tesi finale ross 21 genn

Gruppo di lavoro "I Mutanti Ostinati"
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità:
l’Ospedale di Comunità
a.a. 2014-2015
Masterizzandi:
Rossana Ferraro
Diana Giannunzio
Antonella Grassitelli
Francesco Marchitelli
Paola Savina
Deborah Scanzani
Tutor:
Giorgio Banchieri
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Indice
1
Abstract ................................................................................................................................................................. 6
2
Parole chiave ......................................................................................................................................................... 8
3
Prefazione ........................................................................................................................................................... 10
4
Introduzione ........................................................................................................................................................ 12
5
Acronimi ............................................................................................................................................................. 18
6
Storia della nascita dei primi ospedali di Comunità a livello Internazionale...................................................... 19
6.1
Gli ospedali di comunità all’estero: uno sguardo oltre la siepe ................................................................. 19
6.1.1
Il community hospital: una definizione non univoca ............................................................................. 19
6.1.2
Sintesi ..................................................................................................................................................... 21
6.2
Storia della nascita dei primi "Ospedali di Comunità" – i "Cottage Hospital" .......................................... 22
6.2.1
6.3
7
Background ............................................................................................................................................ 23
L’esperienza inglese nel recente passato.................................................................................................... 25
Legislazione ........................................................................................................................................................ 27
7.1
Contesto nazionale ..................................................................................................................................... 27
7.2
Contesto regionale...................................................................................................................................... 32
8
Dimensione italiana degli "Ospedali di Comunità". ........................................................................................... 33
9
Modelli regionali italiani a confronto ................................................................................................................. 41
9.1
Analisi esperienze regionali e valutazione comparata ............................................................................... 41
9.2
Metodologia e Strumenti ............................................................................................................................ 41
9.3
Modelli regionali ........................................................................................................................................ 42
9.3.1
Il Modello del Veneto ............................................................................................................................ 42
9.3.2
Il Modello del Lazio ............................................................................................................................... 46
9.3.3
Il Modello dell'Emilia Romagna ............................................................................................................ 50
9.3.4
Il Modello della Toscana........................................................................................................................ 53
9.4
SWOT analysis .......................................................................................................................................... 56
9.4.1
Analisi SWOT modello VENETO ......................................................................................................... 56
9.4.2
Analisi SWOT modello LAZIO ............................................................................................................. 57
9.4.3
Analisi SWOT modello EMILIA ROMAGNA ..................................................................................... 57
9.4.4
Analisi SWOT modello TOSCANA ...................................................................................................... 58
9.5
Il modello di riferimento e motivi della scelta ........................................................................................... 59
9.5.1
10
La scelta della "best practice": Il modello di riferimento ...................................................................... 59
Analisi del contesto della ASL Roma B. ....................................................................................................... 63
10.1
Descrizione del territorio e dati epidemiologici ......................................................................................... 63
10.2
Progetto "Ospedale di Comunità" ASL Roma B ....................................................................................... 67
10.2.1
Premessa............................................................................................................................................. 67
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
10.2.2
Obiettivi ............................................................................................................................................. 68
10.2.3
Aspetti Organizzativi /Organico ........................................................................................................ 68
10.2.4
Struttura.............................................................................................................................................. 69
10.2.5
Funzioni ............................................................................................................................................. 69
10.2.6
Collegamenti funzionali, Servizi ........................................................................................................ 70
10.2.7
Modalità di Accesso ........................................................................................................................... 71
11
Analisi del contesto della ASL Roma D ........................................................................................................ 72
11.1
Descrizione del territorio e dati epidemiologici ......................................................................................... 72
11.2
Mobilità internazionale .............................................................................................................................. 75
11.3
Assistenza territoriale ................................................................................................................................. 79
11.4
Progetto "Ospedale di Comunità" ASL Roma D ....................................................................................... 80
11.4.1
Premessa............................................................................................................................................. 80
11.4.2
Le strutture ......................................................................................................................................... 83
11.4.3
Indirizzare il paziente ......................................................................................................................... 84
11.4.4
Modalità di accesso ............................................................................................................................ 84
11.4.5
La parte pubblica ................................................................................................................................ 86
12
Analisi della realtà operativa e confronto con il modello di riferimento ....................................................... 92
12.1
Architettura dello studio............................................................................................................................. 92
12.1.1
Metodologia ....................................................................................................................................... 92
12.1.2
Strumenti ............................................................................................................................................ 94
12.2
Sviluppo dello studio ................................................................................................................................. 94
12.2.1
La costruzione delle griglie ................................................................................................................ 94
12.2.2
I questionari e le domande poste ........................................................................................................ 99
12.2.3
Sintesi dei risultati ottenuti dalle interviste ...................................................................................... 104
12.4
Swot analysis dell'OdC operante nella ASL Roma D .............................................................................. 111
12.5
Confronto tra modello ASL Roma D e modello "ideale" individuato dal gruppo ................................... 112
12.6
Aderenza al modello iniziale e scostamenti rispetto al modello teorico .................................................. 116
12.7
Analisi degli esiti ..................................................................................................................................... 116
12.7.1
Sintesi valutativa del servizio........................................................................................................... 117
13
Conclusioni e proposte di miglioramento .................................................................................................... 122
14
Bibliografia .................................................................................................................................................. 124
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Indice delle tabelle
Tabella 1 Provvedimenti normativi nazionali ............................................................................................................ 31
Tabella 2 Normative regionali ................................................................................................................................... 32
Tabella 3 Strutture attivate e relativi posti letto – [ .................................................................................................... 38
Tabella 4 Posti letto per disciplina e regime nelle strutture di ricovero per acuti e riabilitazione ASL RMB ........... 66
Tabella 5 Nuovi nati e tasso di natalità ...................................................................................................................... 74
Tabella 6 Indice di Vecchiaia (ASL Roma D) = (125.466 /87.863) ∙ 100 =142.7%
IV = (P ≥ 65/P≤14) ∙
100.............................................................................................................................................................................. 75
Tabella 7 Posti letto ospedalieri (al 30 settembre 2014) per tipologia nelle strutture aziendali e accreditate ........... 77
Tabella 8 Posti letto (RO e DH) presidi aziendali...................................................................................................... 78
Tabella 9 Case di cura private accreditate ASL Roma D........................................................................................... 79
Tabella 10 Poliambulatori per Distretto ..................................................................................................................... 80
Tabella 11 Tasso di Posti Letto strutture accreditate per mille abitanti in ASL Roma D .......................................... 80
Tabella 12 Ospedale di Comunità ASL Roma D (progetto aziendale) – swot analysis ............................................. 89
Tabella 13 L’Ospedale di comunità nel Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV) .................................................. 90
Tabella 14 Criteri di valutazione e pesatura dell'OdC ............................................................................................. 121
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Indice delle figure
Figura 1 Aziende USL del Comune di Roma ........................................................................................................... 63
Figura 2 Distretti della Azienda USL Roma B ......................................................................................................... 63
Figura 3 Distretti della ASL Roma B e Zone Urbanistiche ....................................................................................... 63
Figura 4 Distribuzione della popolazione nei distretti con relativa piramide delle età .............................................. 64
Figura 5 Rete dei servizi territoriali ASL Roma B .................................................................................................... 65
Figura 6 Totale PL nei presidi Pubblici Accreditati e Privati nella ASL Roma B ..................................................... 66
Figura 7 Distribuzione territoriale ASL Roma D ....................................................................................................... 72
Figura 8 Distretti della ASL Roma D ........................................................................................................................ 72
Figura 9 Piramide di età della popolazione residente nei singoli Municipi e nel Comune di Fiumicino Anno
2013............................................................................................................................................................................ 73
Figura 10 Dati anagrafe comune di Roma e Fiumicino – 31/12/2013 ....................................................................... 74
Figura 11 Andamento demografico per gruppi di età ASL Roma D ......................................................................... 74
Figura 12 Raffronto fra popolazione italiana e popolazione straniera nel Comune di Roma per municipio ............. 75
Figura 13 Dislocazione geografiche delle strutture sanitarie sul territorio della ASL Roma D................................. 76
Figura 14 Rappresentazione sintetica del livello di buona pratica del servizio OdC ............................................... 119
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
1
Abstract
(R. Ferraro, D. Giannunzio,A. Grassitelli, F. Marchitelli, P. Savina,D. Scanzani)
Negli ultimi decenni il progressivo aumento della speranza di vita della popolazione, e il contemporaneo
incremento delle patologie cronico-degenerative, hanno portato come conseguenza l’aumento di bisogni
assistenziali "a lungo termine", con implicazioni importanti sui costi che il sistema sanitario deve affrontare
per l’assistenza a questo tipo di pazienti.
In questa situazione, la necessità di fornire risposte appropriate alla domanda di salute ha orientato l’indirizzo
strategico a programmare la realizzazione di strutture in grado di fornire risposte socio-sanitarie non basate
soltanto sull'alta tecnologia ma che risultino appropriate ai bisogni del paziente e dei suoi familiari.
A tal fine sono state realizzate modifiche organizzative e culturali, in cui si inserisce il modello dell’
"Ospedale di Comunità", impostate sulla centralità della persona e non della patologia, basate
sull’integrazione dell’assistenza primaria e intermedia e di queste con quella ospedaliera, con la creazione di
percorsi incentrati sulla continuità assistenziale, che prevedono un maggiore coinvolgimento di figure
professionali e delle istituzioni che sono più vicine al paziente, in termini di accesso territoriale, sociale e
culturale. Considerato l'interesse e l'acceso dibattito in atto nella comunità scientifica e politica, circa
l'individuazione di nuove modalità assistenziali idonee a far fronte all'evoluzione della speranza di vita ed
alla cura delle patologie croniche, il gruppo ha voluto mettere in gioco le diverse professionalità che ne fanno
parte, individuando l' “Ospedale di Comunità” quale elemento da “esaminare” nel Project Work, anche in
considerazione della possibilità di approccio multidisciplinare che il tema offre e cogliendo l'opportunità di
“osservare sul campo” come e quanto l’“Ospedale di Comunità” “funzioni e impatti sul territorio e
