Il percorso ortogeriatrico nel policlinico S. Orsola - Medi K

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
Il percorso ortogeriatrico nel Policlinico S. Orsola:
dati preliminari
A. GAZZOTTI1, N. CANTAFORA1, C. FRONDINI2, R. BARDELLI1, G. LAURETANI1, C. CIACCI2, M. TARICCO1, M.P. LUNARDELLI2
Introduzione
1U.O.
La frattura di femore nell’anziano rappresenta una della cause più
frequenti di ospedalizzazione, mortalità, disabilità ed istituzionalizzazione oltre ad essere un drammatico problema sociale, assistenziale
ed economico.
I numeri relativi alla frattura di femore nell’anziano sono importanti: le stime parlano di un’incidenza annuale mondiale che passerà
da 1,7 a 21,3 milioni di casi all’anno entro il 2050, 500.000 mila nuovi casi per anno in Europa, circa 40.000 in Italia. Dei soggetti che
sopravvivono il 50% è destinato a perdere l’autonomia nella deambulazione e circa il 20% l’autonomia nello svolgimento delle attività
della vita quotidiana. Nei casi con invalidità permanente il 20-25%
dei pazienti va incontro ad istituzionalizzazione definitiva. Anche la
prognosi quoad vitam è quanto mai inquietante: la mortalità passa
dal 4,8% in acuto al 24% ad un anno.
Il paziente in età geriatrica è infatti un paziente complesso, molto
spesso affetto da numerose comorbilità e con una conseguente polifarmacoterapia, a volte in uno stato socio-ambientale critico definito
anche fragile (frail elderly), che presenta un elevato rischio di recidiva.
Particolarmente importante diventa l’intervento riabilitativo, che
ha lo scopo di contrastare gli elementi prognostici sfavorevoli e la
disabilità. La presa in carico deve essere precoce ed avvenire attraverso la formulazione di un progetto riabilitativo adattato al singolo
paziente come indicato dalle migliori evidenze scientifiche disponibili in letteratura. Le linee guida australiane aggiornate nel 2003 pongono indicazione ad una presa in carico multiprofessionale in regime ospedaliero che deve proseguire in ambito ambulatoriale; quelle
scozzesi del 2002 pongono particolare accento sulla valutazione precoce entro 48 ore, sul team multiprofessionale e sulla gestione della
dimissione protetta con adeguato sostegno socio familiare ed implementazione dei rapporti con il territorio; il paziente è quindi al “centro” della pianificazione. Nel 2003 le linee guida neozelandesi sottolineano inoltre l’importanza della valutazione dello stato cognitivo e
nutrizionale del paziente come fattori prognostici. La revisione sistematica di Cameron del 2001 ha evidenziato, considerando come outcome le cause di mortalità, la comorbilità, lo stato funzionale, la
durata del ricovero, la disabilità residua ed i costi diretti ed indiretti,
che la presa in carico multidisciplinare ospedaliere è associata ad
esiti tendenzialmente più favorevoli con minore incidenza di complicanze. Handoll nel 2007 ha esaminato gli effetti delle differenti strategie di mobilizzazione, concludendo che non vi sono differenza
significative e, quindi, non è chiaro quale sia il metodo ottimale per
migliorare la mobilità.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
Medicina Fisica e Riabilitazione M. Taricco,
Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna;
2U.O. Geriatria Lunardelli M.L.,
Policlinico S. Orsola Malpighi, Bologna
Alla luce di quanto detto nasce nel Febbraio 2008 il “Progetto
ortogeriatrico” del nostro policlinico con un percorso strutturato che
inizia con la presa in carico precoce e multiprofessionale del paziente anziano, con età superiore ai 75 anni con frattura di femore prossimale e comorbilità. Tale percorso clinico-assistenziale integrato ha
lo scopo di ridurre la mortalità, le complicanze e la disabilità attraverso la realizzazione di una modalità organizzativa che superi l’attuale frammentazione e assenza di coordinamento degli interventi
con conseguente miglioramento dell’efficienza complessiva.
