Modulo per Cessazione / Trasferimento Utenza Abitativa

Modulo per Cessazione / Trasferimento Utenza Abitativa
Nota Bene: inviare questo modulo solo se è necessario comunicare la cessazione dell’utenza, preferibilmente via fax ai numeri 0651692940 - 0651692950 o per posta
ad AMA S.p.a. Ufficio Tariffa - Utenze Abitative - Via Tiburtina 1166, 00156 Roma
N° Prot. _________ del ___/___/___
Si prega di scrivere in stampatello e solo all’interno delle caselle
Si ricorda di firmare e compilare il modulo in tutte le sue parti
Il/la sottoscritto/a
Codice utente (vedi bolletta)
Nome
Quadro 1
Cognome
Luogo di nascita (Comune/Città - Stato estero)
Prov.
Codice Fiscale
Data di nascita
Sesso
M F
Telefono
Indirizzo residenza (Via/Piazza)
Numero
Edificio
Scala
Comune/Città - Stato estero
CAP
Prov.
ha cessato l’occupazione dell’immobile sotto indicato
DICHIARA che in data (gg/mm/aaa)
VIA / PIAZZA
DATI IMMOBILE
Interno
N° Ed. Sc. Int.
C.A.P.
SUPERFICIE
ABITAZIONE
BOX / P. AUTO
CANTINA
Quadro 2
FOGLIO
SEZIONE (EVENTUALE)
ESTR.CATASTALI
PARTICELLA
SUBALTERNO(event.)
ABITAZIONE
BOX / P. AUTO
CANTINA
L‘immobile sopra indicato:
E’ in uso gratuito di
E’ stato venduto al Sig/ra
E’ stato restituito al proprietario
E’ stato concesso in locazione a
Cognome
Nome
Cod.Fisc.
TRASFERIMENTO Il/la sottoscritto/a
si è trasferito/a in altro immobile nel Comune di Roma, presso cui ha stabilito la sua residenza, sito in:
Via/Piazza
N°
Sc.
Ed.
Int.
C.A.P.
Per questo immobile è già iscritto in Ta.Ri. il/la Sig/ra, con cui coabito:
Cognome
Nome
Cod.Fisc.
si è trasferito/a presso altro Comune
Cognome
Nome
Quadro 3
Cod.Fisc.
nel Comune di:
Via/Piazza
N°
Sc.
Ed.
Int.
C.A.P.
si è trasferito/a in altro immobile nel Comune di Roma nel quale non è residente e per cui chiede l’iscrizione alla Ta.Ri. con
data decorrenza
ed il cui nucleo coabitanti è di N°
Indicare nei campi sottostanti i dati del nuovo immobile
VIA / PIAZZA
DATI IMMOBILE
N° Ed. Sc. Int.
C.A.P.
SUPERFICIE
ABITAZIONE
BOX / P. AUTO
CANTINA
ESTR.CATASTALI
SEZIONE (EVENTUALE)
FOGLIO
PARTICELLA
SUBALTERNO(event.)
ABITAZIONE
BOX / P. AUTO
CANTINA
Sono consapevole che AMA controllerà le dichiarazioni e che, nel caso in cui abbia dichiarato il falso, potrò essere denunciato/a, ai sensi degliarticoli 71 e 76 del DPR 28-12-2000
n. 445, per falso in atto pubblico e truffa. Autorizzo il trattamento delle informazioni fornite con la presente comunicazione, per l’istruttoria e le verifiche necessarie (L. 196/2003).
Numero di documento
Data di presentazione
(*)
Carta d’Identità
Patente
Passaporto
(*)
Firma per esteso del dichiarante
Allegare fotocopia del documento del dichiarante