicuramente una
regolazione e in alcuni casi un decremento delle terapie farmacologiche con beneficio per i pazienti. Questo beneficio si
evidenzia in un minore rischio per il paziente di sovradosaggio di farmaci che
vanno a influire sugli stati depressivi e
ansiogeni o in casi come nella sindrome
d’Alzheimer dove il paziente presenta
stati di agitazione e di aggressività. Le
terapie non farmacologiche favoriscono
una stimolazione delle residue capacità
cognitive dei pazienti come ad esempio i
processi della memoria, o in altre situazioni incidono sulle problematiche comportamentali dei pazienti affetti ad esempio da demenza senile. Le terapie non
farmacologiche sono attive in queste 2
aree: cognitiva e comportamentale; una
terza area riguarda l’ambiente che in
questo caso ha una forte incidenza per la
gestione dei disturbi cognitivi e comportamentali. Sono state inserite in fase
sperimentale:
• musicoterapia individuale e di gruppo;
• musicoterapia ambientale;
• la terapia della bambola;
• laboratori cognitivi - alimentari;
• sand - therapy (terapia della sabbia).
Prospettive
Come è già detto in precedenza l’inserimento delle terapie non farmacologiche
all’interno dei servizi apre nuove prospettive in merito alla gestione dei rapporti tra
famigliari e pazienti, in quanto si potrà
sicuramente prevedere un inserimento
di alcune terapie anche in un contesto
ambulatoriale. In questo ambito il famigliare accompagna il paziente il quale è inserito in terapia non farmacologica. Questo inserimento faciLA FUNZIONE TERAPEUTICA DELLA BAMBOLA
lita sicuramente la gestione
REPARTO:………………………………………………..
del paziente dal punto di vista
PAZIENTE:……………………………………...…………
relazionale e prolunga il suo
DATA:……………………………………………………….
accudimento direttamente a
SI NO
casa.
si deve prendere in considerazione in
quale modo una persona si mette in relazione con l’altro. Con grave deterioramento cognitivo si ha una non riconoscibilità effettiva dell’evento reale dall’evento
immaginario. Una incapacità di comprendere il vero dal falso, ma con una propensione a ricordare ed a emozionarsi per
situazioni e/o oggetti fissati nella memoria
remota.
In questi termini l’oggetto è costituito dalla
persona (bambola) sulla quale la paziente
riversa la prima forma d’affetto. La bambola terapia è una terapia che tramite
una bambola con caratteristiche particolari
(peso, posizione delle braccia e delle
gambe, dimensioni e tratti somatici, favorisce la diminuzione di alcuni disturbi
comportamentali. Tramite l’accudimento
la persona attiva relazioni tattili e di
maternage che favoriscono la gestione e
in alcuni la diminuzione di disturbi del
comportamento quali agitazione, aggressività, apatia, comportamento motorio
non adeguato. Inoltre nel momento della
vestizione e della vestizione della bambola
si stimola la memoria procedurale del/della paziente con una importante mantenimento delle sue capacità cognitive.
ACCETTA
LA RICERCA
LE PARLA
LA STRINGE AL PETTO
LA DONDOLA
LAACCUDISCE
(RIORDINA I VESTITI E LA RIVESTE)
SORRIDE RIVOLTA VERSO LA BAMBOLA
SORRIDE RIVOLTA VERSO ALTRI
CANTA
CI GIOCA
LAABBANDONA
RICERCA IL CONSENSO
IL CONTATTO É CONTINUO
IL CONTATTO É SFUGGENTE
LE ACCAREZZA I CAPELLI
LA TIENE SENZA MUOVERLA
CONSIDERAZIONI:…………………………………………
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La terapia della bambola
Bisogna considerare il ruolo
che occuperà l’oggetto bambola all’interno di una relazione
affettiva con la paziente. Le
prospettive possono riguardare
3 possibilità.
1) La paziente riconosce solo
come oggetto inanimato la
bambola e quindi lo manipola
inizialmente per poi dimenticarlo non considerandolo come elemento relazionale.