sull'assistenza” e di valutarne due modelli, teorici, di cui uno attivo nell'ambito della ASL RMD.
Dopo aver effettuato una revisione della normativa nazionale e regionale, delle linee guida e delle
raccomandazioni disponibili in letteratura, con riferimento all’ organizzazione dei cosiddetti Presidi
Territoriali di Prossimità, si è proceduto, attraverso un approccio di benchmarking, ad identificare un
modello di riferimento standard. Il gruppo come fase preliminare ha individuato alcune parole chiave da
utilizzare in vari momenti all'interno del Project Work per la scelta dei modelli da porre a confronto, dei
modelli di buona pratica e per la valutazione della performance.
•
Riproducibilità del modello
 Sostenibilità
 Accessibilità
 Integrazione socio-sanitaria
 Percorsi assistenziali
 Prossimità
Per l'approccio di benchmarking e per la costruzione del modello “ideale” di riferimento sono stati presi in
considerazione quattro modelli di buona pratica, a parere del gruppo, (modello Veneto, modello Lazio,
modello Emilia-Romagna, modello Toscana) su ogni modello è stata effettuata una swot analysis per
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
focalizzare i punti di forza per la costruzione del modello “ideale” e per evidenziare le differenti criticità
ogni modello potesse generare.
Successivamente è stata effettuata una analisi dei contesti aziendali (ASL Roma B, ASL Roma D) basata
sulle seguenti dimensioni:
 Dati epidemiologici
 Rilevazione del fabbisogno
 Struttura organizzativa, morfologia e funzionamento dei servizi interessati (organizzazione formale e
informale)
 Modalità di accesso
 Tipologia di erogatore (pubblico- privato)
 Il percorso / i percorsi attuali
Il lavoro si propone, in definitiva, di illustrare lo sviluppo del modello di organizzazione di assistenza
sanitaria degli "Ospedali di Comunità" in Italia e all’estero, di analizzare i percorsi di realizzazione degli
"Ospedali di Comunità" all’interno delle ASL Roma B e Roma D, di analizzare gli esiti del progetto
"Ospedale di Comunità" realizzato nella ASL Roma D ed, infine, di formulare proposte migliorative.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
2
Parole chiave
(R. Ferraro, D. Giannunzio, A. Grassitelli, F. Marchitelli, P. Savina, D. Scanzani)
Oggetto
Definizione
Riproducibilità
Un modello è riproducibile se osservatori diversi (riproducibilità tra
del modello
osservatori) e/o lo stesso osservatore in tempi diversi (riproducibilità entro
osservatori) gli attribuiscono la stessa valutazione o valutazioni simili di
fronte allo stesso fenomeno. Così ad esempio un obiettivo sarà espresso in
modo riproducibile se professionisti diversi saranno d’accordo sul fatto che
sia stato raggiunto o meno, anche professionisti che avevano opinioni molto
diverse sul fatto che potesse o meno essere raggiunto o che fosse un obiettivo
valido
Sostenibilità
In questi anni in sanità il concetto di sostenibilità è stato comunemente inteso
come la risposta ad una serie di minacce: cambiamento demografico ed
epidemiologico, crisi finanziaria e morale, invecchiamento, rallentamento
degli investimenti. Si è guardato alla sostenibilità come ad una sorta di
"livello di guardia" superato il quale occorre che si attivi il "servizio di piena"
(per restare in tema di acque), la contromisura, cioè, della compartecipazioni
fiscali da parte dei pazienti-cittadini.
In questo ambito, Sostenibilità vuol dire coerenza fra Entrate (gettito delle
imposte ecc.) e Spesa. In generale, non si può spendere più di quello che si ha.
Accessibilità
È una componente della qualità dell'assistenza sanitaria che ha, in genere, due
significati
1. In linea generale un servizio è accessibile ai clienti che ne hanno diritto. Ad
esempio, hanno diritto alle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale tutti
i cittadini italiani iscritti alle liste dell'anagrafe, mentre non hanno diritto, se
non in casi particolari, ad accedere ai servizi sanitari italiani i cittadini di
paesi che non hanno stipulato con l'Italia specifici accordi. In caso di
urgenza ovviamente, anche in assenza di queste condizioni, qualsiasi essere
umano ha diritto alle cure necessarie per salvargli la vita, e questo concetto
rende di fatto accessi­bili tutti i servizi sanitari pubblici e privati alle cure
salvavita, secondo il principio che prima viene l'obbligo professionale, per i
medici, della cura e poi quello, per i pazienti, del pagamento, che può anche
essere fatto in forma privata in tempi successivi.
Il secondo significato è un corollario del primo: posta la condizione di fondo
del diritto all'accesso, esistono poi vari gradi di possibilità di accesso ai servizi
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Oggetto
Definizione
che sono Necessari per il singolo cliente o per una coorte di clienti con simili
problemi. In questo senso "accessibilità" è la possibilità del cliente di usufruire
del servizio di cui ha bisogno nel tempo e nel luogo più opportuno, in quantità
sufficiente, ad un costo ragionevole.
Integrazione
L’art. 3 septies, co. 1 del D.lgs. n. 229/1999 definisce le prestazioni socio-
socio-sanitaria
sanitarie "tutte le attività atte a soddisfare, mediante percorsi assistenziali
integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente
prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire, anche
nel lungo periodo, la continuità tra azioni di cura e quelle di riabilitazione"'.
Percorsi
Un percorso assistenziale (care pathway) è un intervento complesso per
assistenziali
l’assunzione di decisioni condivise e per l’organizzazione di processi di
assistenza per un gruppo di pazienti ben identificato, da svolgersi in un arco
di tempo definito.
Lo scopo dei percorsi è di aumentare la qualità dell’assistenza nel suo
continuum, migliorando gli esiti per i pazienti, promuovendo la sicurezza,
accrescendone la soddisfazione ed ottimizzando l’uso delle risorse
Prossimità
L’azione di prossimità, l’essere vicino e "dentro" i problemi, costruendo e
valorizzando dall’interno percorsi di autopromozione diventa l’azione
strategica che permette l’individuazione di azioni costruttive e positive. La
strategia della prossimità consente, inoltre, l’individuazione e la costruzione
di percorsi capaci di innescare evoluzioni positive e virtuose in grado di
interagire con la complessità delle relazioni e dei processi. I servizi di
prossimità sono, quindi, caratterizzati da capillarità, immediatezza di accesso,
conoscenza dei bisogni locali, personalizzazione della risposta
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3
Prefazione
(F. Marchitelli)
La motivazione a fondamento della scelta del lavoro contenuto in questo elaborato, con riferimento
all’oggetto di studio e ai professionisti che lo hanno sviluppato, è contenuta nelle poche righe che seguono
che introducono la lettura di questo testo per illustrarne i profili e la spiegazione per cui si è voluto
approfondire il modello di assistenza realizzato con gli "Ospedali di Comunità".
Il gruppo è composto da:
•
Diana e Deborah, medici di grande esperienza da anni impegnati in attività di direzione sanitaria e di
direzione di ospedali, entrambe in forze presso la ASL Roma D;
•
Rossana, CPSI-E di eterogenea e profonda conoscenza delle diverse realtà ospedaliere e di direzione
presso la ASL Roma B;
•
Paola e Francesco, dirigenti amministrativi in forze presso la ASL Roma D, entrambi con pregresse
esperienze sia di ospedale che di territorio;
•
Antonella, Dirigente biologa da lunghissimi anni attiva nella formazione, e profonda conoscitrice sia
dei bisogni epidemiologici della popolazione assistita che di quelli formativi del personale sanitario,
anche lei al lavoro presso la ASL Roma D.
La netta prevalenza dell’appartenenza, al momento della scelta dell’oggetto di studio del gruppo alla ASL
Roma D non tragga in inganno. Da una parte ha certamente favorito l’inquadramento di un interesse comune
per ragioni esperienziali, ovvero l’esistenza nella ASL Roma D di ben due "Ospedali di Comunità"; è stata
l’esperienza, il carattere e la formazione professionale e di studio profondamente diversa degli appartenenti
che ha favorito l’approccio multidimensionale e un approfondito dibattito sulla natura ed utilità stessa degli
"Ospedali di Comunità" e dell’opportunità di approfondirne l’analisi.
A fronte dell’attivazione di ben due "Ospedali di Comunità" presso la ASL Roma D, spiccava inoltre
l’interesse di Rossana, unica e coraggiosa non dipendente della ASL Roma D, che si interrogava sul perché
fossero stati attivati presso la stessa ASL due modelli diversi, su quale fosse il migliore e sui paragoni con
quelli che presso la sua ASL sono stati progettati e regolamentati e non ancora attivati.
Di certo sia per quelli di noi che lavoravano in ASL Roma D che per l’unica, coraggiosa esponente della
ASL Roma B, la volontà di scegliere un Project Work che potesse concretamente essere messo a frutto
presso le Aziende di provenienza, e fornire un reale strumento di riflessione, è stato di immediato stimolo.
La sfida di provare concretamente ad indagare su quali fossero le caratteristiche dei modelli scelti e sino ad
oggi realizzati, quanto permettessero di raggiungere i risultati prefissati, quale fosse il modello a cui ispirarsi,
e come migliorare valorizzando quanto sino ad oggi costruito, è stata raccolta da subito con entusiasmo e con
curiosità.
Il corso della vita ha poi "detto" la sua: la maggioranza degli appartenenti al gruppo ha cambiato lavoro od
addirittura azienda, mutando profondamente obiettivi ed approccio professionale nonché natura dei problemi
affrontati quotidianamente separandosi, in taluni casi anche fisicamente, dall’oggetto del nostro studio,
nonché tra noi stessi.
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Ostinatamente abbiamo mantenuto curiosità, interesse e volontà di raggiungere l’obiettivo prefissato, non
solo perché obbligo di Master, ma per curiosità, nonostante intorno a noi tutto rapidamente mutasse, e noi
stessi fossimo costretti alla flessibilità ed al cambiamento.
Per questo abbiamo deciso di chiamarci i mutanti ostinati.
Naturalmente ognuno di noi ha scelto di concentrarsi, secondo le proprie esperienze ed inclinazioni su alcuni
specifici aspetti, seppure insieme più volte ne abbiamo condiviso, rivisto ed approfondito l’analisi.
•
Paola, di grande esperienza istituzionale, al momento della scelta del lavoro di gruppo Direttore degli
Affari Generali, ha analizzato il quadro normativo e di regolazione esistente, confrontando e ricercando
legislazione nazionale e regionale, e ricercando la dimensione italiana degli "Ospedali di Comunità".
•
Francesco, favorito dalla conoscenza di alcune lingue straniere e dalla pervicace volontà di curiosare tre le
soluzioni che altre culture ed esperienze hanno trovato per problemi simili, ha contribuito ad indagare la
dimensione internazionale, e la realizzazione in concreto degli"Ospedali di Comunità" in altre realtà estere.
Consapevole che il confronto con soluzioni ed approcci diversi sia un ottimo modo sia per migliorare
quanto da noi costruito che per verificarne l’efficienza, nonché per evitare errori già compiuti da altri, o per
fare tesoro delle relative esperienze, degli "Ospedali di Comunità" esteri ha voluto approfondire anche la
storia.Conoscere perché e da quali esigenze erano nati i predecessori degli "Ospedali di Comunità", quanto
erano stati amati dalle popolazioni che avevano servito, quali vantaggi e svantaggi avevano presentato nelle
loro concrete realizzazioni e quanto queste diverse narrazioni potessero essere di stimolo e confronto per la
realtà da noi analizzata.
•
Antonella ha per abitudine e per funzione grande considerazione per la comparazione e per il raffronto di
diverse esperienze e competenze, essenziale nel suo lavoro e nel suo approccio professionale per rilevare
i bisogni formativi e per contribuire alla scelta delle soluzioni per colmarli: questo abito mentale ha
naturalmente collocato il suo ambito operativo nel Project Work nella valutazione dei modelli regionali
esistenti.
•
Diana e Deborah hanno messo al servizio del comune obiettivo, grazie alla loro esperienza personale ed
alla formazione sanitaria, l’approfondita analisi di quanto posto in essere presso la ASL Roma D, dei
risultati ottenuti, di quante e quali delle promesse iniziali potessero dirsi soddisfatte dagli "Ospedali di
Comunità" attivati, mettendo al servizio del nostro lavoro l’approccio medico e l’abitudine mentale alla
diagnosi, nonché la personale ’esperienza sia ospedaliera che di territorio.
•
Rossana ha con maestria e dedizione prodotto l’analisi approfondita del contesto della ASL Roma B, di
quali fossero i bisogni emergenti dalla analisi del quadro epidemiologico e di quale risposta progettuale
fosse stata pensata, con la dedizione di chi è abituato a "prendersi cura" prima ancora di curare. L’analisi da
lei condotta è stata preziosa, nonostante resa ancora più complicata dalla circostanza che presso la sua ASL
gli "Ospedali di Comunità" sono stati ad oggi solamente pensati e progettati, ma non ancora attivati.
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4
Introduzione
(R. Ferraro, A. Grassitelli, P. Savina)
A partire dalla dichiarazione universale OMS di Alma Ata del 12 settembre 1978, i servizi sanitari pubblici
dei Paesi occidentali più avanzati, nel corso dell’ultimo decennio, hanno riconosciuto la strategicità dei
sistemi di assistenza primaria per garantire una più efficace presa in carico dei nuovi bisogni di salute e di
assistenza.
Allo stato attuale ci troviamo di fronte a cambiamenti che impongono alla sanità pubblica scenari di
assistenza assai diversi rispetto al passato: la migliore aspettativa di vita e l’invecchiamento della
popolazione sono elementi positivi che consentono di individuare una nuova idea di promozione della salute
e di prevenzione che coinvolge la medicina generale e i servizi territoriali nello sviluppo di una medicina "di
iniziativa" e non solo"di attesa", valorizzando il rapporto con la persona e con la comunità locale.
Uno scenario che chiede al sistema sanitario di diventare promotore di politiche intersettoriali per favorire
l’invecchiamento attivo e in buona salute. Vi è, inoltre, un incremento dell’incidenza delle malattie croniche
e degenerative, che pongono la necessità di riorganizzare il sistema per garantire una efficace presa in carico
anche di cronicità e disabilità e portano con sé l’esigenza di rafforzare i sistemi di assistenza primaria per
offrire livelli di assistenza sul territorio appropriati ed efficaci, con percorsi ben organizzati all’interno della
rete dei servizi.
Il DPCM 29 novembre 2001 di definizione dei LEA all’allegato 1 inserisce un’importante disaggregazione
del livello dell’"Assistenza distrettuale" in una serie di sotto-livelli, che mirano ad approfondire la
conoscenza su tematiche centrali per l’assistenza sul territorio.
Appaiono così, per la prima volta, le diverse tipologie di assistenza sanitaria domiciliare: da quella più
semplice di tipo infermieristico; alla presenza programmata a domicilio dei medici di medicina generale; a
quella ben più complessa che richiede l’integrazione tra più servizi sanitari e servizi sociali.
Vengono, inoltre, inserite le forme di assistenza residenziale e semiresidenziale distinte in relazione ai
destinatari:
 anziani non autosufficienti;
 tossicodipendenti o alcool dipendenti;
 persone con problemi psichiatrici;
 persone disabili;
 pazienti nella fase terminale;
 persone con infezione da HIV.
Si conferma, inoltre, l’attenzione all’assistenza sanitaria di base, distinta dalla continuità assistenziale
notturna e festiva e dalla guardia medica turistica (ancora, tuttavia, legati unicamente al rapporto numerico
paziente - medico, per la difficoltà di rilevare i servizi e le prestazioni riconducibili alla Primary Care).
Il DPR 28 luglio 2000, n.270 riguarda l’"Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i
medici di medicina generale". La normativa comporta una riorganizzazione complessiva dell’area della
medicina generale ed accentua il ruolo delle Regioni, delle Aziende e delle organizzazioni sindacali nelle
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
loro diverse articolazioni territoriali per stimolare la crescita di una dinamica innovativa che migliori la
qualità dell’assistenza e che contribuisca allo sviluppo di una cultura e di un modo di operare teso all’uso
appropriato dell’offerta di prestazioni sanitarie.
Il Piano Sanitario Nazionale 2003-2005 è il primo Piano, dopo il riassetto istituzionale dei poteri tra Stato,
Regioni, Enti locali, operato con la riforma del Titolo V della Costituzione. Tale PSN, pertanto, individua
principi e obiettivi fondamentali del sistema sanitario, riconoscendo che spetta alle Regioni e agli Enti locali
lo sviluppo e l’organizzazione del sistema operativo per realizzarli.
Per quanto riguarda i servizi sanitari territoriali, vi sono due obiettivi di specifico rilievo:

"promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi sanitari
e socio-sanitari";

"promuovere una rete integrata di servizi sanitari e sociali per l’assistenza ai malati cronici, agli anziani
e ai disabili".
Anche un altro obiettivo, più generale, ha notevole rilevanza per il territorio: "l’attuazione dei LEA e la
riduzione delle Liste di Attesa, con particolare attenzione agli aspetti di appropriatezza ed integrazione, temi
rispetto ai quali si possono delineare molte linee di intervento per l’assistenza territoriale e per l’integrazione
con i servizi ospedalieri".
Con il primo obiettivo, il Piano rileva la necessità ormai inderogabile di organizzare meglio il territorio
spostandovi risorse e servizi che sono assorbiti dagli ospedali, in una logica di sanità ospedalocentrica che
non è più sostenibile. A tal fine, il Piano prevede l’individuazione di un nuovo assetto dei servizi territoriali,
che individui anche soluzioni innovative, organizzative e gestionali per orientare diversamente la domanda di
prestazioni e garantire l’erogazione delle prestazioni sanitarie comprese nei LEA.
Il Piano indica alcuni elementi essenziali del nuovo assetto:
 una medicina del territorio riportata al centro del sistema con i medici di medicina generale e pediatri
di libera scelta chiamati a partecipare agli obiettivi di salute e a governare i percorsi di cura;
 un sistema di offerta di servizi territoriali corretta e razionale;
 una stretta integrazione tra servizi sanitari e sociali; una reinterpretazione del rapporto tra territorio
ed ospedale affrontando i connessi temi delle liste di attesa, il sottoutilizzo e l’utilizzo improprio di
risorse nel sistema.
Il riordino, inoltre, garantisce un elevato livello di integrazione tra i diversi servizi sanitari e sociali,
realizzato con il supporto del medico dell’assistenza sanitaria di base.
Interessante è anche il cambio di prospettiva operato dal Piano: il territorio è sempre stato considerato
erogatore di servizi extra ospedalieri, oggi è necessario indirizzare chiaramente una nuova e razionale offerta
di prestazioni sul territorio, che configuri l’intervento ospedaliero come assistenza extra territoriale sempre
più riservato alle patologie acute.
È una linea che inverte il tradizionale sistema di offerta sanitaria fondata prioritariamente sull’ospedale che
attende i cittadini ai servizi, a favore di una linea che identifica il territorio quale soggetto attivo che
intercetta il bisogno sanitario e si fa carico in modo unitario delle necessità sanitarie e socio-assistenziali dei
cittadini.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Il successivo PSN 2006-2008 afferma che un importante ambito di rinnovamento del SSN è la
riorganizzazione delle cure primarie delle quali va accelerato il processo di riassetto organizzativo e
funzionale che comporti un maggiore coinvolgimento dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera
scelta nel governo della domanda e dei percorsi sanitari, sperimentando nuove modalità che favoriscano
l’integrazione con le altre professionalità sanitarie del territorio.
Il Piano sottolinea, inoltre, la necessità di completare l’offerta dei servizi nel raccordo ospedale-territorio,
con il rafforzamento delle cure intermedie (Intermediate Health Care) e lo sviluppo, là dove ne ricorrano le
condizioni secondo l’organizzazione dei Servizi Regionali, dell’Ospedale di Comunità.
Una scelta che caratterizza il Patto per la Salute 2006-2009 che – nell’intento di rafforzare l’assistenza
territoriale come "secondo pilastro della sanità"– al fine del miglioramento delle prestazioni del SSN
richiede un significativo rafforzamento dell’attività di prevenzione, la riorganizzazione e il potenziamento
delle cure primarie nonché lo sviluppo dell’integrazione socio-sanitaria, a cominciare dall’assistenza ai non
autosufficienti.
Il PSN 2011-2013 prevede tra l’altro, il ricorso a processi d’integrazione: percorsi diagnostico-terapeutici,
integrazione tra ospedale e territorio, integrazione socio-sanitaria.
I MMG ed i professionisti territoriali vedono rafforzato il loro ruolo attraverso la realizzazione di sistemi
d’integrazione tra coloro che operano nel territorio (rete orizzontale) e tra le diverse strutture d’offerta, in
particolare tra territorio ed ospedale (rete verticale). Il percorso delineato deve consentire un’organizzazione
della sanità che definisca esattamente il ruolo dell’ospedale e del territorio a garanzia della continuità delle
cure e della centralità della persona.
Nell’ambito del paragrafo 2.7.2 ("Continuità delle cure e integrazione ospedale territorio"), il PSN 20112013 "prevede appositi percorsi e la presa in carico costante nel tempo da parte di un team caratterizzato da
competenze sociali e sanitarie, nonché il monitoraggio mediante adeguati strumenti di valutazione di
appropriatezza, delle fasi di passaggio tra i vari setting assistenziali". "Per gli assistiti che vengono dimessi
dall’ospedale e presi in carico sul territorio la continuità delle cure deve essere garantita, già durante il
ricovero, da un’attività di valutazione multidimensionale che prenda in esame sia le condizioni cliniche sia
quelle socio-assistenziali del paziente ai fini di definire, in accordo con il MMG e durante il ricovero stesso,
il percorso assistenziale più idoneo in compatibilità con la rete dei servizi sociali e distrettuali esistente.
Anche nella gestione integrata delle cronicità il MMG è il principale referente e corresponsabile della presa
in carico e del percorso diagnostico terapeutico più appropriato per il paziente stesso. La gestione della
cronicità può prevedere un’organizzazione territoriale che comprenda la possibilità di disporre di posti letto
territoriali/servizi residenziali gestiti da MMG e personale infermieristico, all’interno di apposite strutture di
cure intermedie, e al contempo percorsi dedicati per il ricovero ospedaliero". "Il coordinamento e
l’integrazione di tutte le attività sanitarie e socio-sanitarie a livello territoriale vengono garantiti dal Distretto
al quale sono altresì affidati i compiti di ricercare, promuovere e realizzare opportune sinergie tra tutti i
sistemi di offerta territoriale e di fungere da strumento di coordinamento per il sistema".
Per quanto riguarda il paragrafo 2.7.3 ("Rete Assistenziale Territoriale"), prendendo a riferimento quanto
già attivato da diverse Regioni, "la rete assistenziale territoriale può avvalersi dei seguenti strumenti:
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
•
attivazione di posti letto territoriali gestiti dal MMG e dal personale infermieristico;
•
possibilità di una gestione della fase acuta a domicilio mediante un’assistenza domiciliare integrata
garantita da gruppi multidisciplinari che offrano consulto immediato, organizzino la presa in carico
strutturata sulla base di un piano terapeutico individuale ed integrino l’offerta di servizi sul territorio;
•
disponibilità di posti letto in strutture intermedie intraospedaliere il cui coordinamento è affidato a
team infermieristici con il medico specialista che svolge funzioni di consulenza a fronte di specifici
bisogni di assistenza e monitoraggio;
•
programmi di dimissione assistita o programmata dall’ospedale previa identificazione del percorso
da seguire successivamente alla dimissione;
•
programmi di dimissione protetta del paziente fragile dall’ospedale con l’identificazione della
modalità di presa in carico;
•
albergo sanitario, servizio gestito completamente da infermieri all’interno di apposite unità di tipo
ambulatoriale e a bassa intensità assistenziale, rivolto sia a pazienti dimessi da una struttura
ospedaliera sia a pazienti che attendono un ricovero ospedaliero programmato;
•
programmi di ospedalizzazione domiciliare;
•
strutture intermedie di riabilitazione post acuzie;
•
centri di comunità/poliambulatori specialistici in cui sono presenti medici specialisti, MMG ed
infermieri;
•
i team infermieristici di comunità che si recano al domicilio dei pazienti, spesso cronici, terminali o
con esigenze riabilitative offrendo servizi di diversa intensità assistenziale".
Il Piano fa riferimento alla Carta di Tallin (2008) dell’OMS e all’impegno assunto dall’Italia per garantire
cure primarie ed efficaci, che svolgano una funzione di interfaccia tra servizi sanitari di base e famiglie, per
la cooperazione tra settori assistenziali e tra professioni e per la promozione della salute.
In quest’ambito occorre che il Servizio Sanitario Nazionale assuma il ruolo di facilitatore di una strategia di
coordinamento tra le diverse istituzioni e d’integrazione degli indirizzi delle politiche intersettoriali ai fini di
orientare positivamente e in maniera sinergica i determinanti della salute e del benessere.
In questo contesto si inserisce l’"Ospedale di Comunità" ed è una realtà presente nel panorama delle
Strutture Sanitarie pubbliche del nostro Paese.
Diverse decine sono, ad oggi in Italia, gli "Ospedali di Comunità" e l'idea che li ha fatti nascere, intorno agli
anni 1990, unisce all'esigenza dell'assistenza quella dell'ottimizzazione delle risorse - umane e materiali presenti sul territorio, per rispondere meglio ai bisogni socio-assistenziali della popolazione unendo la
