PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN PSYKOTERAPEUTERS KÄNSLOR I BARNPSYKOTERAPI
by user
Comments
Transcript
PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN PSYKOTERAPEUTERS KÄNSLOR I BARNPSYKOTERAPI
PSYKOTERAPEUTERS KÄNSLOR I BARNPSYKOTERAPI Författare: Petra Boström Handledare: Gunnar Carlberg och Rolf Holmqvist PSYKOLOGEXAMENSARBETE 2007 STOCKHOLMS UNIVERSITET PSYKOLOGISKA INSTITUTIONEN INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING INLEDNING Den terapeutiska relationen Terapeutisk allians Känslor, affekter och emotioner Känslor Känslornas roll i sociala relationer Känslor och psykoterapi Motöverföring Motöverföring i barnpsykoterapi Att studera och mäta aspekter av terapeuters känslor och motöverföring Erica Process and Outcome Study och Ericastiftelsens Målprojekt METOD Undersökningsdeltagare Terapeuterna Barnen Datainsamling Databearbetning Etiska överväganden RESULTAT Sambandet mellan terapeuternas känslor och utfallet för samtliga 27 terapier Terapiernas inledningsfas Terapiernas hela förlopp Terapiernas avslutningsfas Terapeuternas igenkännbarhet Beskrivning av sex terapierProblematik, process och utfall Terapi nr. 1 – Alva Terapi nr. 2 – Benjamin Terapi nr. 3 – Carl Terapi nr. 25 – Disa Terapi nr. 26 – Emil Terapi nr. 27 – Frida Skillnader och gemensamma drag mellan de sex terapierna Betydelsen av upplevd distans i inledningsfasen hos Terapeuterna vid olika problematik hos barnen DISKUSSION Metoddiskussion Motöverföring och känsloorden i FWC Resultatdiskussion Slutsatser och hypoteser Slutord REFERENSER BILAGOR 2 3 3 4 5 6 6 7 7 8 9 10 11 12 12 13 13 14 15 17 17 17 17 18 18 18 19 19 22 23 24 25 26 28 29 29 30 31 32 35 35 36 39-40 PSYKOTERAPEUTERS KÄNSLOR I BARNPSYKOTERAPI Petra Boström Studiens syfte var att undersöka samband mellan terapeuters känslor och behandlingsutfall. 27 terapier undersöktes, som ingick i forskningsprojekt på Ericastiftelsen; Erica Process and Outcome Study (EPOS) och Målprojektet. Terapeuternas känslor undersöktes med hjälp av självskattningsformuläret Feeling Word Checklist (FWC) och samband mellan skattningar och behandlingsutfall mätt med Children´s Global Assessment Scale (CGAS) undersöktes. Sex psykoterapier analyserades kvalitativt utifrån terapeuternas beskrivningar av terapin i regelbundet ifyllda formulär. Huvudresultaten visar att distans i terapins inledningsfas var förknippat med sämre utfall. Ett samband fanns också mellan en större variation i terapeutens känslor och en mer internaliserande problematik hos barnet. Hypoteser utifrån resultatet är att en distanserad hållning hos terapeuten har mer negativa konsekvenser i barnpsykoterapi än i vuxenpsykoterapi, samt att aggressionsproblematik av utagerande eller mer inåtvänd karaktär kan påverka terapeutens känslor i fråga om stabilitet eller variation i känslorna. Inom psykoterapiforskningen har ett allt större intresse riktats mot betydelsen av den terapeutiska relationen och verksamma komponenter i denna. Många studier pekar på betydelsen av kvaliteten i relationen mellan terapeut och patient för en gynnsam utveckling hos patienten (Friedlander, 2006; Green, 2006; Lambert, 2004). Olika aspekter av terapirelationen som har visat sig vara betydelsefulla är till exempel patientens känsla av att det finns ett äkta intresse hos terapeuten, att terapeuten tror att behandlingen verkligen har betydelse för patientens situation, att terapeuten visar intresse och engagemang och tar upp eventuella problem i behandlingssamarbetet (Holmqvist, 2007). Dessa är exempel på så kallade gemensamma faktorer (common factors), som har visat sig verksamma oavsett vilken teoretisk och metodologisk utgångspunkt terapeuten har. I psykoanalytisk och psykodynamisk teoribildning har begreppen överföring och motöverföring framhållits som viktiga aspekter av den terapeutiska relationen. Överföring kan beskrivas som en process där patienten överför känslor och förhållningssätt från sina tidiga relationer, till terapeuten (Egidius, 1994). Det är omedvetna mönster, scheman, som grundlagts tidigt i patientens liv, som leder till överföringen (Holmqvist, 2007). Exempelvis kan terapeuten uppfattas som kritisk, kärleksfull eller känslokall av patienten beroende på bland annat vilka förväntningar och känslor han eller hon bär med sig från tidigare relationer. På motsvarande sätt kan också terapeuten uppfatta patienten i enlighet med sina upplevelser av tidiga viktiga relationer (Giovacchini, 1989). Detta har beskrivits som terapeutens motöverföring. En stor del av den litteratur som har undersökt motöverföring behandlar företrädesvis 3 terapeuters känslomässiga reaktioner i arbete med vuxna patienter (Brandell, 1992; Eklöf & Carlberg, 2002). Det finns flera faktorer som motiverar att ett särskilt intresse riktas mot den terapeutiska relationen i psykoterapi med barn. Barnpsykoterapi skiljer sig från psykoterapi med vuxna på flera punkter, där tre grundläggande skillnader av särskild betydelse kan urskiljas (Carlberg, 1999). Dels handlar det om motivation. Barnet har oftast inte på eget initiativ sökt hjälp, utan kommer på uppmaning av vuxna i dess närhet. Detta kan få betydelse för hur barnet inledningsvis kan samarbeta och relatera till terapeuten (Shirk & Russell, 1996). Vidare finns skillnader i barns sätt att uttrycka sig, jämfört med vuxna (Carlberg, 1999). Kommunikationen sker inte alltid genom ord, utan även i stor utsträckning på andra sätt genom exempelvis lek, teckningar och handlingar. Till sist är det faktum att barnet befinner sig i utveckling av betydelse. Detta kan bland annat innebära att det kan vara svårt att avgöra vilken effekt terapin har, då en spontan utveckling hos barnet kan vara grund till de förändringar som skett. Dessa omständigheter påverkar såväl de metoder som terapeuten väljer att arbeta utifrån som den roll terapeuten får i relation till barnet och dess föräldrar. Även känslomässigt ställs terapeuten inför en kvalitativt annorlunda situation i jämförelse med en behandling av vuxna. Att kommunikationen med barn sker på ett mer ”direkt” sätt, utan intellektuella resonemang som ger distans åt känslorna, kan till exempel göra att terapeuten upplever starkare känslor i arbetet med barn än med vuxna (Etherton, 2002). Den terapeutiska relationen En positiv relation mellan terapeut och patient är enligt Friedlander, Escudero & Heatherington (2006) en förutsättning för en framgångsrik terapi. Relationen utgör den grund på vilken det terapeutiska arbetet byggs. Denna uppfattning har under lång tid varit starkt förankrad i klinisk erfarenhet, men har saknat tillräckligt stöd av empiriska studier (Shirk & Russell, 1996). Senare forskningsresultat har dock bekräftat att relationsaspekter har relativt stor betydelse för utfallet av psykoterapi, i förhållande till exempelvis vikten av teknik och teoretisk preferens (Holmqvist, 2005; Lambert, 2004). Den terapeutiska relationen fyller flera funktioner. För det första är den stödjande på ett sätt som också många andra relationer kan vara (Shirk & Russell, 1996). Att ha stödjande relationer har visat sig fungera som en buffert för stress i barns liv och ökar möjligheterna att hantera svåra situationer. För det andra innebär den terapeutiska relationen ett validerande bemötande, där både patientens styrkor och resurser och de svårigheter han eller hon upplever blir sedda och accepterade. Detta hjälper i sin tur patienten att stärka sin självkänsla. För det tredje är den terapeutiska relationen en samarbetsrelation. Det som framför allt skiljer den terapeutiska relationen från andra relationer är att den med avsikt används för att få till stånd en förändring (Shirk & Russell, 1996). Relationen kan inte enbart uppfattas som positiv av patienten om denna förändring skall komma till stånd. Den måste också uppfattas som hjälpande, vilket innebär att det ibland kommer att finnas känslor av frustration och negativa känslor gentemot terapeuten. Enbart positiva känslor kan i stället låsa relationen och få utvecklingen i 4 terapin att stagnera. Terapeuten kommer att uppfattas som en hjälpare först om barnet inser att det finns ett problem, och att terapeuten är någon som kan hjälpa till med detta. Det faktum att barn inte alltid ser att det finns ett problem hos dem själva, innebär ofta att en inledande period av terapin måste ägnas åt att förbereda och motivera barnet för behandlingen. Terapeutisk allians Man kan, enligt Meissner (2007), urskilja tre komponenter i den terapeutiska relationen; den reella relationen (det vill säga terapeuten och patienten som de verkliga personer som möts i terapirummet, till skillnad från exempelvis objektrelationer etc.), överföring-motöverföringsrelationen och den terapeutiska alliansen. Green (2006) beskriver terapeutisk allians som ett paraplybegrepp för flera faktorer som rör interaktions- och relationsfaktorer som är verksamma i terapi. Begreppet behöver, enligt Green, indelas i flera faktorer som samspelar till att bilda en terapeutisk allians, framför allt för att möjliggöra mer differentierad forskning kring fenomenet. Huvudsakligen skiljer Green mellan personal alliance (personell allians) och task alliance (uppgiftsrelaterad allians). Den förra har bland annat att göra med patientens anknytningsmönster. Författaren menar att patientens sätt att relatera och knyta an kan vara starkt påverkat av de påfrestningar som den aktuella problematiken innebär, och att patienten ofta är mycket känslig för vilka signaler denne får från vårdpersonal i sin utsatta situation. Ett förtroendeingivande möte med terapeuten kan mobilisera patientens egna resurser, medan en negativ upplevelse kan leda till större rädsla och oro, ilska och uppgivenhet inför den egna situationen. Detta i sin tur gör att de egna resurserna inte i lika hög grad blir tillgängliga. Task alliance har å andra sidan att göra med det formella kontrakt som utgör ramen för behandlingen. Att patienten är informerad om vad behandlingen skall innebära, och känner sig delaktig i den överenskommelse som gjorts, är av stor betydelse för fortsatt motivation och förtroende för behandlaren. Meissner (2007) betonar terapeutens neutrala hållning som en inneboende kvalitet i alliansen. Dock skall detta inte förstås som en norm för beteende utan snarare som ett slags inre hållning där terapeuten kan betrakta interaktionen med nödvändig objektivitet. Hon menar dock att den neutrala hållningen kan behöva modifieras när det gäller psykoterapi med barn. De huvudsakliga resultaten av Green´s (2006) forskning visar att man mer differentierat bör undersöka olika faktorer som påverkar alliansen. Vidare pekar resultaten på att terapeutisk allians är lika viktigt för utfallet som val av psykoterapeutisk metod, om inte viktigare. En studie av Krupnik et al. (1996, refererad i Green, 2006) visar att både tidig allians och allians under hela behandlingen är prediktiva faktorer för behandlingsutfall. Alliansen skattad av patienten och patientens och terapeutens skattningar summerade, stod för 18% respektive 19% av variansen i symptomreduktion hos en grupp vuxna patienter som behandlades för depression. Alliansfaktorer har undersökts i betydligt mindre omfattning när det gäller psykoterapi med barn än psykoterapi med vuxna (Green, 2006). Exempelvis saknas mer omfattande studier av hur den terapeutiska alliansen kan gestalta sig i barnpsykoterapi och vilken betydelse detta har för terapins process och utfall. Författaren menar att upprättandet av en terapeutisk allians kan vara en extra svår uppgift för terapeuten i psykoterapi med barn och ungdomar, men att alliansen också är extra viktig i dessa terapier. Det faktum att barnet och terapeuten lätt hamnar i de 5 roller av behövande och hjälpande som ofta finns mellan barn och vuxna kan enligt Meissner (2007) försvåra upprättandet av en allians. Risken finns att terapeuten lämnar sin observerande och tolkande hållning och i stället faller in i ett omhändertagande. En i många fall bristande motivation hos barnet är också en svårighet (Green, 2006). Dessutom kan förståelsen hos barnet av vad terapin innebär vara begränsad. Det finns fog för att tro att dessa faktorer gör alliansen med barn mer komplex och varierande, och därför mer kritisk för utfallet. Känslor, affekter och emotioner Terapeutens känslor utgör en aspekt av den terapeutiska alliansen och relationen mellan barn och terapeut. Känslor, i sin tur, är komplexa med både biologiska, kognitiva och sociala mekanismer. Att särskilja begreppen känslor, affekter och emotioner kan handla om att se dessa på olika nivåer hos människan vad gäller biologi och medfödda responser kontra ett personligt och socialt medvetande. Ett biologiskt responssystem kan antas ge upphov till automatiska fysiska och motoriska reaktioner som kan betecknas affekter (Carlberg, 1994). Dessa responser är inte bara medfödda utan har visat sig universella vad gäller dess uttryck och vår förståelse av ansiktsuttryck kopplade till de olika affekterna (Harris, 1989). Man brukar tala om nio olika affekter; glädje, förvåning, intresse, rädsla, obehag, ilska, avsky, äckel och skam (Carlberg, 1994). Känslor är kopplade till ett självmedvetande hos individen och kan ses som något mer komplext än affekter. I känslorna finns också en medvetenhet om de affekter som väcks. Emotioner kan ses som något ännu mer komplext och personligt färgat av olika erfarenheter kopplade till den upplevda känslan. Känslor Utmärkande för känslor är