Materiali e metodi
Il percorso ortogeriatrico inizia in P.S. con una valutazione obiettiva e strumentale precoce, un’immediata analgesia ed un nursing
mirato alla prevenzione delle lesioni da decubito. Il paziente viene
quindi trasferito in reparto di degenza a gestione geriatrica all’interno dell’U.O. di Ortopedia “Ortogeriatria”, dove i principi del nuovo
sistema di cure prevedono:
– valutazione multidimensionale geriatrica con prevenzione e
gestione delle complicanze;
– gestione multiprofessionale (medico geriatra, ortopedico, fisiatra,
fisioterapista dedicato, infermiere case-manager ed infermieri professionali formati, assistente sociale);
– uso di protocolli diagnostici e terapeutici e procedure assistenziali;
– tempestivo trattamento chirurgico entro 24-48 ore, anche degli
anziani più fragili per permettere un più rapido recupero del
cammino;
– precoce presa in carico riabilitativa entro 24-48 ore;
– immediata relazione con il paziente ed i familiari;
– precoce attivazione del territorio per garantire continuità assistenziale ed una dimissione protetta;
– follow-up.
Fasi temporali del percorso riabilitativo
L’Ortogeriatria prevede la presenza di un fisiatra e due fisioterapiste dedicate che si occupano della presa in carico riabilitativa postoperatoria, in stabilizzazione clinica, con precoce mobilizzazione
EUROPA MEDICOPHYSICA
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GAZZOTTI
IL PERCORSO ORTOGERIATRICO NEL POLICLINICO S. ORSOLA: DATI PRELIMINARI
La presa in carico multiprofessionale prosegue nel reparto di Riabilitazione Intensiva della nostra U.O., dove fisiatri, fisioterapisti,
case-manager, infermieri professionali, assistente sociale, lavorano in
team con il principale obiettivo di aiutare il paziente ad ottenere e/o
mantenere il massimo livello di indipendenza nelle attività della vita
quotidiana ed impostare un programma post-dimissione personalizzato con la diretta partecipazione, quando possibile, della famiglia.
Tale programma prevede il rientro al domicilio con eventuale attivazione dell’assistenza del territorio o la valutazione geriatrica per casa
di cura, RSA “residenza sanitaria assistita” o casa di riposo definitiva.
Anche nel nostro reparto nel caso dell’insorgenza di complicanze
internistiche è previsto il trasferimento in reparti per acuti (Fig. 2).
Figura 1.
passiva ed attiva, raggiungimento della posizione seduta, stazione
eretta e deambulazione assistita con ausili (Fig. 1).
Nell’immediato post-operatorio il team multiprofessionale definisce un programma riabilitativo-assistenziale che può essere confermato o variato durante gli incontri di team settimanali nei quali vengono discussi i singoli casi, aggiornata la cartella multiprofessionale e
pianificato il percorso del paziente. Il paziente clinicamente stabile
con rapido recupero dell’autonomia rientra al domicilio con un programma di esercizi, se la deambulazione deve essere consolidata si
prevede il ritorno al domicilio con attivazione del territorio (trattamento ambulatoriale o domiciliare) e maggior coinvolgimento dei
medici di base. Nel caso in cui il paziente anziano presenti condizioni cardiocircolatorie tali da poter sostenere un trattamento rieducativo
globale ed intensivo in assenza di deficit cognitivo-comportamentali
o eventuali complicanze in via di stabilizzazione esistono i criteri di
trasferibilità presso il reparto di Riabilitazione Intensiva dell’ U.O. di
Medicina Fisica e Riabilitazione. In caso contrario si propone il caso
al consulente Geriatra per l’eventuale trasferimento presso il P.A.R.E.
geriatrico, “post-acuti riabilitazione estensiva”, dove il paziente fratturato prosegue un trattamento riabilitativo estensivo o una riattivazione aspecifica sotto la guida del consulente fisiatra. Condizioni internistiche gravemente instabili che precludono il proseguimento del trattamento riabilitativo richiedono il trasferimento in reparti per acuti. Se
necessario è previsto il rientro in struttura o l’istituzionalizzazione.
Per tutti i pazienti ortogeriatrici è previsto un follow-up a 3, 6 e
12 mesi telefonico e con controllo attivo ambulatoriale dove vengono raccolti i seguenti dati: reparto di dimissione, abilità funzionali
residue, sede e durata della riabilitazione, utilizzo dei servizi territoriali, istituzionalizzazione ed eventuale decesso.