professionalità, l'intelligenza organizzativa e l'uso oculato delle risorse finanziarie, all'appropriatezza
dell'intervento in un mix virtuoso che, oltretutto, sgrava le Strutture ospedaliere - appesantite da ricoveri
impropri - e concretizza i principi del diritto alla salute e dell'umanizzazione della cura.
Nel dibattito politico sulla Sanità del nostro Paese è entrato - da tempo - il problema delle risorse finanziarie
e del loro utilizzo in rapporto alla resa, in termini di servizi erogati all'utenza.
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Si leggono da un lato elenchi di Ospedali da chiudere e dall'altro, notizie sporadiche su esperienze di "buone
prassi" che tendono a razionalizzare l'esistente (ad esempio potenziando i Servizi di Emergenza e quelli
ambulatoriali, per alleggerire gli Ospedali) o organizzando Servizi misti - di Medicina Generale e
Specialistica - H24.
In questo dibattito entra anche un'esperienza di "buone prassi" sanitarie conosciuta come "Ospedale di
Comunità".
Come ricorda la Dr.ssa Rita Pomposini, componente dell'Istituto per le Tecnologie della Costruzione, del
Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR) - in un articolo apparso nel 2007 su "Assistenzanziani.it",
Rivista on line dedicata all'assistenza in Struttura e a domicilio - "Il termine Ospedale di Comunità (OdC)
deriva dalla traduzione letterale di "Community Hospital". "Questi ospedali nascono negli anni '20 in Gran
Bretagna [...] rappresentando [oggi] il 3% dei posti letto totali, gestiti dai General Practitioner Sanitary
(GPS) corrispondenti ai nostri Medici di Medicina Generale, con notevole integrazione con i servizi sociali."
E' noto come l'allungamento delle aspettative di vita della popolazione abbia creato - anche in Italia - un
problema per le Strutture deputate ad erogare assistenza alla fascia di popolazione anziana del Paese.
Spesso - quando i Servizi territoriali e/o domiciliari (pubblici e privati) sono insufficienti a coprire le
richieste - molti anziani, quasi sempre affetti da patologie croniche, vengono ricoverati in Ospedale, con il
conseguente appesantimento - in termini di posti-letto occupati, di personale dedicato e di risorse finanziarie
impegnate - di queste Strutture.
Ecco che allora l'"Ospedale di Comunità" può diventare una risorsa che risponde al bisogno di assistenza
coniugando
professionalità,
intelligenza
organizzativa,
risparmio
economico
ed
appropriatezza
dell'intervento e sfruttando le sinergie possibili tra i Servizi territoriali pubblici, sanitari e sociali, e - ad
esempio - i Medici di Medicina Generale.
In questo contesto l'"Ospedale di Comunità" è in grado di attivare "posti letto [...], a basso costo ed alto
gradimento da parte dei ricoverati, spesso recuperando immobili (ex- ospedali) sotto-utilizzati o destinati al
degrado, risparmiando risorse da destinare ad altri servizi e liberando gli ospedali dai cosiddetti "ricoveri
impropri" che ne limitano le potenzialità".
Le ricadute benefiche non riguardano però solo il malato, perché il ricorso all'"Ospedale di
Comunità" permette alle Strutture ospedaliere di ridurre - se non di eliminare del tutto - i cosiddetti "ricoveri
impropri", che spesso ne appesantiscono e rallentano la funzionalità, a vantaggio di altre fasce di utenza per
le quali il ricovero ospedaliero è necessario e/o indispensabile.
Per quanto riguarda gli Ospedali tradizionali, la degenza è improntata essenzialmente alla malattia, ogni
giornata di degenza presuppone un costo piuttosto elevato (la media è di 500 euro al giorno per ospedali a
basso livello di complessità assistenziale!), le patologie trattate devono essere acute e di alta intensità
diagnostica, suddivise per reparti omogenei, al fine di contenere la permanenza e velocizzare la dimissione
del paziente.
Gli "Ospedali di Comunità", invece, hanno una residenzialità prettamente improntata alla persona, ossia
viene effettuata un tipo di medicina olistica che presuppone una assistenza al malato adeguata al suo livello
di complessità, hanno costi di degenza nettamente inferiori (circa 150 euro al giorno, per posto letto) e
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vengono spesso utilizzati per trattare il riacutizzarsi di patologie croniche post acuzie e per trattare malati in
regime di dimissioni protette.
In questo modo è possibile dare una risposta concreta al bisogno di salute di una larga fetta di cittadini e
rispettare in pieno i principi che stanno alla base dei cosiddetti LEA, i Livelli Essenziali di Assistenza (le
prestazioni, cioè, che il Servizio Sanitario Nazionale deve erogare gratuitamente a tutti i cittadini) ovvero
quelli della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell'equità nell'accesso all'assistenza, della
qualità delle cure e della loro appropriatezza, riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell'economicità
nell'impiego delle risorse.
Il percorso di analisi da sviluppare prevede innanzitutto l’inquadramento nelle diverse realtà di gestione delle
dimissioni protette in regime di prossimità, e tra queste quello dello"Ospedale di Comunità" quale scelta per
il lavoro di gruppo. E’ importante inquadrare la tipologia di gestione di questo modello assistenziale quale
parte di un sistema di reti che ha necessariamente delle interrelazioni a monte e a valle che devono essere
evidenziate e definite.
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5
Acronimi
(P. Savina)
Acronimo
Significato
ACN
Accordi Collettivi Nazionali
ADI
Assistenza Domiciliare Integrata
AHA
American Hospital Association
ASL
Azienda Sanitaria Locale
CPSI-E
Collaboratore Professionale Sanitario Infermiere - Esperto
DPCM
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri
DPR
Decreto del Presidente della Repubblica
FIMMG
Federazione Italiana Medici di Medicina Generale
HIV
Human Immunodeficiency Virus
LEA
Livelli Essenziali di Assistenza
MMG
Medici di Medicina Generale
OdC
Ospedale di Comunità
OMS
Organizzazione Mondiale Sanità
OSS
Operatori Socio Sanitari
PSN
Piano Sanitario Nazionale
RSA
Residenza Sanitaria Assistita
SSN
Servizio Sanitario Nazionale
SWOT
Strengths, weaknesses, opportunities and threats
UTAP
Unità Territoriale Assistenza Primaria
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6
Storia della nascita dei primi ospedali di Comunità a livello Internazionale
(F. Marchitelli)
6.1
Gli ospedali di comunità all’estero: uno sguardo oltre la siepe
6.1.1
Il community hospital: una definizione non univoca
Nell’ambito delle definizioni nel campo della sanità pubblica, poche definizioni disegnano concetti
tendenzialmente diversi come quelle che tentano di descrivere strumenti organizzativi nei diversi modelli di
servizi sanitari, come ad esempio quelle relative all’identificazione del concetto di "posto letto".
Il concetto di "Community Hospital", fedele alla tradizione, subisce le stesse difformità interpretative, nelle
sue declinazioni internazionali, mantenendo però alcune caratteristiche comuni nelle dimensioni e nel ruolo,
principalmente destinato alla messa a disposizione di cure primarie o intermedie, riservando agli ospedali più
grandi i casi che necessitano di più alta specializzazione.
Ad esempio, negli USA l’assenza di una figura di "General Pratictioner" assimilabile a quella del Regno
Unito ed al Medico di Medicina Generale limita la definizione di "Ospedale di Comunità" a quella ufficiale
della American Hospital Association (AHA) che nelle sue indagini annuali lo descrive come"Ospedale non
federale, con degenza a breve termine, di medicina generale o specialistico, ad esclusione di quelli che sono
parte di istituzioni più grandi. Altri articoli ed indagini sul mercato dei servizi ospedalieri lo definiscono
semplicemente come un ospedale per acuti con degenze a breve termine, di natura non federale".
Per MEDICARE invece è "Ospedale di Comunità""ogni ospedale allocato ad almeno 35 miglia di distanza da
un altro ospedale che, per diverse ragioni, tra cui il tempo necessario per viaggiare sino ad un'altra fonte
alternativa di servizi sanitari di cura residenziale, cioè luogo fisico, condizioni atmosferiche e di viaggio, o
assenza di altri ospedali similari sia la sola possibilità di ricovero, e che sia soggetto quindi di garantire
prestazioni sotto copertura medicare.
Appaiono comunque esclusi da tutte le concettualizzazioni incontrate gli ospedali universitari, e ci si
riferisce, definendoli come OdC, generalmente a numerosi piccoli ospedali che non fanno parte né del
sistema federale né a catene di ospedali privati.
Gli studi più recenti rilevano che l’utilizzo dei "Community Hospital" americani comportano in media un
maggior numero di giornate di degenza media.
Nel sistema sanitario Thailandese il "Community Hospital" identifica un ospedale pubblico con meno di
150 posti letto in grado di fornire alla popolazione un livello di cure primarie, e fa parte di una specifica
classificazione che distingue in:

Ospedali regionali, che si trovano in centri di provincia, hanno una capacità di almeno 500 posti letto
e hanno un set completo di specialisti tra il loro personale.