att de är intentionella och har en riktning (Björk, 2005). Vi är rädda för någon eller något, vi är arga av en viss orsak, och så vidare. Känslan är alltså knuten till något objekt, som må vara verkligt eller fantiserat, otydligt eller mycket konkret. Många forskare menar att känslor snarare bör betraktas som processer än som en enskild upplevelse - en process som leder till planering och beslutsfattande för att lösa en dissonans inom individen vad gäller mål och inre föreställningar (Oatley & Jenkins, 1996). Känslor kan alltså hjälpa oss att prioritera tankar och handlingsalternativ. I evolutionen har de också haft en viktig funktion för individens förmåga att anpassa sig till sin miljö (Harris, 1989; Shirk & Russell, 1996). Damasio (2002) skriver om känslor enligt delvis andra definitioner än vad som ovan beskrivits. Han menar att det är viktigt att skilja mellan känsla och känsloupplevelse. Det senare definierar han som något mer privat än känslan i sig; en mental upplevelse av en känsla eller uppfattning inom en individ. Vissa aspekter av känslan är möjliga att studera utifrån, menar han, medan känsloupplevelsen bara kan observeras inifrån. Vidare skiljer författaren mellan primära och sekundära känslor. De primära känslorna kan jämföras med affekterna – Damasio nämner sex primära känslor; glädje, sorg, fruktan, vrede, förvåning och avsky. Bland de sekundära känslorna kan nämnas svartsjuka, skuld, stolthet, och så vidare; det vill säga känslor som är förknippade med sociala relationer och interaktionsprocesser. Bakom både de primära och de sekundära känslorna finns dock biologiska processer, menar författaren. Damasio beskriver även en tredje typ av känslor. Dessa kan närmast beskrivas som stämningslägen, exempelvis lugn, spänd eller energisk. Författaren benämner dem 6 bakgrundskänslor, och menar att de faktorer som utlöser dessa oftast är av internt slag. Känslornas roll i sociala relationer Känslorna fungerar som guidande strukturer för våra relationer till andra (Oatley & Jenkins, 1996). De är centrala i våra relationer eftersom det är genom att dela våra upplevelser med andra som vi kultiverar, definierar och omdefinierar oss själva och våra relationer. Kärlek och affektion är viktiga för att befrämja samarbete, medan ilska kan innebära en omförhandling av en relation. En stark känsla kan blockera vissa tankar och göra att vi inte ens överväger ett handlingsalternativ som till exempel skulle innebära en social bestraffning. Kulturella faktorer kan till viss del påverka vilken funktion en viss känsla fyller (Oatley & Jenkins, 1996; Shirk & Russell, 1996). I ett samhälle där gruppen betonas snarare än individen kan känslorna till exempel i högre grad ses som någonting som medierar sociala relationer, snarare än en individuell upplevelse (Oatley & Jenkins, 1996). Olika uttryck för aggression kan här bli ett hot mot gruppens sammanhållning, medan man i en kultur som sätter individen främst kan använda aggressionen för att markera sin särart och identitet. Damasio (2002) undersökte ett antal patienter med hjärnskador som orsakade en frånvaro av vissa känslor, och kunde visa att detta fick stora konsekvenser för patienternas förmåga att fatta beslut. Å ena sidan fanns ett intakt logiskt tänkande när de ställdes inför problem av mer intellektuell karaktär, men när det gällde beslut som involverade sociala relationer tenderade de att fatta irrationella beslut som skapade problem för individerna. Damasio menar att i situationer där det finns en personlig risk eller konflikt involverad krävs förutom ett rent logiskt tänkande också ett emotionellt tänkande. Precis som alltför stor känslomässig turbulens kan leda till irrationella beslut, visar sig alltså även motsatsen leda till lika hög grad av irrationellt beslutsfattande. Känslor och psykoterapi I vetenskaplig litteratur framträder känslornas roll i den psykoterapeutiska processen som mångfacetterad och komplex. Dels har känslorna betydelse för patientens motivation och förmåga att ingå i en terapeutisk allians med terapeuten (Green, 2006), dels är svårigheter med att uttrycka, reglera och uppleva känslor ofta centrala i många terapier (Shirk & Russell, 1996). Rogers (1957, refererad i Shirk & Russell, 1992) menade att den känslomässiga kvaliteten i relationen mellan terapeut och patient är den mest betydelsefulla faktorn för att en förändring skall ske. Detta antagande finner stöd i senare forskning om barnpsykoterapi av bl.a. Carlberg (1999) som menar att barnets möjlighet att i terapin uttrycka sina känslor, och upplevelsen av att terapeuten kan ta emot dessa, är en viktig förutsättning för att en förändringsprocess skall äga rum. Psykoanalytisk terapi syftar till att identifiera emotionella scheman, och då det behövs förändra dessa (Oatley & Jenkins, 1996). Det sätt på vilket patienten tidigare relaterat till viktiga personer, och känslor knutna till dessa, aktualiseras i relationen till terapeuten. Det är i överföringen som patientens emotionella scheman spelas ut, varför överföringen har en central roll i terapiprocessen. Känslor utgör en fundamental bas i de flesta former av psykoterapi, men blir mer eller mindre framträdande och ges utrymme och prioritet i olika hög grad. 7 Barn och deras vårdnadshavare söker psykoterapi av många olika skäl, men ofta innebär de problem barnet har svårigheter med känslor på ett eller annat sätt (Shirk & Russell, 1996). Det kan handla om svårigheter med upplevelsen av olika känslor, eller om förmågan att reglera eller uttrycka dessa. För patienter med dessa problem har en verksam terapi fokus på förståelse av känslomässiga upplevelser. För olika patienter kan det innebära att lära sig att kunna skilja mellan olika känsloupplevelser, att få ord att sätta på känslorna eller att kunna förstå orsakssamband kopplade till känslorna. Carlbergs (1999) studier om vändpunkter i barnpsykoterapi visar att ett känslomässigt laddat möte mellan barn och terapeut tycks centralt i nästan alla vändpunktsliknande förändringar i barnpsykoterapi. Detta möte beskrevs av terapeuterna som att barn och terapeut kom varandra nära på ett nytt sätt, och att terapeuten noterade att det känslomässiga klimatet i terapin förändrades. Barn kan, beroende på mognads- och utvecklingsnivå, tillskriva känslor helt andra orsaker än vad vuxna gör (Shirk & Russell, 1996). Exempelvis tenderar de att tillskriva händelser orsaker som går att se här och nu, medan vuxna med sitt vidare tidsperspektiv kan koppla en känsla upplevd i nuet till tidigare händelser. Därför menar Shirk & Russell (1996) att bästa sättet att arbeta med barns känslor i psykoterapi är att göra det ”här och nu”, det vill säga att prata om de känslor som väcks i nuet, snarare än att prata om vad barnet kände ”där och då”. I psykoanalytiskt och psykodynamiskt orienterad psykoterapi kan det innebära att terapeuten också arbetar med de känslor som väcks i motöverföringen, och med hjälp av detta försöker nå en förståelse hos barnet för de egna känslorna. Motöverföring Terapeutens känslomässiga reaktioner på patienten betraktades under den första hälften av 1900-talet som någonting som framförallt störde processen och förhindrade terapeutens objektivitet (Brandell, 1992). Freud nämnde begreppet motöverföring för första gången i en publikation 1910 (Holmqvist, 1995). Han ansåg att det visserligen var viktigt att vara uppmärksam på de känslor som väcktes i motöverföringen, men att analytikern också skulle sträva efter att komma förbi dem genom ytterligare egenanalys av egna olösta konflikter. Under 1950-talet skedde en förändring där motöverföringen kom att ses i ett nytt ljus där både faktorer hos patienten och terapeuten uppmärksammades som betydelsefulla för motöverföringen. En orsak till detta perspektivskifte var bland annat objektrelationsteorins framväxt, som betonade betydelsen av patientens tidiga interpersonella erfarenheter för utvecklingen av relationer till andra (Holmqvist, 1995). En annan omständighet av betydelse var att det blev allt vanligare med behandling av svårt störda patienter, psykotiska patienter och vad som senare kom att kallas borderline patienter. De starka känslomässiga reaktioner som väcktes i kontakten med dessa patienter ledde till ett behov av ökad förståelse av motöverföringen. Utvecklingen av teorier kring motöverföring kom att leda till en totalistisk syn på begreppet (Gordan, 1996, Holmqvist, 1995). Det innebar att motöverföringen inte enbart betraktades som avvikande reaktioner till följd av olösta konflikter hos terapeuten, utan att den också omfattade mer normala känslomässiga reaktioner (medvetna och omedvetna) som uppstod i relationen mellan terapeut och patient. Både patientens och terapeutens egenskaper och omedvetna föreställningar samt interaktionen mellan parterna ansågs ge upphov till motöverföringen (Holmqvist, 8 1995). Några författare som fick stor betydelse i utvecklingen av denna nya syn på motöverföringen var Paula Heimann, Margaret Little och Heinrich Racker (Brandell, 1992). Heimann (1989) menade att motöverföringen var ett ovärderligt verktyg för att förstå patienten. Terapeutens omedvetna liknades vid ett känsligt instrument som fångade upp information från patientens omedvetna - ofta betydligt tidigare än den medvetna förståelsen framträdde. Det som fångades upp på ett omedvetet plan kom sedan upp till ytan i form av känslor, vilka kunde hjälpa terapeuten att ha beredskap för ämnen som kunde komma upp och ge ledtrådar om innebörden i dessa. Motöverföringen kunde genom att terapeuten själv reflekterade och bearbetade de känslor som kom upp vara patienten till hjälp. En än mer central roll i psykoanalytisk teoribildning fick motöverföringen med Margaret Littles utveckling av begreppet (Brandell, 1992). Särskilt betonade hon dess betydelse i behandlingen av svårt störda patienter där hon menade att överföring och motöverföring var en oundgänglig väg för kommunikation. Little utmärkte sig bland sina samtida författare genom sin övertygelse att öppenheten gentemot patienten vad gäller analytikerns motöverföringsreaktioner, och tolkningar av dessa, var av stor betydelse för en verksam analys. Enligt Racker (1968) kan motöverföringen både vara ett hinder i den terapeutiska processen, och samtidigt ett viktigt verktyg för att förstå patienten. Racker indelade begreppet i två skilda processer; konkordant identifikation och komplementär identifikation. Den förra motsvarar vad man allmänt kallar empati, det vill säga en identifikation med patienten där terapeuten tar patientens känslomässiga position, medan den senare syftar på en process där terapeuten identifierar sig med något av patientens internaliserade objekt. Patienten iscensätter med sin överföring en tidigare upplevd relation, och terapeuten dras in i den känslomässiga rollen som ett av de tidiga objekten. Idag närmar sig den psykoanalytiska litteraturen en alltmer samstämmig syn där motöverföring betraktas som ett av terapeutens viktigaste instrument (Holmqvist, 2001). Däremot råder delade meningar om huruvida en analys av motöverföringen bör delas med patienten, eller enbart vara föremål för terapeutens reflektion. Motöverföringen ses idag som lika viktig att analysera som patientens överföring. Många menar att en analys av de känslor som väcks i motöverföringen är oundgänglig för att kunna göra en bedömning av patientens personlighetsstruktur (McWilliams, 1994). Att motöverföringen har betydelse på olika sätt vid olika störningar och personlighetstyper har tidigare betonats av bland andra Winnicott (1949), som menade att det i psykoterapeutiskt arbete med vissa patientgrupper var nödvändigt att patienten kunde se negativa känslor som väcktes hos terapeuten, eftersom: ”the patient can only appreciate in the analyst what he himself is capable of feeling” (s.49). Motöverföring i barnpsykoterapi Bemporad och Gabel (1992) menar att patientens mognads- och utvecklingsnivå är av stor betydelse för vilka typer av motöverföring som väcks i en psykoterapi. Medan vuxna patienter förväntas ha ett eget ansvar i behandlingen befinner sig barnet i högre grad i en beroendeställning. Känslor av att vilja ta hand om, kanske vara en bättre 9 förälder, uppstår lätt hos terapeuten (Bemporad & Gabel, 1992; Sylvander, 1983). Barnets litenhet och hjälplöshet hamnar i fokus och kan väcka en önskan att beskydda och vara givande (Bemporad & Gabel, 1992), medan aggressiva och andra negativt laddade känslor kan kännas förbjudna (Sylvander, 1983). Detta kan dock innebära en risk att terapeuten inte ser de resurser som barnet faktiskt har, och vågar lita på barnets styrka och egen förmåga att hantera olika situationer (Sylvander, 1983). De olika faktorer som ovan beskrivits som utmärkande för barnpsykoterapi har visat sig ha inverkan på vilka känslor som väcks hos terapeuten (Etherton, 2002). Bristande motivation innebär till exempel ofta en svårighet. När barnet visar ett tydligt motstånd mot att komma till terapin väcks starka känslor hos terapeuten, men även föräldrarnas motivation eller bristande motivation påverkar känslorna i terapin och möjligheten att skapa en allians tillsammans med barnet. Barns sätt att uttrycka sig väcker också känslor. Terapeuten måste lita på det han eller hon ”fångar upp” från barnet, och som ofta uttrycks på andra sätt än med ord. Ethertons (2002) intervjuer med barnpsykoterapeuter visar att motöverföringen i barnpsykoterapi har betydelse på flera olika sätt. Dels är den en viktig