2) La paziente accudisce l’oggetto bambola riconoscendolo
come bambino a tutti gli effetti
e accudendolo più o meno intensamente duranti i vari momenti della giornata
3) La paziente può alternare
momenti di forte accudimento
nei confronti dell’oggetto bambola e momenti di disattenzione o indifferenza o rifiuto.
Quando si parla di affettività
Laboratorio cognitivo-alimentare
Uno spazio strutturato per stimolare le capacità e le competenze residue dei pazienti in un contesto che facilita la relazione. L’intervento di operatori durante il
momento del pasto di mezzogiorno e la
condivisione con gli ospiti di tale momento
ci permette di attivare dialoghi e confronti
verbali e non verbali in un contesto estetico che facilita la relazione. Il momento del
pasto risulta ottimale sia per favorire la
capacità espressive del singolo, sia per
favorire la condivisione e la sintonia del
gruppo. In questo contesto sono importanti le molteplici stimolazioni che possono essere offerte agli ospiti per facilitare
i processi motivazionali collegati all’alimentazione e all’alimentazione autonoma
in particolare. Preparazione di uno spazio
che non costituisce solo una dimensione
fisica ma costituisce una dimensione
soggettiva, un’insieme nel quale gli oggetti
e persone, segni, simboli e comportamenti
si intrecciano per determinare relazioni,
azioni, reazioni, vissuti emotivi.
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Musicoterapia ambientale
Attivazione di ascolti terapeutici (musicoterapia ambientale) in modo da favorire
l’orientamento temporale e cadenzare i
diversi tempi della giornata. L’obiettivo di
tale intervento è svolgere un’azione di
supporto e facilitazione indiretta attraverso
il contesto, ambiente sonoro, atto a facilitare alcune attività e/o compiti specifici di
precisi momenti della giornata ( risveglio,
pasti riposo), a contribuire ad alleviare
tensioni o dolori e a sostenere il tono
dell’umore. Inoltre l’attivazione di questi
ascolti durante le attività quotidiane favorisce la comunicazione positiva diminuendo i fattori di stress a carico dell’operatore migliorandone la qualità di vita all’interno delle ore di lavoro con una ricaduta sicuramente positiva nel rapporto operatore/paziente.
Musicoterapia clinica
La musicoterapia è uno strumento importante nel riordino e nella ricostruzione
del pensiero della percezione e della
affettività, prezioso soprattutto sul piano
del sostegno psicologico in quanto capace
di aprire nuovi canali di comunicazione,
capace di provocare effetti regressivi in cui
il linguaggio sonoro non verbale possiede
una maggiore penetratività psicologica
rispetto a quella verbale. Il processo
musicoterapico si attua attraverso modalità attive (improvvisazioni sonoro-musicali) e tramite modalità recettive (ascolti
musicali variamente proposti e appositamente strutturati). La metodologia prevede cicli di sedute individuali o in piccolo
gruppo della durata massima di un’ora. La
seduta terapeutica prevede dialoghi sonoro-musicali interattivi o ascolto recettivo
unitamente a momenti di verbalizzazione,
quando quest’ultima è possibile.
Obiettivi:
• Diminuzione degli stati di agitazione.
• Diminuzione dei momenti
di aggressività.
• Diminuzione di disturbi comportamentali
(es. wandering).
• Stimolare l’attenzione.
• Facilitare i processi emozionali.
• Stimolare il dialogo e la capacità
relazionale.
• Facilitare il rilassamento.