Ospedali generali, che sono situati in capoluoghi di provincia o principali quartieri e hanno solo
alcune specialità e da 200 a 500 posti letto

Gli Ospedali di comunità che si trovano a livello di distretto e sono ulteriormente classificati per
dimensione.
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I grandi "Ospedali di Comunità" hanno da 90 a 150 posti letto, i medi "Ospedali di Comunità" hanno
capacità di 60 posti letto e I piccoli "Ospedali di Comunità" hanno da 10 a 30 posti letto.
Le tre tipologie servono tutte la comunità locali, forniscono cure primarie, e i pazienti che necessitano di cure
più avanzate o specializzate vengono inviati negli Ospedali Generali o Regionali. Nel 2010 esistevano oltre
1.000 ospedali gestiti dal sistema pubblico, principalmente sotto la responsabilità del Ministero della Salute.
Gli Ospedali Privati con meno di 30 posti letto sono ufficialmente chiamati "Centri di Salute", mentre gli
Ospedali Privati definiti "generali" non hanno generalmente specialità, e sono circa 300, ma non sono mai
definiti come "Ospedali di Comunità".
Particolare trattazione merita il concetto di "Ospedali di Comunità" nel Regno Unito.
Iniziamo innanzitutto col dire che il termine non si riferisce nell’esperienza anglosassone (o da questo paese
ispirata) ad una precisa fattispecie legislativa, il che rende purtroppo impossibile una comparazione
normativa, ma, a seconda delle esperienze nei diversi territori del Regno, come una definizione,
recentemente evoluta in alcuni casi in una concettualizzazione più o meno complessa (non-statutory term).
Questa mancanza di precisa definizione legislativa non deve però farci cadere in errore, a causa della nostra
abitudine alla omnipervasività delle norme giuridiche ed alla nostra mentalità legata all’essere figli di un
concetto di stato ereditato dal passaggio delle truppe napoleoniche nella penisola.
Il Regno Unito è pur sempre un Paese di "Common Low" e riesce senza difficoltà a vivere in democrazia pur
in assenza di una Costituzione scritta garantendo ai sudditi della Corona comunque un indiscusso ampio
margine di libertà personali.
I "Community Hospital" continuano a esistere, vivere e fornire servizi (pur alternando momenti di gloria e
rischi di chiusura) anche in assenza di principio di legge, proprio perché giustificati dallo loro storia e dalla
capacità di risposta tendenzialmente appropriata a bisogni ben identificati.
Il precedente storico del termine, e l’antenato dei "Community Hospital" che conosciamo oggi era quello di
"Cottage Hospital", di cui parleremo più avanti, perché importante esempio di tradizione e di risposta al
bisogno sanitario di prossimità in periodo ben precedente a quello dell’istituzione del NHS.
Il termine appare oramai caduto in disuso nelle pubblicazioni e nei documenti ufficiali perché non più adatto
a descrivere l’ampio range di servizi forniti, sia per pazienti in regime di ricovero che ambulatoriali dagli
equivalenti moderni.
Giova comunque notare che, per molti anni l’evoluzione degli "Ospedali di Comunità" è partita proprio da
queste esperienze, riflettendone la storia e le radici, piuttosto che essere frutto di pianificazioni razionali.
In Scozia, dove il concetto appare avere avuto forse la più attenta riflessione di studio e viene descritto in
numerosi documenti ufficiali con maggior dettaglio.
Il termine "Community Hospital" è usato per descrivere "un ospedale locale, unità o centro in grado di offrire
una sufficiente gamma di servizi di cure primarie e risorse e strutture sanitarie accessibili ed appropriate."
Normalmente è guidato da General Pratictioners ed è guidato in stretto collegamento con gli Infermieri, e
con legami stabili con consulenti, specialisti che possono intervenire se e quando necessario.
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Questi ospedali sono generalmente piccoli, e realizzati sia in nuovi locali appositamente costruiti o in
preesistenti piccoli ospedali generalisti riadattati alla prestazione di servizi non di emergenza, le cui
originarie funzioni sono state trasferite in altre strutture centralizzate.
In alcuni casi, i servizi comprendono assistenza in regime di ricovero. I "Community Hospital" possono
prevedere forme di lavoro multidisciplinari e possono essere utilizzati come una risorse estesa del sistema
delle cure primarie.
In Scozia (nel 2010) hanno offerto oltre 2.900 posti letto di degenza e oltre 750.000 prestazioni ambulatoriali
per pazienti non in regime di ricovero, con professionisti della sanità ed appuntamenti diretti e calendarizzati
da infermieri In numerose realtà rurali hanno permesso e permettono accesso a cure di maggior qualità, e
specializzazione e strutture di ricovero più vicine ai luoghi di vita.
In Galles si parla di "Community Hospital" in maniera simile, ma tendenzialmente meno ristretta, della
Scozia. Mentre solo alcuni ospedali sono propriamente definiti come OdC, molti altri, pur senza essere
indicati come tale, offrono gli stessi servizi, definiti talvolta come "Country Hospital" o con altri nomi.
Alcuni Ospedali di Comunità hanno inoltre assunto il ruolo di Hub per alcune specialità, in aggiunta ai
servizi tradizionalmente offerti nelle cure di prossimità ed intermedie.
Nell’Irlanda del Nord il significato è simile a quello della Scozia, e negli ultimi tempi le pubblicazioni
ufficiali utilizzano il termine finalmente più come un concetto che come una semplice descrizione.
L’Inghilterra invece utilizza il termine principalmente come nel sistema scozzese.
6.1.2
Sintesi
Dal raffronto delle esperienze analizzate possono evincersi i seguenti riscontri:

Tutte le esperienze analizzate definiscono l’"Ospedale di Comunità" come una realtà dedicata alla
prestazione di cure primarie, comunque di bassa intensità, che possono essere prestate sia in fase di
dimissione protetta che con accesso dall’esterno, al fine di evitare acutizzazioni.

Nel caso di aggravamento od acutizzazione il paziente ad accresciuto indice di complessità viene
trasferito ad altra struttura più idonea;

La maggior parte dei casi analizzati vede un ampio coinvolgimento dei General Pratictioners intesi
come medici di famiglia, più o meno presenti in via continuativa, come dimostrazione della presenza
attiva della medicina di comunità, tranne nel caso degli Stati Uniti d’America, dove la figura non
svolge un ruolo assimilabile a quello nostri MMG;

Ulteriore caratteristica comune è quella della multidisciplinarietà delle possibili consulenze, in alcuni
casi suffragata da terapisti della riabilitazione e psicologi;

In tutti i casi analizzati, e soprattutto nei paesi della Gran Bretagna è essenziale il ruolo
dell’assistenza
infermieristica
che
assume
compiti
estremamente
attivi,
talvolta
anche
nell’accettazione dei pazienti;

Non esiste una precisa ed esaustiva definizione legislativa dell’"Ospedale di Comunità" in quasi
nessuna delle realtà analizzate;
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
Sono ancora scarsi gli indicatori di "out come". Nel caso degli Stati Uniti d’America vengono
evidenziati inattesi risultati in ordine alle giornate di degenza generali che appaiono maggiori in quei
pazienti che usufruiscono anche dell’assistenza di "Ospedale di Comunità".

In tutti i casi analizzati, anche in quelli oramai appartenenti alla storia l’elemento della presenza o
meno di alternative sociosanitarie e modelli alternativi di assistenza, nonché di altri servizi di
risposta di cure primarie ed intermedie influisce notevolmente sulla configurazione degli "Ospedale
di Comunità".

Quasi in tutti i casi analizzati gli "Ospedale di Comunità" appaiono attraversare ciclicamente rischi
di chiusura ed occasioni di rilancio, a seconda dell’approccio interpretativo dei diversi modelli di
assistenza dominante al momento.

In quasi tutti i casi analizzati appare migliore nei confronti del paziente l’atteggiamento di
umanizzazione della struttura, rispetto alle grandi strutture ospedaliere e l’"Ospedale di Comunità" si
pone come più vicino ai luoghi di vita del paziente.
6.2
Storia della nascita dei primi "Ospedali di Comunità" – i "Cottage Hospital"
Come accennato, l’"Ospedale di Comunità" nasce nei paesi anglosassoni, non da precise scelte
programmatorie, ma dalla evoluzione storica e dalle necessità assistenziali rilevate.
Il suo precedente, dal quale possono desumersi punti di forza sorprendentemente simili a quelli dei
"Community Hospital" attuali è unanimemente rinvenuto nei "Cottage Hospital".
Queste strutture che ancora oggi esistono nelle campagne inglesi a memoria di un utile passato, ed alcune
delle quali ospitano tutt’ora od hanno ospitato in tempi recenti i più attuali "Community Hospital" erano
originariamente piccoli edifici rurali dotati di più letti, più simili a case che agli ospedali conosciuti
all’epoca.
Il vantaggio principale offerto da tali strutture consisteva nel poter fornire cure sanitarie immediate, evitando
lunghi scomodi e costosi viaggi verso gli ospedali della contea o le più grandi strutture di volontariato offerte
dal sistema del tempo, nonché la possibilità di fornire una risposta immediata alle emergenze.
A questa risposta sanitaria, ragionata ovviamente sul quadro epidemiologico dell’epoca nonché sulla
difficoltà dei trasporti sanitari di pazienti con quadro clinico compromesso, si accompagnava l’indubbia
familiarità con i medici locali, che sicuramente conoscevano l’anamnesi remota e recente dei propri pazienti
e delle loro famiglie per esperienza diretta, e potevano impattare sull’efficacia delle cure meglio di quanto
qualsiasi altro professionista avrebbe potuto negli “Ospedali della Contea”.
Questa conoscenza diretta ed attenzione ai pazienti sarebbe stata probabilmente persa nel rivolgersi ad altri
ospedali della contea, specialmente per i più poveri.
Esempi di queste strutture sono ancora riconoscibili tra le infrastrutture del NHS di Grampian,
Kirkcudbrightshire, Dumfries & Galloway, in Scotland and Norfolk in Inghilterra
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6.2.1
Background
Dopo la dissennata dissoluzione dei monasteri inglesi da parte del Re Enrico VIII negli anni 1536-1540 solo
pochi ospedali rimasero operativi, in uso, il "Saint Thomas", il "Saint Bartholomew’s", il "Bethlehem
Hospital" per pazienti psichiatrici e due ospedali per il trattamento della sifilide.
Dalla metà del 16 ° secolo fino alla nascita dei movimenti di volontariato per gli ospedali agli inizi del 18 °
secolo il Regno Unito ha assistito una indubbia carenza di cure ospedaliere.
Il primo ospedale di volontariato creato per fornire assistenza gratuita ai poveri, attraverso l'azione
filantropica di medici e chirurghi per i poveri è stato l’ ”. Londra avviato grazie all’impegno di immigrati
ugonotti.
Il movimento si è poi sviluppato aprendo il "Westminster Hospital" vicino a Saint James 'Park a cui ha fatto
seguito la messa in funzione del "Saint George’s Hospital" at Hyde Park Corner.
A poco a poco nel corso successivi cinquanta anni grazie al movimento di volontariato sono stati edificati
ospedali di carità in tutto il Regno Unito, in maggior numero nel sud dell’Inghilterra dell'Inghilterra, anche se
uno dei più grandi ospedali di volontariato ha visto la luce ad a Edimburgo nel 1729.
La sostenibilità economica nei primi anni è stata problematica in quanto lo sviluppo degli ospedali di
volontariato è entrato quasi immediatamente in contrasto e competizione con Governo, Contee e con il
Governo della Contea e il sistema di finanziamento locale per la fornitura di assistenza ai poveri prevista dai
Poor Law Acts del 1722 e 1782.
Gli Ospedali delle Contee (County Hospitals) infatti ricevevano a quel tempo importantissimi finanziamenti
e sostegni di donazioni volontarie (charities) e ogni diversa possibilità di allocazione dei fondi era
ovviamente vista di cattivo occhio dai manager ante litteram dell’epoca perfettamente in grado di cogliere il
potenziale vulnus al potere da loro gestito.
Inoltre gli ospedali del movimento volontario all’inizio erano organizzati in singoli edifici e non in padiglioni
ed oltre a prescrivere farmaci fornivano un’assistenza che oggi verrebbe definita principalmente
ambulatoriale e di day hospital, alle quali potevano accompagnarsi piccoli interventi di day surgery o
prestazioni come salassi e coppettazioni a seguito delle quali i pazienti erano comunque costretti a tornare
nelle loro abitazioni (se ne avevano) con evidenti ricadute negative sugli outcomes sia di breve che di medio
periodo.
Nel 1818 il Chirurgo del villaggio di Southhamnel Warwichshire, Mr. Henry Liley Smith aprì un dispensario
in una struttura rurale, dotata di 8 stanze a quattro letti ciascuna, il cui utilizzo era dedicato ai lavoratori
manuali del territorio ed alle loro famiglie.
Tranne il nome, che rimase quello di dispensario, la struttura per la prima volta aveva caratteristiche
riconducibili alla ampia definizione di "Cottage Hospital". Pochi anni dopo, nel 1827 Sir Astley Cooper
convertì alcuni cottage di sua proprietà nel territorio di Piccotts End, nelle vicinanze di Hemel Hempsted nel
primo "Cottage Hospital" propriamente detto, immediatamente operati nel fornire servizi sanitari gratuiti ai
bisognosi. A questi seguì nel 1859 nel villaggio di Crainleigh grazie all’opera del chirurgo filantropo Albert
Napper una ulteriore esperienza di conversione di strutture rurali precedentemente adibite ad abitazioni in
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"Cottage Hospital", realizzata in considerazione delle condizioni dell’offerta sanitaria sul territorio del
periodo, e quindi particolarmente interessante per il razionale posto alla base della scelta.
Il sig. Napper decise infatti in ragione dei seguenti parametri:

non esistevano altre strutture per poveri nel villaggio. La soluzione ospedaliera più vicina era infatti
il St. Thomas Hospital, a 45 chilometri di distanza; raggiungibile solo utilizzando strade di
campagna non asfaltate, viaggio estremamente pericoloso per un malato;

l’unica alternativa consisteva nella infermeria della più vicina famigerata Workhouse della
Guildford, comunque a 12 chilometri di distanza, sprovvista di infermiere preparate la cui visita
comportava il grave rischio, in caso di sopravvivenza, dell’essere identificato come povero e privato
della libertà personale;

la permanenza a casa dei lavoratori come riportato dalle cronache dell’epoca, ultima ratio rispetto
alle due ipotesi sopra riportate, era gravemente condizionata dalle pessime condizioni degli alloggi
inglesi del tempo.
Il malato andava trasportato nella stanza da letto per scale strette spesso di semplice legno a pioli, operazione
particolarmente difficile in caso di fratture, ed adagiato su giacigli largamente inadatti alla prestazione di
ogni assistenza.
Le finestre, se presenti non erano talvolta neanche apribili ed impedivano una adeguata areazione dei locali,
lenzuola e coperte spesso inesistenti non potevano essere cambiate e igienizzate come dovuto, moglie e figli
erano costretti ad abbandonare l’unica stanza da letto per sistemazioni di fortuna ed esposti a loro volta a
rischio di contagio.
Un cibo di cattiva qualità e di scarsa preparazione inoltre non favoriva certo né miglioramento né guarigione.
Le classi agiate, in caso di bisogno, usufruivano di sistemazioni nettamente migliori in ospedali privati, con
minor rischio di perdita del lavoro, peggioramento delle già precarie condizioni socioeconomiche fino allo
scivolamento nell’indigenza e peggiori possibilità di guarigione.
Di interesse sociologico è la narrazione del singolo evento che costituì la presa di coscienza da parte del
Reverendo JH Sapter, Rettore del Cranleydella necessità della ricerca di una soluzione, e costituì l’elemento
catalizzante che portò in pochissime settimane alla istituzione del "Cottage Hospital" di Crainleigh nel
Surrexattivato in poche settimane. Mentre cavalcava nelle campagne il reverendo, che già condivideva con il
chirurgo Napper una particolare simpatia nei confronti dei poveri fu portato a conoscenza di un grave
incidente occorso ad un contadino. Recatosi immediatamente nell’abitazione di campagna nella quale la
vittima era stata trasportata trovò sul posto il suo amico chirurgo con due assistenti impegnato
nell’operazione di amputazione di una gamba al malcapitato, che comunque grazie alla tempestività poté
avere una chance di avere salva la vita.
L’avvenimento incidente confermò ad entrambi la necessità di strutture di prossimità per la cura di feriti e
malati poveri. In brevissimo tempo il Reverendo mise a disposizione un cottage che imbiancato ed arredato
con semplicità fu quasi immediatamente reso operativo. La struttura è ancora esistente, e si trova oggi
all’ingresso del"Cranleigh Village Hospital".
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
6.3
L’esperienza inglese nel recente passato
Tra le esperienze di tutela della salute all’estero e la sua traduzione in modelli organizzativi è indubbio che
l’impronta principale ed il modello da imitare sia stato per il nostro paese storicamente quello della Gran
Bretagna, Paese dal quale, anche se sempre con qualche ritardo, abbiamo mutuato esempi e copiato idee per
le nostre riforme di sistema quasi indiscussamente dal modello Beveridge almeno fino agli anni del grande
spartiacque storico degli anni ‘90
L’aumento dei costi di gestione della sanità pubblica in Inghilterra rese necessario, negli anni ’70, tra le altre
misure un importante intervento di chiusura dei piccoli ospedali, accentrando le cure nei grandi ospedali per
acuti. Queste scelte, razionali sotto il profilo economico per il livello scientifico e tecnologico dell’epoca
permisero da un lato di ridurre drasticamente i costi allora sostenuti, ma nel contesto, causò disagi alla
popolazione in termini di accessibilità delle cure stesse.
Negli anni a venire, l’assenza di un sistema di cure domiciliari, di un adeguato sistema di supporti sociali e di
misure di prevenzione adeguate comportò nel paese un aumento dei ricoveri impropri negli ospedali per
acuti, presso i quali, nel frattempo migliorava il livello delle tecnologie e della specializzazione, e di
conseguenza, saliva il livello dei costi medi di degenza.
Agli inizi degli anni ’80 il NHS cercò di rispondere al problema della crescente inappropriatezza con
soluzioni mirate e più economiche, riscoprendo sistemi che fossero in grado di combinare innovazione e
tradizione, con l’apertura di esperienze di "Country Hospital" (o "Community Hospital", stante l’assenza di
precise definizioni legislative).
Nel decennio ’80-’90 il modello rischiò però la chiusura, in quanto la corrente di pensiero dominante
riteneva che il trattamento medico dovesse essere erogato dove tecnologia e strumenti diagnostici fossero più
prontamente disponibili, ovvero proprio in quegli ospedali per acuti il cui utilizzo inappropriato aveva già
dimostrato l’esigenza di ricerca di soluzioni alternative e decongestionanti, ed inoltre venivano
contestualmente sviluppate modalità assistenziali alternative al servizio prestato dagli "Ospedali di
Comunità", quali implementazione dei servizi domiciliari ed aumento progressivo degli infermieri dedicati
all’assistenza domiciliare e lo sviluppo di Hospice.
Nel 2000, l’attento National Health Service Plan prescrisse nuove indicazioni per l’utilizzo dei servizi di
cure intermedie, configurando finalmente il modello di "Community Hospital" come un "ponte" di continuità
delle cure stesse tra l’ospedale per acuti ed il domicilio.
Contemporaneamente il National Beds Inquiry riconobbe che la riduzione dei posti letto negli ospedali per
acuti, imposta anch’essa negli anni ’70 era andato ben oltre l’effettiva necessità, permettendo la
sopravvivenza del modello, ed anzi, almeno in un primo momento almeno addirittura il suo sviluppo, con
notevole successo.
I fattori di tale risultato furono individuabili secondo gli articoli esaminati (Donald 2002) principalmente nei
seguenti 5:

il coinvolgimento della comunità;

l’integrazione con il servizio sociale;
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità

l’attivazione dei servizi in base al bisogno rilevato (con conseguente limitazione degli sprechi della
risposta assistenziale ospedalocentrica, principalmente di attesa, con costi ingenti da sostenere in
maniera indifferenziata per fare fronte ad ogni eventualità);

l’effettiva integrazione tra le cure primarie e secondarie, con il coinvolgimento dei MMG e degli
specialisti (anticipando ante litteram le idee portanti delle case della salute della Regione Lazio);

l’appropriatezza nei ricoveri (trattando nel posto giusto e con la giusta intensità assistenziale le
diverse fasi delle patologie).
Gli "Ospedali di Comunità" attivati rispondevano principalmente a due modelli, un primo identificabile
come primary care, con la mission di provvedere ai servizi di una comunità ristretta con forte senso di
identità comune, ed una seconda identificata come secondary care, con servizi di riabilitazione avanzata, ed
in grado di servire territori più ampi, ma senza legami forti con la comunità, e con aspetti riconducibili
piuttosto a quello di cliniche di riabilitazione.
Le esperienze riconosciute come quelle di maggior successo combinavano entrambi i modelli.
Nel 2002 un dettagliato censimento (Donald 2002) condusse ad una ricerca, i cui risultati possono essere
così riassunti, in termini di benefici e di inefficacia.
Benefici per i pazienti:

miglior stato psicologico, sia dei pazienti che dei familiari, perché più vicini all’ambiente di casa;

incremento del numero dei visitatori, e del tempo di permanenza degli stessi, grazie al ridotto
impatto sulle attività assistenziali organizzate e diminuzione del disagio da "istituzionalizzazione";

diminuito rischio di infezioni ospedaliere (rischio comunque maggiore di quello a cui si andrebbe
incontro nelle cure domiciliari);

dimissione protetta dall’ospedale per acuti che consente una migliore guarigione, e di evitare la
riacutizzazione.
Problemi:

scarsa incentivazione del paziente a rientrare presso il proprio domicilio, con conseguente rischio di
superamento dei tempi di permanenza previsti, accentuata in caso di mancanza di reti di protezione
sociale di natura non sanitaria e di disagio anche di natura economica, o di mancanza di famiglie in
grado di assumere almeno in parte adeguato ruolo di care giver;

bassa frequenza di visite mediche e quindi difficoltà di risposta a insorgenza di diverse patologie o
riacutizzazioni;