information som terapeuten använder för att försöka förstå barnet, dess situation och det som uttrycks i terapin. Dels används den ofta som utgångspunkt för val av interventioner. Terapeuten kan till exempel sätta ord på de känslor som väcks eller ge barnet en tolkning med hjälp av sin motöverföring. Att härbärgera de känslor som kommer upp kan också vara en viktig uppgift för terapeuten. Enligt de intervjuade terapeuterna kunde en kvalitativ förändring i terapin uppfattas genom en känslomässig förändring (Etherton, 2002). Det kunde gälla en förändring i relationen mellan barn och terapeut, eller att det skett en utveckling hos barnet. Men känslor ansågs även kunna bidra till en förändring, till exempel genom terapeutens känsla av engagemang. Att studera och mäta aspekter av terapeuters känslor och motöverföring I en undersökning av Andersson et al. (2006) undersöktes hur barnpsykoterapeuter mindes och tänkte kring några emotionellt laddade minnen från barnpsykoterapier. Fyra känsloord användes, kring vilka terapeuterna uppmanades att försöka minnas olika händelser. Resultaten visade att terapeuterna tenderade att ha lättare att minnas episoder som var kopplade till en mer positiv känsla, än ord med en negativ laddning som skamsen och irriterad. De episoder som var känslomässigt positivt färgade bedömdes också ha en mer positiv betydelse för utfallet av terapierna. Minnesepisoder kopplade till ordet irriterad bedömdes ha mer positiv betydelse för terapins utfall än episoder kopplade till ordet skamsen. Det visade sig att episoder som var kopplade till irritation hos terapeuten ofta hade inneburit ett slags vändpunkt i terapin, som i förlängningen fick positiva konsekvenser. Både terapeutens personlighet och relationella egenskaper hos patienten har visat sig påverka de känslor som väcks hos terapeuten (Holmqvist, R. & Armelius, K., 1994). Terapeutens självbild har vidare betydelse för hur olika känslor upplevs och hanteras. Enligt Holmqvist och Armelius (1997) kunde självbilden hos miljöterapeuter förklara mellan 10-20% av variationen i känslorna för patienten, då SASB På motsvarande sätt stod patientens självbild för mellan 17-31% av variansen i terapeutens känslor (Armelius & Holmqvist, 1997). 10 Holmqvist (1995) har undersökt terapeuters känslomässiga reaktioner genom ett självskattningsinstrument; Feeling Word Checklist (FWC). I FWC skattar terapeuten i hur hög grad han eller hon har upplevt tjugofyra olika angivna känslor på en 4-gradig skala (0-3). Känsloorden kan vidare delas in i fyra känslomässiga dimensioner; positiv-negativ, nära-distanserad, kall-varm och fri-ofri. Med hjälp av FWC har man bland annat visat att det går att identifiera enskilda terapeuter utifrån deras rapporterade känslor, då det känslomässiga mönstret är relativt stabilt hos terapeuterna mellan olika terapier och över tid (Holmqvist, 2001). Det är däremot svårare att urskilja en specifik patient eller en specifik terapi med hjälp av FWC. Vidare har det visat sig att terapeutens känslor kan ha olika betydelse för utfallet i behandling av olika patientgrupper. Terapeuters negativa känslor (arga, hotade, trötta och förvirrade) gentemot patienten i inledningsfasen av en terapi korrelerade positivt med behandlingsutfallet för patienter med en borderlineproblematik (Holmqvist, 2005). Längre fram i terapin fanns å andra sidan ett samband mellan mer positiva känslor och ett gott behandlingsutfall. En jämförelse med behandling av psykotiska patienter visade på ett svagt negativt samband mellan negativa känslor i inledningsfasen, och utfallet. En hypotes om dessa resultat har handlat om känslomässig responsivitet, det vill säga vilka känslor en individ känner sig mer van och inställd på att möta. Borderlinepatienterna skulle då, i de fall de möts av varma och positiva känslor, ha svårt att känna igen sig i relationen. Först när man lyckats väcka de negativa känslor hos terapeuten som man är van att möta, kan en allians skapas, som längre fram kan innehålla även varma och positiva känslor. En studie av Hoffart & Friis (2000) undersökte huruvida terapeuternas känslomässiga reaktioner kunde användas för att predicera utfallet för ett antal patienter med ångestproblematik i en kombinerad psykodynamisk och beteendeterapeutisk behandling. Resultaten i denna studie visade att terapeuternas skattningar på FWC kunde användas för att predicera grad av undvikandebeteende hos patienterna vid en uppföljning ett år efter avslutad behandling. Framför allt hade känslorna förståelse och ilska samband med resultatet; höga skattningar på förståelse och låga på ilska korrelerade med en större reducering av undvikandebeteende hos patienterna vid uppföljningen. I tidigare studier där FWC använts och utvärderats har terapeuters känslor i såväl miljöterapi som individuell psykoterapi med vuxna patienter beskrivits. I två aktuella forskningsprojekt på Ericastiftelsen har instrumentet använts som en del i ett större material där process och utfall i tidsbegränsade, målrelaterade barnpsykoterapier har undersökts. Under följande rubrik presenteras dessa projekt närmare. Erica Process and Outcome Study och Ericastiftelsens Målprojekt År 2001 startades EPOS-projektet på Ericastiftelsen i Stockholm. Det övergripande syftet var att studera process och utfall i tidsbegränsade, målrelaterade barnpsykoterapier med parallell föräldraterapi (Ericastiftelsen, 2007a). Utfall och förändringar i terapierna studerades med hjälp av ett flertal frågeformulär och bedömningsinstrument. En barnpsykologisk utredning genomfördes och barnets funktionsnivå på olika områden bedömdes med hjälp av The Hampstead Child Adaption Measure (HCAM) och Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ). För en bedömning av den allmänna funktionsnivån användes Children´s Global 11 Assessment Scale (CGAS). Föräldrar och barn- och föräldraterapeuter fick var tredje månad beskriva olika aspekter av terapin, såsom viktiga teman och förändringar, enligt ett frågeformulär (formuläret beskrivs utförligare under rubriken metod). Bandade intervjuer genomfördes med terapeuter och föräldrar samt, där det var möjligt, med barnen. Utifrån materialet har både kvalitativa och kvantitativa studier genomförts. Målprojektets syfte var att undersöka målens betydelse i barnpsykoterapi (Ericastiftelsen, 2007b). Man undersökte bland annat hur målen förändrades över tid, hur ett föräldra- respektive terapeutperspektiv inverkade på målformuleringarna samt hur terapiernas utfall påverkade av målen. I Målprojektet fyllde barn- och föräldraterapeuter samt föräldrar i samma formulär som i EPOS, men med sex månaders intervall. Samma typ av bedömnningar som i EPOS gjordes också med barnen i Målprojektet. Inom ramen för Målprojektet utfördes intervjuer med samtliga barn inför och efter terapin. Man frågade bland annat om förväntningar inför och upplevelser av att ha gått i psykodynamisk barnpsykoterapi. Resultaten visade att de flesta av barnen kunde ge en god beskrivning av sina problem (Carlberg et al., 2007). De flesta uttryckte positiva förväntningar. Efter avslutad terapi var också erfarenheterna av behandlingen övervägande positiva, och de egna besvären ansågs ha minskat betydligt som en följd av behandlingen. Som en del i undersökningarna av process och utfall i EPOS och Målprojektet har FWC använts, där samtliga terapeuter fått rapportera sina känslor i samband med den aktuella terapin. Denna studie utgör en del i dessa projekt. Syftet med föreliggande studie var att undersöka samband mellan terapeuters känslor och behandlingsutfall i barnpsykoterapi samt att generera hypoteser om betydelsen av terapeuters känslor i tidsbegränsad barnpsykoterapi. Följande frågeställningar formulerades: 1. Hur kan sambandet mellan psykoterapeuternas känslomässiga process och terapins utfall beskrivas? - Har känslorna under olika faser av terapin olika betydelse för utfallet? - Kan variationen i känslorna ha samband med utfallet? 2. Hur kan individuella skillnader vad gäller känslomässig variation hos terapeuterna förstås utifrån terapierna? 3. På vilket sätt förhåller sig dessa samband till resultat från studier med FWC i vuxenpsykoterapi? METOD Undersökningsdeltagare Tjugosju barnpsykoterapier som ingick i EPOS och Målprojektet undersöktes med utgångspunkt i ovan nämnda frågeställningar. Behandlingarna bedrevs på Ericastiftelsen samt inom barn- och ungdomspsykiatrins öppenvård på olika orter i 12 Sverige och kan beskrivas som målrelaterade tidsbegränsade barnpsykoterapier med parallell föräldrakontakt (Ericastiftelsen, 2007a). Det innebär att både föräldrar, barnterapeut och föräldraterapeut formulerade ett eller flera mål för terapin under bedömningsfasen och att man vid terapistart kom överens om när terapin skulle avslutas. Målen följdes upp och utvärderades regelbundet, och nya mål formulerades i vissa fall. Behandlingen vilade på en psykodynamisk teoretisk grund. Normalt hade terapierna en längd av ett till två år. Den längsta terapin varade i 118 veckor, och den kortaste i 53 veckor (här avses kronologiska veckor, medräknat uppehåll för semester och uteblivna sessioner). Terapins frekvens var i de flesta fall två gånger i veckan (17 terapier) och i övriga fall en gång i veckan (10 terapier). Parallellt med barnets behandling träffade en eller båda vårdnadshavarna en föräldraterapeut, i de flesta fall var fjortonde dag. Terapeuterna I studien deltog 26 terapeuter. Terapeuterna hade en grundutbildning som antingen psykolog (21 st) eller socionom (5 st), och var erfarna kliniker, samtliga med en psykodynamisk teoretisk orientering. Av terapeuterna var 15 legitimerade psykoterapeuter, och 12 terapier bedrevs under handledning inom ramen för psykoterapeututbildning (steg 2). Samtliga hade en grundläggande psykoterapiutbildning. Av terapeuterna var 5 män och 21 kvinnor. Erfarenheten av psykoterapeutiskt arbete var i snitt 13,3 år. Varje terapeut bedrev terapi med ett barn inom ramen för EPOS eller Målprojektet, med undantag för en terapeut som hade två barn i behandling. Barnen De barn som ingick i studien hade tillsammans med sina vårdnadshavare sökt behandling på respektive institution och tillhörde mottagningarnas normala målgrupp. I varje enskilt fall gjordes en bedömning på respektive mottagning om huruvida ärendet lämpade sig för den aktuella behandlingsformen. I ett inledande skede gjordes flera olika bedömningar av barnet, bland annat en bedömning av den allmänna funktionsnivån med CGAS som är den funktionsskala som är mest utprövad när det gäller barn och ungdomar (Nolkrantz Frydman, 2006). Barn- och föräldraterapeuter gjorde samtliga bedömningar, ibland med hjälp av handledare. Terapeuterna hade dock varierande erfarenhet av att göra just dessa bedömningar, varför de också erbjöds hjälp från erfarna bedömare på Ericastiftelsen med detta. Någon oberoende bedömning genomfördes inte. Däremot gjordes en skattning utifrån telefonintervjuer med barnterapeuterna av en barnpsykiater med stor erfarenhet av det aktuella bedömningsinstrumentet (Nolkrantz Frydman, 2006). Terapeuterna fick i dessa intervjuer beskriva olika aspekter av barnets funktionsnivå vid terapins början och slut, utan att på förhand veta vilket bedömningsinstrument intervjuaren hade i åtanke. Skattningarna visade sig ha en god överensstämmelse med terapeuternas egna skattningar. I studien var 18 av barnen pojkar och 9 flickor. Barnen var vid terapistart mellan 5-10 år, med en medelålder av 7,7 år. CGAS poäng vid terapistart låg mellan 39 och 70 med ett medelvärde på 53,5 och en standardavvikelse på 8,1. 13 Vid bedömning inför terapistart ställdes diagnoser enligt DSM IV (American Psychiatric Association, 2002), vilka i materialet delats in i fem kategorier. Kategorierna och antal barn i respektive kategori redovisas i tabell 1. Tabell 1: Diagnoser vid terapistart. Kategori Diagnoser enligt DSM IV Antal barn med diagnos vid terapistart 1 6 Antal barn med denna kategori som primär diagnos vid terapistart 4 13 10 3 2 7 6 5 3 1 1 2 3 4 5 Ångestsyndrom; Paniksyndrom, PTSD, Fobi, Tvång, Generaliserat ångestsyndrom, Överdriven ängslan Uppmärksamhetsstörning och utagerande stört beteende; ADHD, Trotssyndrom, Uppförandestörning Förstämningssyndrom; Egentlig depression, Dystymi, Depression UNS, Bipolär störning, etc. Övriga störningar hos barn eller ungdomar; Separationsångest, Reaktiv kontaktstörning, Störning UNS Andra diagnoser Ingen diagnos vid terapistart Uppgift om diagnos saknas Komorbiditet: 11 barn uppfyllde två diagnoser, och 3 barn uppfyllde tre diagnoser vid terapistart. Då behandlingen avslutats var barnens CGAS poäng mellan 52 och 91, med ett medelvärde på 70,9 och en standardavvikelse på 9,3. Effektstorleken beräknad med Cohen´s d på CGAS poäng före och efter behandling var 1,96, vilket kan anses som en förhållandevis stor effekt (Borg & Westerlund, 2006). 17 barn hade efter avslutad terapi passerat 70 CGAS poäng, som kan anses indikera ett slags gräns för ickeklinisk funktionsnivå (Nolkrantz Frydman, 2006). Datainsamling Efter varje session med sina klienter fick terapeuterna fylla i ett självskattningsformulär; Feeling Word Checklist (FWC), där de angav på en fyrgradig skala (0-3) i hur hög grad de upplevt 24 olika angivna känslor under sessionen, enligt instruktionen: ”Tillsammans med barnet kände jag mig…” Det totala antalet känsloordslistor var 1934. Varje terapeut hade lämnat in mellan 36 – 154 känsloordslistor, med ett medelvärde på 71,6 listor. Dessa var jämnt fördelade över hela terapierna men i vissa fall saknades enstaka sessioner. Tre terapier hade ett markant lägre antal känsloordslistor än övriga terapier, samt ett lågt antal känsloordslistor i förhållande till terapins längd. Dessa uteslöts ur studien och kan betraktas som bortfall. 