Attivazione di un servizio di musicoterapia
clinica rivolto a pazienti con patologie
psichiatriche e/o degenerative (demenze
senili - alzheimer) con disturbi del comportamento. Per questo modulo sono previste sedute di musicoterapia individuale
con cadenza settimanale con un inserimento di circa 10 pazienti, è contemplato
l’attivazione di un gruppo di controllo. E’
importante definire per ogni ospite specifici
obiettivi terapeutici rispetto alla situazione
generale e/o patologica. Tali obiettivi
saranno definiti dopo una prima fase di
trattamento volta all’osservazione delle
caratteristiche individuali e delle problematiche comportamentali. Le sedute di
musicoterapia si svolgono a cadenza
settimanale per un tempo che può variare
dai 30 ai 60 minuti. Sono previste
periodiche verifiche con l’équipe di
struttura. E’ prevista l’applicazione di
griglie osservative e strumenti di valutazione all’inizio e al termine del trattamento
in modo da valutare con efficacia gli
eventuali cambiamenti relazionali e comportamentali degli ospiti inseriti nel percorso terapeutico.
* Responsabile servizio riabilitazione
cognitiva (Casa Protetta Albesani)
e terapie non farmacologiche nuclei
Alzheimer (Fondazione Cardinal Gusmini)
LA TERAPIA DELLA BAMBOLA - VALENZA, POTENZIALITÀ, RISULTATI
Background
La valenza terapeutica nell’utilizzo della bambola con pazienti affetti da demenza senile che presentano disturbi comportamentali importanti assume significati simbolici in relazione alle potenzialità
regressive che l’oggetto bambola evidenzia. La bambola è uno strumento che favorisce l’attivazione
di memorie favorendo l’accudimento soprattutto materno. I percorsi terapeutici attivati sono modulati e proposti dopo una importante osservazione delle dinamiche comportamentali dei pazienti
inseriti nella sperimentazione. L’utilizzo della bambola terapeutica evoca dinamiche relazionali proprie
dell’infanzia e nella progressiva perdita delle capacità e abilità nelle persone affette da demenze
importanti e particolarmente problematiche, la bambola diviene uno strumento simbolico contenitore
dei vissuti materni e paterni. La bambola è il bambino da accudire, da curare, da accarezzare, da
guardare, da stringere e in questa alternanza stimolando emozioni arcaiche i pazienti riconoscono
vero l’oggetto inanimato e la cura della bambola favorisce la diminuzione di gravi disturbi comportamentali.
Metodologia
Sono stati inseriti nella sperimentazione pazienti che presentavano gravi disturbi comportamentali,
(wandering, stati di agitazione e aggressività) e sono state proposte bambole provenienti dalla Svezia
appositamente studiate per favorire il contatto relazionale. Il peso della bambola, la posizione allargata
delle gambe, il materiale impiegato per la sua costruzione e lo stesso sguardo laterale, favoriscono
l’approccio e la cura della persona. Inizialmente è stata condotta una osservazione oggettiva dei
pazienti inseriti nel progetto terapeutico nei vari momenti della giornata. In seguito è stata attivata
una scheda osservativa di valutazione iniziale delle dinamiche relazionali paziente/bambola. Gli
item inseriti esploravano le interazioni relazionali: accetta, la ricerca, le parla, la stringe al petto, la
dondola, la accudisce (riordina i vestiti e la riveste) sorride rivolta verso la bambola, sorride verso
altri, canta, ci gioca, ricerca il consenso, la abbandona, il contatto è continuo, il contatto è sfuggente,
le accarezza i capelli, la tiene senza muoverla. Se la valutazione è stata positiva i pazienti sono
stati inseriti nella sperimentazione della durata di un anno. La bambola è stata proposta alle pazienti
sia nella fase acuta del disturbo comportamentale sia in altri momenti per favorire la continuità
terapeutica. Gli obiettivi sono individuali e mirati alla diminuzione del disturbo comportamentale.
E’ stato evidenziato durante la sperimentazione la possibile trasformazione di un disturbo comportamentale importante (es. wandering) in un disturbo come l’affaccendamento che risulta
sicuramente meno devastante per il paziente e di più facile gestione per gli operatori.
Conclusioni
Lo studio ha evidenziato le potenzialità delle bambole terapeutiche per la gestione e in alcuni casi
la diminuzione dei disturbi comportamentali presenti. Questo è importante per una effettiva
diminuzione del carico farmacologico e di conseguenza una migliore qualità di vita per le persone.
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