DEMENZA

DEMENZA
•Condizioni
cliniche
caratterizzate
da
compromissione intellettiva acquisita e persistente
con alterazione di molteplici funzioni cognitive
(memoria, linguaggio, capacità visuospaziali…)
•Alcuni tipi di demenza rappresentano condizioni
croniche, progressive e irreversibili, ma molte
condizioni demenziali (es., da cause tossiche,
dismetaboliche, meccaniche) sono parzialmente o
totalmente reversibili in seguito alla rimozione della
noxa patogena
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DEMENZA E INVECCHIAMENTO
•La demenza non è un’accentuazione del fisiologico
processo di invecchiamento né una sua anticipazione
temporale
•Nell’anziano:
 la disfunzione della memoria è graduale e
riguarda soprattutto la rievocazione
 le altre funzioni intellettive sono comunque
conservate, anche se rallentate e meno flessibili
 le disfunzioni presenti non interferiscono in
maniera significativa con il funzionamento
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Criteri diagnostici per le Demenze
 Declino funzioni intellettive (livello di
funzionamento più basso, rispetto al precedente)
 Declino globale (memoria, capacità di astrazione,
critica, giudizio)
 Integrità della coscienza
ICD-10
DSM-IV
• Interferenza con le
• Compromissione del
attività quotidiane (cura
funzionamento
di sé, autonomia)
personale, sociale e
lavorativo
• sintomi presenti per
almeno 6 mesi
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DIAGNOSI DI DEMENZA - CRITERI DSM IV-TR
A. Compromissione della memoria a breve e lungo termine
B. Almeno uno dei seguenti elementi:
- deficit del pensiero astratto
- deficit di giudizio critico
- turbe delle funzioni corticali superiori
- modificazioni di personalità
C. Interferenza con il lavoro o le attività sociali o le relazioni
interpersonali.
D. I deficit di A e B non si verificano esclusivamente in corso
di Delirium.
E. Uno dei seguenti elementi:
dimostrazione di un fattore organico correlato al disturbo
presunzione di un fattore organico correlato al disturbo
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Classificazione Etiologica delle Demenze
PRIMARIE (neurodegenerative)
1. CORTICALI
(Alzheimer,
Demenza
temporale, Malattia con Corpi di Lewy)
Fronto-
2. SOTTOCORTICALI (Parkinson, Huntington, Paralisi
sopranucleare
progressiva,
Degenerazione
spinocerebellare)
SECONDARIE (a varie cause)
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CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE SECONDARIE
1. Malattie da prioni
M. Creutzfeldt-Jacob
Kuru
2. Da disturbi endocrinometabolici
Patologia tiroidea e
paratiroidea
Patologia ipofisaria
Epatopatie
Uremia
6. Secondarie a malattie
cerebrali di varia genesi
Tumori cerebrali
Traumi cranici
Sindromi paraneoplastiche
7. Da malattie infettivo
infiammatorie cerebrali
Neurosifilide
AIDS
Vasculiti
3. Idrocefalo normoteso
8. Da altre malattie
4. Da malattie carenziali
Sclerosi multipla
5. Da encefalopatie tossiche e
da farmaci
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Psicopatologia della Demenza
 Alterazioni del Carattere e/o dell’Umore
− accentuazione/esasperazione dei tratti caratteriali o
comparsa di caratteristiche opposte
• prodigalità fino allo sperpero / parsimoniosità
• rispetto delle regole/asocialità fino a scoppi di ira e
manifestazioni di violenza
 Disturbi della Memoria (ingravescenti)
− Incapacità a rievocare / acquisire memorie
− Anomia
− Alterazioni Memoria Diacronica (difficoltà a
collocare gli eventi in una sequenza temporale)
− Paramnesie (difficoltà a riconoscere i propri ricordi)
− Amnesia Globale
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Psicopatologia della Demenza
 Mancanza di consapevolezza
 Disorientamento
- Spaziale /Temporale
 Compromissione dell’attenzione:
- Difficoltà di concentrazione / Facile distraibilità
 Compromissione della capacità d’astrazione
- Perdita capacità di critica e di giudizio
- Alterazione del comportamento sociale (disinibizione)
 Sindrome Alogica di Reich
- Afasia: incoerenza, confabulazioni, alogia
- Aprassia: incapacità ad eseguire attività motorie
finalizzate
- Agnosia: incapacità a riconoscere oggetti
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Psicopatologia della Demenza
 Alterazioni dell’umore
- Labilità emotiva, irritabilità, franca depressione