14 Terapeuterna fyllde också var tredje månad (EPOS-projektet) respektive var sjätte månad (Målprojektet) i ett terapeutformulär som rör olika aspekter av terapin: • Terapins frekvens och regelbundenhet • Aktuella teman i terapin • Förändringar hos barnet • Eget förhållningssätt och eventuella förändringar i detta • Vad som karaktäriserat kontakten med barnet • Skattad måluppfyllelse och beskrivningar av eventuella förändringar av målen Vid terapins start och avslut bedömdes också barnets intrapsykiska funktionsnivå enligt en vedertagen psykodynamisk modell (Carlberg, 1994) med alternativen autistisk funktionsnivå, psykotisk funktionsnivå, låg borderline, hög borderline, neurotisk funktionsnivå med kvarstående brister/konflikter samt huvudsakligen välfungerande. Databearbetning De 24 känsloorden delades in i åtta olika delskalor; nära, varm, positiv, fri, distans, kall, negativ och ofri. Medelvärden på dessa delskalor beräknades utifrån terapeuternas skattningar på känsloorden. Terapeuternas känsloordslistor lades in i ett datorprogram, KOOL, som gör en grafisk framställning av terapeutens känsloprofil under den aktuella sessionen i en cirkumplex modell (Holmqvist, Hill & Lang, 2007). Delskalorna positiv – negativ bildar här en dimension på en av axlarna, kall – varm bildar en annan dimension, och så vidare, se figur 1. I figuren redovisas också vilka av de 24 känsloorden som bildar respektive delskala. Utifrån dessa diagram är det möjligt att se hur den känslomässiga ”profilen” förändras mellan sessionerna och under terapins gång. NÄRA Rörd Överväldigad Överraskad OFRI VARM Nervös Maktlös Skamsen Varm Entusiastisk Energisk NEGATIV POSITIV Irriterad Spänd Förlamad Lekfull Öppen Glad KALL FRI Likgiltig Kall Uttråkad Fri Nöjd Avspänd DISTANSERAD Sansad Lugn Neutral Figur 1: Cirkumplex modell över de åtta känslokategorierna (Holmqvist, 2005). 15 Korrelationsanalyser utfördes inledningsvis mellan terapeuternas medelvärden och standardavvikelser på känsloorden och delskalorna - och utfallet mätt i effekt av CGAS. Enskilda analyser av dessa samband gjordes för terapiernas inledningsfas (de första fem tillfällena), hela terapierna, samt avslutningsfasen (de sista fem tillfällena). För att undersöka variationen i terapeuternas känslor, eller hur konsekventa terapeuterna var i sitt sätt att fylla i känsloordslistorna, utfördes en diskriminantanalys. Med hjälp av en diskriminantanalys kan man få reda på om det går att urskilja grupper av objekt med hjälp av några oberoende variabler. Man gör grupper av data och undersöker hur många fall som hamnar i rätt grupp, med en metod där man utesluter alla fall successivt. Sedan kan man undersöka hur väl det går att predicera grupptillhörigheten hos dessa data (Brace, Kemp & Snelgar, 2006). I det här fallet utgörs data av känloordslistor från terapeuterna, och diskriminantanalysen undersöker i hur hög grad känsloordslistorna kan kategoriseras till rätt terapeut. Med andra ord kan man undersöka hur väl det går att urskilja en terapeut med hjälp av en enskild känsloordslista. Om terapeutens känsloordslistor i de flesta fall går att predicera till rätt terapeut innebär det att listorna från denna terapeut är ganska lika från session till session. Fortsättningsvis benämns denna faktor terapeuternas igenkännbarhet. Utifrån diskriminantanalysen identifierades två grupper med hög respektive låg igenkännbarhet i sina känsloordslistor. Tre terapier i varje grupp, som hade högst respektive lägst grad av igenkännbarhet, sammanlagt sex terapier, undersöktes närmare med hjälp av terapeutformulären samt analyser av cirkumplex-diagram för just dessa terapier. Denna analys utgör en mer kvalitativ del i undersökningen. Resultatet av den kvalitativa analysen ledde vidare till att terapierna undersöktes med avseende på terapeuternas igenkännbarhet i en grupp av terapierna där det fanns en utagerande problematik och en grupp där barnen hade en mer inåtvänd problematik. Barnen grupperades efter diagnos, samt utifrån terapeuternas beskrivningar av problematiken i terapeutformulären. I den ”utagerande” gruppen fanns 12 barn och i den ”inåtvända” 10 barn. För 4 barn kunde ingen sådan distinktion göras. En jämförelse gjordes av betydelsen av delskalan distanserad i inledningsfasen av terapierna för dessa två grupper. Ett visst urval har skett vad gäller den kvalitativa analysen av terapeutformulären i sex terapier. De aspekter som bedömdes mest relevanta i förhållande till undersökningens syfte och frågeställningar var: aktuella teman, förändringar, terapeutens förhållningssätt och kontakten med barnet. Resultatet kan därför betraktas som terapeutens utsagor, sammanfattade och redovisade i urval av författaren. Ett visst mått av tolkning ligger alltid i denna process, men strävan har varit att i så hög grad som möjligt redovisa materialet utifrån terapeutens perspektiv. Barnen i de sex terapierna har getts fingerade namn med begynnelsebokstäverna A till F. 16 Etiska överväganden För att garantera undersökningsdeltagarnas anonymitet har allt material avidentifierats. Barnens namn, personnummer och bostadsort har varit okända för författaren. I beskrivningarna av terapierna har mer specifika omständigheter som rör barnen, deras situation eller föräldrar i möjligaste mån uteslutits. I den mån de ändå har bedömts viktiga i relation till resultatet har beskrivningen gjorts så allmän som möjligt. Det är troligt att terapeuterna själva kan känna igen sig i de beskrivningar av några terapier som finns i resultatet. För en utomstående bör det dock inte vara möjligt att identifiera varken barn eller terapeut. EPOS och Målprojektet är etiskt granskade och godkända av Forskningsetiska kommittén vid Karolinska Institutet och andra berörda lokala etikkommittéer. Föräldrarna har lämnat sitt informerade samtycke till att delta i projekten. RESULTAT Här följer först resultaten av kvantitativa analyser av data från hela undersökningsgruppen, samtliga 27 terapier. Både samband mellan terapeuternas medelvärden på de 24 känsloorden och utfallet, och samband mellan terapeuternas medelvärden och standardavvikelser på de åtta kategorierna och utfallet, redovisas för terapiernas inledningsfas, hela förlopp och avslutningsfas. Känsloorden redovisas i kursiverad stil och delskalorna redovisas i kursiverad fetstil. Därefter redovisas resultaten från diskriminantanalysen som utgör ett mått på hur konsekventa eller igenkännbara terapeuterna var i sitt sätt att rapportera känslorna från olika sessioner. Slutligen följer en presentation av de sex terapier som granskats närmare utifrån diskriminantanalysen, där terapiprocessen beskrivs i termer av kvalitativa förändringar, teman, terapeutiskt förhållningssätt och kontakten mellan barn och terapeut. I vissa terapier har dessa beskrivningar gjorts var tredje månad, i andra var sjätte månad. Samband mellan terapeuternas känslor och utfallet för samtliga 27 terapier Terapiernas inledningsfas Höga skattningar på känslan neutral vid de fem första tillfällena i terapierna tycks ha ett samband med sämre behandlingsutfall. Den negativa korrelationen mellan neutral och utfallet mätt i effektstyrka på CGAS var -.420 (p = .004, r2 = .176). Denna korrelation ger alltså en förklarad varians på 17,6%. Medelvärden för terapeuternas laddningar på de åtta delskalorna vid de fem första tillfällena visade på en negativ korrelation mellan delskalan distanserad och utfallet för terapierna. Denna korrelation var signifikant på p < 0,05 nivån. Andel förklarad varians var 14,7%. Tabell 2 visar korrelationer för samtliga delskalor och utfallet. Tabell 2: Korrelationer mellan medelvärden för delskalorna och utfall mätt i CGAS i terapiernas inledningsfas. esCGAS Sign. Nära Varm Positiv Fri Distanserad Kall Negativ Ofri ,200 ,317 -,203 ,309 ,194 ,333 -,194 ,331 -,383* ,049 ,174 ,385 ,065 ,748 024 ,905 *Signifikant på p < 0,05 nivån. 17 Terapiernas hela förlopp I en korrelationsanalys där terapeuternas medelvärden för samtliga 24 känslor ställdes mot behandlingseffekten mätt i CGAS, visade sig känslan energisk korrelera negativt med ett gott behandlingsutfall (- .518, p = 0.006). Höga skattningar på denna känsla tycks alltså kunna predicera ett sämre utfall för barnet i terapin; korrelationen kan förklara 26,8% av variansen i utfallet. Inga andra känslor visade sig här ha någon signifikant betydelse för utfallet. En större standardavvikelse på delskalan positiv korrelerade positivt med utfallet mätt i CGAS (sign. på p < 0,5 nivån, r2 = .146). En större bredd och variation i de positiva känslorna tycks alltså ha samband med ett bra behandlingsresultat. Denna variation innebär att man har haft både höga och låga värden på de positiva känslorna. I tabell 3 redovisas korrelationer mellan standardavvikelser på samtliga delskalor och utfallet. Tabell 3: Korrelationer mellan standardavvikelser för delskalorna och utfall mätt i CGAS. esCGAS Sign. Nära STD -,033 ,871 Varm STD -,181 ,366 Positiv STD ,382* ,050 Fri STD ,293 ,137 Distanserad STD ,360 ,857 Kall STD ,103 ,609 Negativ STD ,174 ,385 Ofri STD ,347 ,076 *Signifikant på p < 0,05 nivån. Den negativa korrelationen mellan distanserad och behandlingsutfall återfanns inte när det gällde terapiernas hela förlopp. Terapiernas avslutningsfas Medelvärden för de tjugofyra känsloorden vid de fem sista sessionerna visade att energisk korrelerade negativt med utfallet (-.541, p = .004) i terapiernas avslutningsfas. Höga skattningar på känslan energisk hos terapeuterna tycks enligt dessa analyser ha betydelse under hela terapin och i något högre grad i terapins avslutningsfas, där andelen förklarad varians var 29,3%. Dock tycks sambandet inte vara detsamma i inledningsfasen när den analyseras separat. Sammanfattningsvis visar dessa resultat att det finns en tendens till att mycket distans i terapeutens känslor, samt höga skattningar på neutral i början av terapin kan predicera ett sämre behandlingsresultat. Känslan energisk hade samband med ett sämre utfall för patienten under hela terapin, dock ej i inledningsfasen då denna analyserades separat. Detta samband hade störst andel förklarad varians, 29,3%. En variation i positiva känslor hos terapeuten var förknippat med goda behandlingsresultat under hela terapin. Terapeuternas igenkännbarhet Diskriminantanalysen visade att det fanns fler terapier som hade mycket hög igenkännbarhet (över 80%) än terapier som hade mycket låg grad av igenkännbarhet (under 20%). Det är med andra ord vanligare att man är relativt stabil i sina känslor genom hela terapiprocessen än att känslorna varierar mycket. Ingen signifikant korrelation fanns dock mellan behandlingsutfall och den grad i vilken terapeuterna var sig lika i sina känslor från session till session. Tabell 4 visar andelen rätt härledda sessioner för samtliga 27 terapier. 18 Några terapier utmärkte sig i diskriminantanalysen på så sätt att terapeutens känslor var sig mycket lika respektive mycket olika från session till session. De tre terapier som hade högst respektive lägst grad av igenkännbarhet finns representerade med barnets fiktiva namn i tabell 4 och kommer att beskrivas ytterligare under följande rubrik. Tabell 4: Terapier rangordande efter grad av igenkännbarhet/ % rätt härledda sessioner. Terapi nr. % rätt Terapi nr. % rätt härledda härledda sessioner sessioner 1 - Alva 94,1 15 49,2 2 - Benjamin 89,2 16 46,7 3 - Carl 88,1 17 45,8 4 82,4 18 45,2 5 82,2 19 45,2 6 82,1 20 44,1 7 81,5 21 41,3 8 80,7 22 30,8 9 75,6 23 27,3 10 70,3 24 24,2 11 68,4 25 - Disa 16,3 12 64,9 26 - Emil 13,9 13 55,2 27 - Frida 9,3 14 54,8 Beskrivning av sex terapier – problematiken och terapins process och utfall, samt terapeutens känslomässiga process Terapi nr. 1-3, med barnen Alva, Benjamin och Carl är, som framgår av tabell 4, de terapier där terapeuten var sig mest lik i sina känslor över hela terapin. Terapi nr. 2527 med barnen Disa, Emil och Frida representerar motsatsen, det vill säga terapier där terapeuten varierade mycket i sina känslor och i låg grad gick att känna igen med hjälp av känsloordslistorna. En beskrivning utifrån terapeutformulären av terapin och barnets problematik följs av ett stycke där terapeutens känslomässiga process beskrivs. Beskrivningen utgår ifrån terapeuternas värden på de olika delskalorna, från eventuella egna formuleringar i terapeutformulären och cirkumplexdiagram för terapeutens känslor i terapins inlednings- och avslutningsfas. För terapi nr. 1 (Alva) och terapi nr. 27 (Frida), det vill säga de terapier som var mest ”extrema” i diskriminantanalysen, åskådliggörs terapeuternas känslor i inlednings- och avslutningsfasen dessutom i figurer med den cirkumplexa modellen. Medelvärden för varje terapeut i de åtta delskalorna i inledningsfasen, hela terapin och avslutningsfasen finns presenterade i bilaga 3. Terapi Nr 1 – Alva Alva är en femårig flicka som vid terapistart bedöms uppfylla diagnoserna ADHD, trotssyndrom och enures. Den intrapsykiska funktionsnivån bedöms som ”hög borderline”. Hon uppvisar ett otryggt desorienterat anknytningsmönster, har svårt med förändringar och separationer samt upplevs som gränslös i sitt relaterande. Det är svårt för terapeuten att få ögonkontakt med flickan under de utredande samtalen. Det är kaotiskt runt flickan i hennes hemmiljö, vilket terapeuten ser uttryckas i kaotisk lek. 19 3 månader Under terapins fösta tremånadersfas handlar mycket om ramar och kontroll, vilket ofta tar sig uttryck då Alva och terapeuten spelar olika spel. Terapeuten upplever att Alva tycker om att vara tillsammans med henne. 