attacchi linguali bidimensionali 2D® nella pratica clinica

12 Pratica & Clinica
Ortho Tribune Italian Edition - Ottobre 2013
Il trattamento estetico delle recidive: attacchi
linguali bidimensionali 2D® nella pratica clinica
Federica Rognoni, Renzo Rizzi
L’ortodonzia linguale rappresenta
la scelta d’elezione non solo per il
trattamento di frequenti tipologie
di malocclusione, ma anche delle
recidive nel paziente adulto, sia per
l’aspetto estetico sia per la non richiesta di collaborazione. Tuttavia,
la maggior parte dei clinici ritiene il
trattamento linguale più impegnativo rispetto a quello con mascherine per i tempi lunghi alla poltrona,
mentre in altri casi è il paziente a
preferire tecniche differenti a causa
dei costi elevati. Il presente articolo
descrive una tecnica semplice ed
efficace che prevede l’uso di bracket
linguali (2D® Forestadent, già noti
come “Philippe”) a controllo bidimensionale utili per la risoluzione
di casi ben selezionati, senza la necessità di un set-up della malocclusione. La sua praticità fa sì che più
ortodontisti possano accostarsi alla
tecnica e che più persone possano
accedere a una terapia invisibile
grazie ai costi contenuti. Di seguito
saranno presentati casi di recidiva
trattati senza compromettere l’estetica del paziente con i bracket
linguali 2D®.
Fig. 1 - Bracket linguale 2D® Forestadent.
to nel 2006 come evoluzione degli
“attacchi di Philippe”. Essi sono
caratterizzati da clip apribili con
una spatolina apposita. Gli attacchi sono di tipo medio gemellare,
con o senza gancio gengivale, piccolo con singola clip (Fig. 5a) e largo
gemellare (Fig. 5b) spessi 1,3 mm;
nella terza generazione sono disponibili attacchi medio con gancio a
“T” (Fig. 5c) per inserire catenelle e
con aletta aggiuntiva rigida (Fig. 6a)
per applicare il torque sul singolo
dente. Quest’ultimo, il 2D® plus è
disponibile anche con gancio gen-
givale per l’applicazione di elastici
intermascellari (Fig. 6b). A questi si
uniscono i MiniAnts, ottimali per il
controllo rotazionale anche in presenza di elevato affollamento della
zona antero-inferiore, perché stretti
ma con due alette affiancate (Fig. 7).
Sono presenti, inoltre, i nuovi tubi
dedicati per la tecnica linguale. L’applicazione può essere diretta oppure indiretta con una dima o con mascherina di trasferimento (es. Track
C Forestadent®).
Per ciò che concerne la scelta dell’arco, l’ortodontista ha a disposizione
diverse possibilità.
1. Archi NiTi preformati tradizionali (Titanol Superelastic
linguali) disponibili per arcata
superiore e inferiore, si possono modellare con pinza 3 becchi
Introduzione
Il numero crescente di adulti che richiede trattamento ortodontico (in
alcuni casi si tratta di recidive dopo
lunghe terapie con apparecchi fissi
tradizionali che il paziente non accetta più) ha determinato lo sviluppo di apparecchiature invisibili tali
da non compromettere la vita sociale. Più spesso vengono preferite le
sequenze di mascherine rimovibili,
ma dal punto di vista dell’ortodontista la scelta d’elezione dovrebbe
essere una metodica controllata
dallo specialista più veloce ed economica, quale la tecnica linguale
senza set-up. Ad esempio, quella effettuata con attacchi linguali autoleganti a frizione progressiva senza
informazioni 2D® Forestadent (ex
“Philippe”, distribuiti in Italia da Foresta-Dental Srl). Il bracket 2D® (Fig.
1) è un attacco linguale a inserzione
verticale dell’arco senza informazioni nello slot e nella base; queste
caratteristiche consentono un facile
e rapido ingaggio dell’arco, un maggior controllo su di esso per la minore tendenza alla fuoriuscita quando
vi sono forze lingualizzanti e la
possibilità di mantenere una buona
distanza inter-bracket in virtù delle
piccole dimensioni dell’attacco. Ciò
è particolarmente utile nei frequenti casi di affollamento terziario (cioè
successivo al trattamento ortodontico) nel settore anteriore-inferiore
dove le distanze inter-bracket diventano minime (Figg. 2-4).
Fig. 2 - Caso 1: arcata inferiore con affollamento del sestante anteriore.
Fig. 3 - Caso 1: applicazione apparecchio linguale.