rischio di errata valutazione in accettazione da parte degli infermieri addetti (nelle esperienze in cui
anche questi aspetti erano a gestione infermieristica) e rischio di ricoveri impropri.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
7
Legislazione
(P. Savina)
In questo capitolo viene rappresentato schematicamente il “percorso” legislativo che ha generato la nascita del modello Ospedale di Comunità. Questo
percorso inizia dalla razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale operata nel 1999 con il DL 229 e si è andato realizzando negli anni attraverso
successive legislazioni che hanno modificato i rapporti con i Medici di Medicina Generale, hanno realizzato il Sistema Integrato Sociosanitario, hanno
definito i Livelli Essenziali di Assistenza sino a giungere, attraverso le definizioni sempre più puntuale degli obiettivi di salute e di contenimento dei
costi contenuti nei susseguenti Piani Sanitari Nazionali, alla definizione di nuovi modelli assistenziali residenziali sinergici con l'Assistenza Ospedaliera.
7.1
Contesto nazionale
Provvedimenti normativi Contenuti
Indirizzi applicativi
Responsabilità
di spesa
Decreto legislativo 229/99
Art. 3 septies, definisce la presta-zione
"Norme
per
la sociosanitaria nelle diverse articolazioni:
razionalizzazione del Servizio
• prestazioni sanitarie a rilevanza sociale,
Sanitario Nazionale, a norma
tra cui:
dell'art.1
della
legge
• prestazioni sociosanitarie a elevata
30.11.1998, n. 419",
integrazione
modificazioni ed integrazioni
• prestazioni sociali a rilevanza sanitaria
del D.lgs. 502/92)
Art. 3 quater, comma 3, lettera c): Il Programma
delle Attività territoriali, per la parte
sociosanitaria,
è approvato con l’intesa del
Comitato dei Sindaci.
Le Regioni disciplinano l’applicazione
dell’integrazione sociosanitaria.
Aziende Sanitarie Locali (tramite i Distretti) e
Comuni (tramite le Zone) devono provvedere
all’erogazione delle prestazioni sociosanitarie
inserendole nella pianificazione locale: Piano
delle Attività Territoriali (PAT) e Piano di
Zona (PdZ)
A carico delle ASL:
• prestazioni ad elevata integrazione (totale carico)
• Prestazioni sanitarie a rilievo sociale (prevalente carico)
A carico della persona, o del Comune in caso di povertà:
prestazioni sociali e ospitalità alberghiera (totale carico)
sociali a rilevanza sanitaria (prevalente carico)
Con la concertazioni sui piani territoriali è più facile raggiungere
intese anche sulla spesa.
Le Regioni nel disciplinare l’ambito
territoriale, a livello locale, devono avere come
punto di riferimento il distretto sanitario;
La Zona sociale e l’ASL devono concertare la
programmazione sociosanitaria
Anche la L. 328/00 è chiara sulla ripartizione della spesa che viene
facilitata con:
• ambiti territoriali coincidenti;
• programmi operativi integrati.
DPR 28 luglio 2000, n. 270
Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei
rapporti con i Medici di Medicina Generale
Legge 328/2000
"Legge
quadro
per
la
realizzazione del sistema
integrato di interventi e
servizi sociali"
Art. 8, comma 3, lettera a) dà indicazioni affinché
l’ambito territoriale sociale coincida "di norma"
con il Distretto sanitario;
Art. 19 definisce i Piani di Zona e prevede che
l’approvazione del Piano avvenga con l’intesa
delle Aziende USL.
Art. 22, comma 2, definisce gli interventi erogabili
ai cittadini come livello essenziale delle
prestazioni sociali (lettere a-i)
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Provvedimenti normativi Contenuti
Indirizzi applicativi
Responsabilità
di spesa
DPCM 14 febbraio 2001
E’ emanato per specificare le prestazioni
''Atto
di
indirizzo
e sociosanitarie indicate dal D.lgs. 229/99 e precisa
coordinamento in materia di che:
prestazioni socio-sanitarie''.
sono prestazioni sociali: interventi economici, di
aiuto domestico familiare e ospitalità alberghiera
nelle strutture residenziali;
è a rilievo sanitario l’assistenza sanitaria a
domicilio e in residenza (anche diurna)
sono a elevata integrazione i trattamenti dove non
sono scindibili i fattori produttivi sanitarie e sociali
(intensivi, estensivi e di lungo assistenza);
indica modalità di presa in carico e di sviluppo
dell’assistenza;
una tabella allegata fissa le percentuali di spesa a
carico del SSN, dei cittadini e/o Comuni.
Le Regioni devono disciplinare l’erogazione
delle prestazioni sociosanitarie prevedendo:
Conferenza Permanente Sociosanitaria
modalità
organizzative quali: valutazione
multidisciplinare del bisogno , presa in carico
e progetto personalizzato; (nel progetto si
stabilisce se trattasi di prestazioni intensive,
estensive o di lungo assistenza);
le ASL devono recepire i suddetti principi
nella loro organizzazione;
I Comuni erogano le prestazioni sociali a
rilievo
sanitario
prevedendo
la
compartecipazione del cittadino.
Le Regioni, con il concorso della Conferenza, orientano il riparto
del Fondo sanitario anche alle attività sociosanitarie.
Le Regioni stabiliscono anche criteri per il concorso alla spesa da
parte dei cittadini tenendo conto del D.Lgs 109/98 e s.m.i. (ISEE)
DPCM 29 novembre 2001:
All’allegato 1 C) il DPCM colloca le prestazioni
"Definizione dei Livelli di sociosanitarie
all’interno
di
interventi
Assistenza Sanitaria"
ambulatoriali,
domiciliari, semiresidenziali e
residenziali prevedendo oltre alla spesa a carico
del SSN anche quella a carico del cittadino e/o del
Comune, riprendendo i criteri e percentuali di
concorso alla spesa già indicate del DPCM 14
febbraio 2001
Le Regioni devono adottare provvedimenti per
l’applicazione dei LEA sociosanitari.
Le ASL e i Comuni provvedono
all’applicazione degli indirizzi nazionali e
regionali.
L’attribuzione della spesa a carico del SSN e quella a carico del
cittadino o Comuni è grandemente disomogenea, anche per la
differente interpretazione data ai trattamenti socio-sanitari.
Accordo Stato-Regioni
24
luglio
2003
per
l’attuazione del PSN 2003-05
(obiettivi prioritari)
Medicina del territorio riportata al centro del
sistema con i medici di medicina generale e
pediatri di libera scelta chiamati a partecipare agli
obiettivi di salute e a governare i percorsi di cura
Vengono definite cinque linee progettuali prioritari
per l’attuazione del PSN 2003-05:
1. sviluppo della politica dei LEA;
2. cure primarie;
3. rete integrata per la non autosufficienza;
4. centri di eccellenza;
5. comunicazione istituzionale per la
prevenzione
Le Regioni devono presentare, con le modalità
e le risorse ripartite con successivi accordi
specifici
progetti
per
Stato-Regioni,
l’attuazione delle priorità.
Accordo Stato/Regioni
Per l’Area progettuale "Rete integrata dei servizi
29 luglio 2004
sanitari e sociali per la non autosufficienza"
"Indirizzi per l’elaborazione richiede:
dei progetti regionali per
• adozione di strumenti di valutazione per
l’anno 2004 relativi a cinque
anziano
e
disabile
ai
fini
linee progettuali prioritarie
dell’ammissione
alle
strutture
del PSN 2003-05, sostenuti da
Le Regioni debbono produrre i progetti
conseguenti, per dare attuazione agli obiettivi
prioritari (questi adempimenti sono oggetto
anche del monitoraggio LEA)
Esiste una elevata disomogeneità di approccio da parte delle Regioni
a questi adempimenti, ivi compreso la non adempienza.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Provvedimenti normativi Contenuti
risorse vincolate ex art.1,
comma 34, L. 662/96".
Intesa Stato/Regioni
23 marzo 2005
Aggiorna l’Accordo 8 agosto
2001 sulle risorse del SSN e
sugli impegni reciproci Stato
e Regioni, rappresentando una
sorta di "Patto di Stabilità".
Prevede anche che il "Tavolo
verifica LEA" si trasformi nel
"Comitato permanente di
verifica dei LEA", istituito
presso il Ministero della
Salute
Accordo Stato/Regioni
9 febbraio 2006
"Indirizzi per l’elaborazione
dei progetti regionali per
l’anno 2005 relativi a cinque
linee progettuali prioritarie
del PSN 2003-05, sostenuti da
risorse vincolate ex art.1,
comma 34, L. 662/96"
Piano Sanitario
2006-2008
Indirizzi applicativi
Responsabilità
di spesa
Prevede (art. 4):
disattivazione posti letto ospedalieri fino a
pervenire allo standard medio regionale di 4,5
posti letto per mille abitanti complessivi,
comprensivi della riabilitazione e della
lungodegenza post-acuzie)
potenziare forme alternative all’ospedalizzazione
incremento cure primarie e raccordo ospedale –
territorio (art.7)
assicurazione di adeguati programmi di ADI e di
assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedaliera
Istituisce, inoltre, il "Comitato di verifica degli
adempimenti" presso il Ministero dell’Economia e
delle Finanze
Le
Regioni
devono
adempiere
alla
riorganizzazione ospedaliera e ai programmi
domiciliari e residenziali. (Anche questi
adempimenti sono oggetto del monitoraggio
LEA)
Esiste una elevata disomogeneità di approccio da parte delle Regioni
a questi adempimenti, ivi compreso la non adempienza.
Tratta i progetti finalizzati di Piano Sanitario
Nazionale 2003-2005, definiti nell’Accordo 24
luglio 2003.
Tra le aree progettuali, prevede:
• programmi per le cure primarie;
• programmi integrati per la non
autosufficienza e la cronicità, con presa
in
carico
e
valutazione
multidimensionale
Le Regioni debbono predisporre idonei
progetti per accedere ai finanziamenti
finalizzati (si tratta di complessivi 2 miliardi di
euro)
I progetti, oltre la disomogeneità, vengono presentati
prevalentemente per accedere ai finanziamenti e non per modificare
concretamente gli approcci dei servizi sanitari e sociosanitari.
•
residenziali
adozione di strumenti formali per
stabilire la quota a carico del SSN per le
prestazioni
dell’area
sociosanitaria
(domiciliarità e residenzialità)
Nazionale Riorganizzazione delle cure primarie; raccordo
ospedale-territorio, con il rafforzamento delle cure
intermedie (intermediate health care) e lo
sviluppo, là dove ne ricorrano le condizioni
secondo l’organizzazione dei servizi regionali,
dell’"Ospedale di Comunità".
Accordo Stato/Regioni
29 marzo 2007
Tratta i progetti finalizzati di Piano Sanitario Le Regioni debbono predisporre idonei
Nazionale 2006-2008 e, tra le aree progettuali, progetti per accedere ai finanziamenti
inserisce i programmi per le cure primarie.
finalizzati.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Provvedimenti normativi Contenuti
Indirizzi applicativi
"Indirizzi per l’elaborazione
dei progetti regionali per
l’anno 2006 relativi a sette
linee progettuali prioritarie
del PSN 2006-08, sostenuti da
risorse vincolate ex art.1,
comma 34, L. 662/96
C’è un vincolo di risorse del 25% per la linea
In quest’ambito vanno previste UTAP o altre progettuale "sviluppo delle cure primarie"
modalità per la presa in carico dei bisogni sociosanitari complessi, in un’ottica di integrazione
funzionale tra sevizi sanitari e sociali, e per