6 månader Under denna period kan Alva leka fler olika lekar än tidigare. I lekarna visar hon fortfarande att hon vill ha makt och kontroll, men ett tydligt tema är också önskan att vara liten, samt känslan av att inte vara bra på något. Det blir möjligt att få lite mer ögonkontakt med Alva. 9 månader Ett viktigt tema under denna period är att gömma sig och bli hittad. Terapin karaktäriseras mer av en bearbetning av konflikter än under tidigare perioder. 12 månader I leken förekommer ofta vuxna djur som bråkar och äter upp varandra. En destruktiv period följs av en lite lugnare. Alva och terapeuten kan kommunicera genom några handdockor. Föräldrakontakten har inte fungerat, och barnterapeuten blir ensam med ärendet. Under slutet av perioden söker barnet mer närhet. Terapeuten beskriver sitt förhållningssätt som att vara mycket närvarande. Vid terapins slut bedömer terapeuten att en viss personlighetsutveckling skett men att vissa problem kvarstår. Symptomen har minskat och toalettbesöken fungerar nu bra, utom i hemmet. Alva visar också mer tillit och separationsångesten har minskat. Hon har tydligare inre gränser och självförtroendet är stärkt. Detta visar sig också i skolan, där hon fungerar allt bättre. Terapeutens känslomässiga process Alvas terapeut skriver att hon är förvånad över hur lite ömhets- och moderskänslor som väcks i terapin. Relativt låga skattningar på känslorna i delskalan nära kan bekräfta detta. I början av terapin fanns dock höga medelvärden på varm, positiv och fri. Vissa förändringar i terapeutens känslomässiga process kan urskiljas; bland annat kommer det in känslor i delskalorna kall och negativ efter en tid, medan dessa känslor under inledningsfasen inte förekom alls. I avslutningsfasen är intensiteten i känslorna i delskalorna varm, positiv och fri mycket stor, men det finns också en relativt hög grad av distans. Avslutningsfasen kännetecknas också av en frånvaro av känslorna i delskalorna nära, kall, negativ och ofri. Terapeuten upplever att det känslomässigt är ”mycket upp och ner” under timmarna. Alvas terapeut är dock den terapeut som har varit sig mest lik i sina känslor under hela terapin, enligt de känsloordslistor hon fyllt i. Detta åskådliggörs också i diagrammen nedan, där de fem första respektive de fem sista sessionerna med Alva finns presenterade i cirkumplex utifrån terapeutens känsloordslistor (se figur 1-10). 20 Figur 1 Figur 4 Figur 2 Figur 3 Figur 5 Figur 1-5: Terapeutens känslor i de olika dimensionerna under de fem första sessionerna med Alva. Figur 6 Figur 9 Figur 7 Figur 8 Figur 10 Figur 6-10: Terapeutens känslor i de olika dimensionerna under de fem sista sessionerna med Alva. 21 Sammanfattning av terapin med Alva Terapin med Alva kan sammanfattas som inledningsvis turbulent med mycket kaotisk lek och fokus på gränser och kontroll. Barnet har en tydligt utagerande problematik. Så småningom skapas mer tillit och en god kontakt. Terapeuten upplever under en period att det också hos henne själv är känslomässigt turbulent under timmarna. Dock ser terapeutens känslor enligt känsloordslistorna ut att vara stabila från session till session. Utmärkande för denna terapi är en avsaknad av kyliga och negativa känslor och känslor av ofrihet. Även närhet är lågt skattat, i synnerhet i avslutningsfasen. Terapi nr. 2 – Benjamin Nioårig pojke som inte uppfyller någon diagnos men beskrivs som en ”känslig pojke”. Skolan misstänker Aspergers syndrom, men denna diagnos kan inte fastställas vid utredningen. Han har dålig frustrationstolerans, snabba humörsvängingar och ofta magont. Terapeuten upplever att patienten har förhoppningar på terapin och förtroende för terapeuten. Under utredningen framträder en bild av en pojke som upplever mycket ensamhet och övergivenhet och har en hög ångestnivå. Omvärlden uppfattas som hotande och verkar ibland få en psykotisk karaktär hos pojken. Den intrapsykiska funktionsnivån beskrivs som ”hög borderline”. Terapeuten förväntar sig dock mycket goda resultat. 3 månader I lekmaterialet finns mycket krig, till en början med mycket förvirrat innehåll och destruktiv utgång i alla lekar. Det är svårt att få någon dialog. Terapeuten beskriver sitt förhållningssätt som ”en hållande väntan på att han skall lägga ner vapnen”. Timme nr 9 beskrivs som en vändpunkt, där Benjamin leker tillsammans med terapeuten och med gemensamma ansträngningar räddar en stad från att invaderas. 6 månader En friare lek får plats i terapin och kontakten med terapeuten är glad och förtrolig. Benjamin gör ett flygplan som kan laga sig självt, leker med sagoteman, vatten och sand. 9 månader Anknytning och separation är ett tema under denna period, liksom svårigheten att välja mellan den konstruktiva och utvecklande leken, och att skydda sig genom en aggressiv försvarslek. Pojken leker med några mansfigurer och börjar identifiera sig med dem. Han visar ilska över att inte få plats (i familjen) och separationssvårigheter. Det blir ett långt uppehåll i terapin, då terapeuten blir sjukskriven. Inför avslutet är Benjamin mycket arg på terapeuten. Han uttrycker dock även att han kommer att sakna terapin genom att noga välja ut fotografier som minnen av vad han gjort under terapin, och även av terapeuten. Terapeuten tycker att Benjamin har kunnat växa en del och att en viss personlighetsutveckling har skett. Pojken är dock fortfarande skör och känslig. Han har svårt att förstå sig själv, och det är svårt även för andra, inklusive terapeuten, att förstå honom. Terapeutens känslomässiga process Terapeuten känner sig till en början ”förvirrad och utanför” i Benjamins destruktiva och förvirrade lekar. Enligt känsloordslistorna finns en betoning på känslorna i delskalorna fri, distans och positiv. Mönstret under de tre första sessionerna är sig 22 mycket likt, där också nära skattas måttligt högt. Känslornas intensitet förändras inte markant under terapin, men en viss stegring i intensitet på kall, negativ och ofri kan urskiljas. Inledningsvis har terapeuten skattat känslorna i dessa dimensioner till 0. Mot slutet av terapin finns också högre skattningar i delskalan nära hos terapeuten. Distans är relativt högt under både inledningsfasen, hela terapin och avslutningsfasen. Mot slutet av terapin skriver terapeuten att hon stundtals blir ”rörd över hur liten, ömtålig och behövande” pojken är inuti. I följande diagram illustreras terapeutens känslor i de fyra dimensionerna under de fem första sessionerna med Benjamin. Sammanfattning av terapin med Benjamin En stark destruktivitet och mycket aggression utmärker terapin med Benjamin, liksom förvirring hos terapeuten och svårigheter att förstå vad pojken vill uttrycka. Med stöd av terapeuten börjar dock pojken så småningom kunna leka mer konstruktivt. Ilska över att inte få plats kan så småningom uttryckas. Trots en positiv utveckling behöver pojken fortsatt mycket stöd. Under terapins gång finns högre skattningar på kall, negativ och ofri än under de inledande sessionerna, men också på nära och varm. Terapeuten upplever sig överlag relativt distanserad i terapin med Benjamin. Terapi nr. 3 - Carl Patienten är en sjuårig pojke med diagnoserna uppmärksamhetsstörning och trotssyndrom. Han beskrivs som mycket impulsstyrd och får dagligen svåra vredesutbrott. Carl bedöms vara normalbegåvad, men känner sig liten och dålig. Det är svårt för honom att sätta ord på vad han känner. I testmaterialet framkommer mycket aggressivitet och rädsla. Terapeuten uttrycker höga förväntningar vad gäller möjligheterna för Carl att tillgodogöra sig terapin. 6 månader Carl visar stor osäkerhet i mötet med terapeuten och söker kontroll för att inte känna sig liten och hjälplös. Han ”måste vinna med 20 poäng” för att inte vara dålig. Han spelar mycket bollspel och leker i sandlådan. När ett svårt ämne berörs avbryts leken abrupt. Terapeuten börjar dock kunna klä mer och mer av barnets svårigheter i ord. 12 månader I leken finns ett tema där en liten möter en stor och övermäktig. Det handlar om kontroll kontra maktlöshet. Carl hanterar sina känslor av litenhet och värdelöshet genom att blåsa upp sig och bli omnipotent. Terapeutens förhållningssätt beskrivs under den här perioden som att fungera som container och stå pall för de överväldigande känslor pojken kommer med, samt att stå för tydliga ramar. Hon upplever att det skett en gradvis förändring mot att kunna prata om känslorna istället för att agera ut. Det blir ett samarbete i terapin. 18 månader Perioden karaktäriseras av mer ömsesidighet och bearbetning av konflikter. Pojken börjar tänka om sina känslor och kan visa mer sårbarhet. Det finns ett oidipalt tema som uttrycks i en lek med djur som konkurrerar om att bli kung och dödar varandra. 24 månader Carl är ambivalent inför att sluta i terapin, men säger till slut att han har bestämt sig för att sluta. Terapeuten märker också att han börjar avladda terapin och terapeuten. Verkligheten kommer in mer i terapirummet. En avslutande bedömning från 23 terapeuten är att pojken nu i betydligt högre grad kan härbärgera sina egna känslor och att det har skett en påtaglig personlighetsutveckling hos honom. Terapeutens känslomässiga process Carls terapeut har en tydlig betoning under hela terapin av känslorna i delskalorna varm och positiv. Även skattningarna i fri och distanserad är relativt höga. Det finns en markant avsaknad av känslor i delskalan kall i inlednings- och avslutningsfasen, liksom av ofri i avslutningsfasen. Carls terapeut beskriver sällan egna känslor i de formulär där terapin beskrivs, men nämner exempelvis att hon måste ”stå pall” för överväldigande känslor hos pojken. Sammanfattning av terapin med Carl Sammanfattningsvis en pojke med mycket utagerande beteende, men starka känslor av värdelöshet och litenhet. Terapin karaktäriseras av terapeutens hållande och att stå för tydliga ramar. En bearbetning av konflikter blir så småningom möjlig och en påtaglig förbättring hos pojken följer. Terapeutens känslor har en stark betoning på positiva och varma känslor. Känslorna är sig mycket lika både i inledningsfasen och avslutningsfasen, samt i en jämförelse mellan dessa faser av terapin. Terapi nr. 25 - Disa Disa är en femårig flicka vars intrapsykiska funktionsnivå beskrivs som låg borderline. Ett av skälen till att föräldrarna sökt terapi för Disa är att hon visar aggressivitet mot sig själv och har tendenser till självskadande beteende. I utredningen finns ibland även lustfyllt material, men det destruktiva tar överhanden. Terapeuten bedömer att hon har en destruktiv självbild som tycks försena den psykiska utvecklingen. I förskolan tycker man dock att hon är mycket anpasslig. 3 månader Den första tremånadersperioden karaktäriseras av dålig kontinuitet. Disa uttrycker sig i lek. Bland annat leker hon att hon tar dockorna till mottagningen, och terapeuten får ta hand om och plåstra om dockorna. Terapin betecknas som kontaktuppbyggande. 6 månader Närheten mellan barn och terapeut känns naturlig. Flickan visar ofta upp någon liten skada eller pratar om att hon har ont någonstans. Det är en stillsam period med mycket högläsning. En förändring är att mjukisdjuren även får ha aggressiva känslor, och terapeuten får hjälpa till att ta hand om de bråkiga djuren. Fokus hamnar på att arbeta med Disas objektrelationsutveckling som terapeuten bedömer är försenad. 9 månader Under den här delen av terapin har Disas symptom kraftigt minskat. Hon har kunnat visa upp fler sidor av sig själv, även de ”fula” och ”dåliga”. En lek förekommer, där flickan är liten och måste tas om hand av terapeuten. Disa ”dör” varje gång sessionen skall avslutas. Vid terapins slut är flickan mindre impulsiv och utagerande i terapin och visar inte längre några självdestruktiva tendenser. Hon har fortfarande stora behov av att bli sedd, men detta visar sig i nedstämdhet i stället för utageranden. 24 Terapeutens känslomässiga process Inledningsvis har terapeuten relativt höga skattningar på distanserad, fri och positiv. Inga delskalor skattas till 0. En jämn profil med medelhöga värden över samtliga delskalor särskiljer Disas terapeut från de tidigare tre beskrivna terapierna. I avslutningsfasen finns något högre medelvärden på negativ, kall och ofri, men också på nära och varm. Terapeuten tycker att det finns en närhet i relationen som känns naturlig, men nämner inte i övrigt någonting om sina egna känslor i formulären. Sammanfattning av terapin med Disa I terapin med Disa finns närhet och ömsesidighet, men också mycket aggression som riktas inåt, mot henne själv. Terapeuten får vara omhändertagande och stödjande. Symptomen avmattas samtidigt som Disa kan börja acceptera även sina ”dåliga” sidor. Terapeutens känslor vid olika tillfällen ser mycket olika ut. Det finns inslag av känslor i alla dimensioner. Ingen dimension står ut i intensitet, men under avslutningsfasen har flera av dimensionerna något högre medelvärden än tidigare. Terapi nr. 26 - Emil Emil är en sexårig pojke som enligt DSM IV (American Psychiatric Association, 2002) får diagnosen reaktiv kontaktstörning hos spädbarn eller barn, ohämmad form. Pojken adopterades vid tre års ålder från ett annat europeiskt land. Han är okoncentrerad och överaktiv och får ofta aggressiva utbrott. De kognitiva förmågorna är goda, men pojken har ett mycket konkret tänkande. Han visar regressiva tendenser och primitiva försvar. Terapeuten bedömer den intrapsykiska funktionsnivån som ”låg borderline”. 