Materiali e metodi
Per trattare pazienti con recidiva
sono utili i bracket bidimensionali
2D® che la Forestadent ha introdot-
Fig. 4 - Caso 1: fine cura con applicazione del retainer.
per archi sottili. Sono forniti in
4 diametri tondi (.010-.012-.014.016), uno quadrato (.016 x .016)
e uno rettangolare (.022 x .016).
Essi sono i più scelti e di norma
si personalizzano con pinze apposite (ad esempio, una Aderer
per fili molto sottili). Un’altra
opzione è rappresentata dal
Memory Maker ideato dal prof.
Sander. Questo dispositivo consente di modificare la memoria
di forma degli archi superelastici come i Titanol oppure altri
fili sempre in NiTi. Il Memory
Maker funziona cedendo calore
al filo superelastico, che è programmato a una temperatura compresa fra i 400° e 600°;
normalmente il calore ceduto
dal dispositivo può raggiungere
i 500° circa. Usando due pinze,
collegate alla macchina, si crea
un flusso di corrente nel filo che
permette di programmare la
memoria di forma. Non esiste
una temperatura di controllo,
per cui il clinico deve controllare il cambiamento cromatico
dell’arco che dovrebbe diventare
giallo-oro; se si dovesse osservare un viraggio verso il blu, l’arco
non sarebbe più utilizzabile. Il
processo corretto può essere ripetuto molte volte sullo stesso
filo, per modificare, ad esempio,
pieghe errate oppure per trasformare archi preformati in fili
dritti. Ciò è possibile perché i fili
superelastici (e solo quelli) ritornano sempre all’ultima forma
programmata e il colore giallooro è visibile ogni qualvolta si
riprogramma la forma. L’intensità di corrente da utilizzare dipende da alcuni parametri tra
cui la sezione e la lunghezza del
filo, l’uso di una corrente pulsata
(necessita del 30-40% in più di
intensità) o continua. Esistono
delle raccomandazioni di base
sulle intensità di corrente da
usare, con corrente continua, in
fili di circa 30 mm, anche se l’alto numero di parametri richiede
regolazioni individuali da parte
dell’operatore. Ovviamente, l’esperienza del clinico consentirà
di eseguire delle pieghe corrette
e di non rovinare l’arco poiché
se si usa una corrente alternata,
l’operatore esperto sentirà il filo
diventare malleabile fra le pinze
e a quel punto sarà possibile eseguire la piega.
2. Archi in NiTi termoattivo di
nuova generazione con forma a
fungo (BioLingual) disponibili in
diametro .010-.012-.014-.016, con
sei diverse forme per adattarsi a
tutte le arcate; il clinico può aiutarsi, nella scelta del giusto formato, con il template fornito.
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Fig. 5a - Bracket 2D con singola clip.
Fig. 5b - Bracket 2D largo gemellare.
Fig. 5c - Bracket 2D con gancio a T.
Fig. 6a - Bracket 2D con aletta rigida
aggiuntiva per il controllo del torque
sul singolo dente.
Fig. 6b - Bracket 2D con aletta rigida e
gancio gengivale.
Fig. 7 - Bracket 2D Mini-Ants con base
stretta e due alette affiancate.
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Fig. 9b - Inserimento brackets 2D escludendo il 43.
per migliorare l’ancoraggio.
I bracket linguali bidimensionali
sono d’elezione in tutti i casi di riallineamento delle arcate che non
richiedano il controllo del torque
per la chiusura di diastemi e per la
riapertura del morso.
L’allineamento è piuttosto rapido
grazie alle clip, che creano una
coppia di forze e la conseguente
rotazione pura.
La presenza di due punti di contatto aiuta la correzione delle inclinazioni presenti negli affollamenti,
risolvendoli con la riduzione al
massimo del ricorso allo stripping
(Figg. 9a-f).
Il posizionamento linguale dei
bracket consente di avvicinarsi al
centro di resistenza del dente e,
quindi, di intrudere quasi in modo
corporeo e selettivo il gruppo di
denti, aprendo il morso (Fig. 10)
senza rialzi anteriori; ciò avviene,
quindi, in assenza di disclusione
e/o estrusione dei settori lateroposteriori, fonte di una più facile
recidiva.
Discussione
Fig. 9c - Molla compressa fra 42 e 44.
Figg. 8a-c - Caso1: arcata superiore con affollamento e palato contratto; 8a)
inserimento del quad-helix; 8b) inserimento dei brackets 2D e sezionali vestibolari;
8c) allineamento dell’arcata dopo 8 mesi.
Fig. 9d - Inserimento del bracket sul 43.
Fig. 9a - Caso 2: arcata inferiore con affollamento severo.