 Disturbi dell’attività motoria
- Agitazione, iperattività afinalistica
- Collezionismo
- Ipomobilità
- Deficit sfinterici
 Disturbi delle percezioni
- Illusioni, allucinazioni, falsi riconoscimenti
 Disturbi del contenuto del pensiero
- Deliri di persecuzione, grossolani, grottesschi
 «Sfacelo mentale»
- Vita puramente vegetativa
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Quadri Clinici più Significativi
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•
•
•
•
•
Malattia di Alzheimer
Demenza Fronto-temporale
Demenza vascolare
Demenza associata all’infezione da HIV
Sindromi demenziali infettive da prioni
Demenza secondaria a disturbo depressivo
(Pseudodemenza)
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Malattia di Alzheimer
Descritta nel 1907 in una donna di 51 anni
EPIDEMIOLOGIA
-50% di tutte le forme durevoli
-Prevalenza aumenta con l’età
-65-74 anni 3%
-75-84 anni 19%
- >85 anni 47%
-Fattori di rischio:
- età
- sesso femminile
- anamnesi familiare positiva per DAT
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MALATTIA DI ALZHEIMER
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NEUROPATOLOGIA: alterazioni microscopiche
placche senili
formazioni extracellulari di
fibrille insolubili della proteina
amiloide (Aβ42−43)
degenerazione
neurofibrillare
ammassi di filamenti
intraneuronali della proteina Tau
(τ) iperfosforilata
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NEUROPATOLOGIA: alterazioni biochimiche
Riduzione dei livelli di vari neurotrasmettitori,
in particolare della Ach, secondariamente alla
degenerazione dei neuroni colinergici a
proiezione diffusa del nucleo basale di
Meynert
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EZIOPATOGENESI
Malattia di Alzheimer
6-7%
esordio precoce
<65aa
>90%
esordio tardivo
>65aa
Nel 7% delle forme a esordio precoce  erediatarietà
di tipo autosomico dominante (FORME FAMILIARI)
Nella stragrande maggioranza FORME SPORADICHE
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EZIOPATOGENESI DELLE FORME FAMILIARI
Cromosomi interessati: 1 (Presenilina 2, età di esordio 42-80 anni),
14 (Presenilina 1, età di esordio 28-60 anni), 21 (APP, età di esordio
40-55). Meccanismo: Iperproduzione amiloide beta (Aβ) da APP
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EZIOPATOGENESI DELLE FORME SPORADICHE
Eziopatogenesi multifattoriale
 Fattori genetici (aumento della
vulnerabilità in relazione al
polimorfismo del gene per l’ApoE)
Stress ossidativo
Fattori ormonali (estrogeni)
Fattori infiammatori
Fattori ambientali
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FATTORI DI RISCHIO
Non modificabili
Età
Familiarità
Modificabili
Fumo
Esposizione a tossici
Livello di istruzione e di
attività intellettuale
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Malattia di Alzheimer:
deterioramento delle funzioni cognitive
Stadio
Sintomi
Lieve
Perdita della memoria a breve termine
(smemoratezza), difficoltà nel trovare le
parole, problemi di giudizio critico
Moderato
Memoria a breve termine gravemente
compromessa, eloquio ripetitivo,
orientamento diminuito
Severo
Attenzione gravemente compromessa,
aprassia, marcata amnesia, perdita del
linguaggio coerente
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MALATTIA DI ALZHEIMER
• Esordio insidioso con difficoltà progressiva a svolgere una o
più delle seguenti attività
– memoria a breve termine
– orientamento
– linguaggio
– prassie
– capacità di astrazione/calcolo
– mantenere adeguato comportamento
• Decorso lentamente progressivo
• Nel corso della malattia possono associarsi disturbi
comportamentali
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MMSE
Mini Mental State Examination
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MALATTIA DI ALZHEIMER
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Normal brain
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Alzheimer’s disease
Storia naturale della Malattia di Alzheimer
Inizio della malattia
Pre-DA
Lieve-Moderata
25
Diagnosi
Intermedia
Grave
Sintomi cognitivi
Perdita
dell’autosufficienza
17
MMSE
Comparsa dei sintomi
Decadi
Disturbi del comportamento
10
Ricovero in strutture sanitarie
5
Morte
0
0
2
4
Anni
6
8
10
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Adattata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. 1996.