Risultati
Nei primi quattro mesi di attività sono stati ricoverati in Ortogeriatria 122 pazienti, con età media di 86,3 anni (76,2% donne e
23,8% uomini). L’attesa pre-operatoria media è stata di 2,4 giorni e la
degenza media 11,3 giorni. Il 34,4% ha proseguito il percorso riabilitativo presso il PARE ed il 18,8% presso il reparto di Riabilitazione
Intensiva. Il 14,7% dei pazienti è stato trasferito in lungo degenza,
l’11,5% è rientrato al domicilio, il 9,8% è stato istituzionalizzato,
mentre per il 9,8% dei pazienti è stato necessario un trasferimento
presso un reparto per acuti per la comparsa di complicanze. Durante la degenza in Ortogeriatria si è verificato un solo decesso. Dei
pazienti rientrati al domicilio solo due hanno potuto usufruire del
trattamento riabilitativo territoriale. Per tutti i pazienti vi è stata una
presa in carico riabilitativa precoce con programmi e progetti rieducativi personalizzati, scelta e prescrizione degli ausili idonei, colloqui
con i familiari per l’organizzazione del percorso assistenziale.
In Riabilitazione Intensiva sono giunti 27 pazienti (4 provenienti
dal PARE), di cui il 77% donne ed il 23% uomini. L’età media era di
84,2 anni. Il tempo medio di degenza è stato di 26,3 giorni. A tutti i
pazienti viene garantita una continuità assistenziale con presa in
carico riabilitativa immediata, colloquio con il paziente e la famiglia
per impostare il percorso post-dimissione più adeguato e l’eventuale
necessità di ausili. Ogni caso clinico è stato più volte discusso
durante i team settimanali nei quali partecipano il fisiatra referente, il
fisioterapista, l’infermiera case-manager, l’assistente sociale e la logopedista. L’immediata educazione, il supporto e l’informazione dei
caregiver associato alla rapida attivazione dei servizi di assistenza
territoriale hanno fatto sì che l’86,9% dei pazienti sia rientrato al
domicilio, l’8,7% è stato trasferito in casa di cura ed il 4,4% in lungo-
Figura 2.
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EUROPA MEDICOPHYSICA
October 2008
IL PERCORSO ORTOGERIATRICO NEL POLICLINICO S. ORSOLA: DATI PRELIMINARI
degenza riabilitativa. Sono stati prescritti nel 91,3% ausili per la
deambulazione (deambulatori, antibrachiali, ...) e nel 13% carrrozzine ortopediche prevalentemente per lunghi tragitti fuori dal domicilio.
Conclusioni
L’ortogeriatria si configura come un percorso clinico-assistenziale
integrato capace di cogliere la complessità del paziente anziano con
frattura di femore e garantire una presa in carico specialistica e l’accesso ad un percorso strutturato secondo i bisogni del paziente. Il
modello ha reso possibile inoltre una semplificazione dell’organizzazione del lavoro, una maggiore uniformità di comportamenti clinicoassistenziali con l’acquisizione di nuove competenze professionali e
maggiore collaborazione interprofessionale. I risultati preliminari
hanno confermato inoltre quanto presente in letteratura in termini di
efficacia per quanto riguarda la riduzione della mortalità in acuto e
delle complicanze. In termine di efficienza (la riduzione dei tempi di
degenza) i risultati sono dubbi se si considera l’intero percorso. La
degenza media nel reparto riabilitativo è stata infatti di circa 27 gg;
tempistica che ha comunque permesso il rientro al domicilio di quasi il 90% dei pazienti con buon recupero funzionale, dimostrato
anche dalla prescrizione di ausili per la deambulazione. La dimissione precoce dal reparto ortogeriatrico è stata ostacolata spesso da un
ritardo della presa in carico territoriale, importante è il dato relativo
ai pazienti trasferiti in strutture. Tali dati sono incoraggianti e di stimolo per quanto riguarda il modello di gestione ospedaliera, tuttavia
dovranno essere affrontate le criticità emerse relative alla precoce
presa in carico territoriale necessaria per favorire il rientro precoce
al domicilio del paziente.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
GAZZOTTI
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EUROPA MEDICOPHYSICA
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