Fig. 9e - Arco acciaio .016 x .022 con pieghe di rifinitura e compenso.
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cienti un paio di archi per completare il trattamento.
4. In tutti i casi clinici, alla fine della terapia, deve essere eseguito
uno splintaggio con fili in accia-
Questo tipo di arco è meno facile
da lavorare rispetto al tradizionale, qualora se ne presentasse
la necessità.
3. Per la rifinitura possono essere
usati l’australiano .018 o il betatitanio. Nella maggior parte dei
pazienti, comunque, sono suffi-
io intrecciato o altro.
In particolari situazioni è utile associare altri dispositivi, quali barre
trans-palatine, quad-helix e sezionali (Figg. 8a, b) anche vestibolari
L’insuccesso più frequente è il nuovo affollamento dell’arcata inferiore nella porzione anteriore, che
consegue alla costrizione della lunghezza e della larghezza dell’arcata
dopo il trattamento ortodontico.
Il grado di affollamento che si sviluppa dopo la contenzione (qualora
essa non venga più portata o controllata) è variabile e non prevedibile, e questo impone al clinico di
usare tutti gli strumenti per seguire nel tempo il paziente, poiché
l’instabilità è la regola e non l’eccezione.
In tali circostanze è necessario ricercare un metodo poco visibile per
ripristinare l’armonia delle arcate e
soprattutto poco costoso.
La scelta di una tecnica invisibile è
spesso l’unica alternativa accettata dal paziente, al quale però non
possono essere prospettate cure eccessivamente costose come lo sono
quelle con gli attacchi linguali tridimensionali o con le mascherine
trasparenti.
Al clinico può essere d’aiuto l’uso
dei bracket linguali bidimensionali
2D® che associano al costo contenuto, semplicità, comfort e caratteristiche biomeccaniche ideali, soprattutto negli affollamenti dell’arcata
inferiore in regione anteriore.
Come descritto precedentemente,
la presenza delle alette consente un
buon controllo delle rotazioni, meglio dei bracket con i moduli elastici
per trattenere il filo, perché le due
clip creano due punti di contatto
col filo che facilitano la derotazione.
Questo movimento è meno probabile con gli altri tipi di attacchi linguali in cui il filo è completamente
schiacciato nello slot, data la scarsa
distanza interbracket.
Vantaggi clinici sono il posizionamento del filo abbastanza veloce e
quindi tempi relativamente brevi
alla poltrona, buon controllo del
movimento, tempi e costi di laboratorio ridotti per l’assenza di set-up
della malocclusione.
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Per il paziente, oltre all’indubbio vantaggio estetico, si aggiunge quello fonetico, grazie allo spessore estremamente ridotto fra 1,3 e 1,65 mm e dal
profilo morfologico particolarmente
arrotondato, cui si associa un minor
accumulo di placca. Rispetto agli apparecchi rimovibili, la chiusura dei
diastemi (Figg. 11a e 11b) avviene rapidamente e senza round-tripping che
si osserva con le mascherine indossate con poca costanza.
Conclusioni
Fig. 9f - Fine cura.
Sempre più persone, senza limiti
d’età e senza sentirsi condizionati
dall’imbarazzo che l’ortodonzia tradizionale può provocare nel mondo
del lavoro e della società moderna,
ricorrono all’ortodonzia invisibile.
L’ortodonzia linguale, in genera-
le, richiede buone conoscenze dei
principi biomeccanici e abilità manuale. Tuttavia, la tecnica che fa uso
di bracket linguali bidimensionali
e archi in NiTi preformati tradizionali (Titanol Superelastic lingual)
oppure termoattivi preformati “a
fungo” (Biolingual) s’inserisce in
questo contesto come alternativa
ai più complessi dispositivi tridimensionali con i vantaggi di una
tecnica fissa estetica meno costosa. I
bracket linguali 2D® sono d’elezione
nelle recidive per le loro caratteristiche biomeccaniche che consentono
al clinico di risolvere affollamenti
recidivati delle arcate e di riaprire
gli spazi in modo abbastanza veloce, anche per chi si avvicina per la
prima volta alla tecnica. La soddisfazione del paziente è notevole, in
quanto migliora il proprio sorriso
senza problemi estetici e fonetici.
Figg. 10a-d - Caso 2: foto overjet e frontale prima-dopo: si notano correzione del morso profondo, linee mediane centrate, miglioramento della salute parodontale
conseguente al riallineamento dell’arcata inferiore.
Figg. 11a, 11b - Chiusura diastema mediano arcata superiore con bracket 2D.
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