3 månader Terapeuten och Emil får en god kontakt och pojken verkar glad över att komma. Till en början är leken kaotisk och svår för terapeuten att förstå, men det blir snart lättare. Han uttrycker sig mycket kroppsligt, men också genom att rita, skriva och leka. Vattenlekar blir populära – han fyller nappflaskor med vatten och dricker, badar och så vidare. Terapeuten ser mycket regressivt beteende i dessa aktiviteter. Terapeuten förhåller sig uppmuntrande och accepterande, men med tydlig gränssättning. Under några timmar blir pojken mer lugn och mjuk i sitt sätt. Det börjar bli möjligt att närma sig ångestfyllda teman och påbörja en bearbetning av konflikter. 6 månader Under perioden börjar barnet kunna visa mer känslor, även de svåra känslorna som skräck och övergivenhet. Leken blir ibland mycket regressiv och det är mycket agerande i rummet. Några teman som kommer upp är gränser, att det finns olika känslor och svårigheten att avsluta. Terapeuten blir ännu tydligare i gränssättningen och också mer fysisk, håller fast barnet när det blir för kaotiskt. Mer av ett tolkande förhållningssätt förs också in i terapin. Terapeuten tycker sig se en förändring efter en timme då hon hållit Emil och insisterat på att föra ett samtal om vad som händer. Efter denna timme säger Emil (till föräldrarna) ”Idag har jag varit hos T. (terapeuten) för första gången”. 9 månader Det utagerande beteendet visar sig alltmer i attacker mot terapeuten. Även material i rummet rivs sönder, kastas omkring och så vidare. Terapeuten tolkar detta som en stor vrede mot den biologiska mamman, att ha blivit övergiven. De närmar sig försiktigt 25 det smärtsamma i det förflutna genom terapeutens tolkningar. Under den här perioden kommer kommentarer från förskolan att pojken nu fungerar mycket bättre i gruppen. 12 månader Emil uttrycker sig mer med ord, kan sätta ord på känslor. Fortfarande finns dock mycket utagerande. Terapeuten ger tolkningar, utifrån leken, om skuldkänslor i samband med att ha blivit övergiven. Samspelet mellan barn och terapeut blir mer och mer intensivt och terapeuten växlar mellan att förhålla sig aktiv och att avvakta och invänta Emil. Hon upplever också att han har börjat utveckla ett eget ”hållande”. 15 - 18 månader Teman under dessa perioder är att vara nära och att skilja ut sig, att finnas och försvinna. I leken handlar det ofta om att laga saker. Emil kan nu också i ord uttrycka sin vrede mot terapeuten/den biologiska mamman; en vrede så stark att han vill döda. Terapeuten förhåller sig under perioden mindre aktiv och ger färre tolkningar. Hon är nu mer stödjande i sitt förhållningssätt och kan till exempel påminna barnet att tänka innan han handlar. Under en timme visar Emil i leken att han kan ta hand om och trösta sig själv. Han återfaller dock ibland till ett mer regressivt beteende. Då terapin avslutas ställs diagnosen uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet, huvudsakligen med impulsivitet. Terapeuten bedömer att pojken nu har mindre av svart-vitt tänkande och ett mer mångfacetterat känsloregister. Han kan uttrycka sig i lek och är inte längre lika utagerande. Terapeutens känslomässiga process Emils terapeut har i inledningsfasen samma medelvärde på nära som på distanserad. Under avslutningsfasen är terapeuten dock betydligt mer distanserad. I inledningsfasen finns en stor variation i känslornas intensitet. De fem sista sessionerna är mer lika sinsemellan, med en betoning på positiva, varma och distanserade känslor. Genomgående under hela terapin finns låga medelvärden på negativ, kall och ofri. Sammanfattning av terapin med Emil Terapin med Emil är till en början framför allt gränssättande och hållande – psykologiskt men även rent fysiskt. Det framkommer en stor ilska över att i tidig ålder ha blivit övergiven. Dessa känslor kan uttryckas och bearbetas, men pojken faller lätt in i ett regressivt beteende. Dock utvecklas en förmåga till lek och början till en förmåga att själv härbärgera sina känslor. Terapeuten uppvisar till en början stor variation i sina känslor, men får mot slutet ett mer stabilt mönster, där hon också är mer distanserad i sina känslor. Terapi nr. 27 – Frida Flicka som enligt den inledande utredningen har en neurotisk funktionsnivå. Diagnosen selektiv mutism ställs, samt separationsångest. I anamnesen framkommer att patienten från 3-4 års ålder har haft problem med aggressivitet som gör att hon inte pratar. Hon uppvisar också ängslan och oro i nya situationer, samt inför separationer. 6 månader I terapin finns under denna period ett tema av kontroll kopplat till aggressivitet. En tydlig maktkamp är hela tiden närvarande, men övergår till att flickan kan vara både ledsen och arg på terapeuten. Terapeuten upplever också att flickan så smått kan börja 26 tycka om henne. Under denna period börjar Frida också att prata spontant i terapin och kan tillsammans med terapeuten hitta en gemensam humor. Terapin beskrivs som kontaktuppbyggande och som att barnet använder sig av terapin på ett bra sätt. 12 mån Flickan uttrycker sig under perioden genom spel och teckningar, och mot slutet också genom tal. Några teman i terapin är makt, ilska och kontroll. Barn och terapeut börjar kunna samspela på strikta villkor från barnet. Terapeutens förhållningssätt har under denna period varit bestämdhet och trygghetsskapande. Terapeuten har också kunnat bli mer konfrontativ, men har också varit uppmuntrande och förstärkande. En förändring har skett som innebär att flickan kan gestalta sina svårigheter på symboliska sätt, och tydligt vill visa detta för terapeuten. Ett rambrott (sessionen blir längre än avtalat) leder också till att barnet inte orkar hålla fast lika hårt vid sitt motstånd, och börjar leka själv trots att hon velat få terapeuten att leka åt henne. Terapeuten ser en klar förbättring hos Frida. Fortfarande beskrivs terapin som kontaktuppbyggande, men det finns även bearbetning av konflikter. Vid avslutet bedömer terapeuten att en påtaglig personlighetsutveckling skett, trots att psykosociala påfrestningar kvarstår. Terapeutens känslomässiga process Terapeuten har ett mycket varierat mönster, både vad gäller vilka känslor som rapporteras, och intensiteten i dem. Cirkumplexen för Fridas terapeut visar på denna stora variation både i inlednings- och avslutningsfasen (se figur 11-20), men även genom hela terapin har det funnits en stor variation jämfört med övriga terapeuter. Medelvärdena för inlednings- avslutningsfasen och hela terapin visar att terapeuten blir något mer distanserad under terapins gång, men samtidigt mindre kall och negativ. De varma och nära känslorna ökar i avslutningsfasen. Figur 11 Figur 14 Figur 12 Figur 13 Figur 15 Figur 11-15: Terapeutens känslor i de olika dimensionerna under de fem första sessionerna med Frida. 27 Figur 16 Figur 17 Figur 19 Figur 20 Figur 18 Figur 16-20: Terapeutens känslor i de olika dimensionerna under de fem sista sessionerna med Frida. Sammanfattning av terapin med Frida Sammanfattningsvis framkommer en bild av en flicka som har stora problem med sin aggression. Hennes sätt att hantera detta genom kontroll och makt gör att det ibland blir en maktkamp även i terapin. Terapin är under en lång period framför allt kontaktuppbyggande och trygghetsskapande. Flickan börjar då kunna släppa lite på sin kontroll. Terapeutens känslor är mycket varierade men går mot mer nära och varma känslor samtidigt som det blir mer distans i avslutningsfasen. Skillnader och gemensamma drag mellan de sex terapierna I samtliga 6 terapier fanns ett liknande mönster av högre värden på delskalorna nära, varm, positiv och fri än på distanserad, kall, negativ och ofri (se bilaga 2, tabell 510). En inledande jämförelse mellan de två terapier som hade högst respektive lägst grad av igenkännbarhet (terapi nr.1 och 27) visade på några utmärkande skillnader och likheter. I båda terapierna var aggression ett mycket närvarande element. Den utmärkande skillnaden gällde det sätt på vilket barnet hanterade eller uttryckte sin aggression. I terapi nr 1 (Alva), där 94,1 % av sessionerna kunde härledas till rätt terapeut, fanns en externaliserad aggressionsproblematik med mycket utagerande. Terapin karaktäriserades av gränslöshet och kaos, både i barnets lek och i de symptom flickan uppvisade. Även runtomkring flickan var det kaotiskt, i hemmiljön och i de relationer som omgav henne. För terapeuten var det svårt att få kontakt med barnet. I terapi nr 27 (Frida), där känsloordslistorna för 9,3 % av sessionerna kunde härledas till rätt terapeut, handlade det i stället om en aggression vänd inåt, mot barnet självt. Flickan var mycket hämmad och kontrollerad. Hon talade inte, och sessionerna blev 28 ofta en maktkamp där barnet också ville kontrollera terapeuten. Barnets situation i hemmet var mer stabil, och föräldrarna starkt motiverade till behandlingen. I båda fallen fanns en gynnsam utveckling under terapin och ett gott utfall – för terapi nr. 1 var effektstyrkan 1,23 och för terapi nr. 27 var effektstyrkan 3,68. Den utmärkande skillnaden mellan terapi nr. 1 och terapi nr. 27 skulle kunna sammanfattas som gränslöshet och kaos kontra hämning och kontroll. Sett till samtliga sex terapier fanns en tendens till ett mönster av dessa dimensioner, där de terapier som hade hög grad av igenkännbarhet präglades mer av en utagerande problematik och de terapier som hade mycket låg grad av igenkännbarhet hade en mer internaliserande problematik med exempelvis tvångsmässighet eller självskadebeteende. Terapin med Emil bryter mönstret – här finns en mycket utagerande problematik och samtidigt en terapeut som är känslomässigt mer varierad. I avslutningsfasen av terapin har Emils terapeut dock ett mer stabilt mönster. En jämförelse mellan samtliga terapier som kunde kategoriseras som utagerande problematik respektive inåtvänd, bekräftar detta mönster. Ett oberoende t-test för oberoende mätningar visade att terapeuterna i gruppen med utagerande problematik (N = 12) hade signifikant högre andel rätt härledda sessioner (t = -3,102, p = 0,003, one-tailed) än terapeuterna i gruppen med inåtvänd problematik (N = 10). Medelvärdet för den utagerande gruppen var 71,4%, och för gruppen med inåtvänd problematik 46%. Betydelsen av upplevd distans i inledningsfasen hos terapeuterna vid olika problematik hos barnen Betydelsen av terapeutens upplevelse av att vara distanserad korrelerade negativt med utfallet hos både gruppen med utagerande och inåtvänd problematik. Korrelationen för den ”inåtvända” gruppen var dock starkare. En hypotesprövning av skillnaderna mellan korrelationerna visade dock att denna skillnad inte var signifikant (z = -0,706) eftersom den var mindre än det kritiska z-värdet för tvåsidig prövning 1,96 (α = 0,05) angett i Borg & Westerlund (2006). Betydelsen av distans hos terapeuten kan alltså inte antas vara olika beroende på dessa aspekter av barnets problematik. DISKUSSION Mänskliga relationer och interpersonella processer är komplexa och terapirelationen är inget undantag, även om det faktum att terapin sker inom vissa rumsliga och tidsmässiga ramar möjligen gör den något lättare att undersöka. I denna studie har en liten men viktig del av relationen mellan terapeut och barnpatient undersökts, nämligen de känslomässiga reaktioner som väcks hos terapeuten. Terapeuten kan dels ses i sin professionella roll, men är också en av många vuxna som möter barnet och delar förmodligen många känslor med dessa andra vuxna i barnets omgivning. De känslor han eller hon har upplevt i kontakten med det aktuella barnet är dock högst subjektiva, och det bör poängteras att det är möjliga samband mellan just den subjektiva upplevelsen och utfallet av de tjugosju barnpsykoterapierna som undersökts. 29 Metoddiskussion Studiens syfte och frågeställningar tillåter ett explorativt tillvägagångssätt och olika undersökningsmetoder. Under arbetets gång har resultaten gett upphov till vidare litteraturstudier, som i sin tur gett idéer om nya aspekter att undersöka, och så vidare. Allt material har funnits insamlat före detta arbetes början, vilket gjort det lätt att återvända till materialet och söka ny information. De breda frågeställningarna har sina för- och nackdelar. Det kan exempelvis finnas en risk att undersökningsområdet vidgas alltför mycket. Möjligheten att genom både kvantitativa och kvalitativa metoder söka kunskap om ett fenomen berikar dock studien. De slutsatser som kan dras utifrån resultatet är begränsade av det faktum att varje terapeut bara har haft ett barn i terapi, med undantag för en terapeut. Det är därför svårt att avgöra hur mycket barnet har påverkat terapeutens känslor och i hur hög grad terapeutens egen personlighet eller andra faktorer kring terapin har gett upphov till olika känslor. Tidigare studier där FWC har använts har visat att terapeuter tenderar att vara sig relativt lika i sina känslor från en terapi till en annan, och att den största delen i variationen beror på terapeutfaktorer (Holmqvist, 2001). 