Malattia di Alzheimer
Trattamento
Dei sintomi comportamentali associati:
- Neurolettici a basse dosi
- Benzodiazepine a breve emivita
- Supporto familiare
- Organizzazione dello spazio e del tempo
Dei deficit cognitivi:
-Trattamento (terapie colinergiche)
- Precursori dell’Ach
- inibitori AchE
- agonisti recettoriali
- Supporto riabilitativo (fasi precoci)
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Demenza Frontotemporale
DAT
FTD
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Demenza Frontotemporale (FTD)
La Demenza frontotemporale (FTD o FTLD) include un
gruppo di patologie degenerative caratterizzate dalla
deposizione di forme abnormi di alcune proteine:
 proteina tau
 TAR DNA-43
 “fused in sarcoma”
Studi di neuroimaging nei soggetti con successiva
conferma diagnostica della FTLD hanno mostrato
degenerazioni in specifiche sedi neuroanatomiche
(Withwell et al, 2012 Nat Rev Neurol)
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Demenza Frontotemporale (FTD)
(Takeda et al, 2012 in Neurodegenerative disorders)
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Withwell & Josephs, 2012 Nat Rev Neurol
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Withwell & Josephs, 2012
Nat Rev Neurol
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Variante comportamentale della Demenza
Frontotemporale (bvFTD)
A. Deterioramento progressivo del comportamento o delle funzioni
cognitive
Per la diagnosi di Possibile bvFTD devono essere presenti 3 dei seguenti
sintomi (A–F), in modo ricorrente o persistente
A. Disinibizione comportamentale precoce (A1. Comportamento socialmente
inappropriato o A2. Perdita dei modi e del decoro o A3. Impulsività)
B. Apatia precoce (B1. Apatia o B2. Inerzia)
C. Perdita precoce di empatia (C1. Ridotta sensibilità ai bisogni e sentimenti altrui o
C2. Riduzione dell’interesse sociale)
D. Comportamento stereotipato/compulsivo/ritualistico precoce (D1.
Movimenti ripetitivi semplici; D2. Comportamenti ritualistici o compulsivi complessi; D3.
Stereotipie linguistiche)
E. Iperoralità e modificazioni delle abitudini alimentari (E1. Cambiamenti delle
preferenze alimentari o E2. Abbuffate, aumentato consumo di alcool o sigarette o E3.
Esplorazione orale di oggetti non commestibili)
F. Profilo neuropsicologico di deficit esecutivi con relativa conservazione
della memoria e delle funzioni visuospaziali
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(Rascovsky et al 2011 Brain)
Variante comportamentale della Demenza
Frontotemporale (bvFTD)
Diagnosi di Probabile bvFTD
A. Risponde ai criteri per Possibile bvFTD
B. Mostra un significativo deterioramento (come riportato dai familiari
chiave o evidenziato con la valutazione longitudinale con la “Clinical Dementia
Rating Scale” o la “Functional Activities Questionnaire”)
C. Risultati di neuroimaging coerenti con FTD (C1. Atrofia frontale e/o temporale
anteriore alla RM o TAC oppure C2. Ipoperfusione o ipometabolismo frontale e/o
temporale anteriore alla PET o SPET)
Criteri di esclusione per bvFTD
A. I deficit sono spiegati da altre patologie mediche
B. I disturbi comportamentali sono spiegati da un disturbo psichiatrico
C. Presenza di Malattia di Alzheimer o altra patologia neurodegenerativa
(Rascovsky et al 2011 Brain)
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MALATTIA DI PICK
Degenerazione lobi frontali e temporali (2%)
Quadro anatomopatologico:
- Atrofia frontale imponente
- Corpi argirofili di Pick (reperto non più obbligatorio)
CLINICA: insorgenza 5a-6a decade
–Sindrome frontale con variante comportamentale
–Disturbi mnesici ad insorgenza tardiva
•DIAGNOSI
–successione temporale dei sintomi
–tecniche di neuroradiologia: atrofia frontale
–conferma istologica autoptica
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DEMENZA VASCOLARE
Al secondo posto tra le cause di demenza (17-29%)
Insorgenza: > 60 anni
Frequenza: M > F
Etiopatogenesi: encefalopatia su base ischemica,