16% av variansen i terapeuternas känslor kunde å andra sidan i en studie av Holmqvist och Armelius (1994) förklaras med olika patientspecifika faktorer. Patientens psykiatriska diagnos hade till exempel ett visst förklaringsvärde. Utifrån detta kan man anta att även terapeuterna i denna studie skulle ha haft ett relativt stabilt känslomässigt mönster även med ett annat barn, även om barnets problematik och personlighet har haft en viss påverkan. Det vore intressant att undersöka huruvida förhållandet mellan olika patient- och terapeutfaktorer och terapeutens känslor i barnpsykoterapi motsvarar förhållandet i vuxenterapier, eller om barnpsykoterapeuter exempelvis påverkas mer av patientfaktorerna. En studie där varje terapeut behandlar flera barn skulle kunna besvara en sådan frågeställning. När det gäller den kvalitativa analysen, där utgångspunkten var olika grad av variation i terapeuternas känslor, fokuserade den på några aspekter av terapierna som fanns beskrivna i terapeuternas formulär. Den förförståelse som fanns hos författaren påverkade valet av dessa aspekter. En bedömning gjordes av vilka aspekter som dels var mest relevanta för terapeuternas känslomässiga process, och dels vilka aspekter som kunde inrymmas i frågeställningarna. Exempelvis valdes terapeutens förhållningssätt och kvalitativa förändringar i terapin utifrån ett antagande om att dessa aspekter skulle kunna påverka hur terapeuten rapporterade sina känslor i början och slutet av terapin samt under hela terapin. Terapeutens målbeskrivningar och grad av måluppfyllelse uteslöts däremot, då dessa hamnade utanför studiens fokus. Känsloordslistorna ger en möjlighet att följa en känslomässig process hos terapeuten från session till session. Dock vet vi inte hur terapeutens känslor har varierat inom varje session. En terapeut nämner exempelvis att det ”går mycket upp och ner” under sessionerna, något som inte går att utläsa i känsloordslistorna. Det kan därför vara relevant att fråga sig på vilket sätt terapeuten har rapporterat sina känslor. En möjlighet är att han eller hon har angett det som hon minns bäst – det som stod ut i form av extra starka känslor – i så fall kan man tänka sig att den angivna skattningen står för ett ”maxvärde” för denna känsla under sessionen, även om resten av sessionen inte var präglad av denna känsla. Man kan också tänka sig att terapeuten minns bäst det som skett i början eller slutet av timmen, och därför rapporterar de känslor som 30 rörde just dessa delar av timmen. Enligt Andersson et al. (2006) tenderade terapeuterna i en tidigare nämnd studie att minnas positiva känslor i högre utsträckning än negativa, något som kan ha påverkat terapeuternas skattningar. Kanske beror denna effekt på vilka känslor som är mer socialt accepterade och vilka som är mindre accepterade – särskilt i förhållande till barn? I resultatet framkommer högre värden på nära, varm, positiv och fri än på distanserad, kall, negativ och ofri hos samtliga terapeuter. Detta skulle delvis kunna vara en effekt av tendensen att minnas positiva känslor bättre. Man kan också tänka sig att det finns känslor som inte fångats upp hos terapeuterna därför att känsloorden inte täckt in alla känslomässiga variationer. Individuella sätt att förstå och ge betydelse åt olika ord för känslor kan innebära att några terapeuter inte kunde få det de kände att rymmas i de 24 orden. Här kommer olika kulturella skillnader i hur vi tolkar och beskriver känslor in. Även om alla terapeuter är verksamma i samma land och väl förtrogna med landets kultur och språk, så kan man ändå tänka sig individuella variationer som hänger samman med vilken familj vi är uppväxta i, vilken grupp i samhället vi identifierar oss med, och så vidare. Kanske hade ett 25:e alternativ, ”annat”, kunnat läggas till för att ge terapeuten möjlighet att beskriva en känsla som inte fanns med. Detta skulle å andra sidan tillföra andra svårigheter när det gäller analysen av materialet. Det använda instrumentet FWC har dock utgått ifrån känslor som psykoterapeuter har angett som relevanta i deras arbete, Listan har utvärderats och reviderats och ord har lagts till och tagits bort från den ursprungliga listan (Holmqvist, Hill & Lang, 2007). En begränsning i studien är att det inte har funnits någon kontrollgrupp. Eftersom barn normalt kan utvecklas mycket under motsvarande tid som terapierna i studien pågått (mellan ett och två år) kan det vara svårt att avgöra vad som är resultat av behandlingen och vilken utveckling som skulle ha skett spontant (Carlberg, 1994). Även det faktum att det saknats oberoende bedömare är en svaghet. Vad gäller terapeutens bedömningar av barnets allmänna funktionsnivå kan det finnas en önskan om att barnet skall ha förbättrats mycket, vilket kan ha påverkat terapeuten att sätta en högre CGAS poäng. Instrumentet CGAS har visat sig ha hög interbedömarreliabilitet i tidigare studier (Nolkrantz Frydman, 2006), men detta påverkas även av bedömarens erfarenhet av att använda instrumentet. I denna studie var terapeuternas förtrogenhet med instrumentet varierande. De bedömningar som gjordes av en van bedömare efter telefonintervju med terapeuterna visade dock på en god överensstämmelse med terapeuternas egna bedömningar. Motöverföring och känsloorden i FWC I begreppet motöverföring ligger per definition en svårighet att observera och mäta fenomenet, eftersom det till stor del handlar om omedvetna processer inom en individ. De omedvetna processerna ger dock upphov till medvetna känslor och reaktioner som i högre grad är möjliga att undersöka (Heimann, 1989, Holmqvist, 1995). Känsloorden i FWC kan antas fånga upp dessa motöverföringskänslor (Holmqvist, 1995). Det kan vara intressant att diskutera om det finns vissa känslor som är mer relevanta att beskriva i termer av motöverföring än andra. Vissa av känsloorden som använts i studien är av mer relationell karaktär (till exempel överväldigad och irriterad) medan andra kan anses starkare knutna till terapeuten som person (till exempel skamsen och 31 energisk). Det verkar rimligt att känslor som i högre grad har en riktning mot den andre i en relation (till exempel att vara arg på någon, eller överväldigad av någonting denne sagt eller gjort) är känslor som ofta kan beskrivas som motöverföring. Huruvida detta resonemang överhuvudtaget är intressant eller riktigt hänger vidare samman med hur man definierar motöverföring. Tänker man sig motöverföring i en snävare bemärkelse är det inte ens säkert att någon av dessa känslor behöver vara en motöverföringsreaktion, utan det är huruvida känslan har väckts av patientens överföring som är väsentligt. Lutar man mer åt en totalistisk definition i enlighet med Rackers (1968) eller Heimanns (1989) beskrivningar torde även de nämnda exemplen skamsen och energisk kunna vara resultat av en motöverföringsreaktion. Man kan också diskutera känslorna med avseende på skillnader i intensitet. Är det de mer utmärkande, starka reaktionerna som pekar på att det handlar om just motöverföring, till skillnad mot exempelvis neutral eller distanserad? Ett sådant antagande skulle luta åt en mer traditionell definition av motöverföring (Brandell, 1992). De mindre intensiva känslorna skulle då kunna betraktas som terapeutens egna ”normala” reaktioner. Att förhålla sig alltför neutral eller distanserad i mötet med ett barn som uppvisar starka känslor eller svårigheter bör dock utgöra en svårighet när det gäller att skapa kontakt med och känna empati för barnet. I texten används både begreppen motöverföring och känslor för att benämna en känslomässig reaktion hos terapeuterna. I psykodynamisk litteratur används dessa ibland synonymt, med utgångpunkt i en totalistisk definition av motöverföringsbegreppet. Utgångspunkten i detta arbete har varit att beskriva olika aspekter av terapeuternas känslor och möjliga konsekvenser av dessa. Motöverföringsbegreppet kan vara ett verktyg för att förstå hur de känslomässiga processerna hos terapeuterna är påverkade av omedvetna processer och relationella scheman, och ges i resultatdiskussionen utrymme för fördjupa diskussionen om de känslor som terapeuterna rapporterat. Resultatdiskussion I den inledande fasen av terapierna tycks delskalorna positiv och distanserad ha betydelse för utfallet. Detta skulle kunna innebära att dessa faktorer är extra viktiga i bildandet av en terapeutisk allians. När det gäller delskalan positiv är det inte medelvärdet utan standardavvikelsen, dvs. variationen i de positiva känslorna, som har betydelse. Kanske säger denna variation i de positiva känslorna någonting om att terapeuten är flexibel och lyhörd för vad som sker i terapirummet och relationen. Detta resonemang skulle visserligen kunna gälla alla känslor, men kanske det speciella med just de positiva känslorna är att terapeuten hittar positiva tecken även där det stundtals är svårt och fungerar mindre bra? Att terapeuten också kan tillåta sig att känna mindre positiva känslor kan också vara ett sätt att se på detta resultat. Att alltid känna sig positiv hade ju inget positivt samband med behandlingsutfall. Kanske kan detta kopplas till det negativa sambandet mellan känslan energisk och utfallet, vilket gällde medelvärden över hela terapierna. Man kan fundera över vad energisk skulle kunna betyda i motöverföringen. Om barnet på ett eller annat sätt får terapeuten att känna sig energisk, skulle det till exempel kunna vara en idealisering av terapeuten som ger mycket positiv energi, kanske vädjar till terapeutens narcissistiska sida. Att barnet ständigt idealiserar terapeuten torde ge ett sämre utfall. En sundare utveckling vore ju att barnet under processen kan komma att se både brister och förtjänster hos terapeuten. Nästa fråga är på vilket sätt barnet påverkas av terapeutens känsla. Kanske 32 lämnas inte utrymme för empati med barnet då terapeuten är alltför energisk, och barn och terapeut får svårt att mötas? Barnet kommer ju trots allt till terapin med mycket som är belastande. Att resultaten inte visar samma negativa samband vad gäller de positiva känslorna lekfull, öppen och glad tyder på att det finns plats för både glädje och harmoniska känslor i terapin, men för att kunna ta in barnet måste kanske terapeuten vara mer ”sansad” än energisk. Att distans har ett negativt samband med ett bra behandlingsresultat är inte helt självklart, enligt en tidigare studie av Holmqvist, Hill och Lang (2007). I nämnda studie fanns ett positivt samband mellan en större distans hos terapeuten i inledningsfasen och ett gott behandligsresultat för ungdomar med antisocial personlighetsstörning som ingick i en miljöterapeutisk behandling. I en annan studie visade sig vissa negativa känslor hos terapeuten i inledningsfasen av terapin, såsom arg, trött, hotad och förvirrad, ha ett positivt samband med utfallet för en grupp patienter med borderlineproblematik (Holmqvist, 2005). När det gällde psykotiska patienter var förhållandet det omvända. I denna studie har inte barnens problematik kunnat grupperas på ett sätt som är jämförbart med den kategorisering som gjordes i Holmqvists (2005) studie. Istället har gruppen med utagerande problematik jämförts med gruppen med inåtvänd problematik, där inga signifikanta skillnader vad gäller betydelsen av upplevd distans hos terapeuten kunnat påvisas. Betraktat ur ett perspektiv av intrapsykisk funktionsnivå kan det vara intressant att göra en parallell mellan de psykotiska vuxna patienterna i Holmqvists (2005) studie och barnen. I vissa avseenden är den vuxne patienten naturligtvis på en helt annan utvecklingsnivå än barnet, men det finns också en bräcklighet och ett beroende av omgivningens goda bemötande som känslomässigt kan likna barnets. Det vore här intressant att kunna göra en mer differentierad jämförelse av barnets intrapsykiska funktionsnivå och terapeuternas känslomässiga process. I denna studie var dock antalet barn med olika funktionsnivå för litet för att göra en sådan jämförelse. Resultatet i denna studie pekar dock på att distans i terapins inledningsfas är negativt för utfallet i psykoterapi med barn, medan det alltså med vissa grupper av vuxna patienter tycks finnas ett omvänt samband. Även känslan neutral hade detta samband med utfallet. Det kan här vara intressant att lyfta in en jämförelse med ett klassiskt psykoanalytiskt förhållningssätt, där terapeuten skulle förhålla sig neutral i mötet med patienten för att patientens överföringar skulle bli tydliga och möjliga att tolka (Holmqvist, 2007). Den kritik som har riktats mot detta förhållningssätt handlar bland annat om att det hos patienten väcker helt rimliga reaktioner mot en onaturlig situation, och att det inte finns någon grund för att påstå att detta i någon större utsträckning skulle framkalla patientens överföring. Holmqvist, Hill och Langs (2007) resultat pekar dock på att det i vissa fall kan främja terapin att terapeuten känner ett visst mått av distans till patienten. När det gäller barn tycks dock både distans och neutralitet ha negativ inverkan på terapin. McWilliams (1994) menade att terapeuten bör förhålla sig neutral från början för att en överförings-motöverföringsrelation skall kunna komma igång. Men terapeutens neutrala känsloläge tycks inte vara positivt för terapin, snarare tvärtom. Kanske kan även att känna sig neutral vara en motöverföringsreaktion? De terapeuter som kände sig neutrala i början kan ha varit personer som själva är mer känslomässigt avvaktande i början av en relation och inte omedelbart knyter an. Kan detta skapa en osäkerhet hos barnet, som också får svårt att knyta an? 33 De faktorer som inledningsvis framställdes som specifika för barnpsykoterapi skulle till viss del kunna förklara en eventuell skillnad i betydelsen av distans och neutralitet mellan barn- och vuxenpsykoterapi. Att barnet inte uttrycker sig i ord och resonerar om sin situation i lika hög grad som vuxna, kan göra kommunikationen av känslor extra viktig. Barnet skulle då bli mer känsligt för ett distanserat bemötande än en vuxen som skulle kunna resonera kring detta för sig själv eller med terapeuten. Det tycks främst vara i början av terapiprocessen som distans och neutralitet har betydelse. En slutsats utifrån detta kan vara att det är i upprättandet av en terapeutisk allians som detta har betydelse. Att få till stånd en behandlingsallians i psykoterapi med barn verkar alltså vara en process som är känsligare för dessa faktorer. Detta kan jämföras med Greens (2006) uppfattning att upprättandet av en terapeutisk allians kan vara en extra svår uppgift för terapeuten i psykoterapi med barn och ungdomar. Resultatet av diskriminantanalysen kan vara intressant att diskutera ur flera perspektiv. Vad säger till exempel det faktum att terapeuterna är så olika i hur hög grad de går att identifiera via sina egna känsloordslistor? Handlar det om flexibilitet kontra stabilitet i känslomässigt hänseende? Av resultatet går inte att utläsa något samband med behandlingsresultat, det ena framstår inte som bättre än det andra. En möjlighet kan vara att känslomässig stabilitet/flexibilitet kan vara gynnsamt vid en viss problematik hos barnet. Både de terapeuter som var mycket väl igenkännbara i sin känslomässiga ”stil” och de som var mycket varierande hade ju goda behandlingsresultat. Vidare kan det handla om matchning av terapeut och patient och deras respektive personligheter. Några av dessa terapier undersöktes närmare. De två mest ”extrema” terapierna i detta hänseende kan diskuteras utifrån den tydliga skillnaden i dessa barns problematik. Det kaotiska och utagerande hos Alva, och det mycket kontrollerade och hämmade hos Frida, väckte reaktioner som klart skiljer ut sig från övriga terapier vad gäller variationen av känslor mellan sessionerna. Om känslor inte bara betraktas som någonting man passivt drabbas av, utan också någonting man är med om att skapa – så skulle dessa känsloordslistor kunna säga någonting om hur terapeuterna har hanterat mötet med barnet och dess problematik. Kanske har det kaotiska hos Alva lett till ett behov av att terapeuten står för stabilitet och är sig lik i känslorna från gång till annan, kanske till och med lite rigid? Och omvänt i terapin med Frida, att terapeuten måste hitta en känslomässig flexibilitet där det är omöjligt för flickan att göra det. Att terapeuten reagerar på detta sätt skulle då kunna vara en hjälp för patienten att hitta ett liknande förhållningssätt i sig själv. En annan möjlighet är att barnet för över på terapeuten de känslor hon inte själv klarar av att behålla inom sig. Man blir naturligtvis nyfiken på hur terapeuterna har hanterat eller använt sig av de känslor som uppstått. Det torde vara en nog så viktig faktor som påverkat utfallet. I Ethertons (2002) undersökning ges en bild av hur terapeuterna allmänt har använt sig av och reflekterat över känslorna. Men skulle det kunna finnas samband mellan hur pass stor vidd och variation terapeuterna uppvisat och hur de sedan hanterat känslorna? Är det samma terapeuter som har en liten variation som också delger patienten mindre av sina känslor i form av exempelvis tolkningar, eller kan det vara tvärtom – och vad får det för följder? 34 Slutsatser och hypoteser Huvudresultaten visar på en negativ korrelation mellan högre grad av distans i terapins inledningsfas och behandlingsutfall. Det tycks också finnas ett samband mellan en större känslomässig variation hos terapeuten och en mer inåtvänd aggressionsproblematik hos barnet – och omvänt; ett samband mellan mindre variation i terapeutens känslor och en mer utagerande problematik hos barnet. Inget samband mellan utagerande eller inåtvänd problematik hos barnet och betydelsen av distans hos terapeuten för utfallet kunde fastställas. Utifrån dessa resultat och tidigare forskning som utgör en bakgrund till studien kan följande hypoteser formuleras: 1) Upplevd distans hos terapeuten i inledningsfasen av terapin kan ha större negativ betydelse i psykoterapi med barn än med vuxna. 2) Aggressionsproblematik av utagerande eller mer inåtvänd karaktär kan påverka terapeutens känslomässiga process i fråga om stabilitet eller variation i känslorna. Den första hypotesen grundar sig, förutom på resultaten av denna studie, på de tidigare forskningsresultat med vuxna patienter av Holmqvist (2005), där betydelsen av upplevd distans hos terapeuten har visat sig variera med patientens problematik, och i vissa fall kan ha en positiv betydelse. För att bekräfta denna hypotes krävs studier med en mer differentierad kategorisering av barnens problematik. Resultat från sådana studier, liksom kunskap om vikten av andra relationsfaktorer, skulle exempelvis kunna få betydelse för hur man prioriterar en matchning mellan terapeut och patient i psykoterapeutisk behandling av barn. Den andra hypotesen har uppstått ur den kvalitativa analysen av sex terapier, men också stärkts av den statistiska jämförelsen mellan gruppen med utagerande och gruppen med inåtvänd problematik. Denna hypotes talar för att barnets problematik har en väsentlig påverkan på terapeutens känslomässiga reaktioner, även om tidigare studier har visat att olika terapeutfaktorer har störst förklaringsvärde. Här skulle kunna föreligga en skillnad mellan barn- och vuxenpsykoterapi som vore intressant att undersöka. Slutord Att undersöka och beskriva känslor är svårt och komplext. Upplevelsen av en känsla kan variera mycket från en person till en annan. Den terapeut som skriver att det går mycket upp och ner är samtidigt den som är sig allra mest lik mellan olika sessioner. Att undersöka och beskriva känslor och andra aspekter av den terapeutiska relationen har dock ett stort värde när det gäller forskning om barnpsykoterapi. Om terapeuten påverkas mer känslomässigt i psykoterapi med barn än med vuxna kan detta även i högre grad påverka terapins process och utfall, varför vidare forskning om terapeuters känslor och den roll de spelar i barnpsykoterapi är mycket motiverat. 35 REFERENSER American Psychiatric Association. (2002). MINI-D IV, Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. Kristianstad: Pilgrim Press. Andersson, G., Boalt Boëthius, S., Svirsky, L. & Carlberg, G. (2006). Memories of significant episodes in child psychotherapy: An autobiographical memory approach. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 79, 229-236. Armelius, K. & Holmqvist, R. (1997). The psychiatric patient´s self-image and the staff´s countertransference. Umeå Universitet, Institutionen för Tillämpad Psykologi: Daps-rapport no 72. Bemporad, J.R. & Gabel, S. (1992). Depressed and Suicidal Children and Adolescents. I Brandell, J.R. (ed.) Countertransference in Psychotherapy with Children and Adolescents. North Vale, New Jersey: Jason Aronson Inc. Björk, U. (2005). Feelings from a phenomenological point of view. I Carlsson, Å. (2005). Philosophical Aspects on Emotions. Riga: Thales. Borg, E. & Westerlund, J. (2006). Statistik för beteendevetare. Stockholm: Liber. Brace, N., Kemp, R. & Snelgar, R. (2006). SPSS for Psychologists. A Guide to Data Analysis using SPSS for Windows. Third edition. New York: Palgrave. Brandell, J.R. (1992). Countertransference in psychotherapy with children and adolescents. Northvale, New Jersey: N.J. Aronson Inc. Carlberg, G. (1994). Dynamisk utvecklingspsykologi. Borås: Natur & Kultur. Carlberg, G. (1999). Vändpunkter i barnpsykoterapi. Stockholm: Doktorsavhandling. Carlberg, G., Thorén, A., Billström, S. & Odhammar, F. (2007). Children´s expectations and experiences of psychodynamic child psychotherapy. Submitted. Damasio, A.R. (2002). Känslan av att leva. Falun: Natur & Kultur. Egidius, H. (1994). Natur och kulturs psykologilexikon. Stockholm: Natur & kultur. Ericastiftelsen. (2007a). Process och utfall i målrelaterad tidsbegränsad barnpsykoterapi med parallell föräldrakontakt. Kort presentation av Ericastiftelsens EPOS-projekt. http://ericastiftelsen.se/for/epos.htm, besökt 2008-01-02. Ericastiftelsen. (2007b). Forskning och utvecklingsarbete. http://ericastiftelsen.se/for/projekt.htm, besökt 2008-01-02. Eklöf, E & Carlberg, G. (2002). Motöverföring i barnpsykoterapi. Mellanrummet, 6, 47 – 62. 36 Etherton, J. (2002). Barnpsykoterapeuters känslor. Linköping: Psykologexamensarbete. Friedlander, M.L., Escudero, V. & Heatherington, L. (2006). Therapeutic alliance in psychotherapy. [Elektronisk version]. I Friedlander, M.L., Escudero, V. & Heatherington, L. Theraputic alliances in couple and family therapy: An empirically informed guide to practice. (ss 9-29). Washington DC, US: American Psychological Association. Giovacchini, P.L. (1989). Countertransference triumphs and catastrophes. Northvale, NY: Jason Aronson Inc. Gordan, K. (1996). Professionella möten. Falköping: Natur & Kultur. Green, J. (2006). Annotation: The therapeutic alliance – a significant but neglected variable in child mental health treatment studies. Journal of Child Psychology and Psychiatry 47:5, ss 425-435. Harris, P. (1989). Barn och känslor. Lund: Studentlitteratur. Heimann, P. (1989). About children and children-no-longer: collected papers 194280. London : Routledge. Hoffart, A. & Friis, S. (2000). Therapists´ emotional reactions to anxious inpatients during integrated behavioral-psychodynamic treatment: A psychometric evaluation of a feeling word checklist. Psychotherapy Research 10(4), ss 462-473. Holmqvist, R. (2007). Relationella perspektiv på psykoterapi. Stockholm: Liber. Holmqvist, R. (2005). Behandlare har också känslor. Psykologtidningen nr.9 Holmqvist, R. (2001). Patterns of Consistency and Deviation in Therapists´ Countertransference Feelings. [Elektronisk version]. Psychotherapy Practice and Research 10:2. 104-116. Holmqvist, R. & Armelius, K. (1994). Psychiatric Diagnosis and Countertransference Reactions. Umeå Universitet, Institutionen för Tillämpad Psykologi: Daps-rapport no 57 Holmqvist, R. & Armelius, K. (1997). Countertransference and the therapist´s selfimage. Umeå Universitet, Institutionen för Tillämpad Psykologi: Daps-rapport no 71. Holmqvist, R., Hill, T. & Lang, A. (2007). Treatment alliance in residential treatment of criminal adolescents. Child youth care forum. 36, ss 136-178. Meissner, W.W. (2007). Therapeutic alliance, Theme and variations. Psychoanalytic Psychology. 24:2, 231-254. Nolkrantz Frydman, K. (2006). Inter-rater reliability of CGAS ratings in the EPOS project. Opublicerat manuskript. 37 Oatley, K. & Jenkins, J.M. (1996). Understanding emotions. Oxford: Blackwell Publishers. Racker, H. (1968). Transference and counter-transference. London: The Hogarth press and the institute of psycho-analysis. Shirk, S.R. & Russell, R.L. (1996). Change Processes in Child Psychotherapy: Revitalising Treatment and Research. New York: The Guilford Press. Sylvander, I. (1983). Psykologiskt arbete med barn. Borås: Natur och Kultur. Winnicott, D.W. (1949). Hate in the countertransference. I Brandell, J.R. (1992). Countertransference in psychotherapy with children and adolescents. Northvale, New Jersey: N.J. Aronson Inc. 38 39 Tabell 5: Medelvärden för Alvas terapeut på de åtta delskalorna i terapins inlednings- och avslutningsfas samt för hela terapin Alva Inledningsfasen Hela terapin Avslutningsfasen nära 0,27 0,97 0,00 varm 1,67 1,06 2,8 positiv 1,93 1,32 2,8 fri 1,93 1,41 2,8 distanserad 1,33 1,26 1,87 kall 0,00 0,37 0,00 negativ 0,00 0,63 0,00 ofri 0,20 0,51 0,00 Tabell 6: Medelvärden för Benjamins terapeut på de åtta delskalorna i terapins inlednings- och avslutningsfas samt för hela terapin Benjamin Inledningsfasen Hela terapin Avslutningsfasen nära 1,00 1,19 1,33 varm 1,13 1,18 1,07 positiv 1,60 1,56 1,53 fri 1,87 1,78 1,67 distanserad 1,80 1,74 1,80 kall 0,20 0,67 1,33 negativ 0,00 0,29 0,40 ofri 0,00 0,25 1,33 Tabell 7: Medelvärden för Carls terapeut på de åtta delskalorna i terapins inlednings- och avslutningsfas samt för hela terapin Carl Inledningsfasen Hela terapin Avslutningsfasen nära 0,47 0,27 0,47 varm 2,07 2,27 2,07 positiv 2,6 2,37 2,60 fri 1,93 2,26 1,93 distanserad 1,6 2,32 1,60 kall 0,0 0,24 0,00 negativ 0,13 0,11 0,20 ofri 0,7 0,14 0,00 Tabell 8: Medelvärden för Disas terapeut på de åtta delskalorna i terapins inlednings- och avslutningsfas samt för hela terapin Disa Inledningsfasen Hela terapin Avslutningsfasen nära 0,6 1,17 1,53 varm 1,2 1,51 1,60 positiv 1,47 1,67 1,53 fri 1,53 1,69 1,67 distanserad 1,73 1,56 1,53 kall 0,80 0,51 0,33 negativ 0,73 0,73 1,07 ofri 0,33 0,62 0,80 Tabell 9: Medelvärden för Emils terapeut på de åtta delskalorna i terapins inlednings- och avslutningsfas samt för hela terapin Emil Inledningsfasen Hela terapin Avslutningsfasen nära 1,93 2,05 1,60 varm 2,20 2,54 2,47 positiv 2,13 2,34 2,40 fri 2,00 2,06 2,13 distanserad 1,93 2,12 2,53 kall 0,53 0,13 0,07 negativ 0,40 0,41 0,40 ofri 0,67 0,59 0,20 Tabell 10: Medelvärden för Fridas terapeut på de åtta delskalorna i terapins inlednings- och avslutningsfas samt för hela terapin Frida Inledningsfasen Hela terapin Avslutningsfasen nära 1,47 1,22 2,13 varm 0,87 1,49 1,73 positiv 1,00 1,69 1,60 fri 0,33 1,17 1,53 40 distanserad 1,33 1,41 1,53 kall 0,87 0,78 0,47 negativ 1,13 1,06 0,87 ofri 1,47 0,95 0,73