ipossica e emorragica
• Fattori di rischio: ipertensione, diabete, iperlipidemie,
malattie cardiache, fumo
• Manifestazioni Cliniche
- Esordio acuto
- Decorso “a gradini”
- Forme: corticali, sottocorticali
- Deliri e allucinazioni
- Depressione
•
•
•
•
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DEMENZA MULTIINFARTUALE: LESIONI
ISCHEMICHE A SEDE CORTICALE O
SOTTOCORTICALE
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MALATTIA DI BINSWANGER: MARCATA
IPODENSITA’ DELLA SOSTANZA BIANCA
PERIVENTRICOLARE
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EMATOMA SUBDURALE CRONICO
COMPRIMENTE LA CONVESSITA’
EMISFERICA DESTRA
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Demenza vascolare
HACHINSKI ISCHEMIC SCORE (HIS)
Esordio acuto
2
Progressione a gradini
1
Decorso fluttuante
2
Confusione notturna
1
Relativa conservazione della
personalità
1
Depressione
1
Manifestazioni somatiche
1
Labilità emotiva
1
Ipertensione
1
Pregresso infarto cerebrale
2
Sintomi focali
2
Segni focali
2
Segni aterosclerosi
1
TOTALE >7
INDICATIVO DI VaD
TOTALE <4
INDICATIVO DI
DEMENZA
DEGENERATIVA
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DEMENZA VASCOLARE
DIAGNOSI:
- Decorso clinico/ anamnesi
- Tecniche neuroradiologiche:
> TAC: aree multiple di ipodensità, ematoma
subdurale
> RMN: più sensibile
> SPECT: riduzione flusso ematico diffuso con
aree circoscritte
> PET
TERAPIA
- Prevenzione (fattori di rischio)
- Aumento della perfusione cerebrale
- Colino-mimetici
- FSK della spasticità
- Depressione
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DEMENZA DA HIV-1
COMPLESSO COGNITIVO-MOTORIO ASSOCIATO AD HIV-1
FORME GRAVI ⇒ Demenza associata a HIV-1, mielopatia
FORME LIEVI ⇒ Disturbo cognitivo-motorio minore ⇒ 10-20% dei
casi
Insorgenza tardiva
Inizio insidioso con manifestazioni quali
- apatia, depressione
- disturbi motori (atassia , tremori, mioclonie)
- quadro demenziale completo
Anatomia patologica
- modesta atrofia cerebrale/sostanza ovale  p. infiammatori
Patogenesi
- localizzazione HIV-1 nei macrofagi e nella microglia
- produzione di GP-120
- stimolazione microglia alla produzione di eccitotossine
- morte neuronale
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SINDROMI DEMENZIALI INFETTIVE DA “PRIONI”
• Encefalopatie spongiformi trasmissibili
• Lunga incubazione
Creutzfeldt-Jacob Disease, Kuru, Gerstmann-Straussler Syndrome, Nuova
Variante CJD
• Creutzfeldt-Jacob Disease (CJD)
- Esordio > 50 anni
- rapida progressione (exitus 6-9 mesi)
- demenza, segni neurologici, cerebellari, mioclonie
- complessi trifasici EEG
- Nuova Variante CJD
- esordio giovanile
- sintomi psichiatrici iniziali (ansia, depressione, deliri, allucinazioni)
- demenza e sintomi neurologici
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PSEUDODEMENZA
ESORDIO
Stabilita con precisione e
relativamente rapida
ANAMNESI Positiva per precedenti disturbi
affettivi anche nei familiari
CLINICA
- francamente depresso
- comunica malessere personale
-disturbi del sonno con risvegli
precoci
- deterioramento
comportamentale non
commisurato al deficit cognitivo
- attenzione e concentrazione
conservata
- si applica poco durante la
valutazione
TERAPIA
Antidepressivi
DEMENZA
Insidiosa
Anamnesi familiare spesso
positiva per demenza
- più spesso apatico,
indifferente
- rari i disturbi del sonno
- deterioramento
comportamentale
commisurato al deficit
- attenzione e concentrazione
compromesse
- compie notevoli sforzi
durante la valutazione
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Encefalopatie tossiche
• Da farmaci/tossici esogeni
– Antiblastici
– Immunosoppressori
– Anticolinergici
–
–
–
–
–
CO
Toluene
As
CCl4
Al
– Eroina
– Cocaina
– Psilocibina
•Piena reversibilità
dopo sospensione
•Variabile reversibilità
dopo sospensione
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Diagnosi: anamnesi (anche lavorativa), analisi tossicologiche