garantire la valutazione multidimensionale e il
piano personalizzato di assistenza.
Accordo Stato/Regioni
1° agosto 2007
Tratta i progetti finalizzati di Piano Sanitario Le Regioni debbono predisporre idonei
Nazionale 2006-2008, ed inserisce tra le aree progetti per accedere ai finanziamenti
progettuali, anche i programmi per le cure finalizzati.
primarie
in quest’ambito si confermano gli indirizzi di cui
all’accordo 2006; si prevede di dare piena
attuazione al D.lgs. 229/99 e alla Legge 328/2000
per creare piena corrispondenza funzionale e
sostanziale tra Distretto e Zona sociale. Si possono
prevedere, inoltre, progetti di sperimentazione
della "Casa della Salute"
"Indirizzi per l’elaborazione
dei progetti regionali per
l’anno 2007 relativi a otto
linee progettuali prioritarie
del PSN 2006-08, sostenuti da
risorse vincolate ex art.1,
comma 34, L. 662/96"
Intesa Stato/Regioni
13 novembre 2008
"Assegnazione e riparto tra le
Regioni e Prov.A. per il 2007
del
Fondo
per
il
cofinanziamento dei progetti
attuativi del PSN, ex art. 1,
comma 805, L. 296/06"
Piano Sanitario
2011-2013
Responsabilità
di spesa
Vengono assegnate alle Regioni le risorse previste Le Regioni debbono predisporre idonei
dalla legge finanziaria 2007 per gli obiettivi progetti per accedere ai finanziamenti
prioritari del PSN:
finalizzati.
Sperimentazione "Case della Salute";
Iniziative salute donna e neonato;
Malattie rare;
Rete unità spinali unipolari.
Nazionale Ricorso a processi d’integrazione: percorsi
diagnostico-terapeutici, integrazione tra ospedale e
territorio,integrazione socio-sanitaria
Accordo Stato-Regioni del 25 L’obiettivo 1 "Cure primarie" è sostenuto da 352 Le Regioni debbono predisporre idonei
marzo 2009
milioni di euro;
progetti per accedere ai finanziamenti
L’obiettivo "Non autosufficienza" indica come finalizzati, entro il mese di luglio 2009
"Obiettivi prioritari e di priorità lo sviluppo dell’ADI e tutto il percorso
rilievo nazionale per l’anno assistenziale per la presa in carico della persona
non autosufficiente, evidenziando i diversi
2009,
con un miliardo e 410mila passaggi:
euro complessive, e con
• Punto unico di accesso;
alcuni finanziamenti vincolati
• Valutazione
multidimensionale
e
(es. 240 milioni di euro per il
predisposizione del PAI
Piano della Prevenzione)".
• Verifica delle attività e degli esiti
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Provvedimenti normativi Contenuti
Indirizzi applicativi
Responsabilità
di spesa
Inoltre introduce per la prima volta la priorità
anche per la definizione di progetti per
promuovere l’Attività fisica per pazienti cronici e
persone anziane –( obiettivo 7).
Conferma, inoltre, le priorità precedentemente
fissate nella finanziaria 2007, tra cui la "Casa della
Salute".
Intesa Stato-Regioni del 3 L’articolo 9 dell’Accordo ha ad oggetto la
dicembre 2009
razionalizzazione dell’assistenza ai pazienti
anziani e agli altri soggetti non autosufficienti al
Patto per la Salute 2010-2012 fine di promuovere una più adeguata distribuzione
delle prestazioni assistenziali, domiciliari e
residenziali.
Accordo Stato-Regioni 8
luglio 2010 sugli obiettivi
prioritari
e
di
rilievo
nazionale per l’anno 2010
Accordo Stato-Regioni
agosto 2014
Processi di deospedalizzazione e atto di
programmazione integrata nelle singole
regioni e province autonome per la dotazione
di posti letto di residenzialità, strutture di
semiresidenzialità e organizzazione assistenza
domiciliare; ammissione alle varie forme di
assistenza residenziale e domiciliare a seguito
di valutazione multidimensionale; attivazione
flussi informativi.
Si confermano gli obiettivi già previsti per l’anno Le Regioni debbono predisporre idonei
2009 comprese le cure primarie (Assistenza h 24) progetti per accedere ai finanziamenti
e la non autosufficienza (la rete dei servizi finalizzati, entro il 2010.
territoriali per la non autosufficienza; assistenza ai
pazienti affetti da malattie neurologiche
degenerative e invalidanti; assistenza ai pazienti
affetti da demenza).
5 Punto 10.1 dell’allegato 1, sono state stigmatizzate
le caratteristiche dell’"Ospedale di Comunità".
Tabella 1 Provvedimenti normativi nazionali
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
7.2
Contesto regionale
L'Ospedale di comunità fa parte delle Cure intermedie; si sta andando verso una definizione più precisa di
che cosa debba essere questa tipologia di assistenza ma ancora nel nostro Paese ci sono modelli diversi a
seconda delle regioni. Nella tabella che segue si evidenziano i momenti normativi che hanno tradotto
l'assistenza intermedia nelle singole Regioni Italiane.
Regione
Normativa di riferimento
Toscana
Del. Reg. le n. 384 del 25.11.1997
PSR 1999-01
Del Reg.le n. 1235 del 28.12.2012
Emilia Romagna
Documento programmatico 2013-2015
Veneto
Del.Reg. le n. 2718 del 24.12.2012
Valle d’Aosta
PSSR 2002-2004
Marche
PSR 2003-2005
Umbria
PSR 2003-2005 e 1999-2001
Friuli Venezia Giulia
PSR 2002-2004
Calabria
PSR 2004-2006
Liguria
PSSR 2003-2005
Puglia
PSR 2002-2004
Sardegna
PSR 2006-2008
Lombardia
PSR 2006-2008
Abruzzo
Del. di Giunta Reg.le 1/2007
Lazio
Del. di Giunta Reg.le 7/2007
Campania
Legge Reg.le 11/2008
Tabella 2 Normative regionali
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
8
Dimensione italiana degli "Ospedali di Comunità".
(P. Savina)
Negli ultimi decenni il progressivo aumento della speranza di vita della popolazione ed il contemporaneo
incremento della prevalenza delle principali patologie croniche ha portato come conseguenza l’aumento di
bisogni assistenziali "a lungo termine".
La necessità di fornire risposte appropriate alla nuova domanda di salute implica l’attivazione di forme
assistenziali innovative, in cui vanno ricercati modelli organizzativi e assistenziali che sviluppino modalità di
lavoro integrato (tra ospedale, territorio, enti locali, associazionismo) e nuove e più coerenti risposte ai
bisogni dei cittadini.
Il potenziamento della rete assistenziale territoriale si dovrà avvalere di strumenti di continuità delle cure e di
integrazione ospedale-territorio, come l’attivazione di posti letto territoriali gestiti da personale
Infermieristico, con il supporto clinico fornito da MMG, all’interno delle cosiddette Cure Intermedie.
Le cure intermedie sono costituite da un’area di servizi integrati, sanitari e sociali, residenziali e domiciliari,
erogati nel contesto della Assistenza Territoriale Distrettuale. Le Cure Intermedie sono costituite da servizi
che hanno l’obiettivo primario di massimizzare il recupero dell’autonomia e di mantenere il paziente più
prossimo possibile al proprio domicilio.
Dalla metà degli anni ‘90 sono sorte, su iniziativa dei Medici di Medicina Generale, diverse esperienze di
Ospedale di comunità, principalmente collegate all’avvio dei processi di ristrutturazione della rete
ospedaliera ed in particolare con la riconversione degli ospedali al di sotto dei 120 posti letto.
In Italia le prime esperienze sono nate in Emilia-Romagna, tra il 1995-1996, a Premilcuore e a Modigliana
(Forlì), poi in Toscana e nelle Marche e successivamente in Umbria, Puglia, Friuli Venezia Giulia, Piemonte
e Lazio, mentre in altre Regioni come la Lombardia, la Campania e la Liguria sono state attuate altre
soluzioni simili.
Si tratta di una Struttura assistenziale - gestita generalmente dai Medici di Medicina Generale - che si pone
ad un livello intermedio nella scala dell'assistenza ed esattamente tra l'assistenza ambulatoriale e quella
ospedaliera.
Questo modello organizzativo, che deriva dall’esperienza anglosassone del "Community Hospital" degli anni
’20 , non trova una specifica configurazione negli Accordi Collettivi Nazionali, se non in forma implicita,
potendo rappresentare una delle possibili "forme associative sperimentali" previste già dagli ACN del 2000,
riproposti dall’art. 14 dell’ACN 23 marzo 2005 ed ora dall’art. 59 del vigente ACN 27 maggio 2009 (l’art.
59 garantisce ai medici aderenti all’"Ospedale di Comunità" una quota variabile di compenso per servizi,
calcolata in base al tipo ed ai volumi di prestazione, concordata a livello regionale e/o aziendale).
Non esiste, inoltre, una normativa nazionale specifica in materia e solo il Piano Sanitario Nazionale 20062008 contiene una precisa indicazione sull’opportunità di implementare gli ospedali di comunità sul
territorio, in relazione all’obiettivo "riorganizzare le cure primarie" (paragrafo 3.5), al fine di "completare
l’offerta dei servizi di cure intermedie (intermediate health care) tra ospedale e territorio. In particolare il
PSN 2006-08 prevede "lo sviluppo, là dove lo ricorrano le condizioni secondo l’organizzazione dei servizi
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
regionali, dell’Ospedale di comunità, a cura dei medici di assistenza primaria, quale struttura dedicata
all’attuazione di cure domiciliari in ambiente protetto ovvero al consolidamento delle condizioni fisiche o
alla prosecuzione del processo di recupero in ambiente non ospedaliero di dimessi da unità per acuti o postacuti."
Ai sensi del D.M. 10 luglio 2007, sui progetti attuativi del PSN 2006-2008, l’ospedale di comunità può fare
parte dei servizi attivati nell’ambito della sperimentazione della "Casa della Salute", al fine di costituire un
centro di salute e servizi polifunzionale sul territorio di garanzia dei LEA sociosanitari.
In assenza di indicazioni normative, la Commissione Nazionale FIMMG "Domiciliarità & Residenzialità
delle cure" ha elaborato nel 2003 il documento "Ospedale di Comunità – Linee guida FIMMG", che
costituisce tuttora un punto di riferimento per l’organizzazione di queste strutture, definite come "servizio
socio-sanitario innovativo" di tipo residenziale, collocato in ambito intermedio tra l’ospedale, le altre forme
di residenzialità territoriale (RSA, case protette, case di riposo etc.) e la domiciliarità.
Uno degli elementi che emerge dallo studio dei modelli realizzati per la gestione dell' OdC è quello della
variabilità; spesso ci sono situazioni complesse a cui dover dare una risposta appropriata e quindi
l'introduzione di una adeguata flessibilità rende lo strumento più adatto alla realtà ed in grado di rispondere
con efficacia ed efficienza ai bisogni di salute della popolazione inserita in quel contesto.
Attualmente in Italia le esperienze gestionali dell'"Ospedale di Comunità" sono raggruppabili in tre grossi
modelli.
1. Il primo modello, definibile "a disponibilità oraria", comporta la presenza di un definito numero di
medici di famiglia (solitamente in numero di 8-12 unità), che concordano fasce orarie di presenza
attiva nella struttura e fasce orarie di disponibilità cosicché, in caso di necessità, possano intervenire
accedendo alla struttura. Questo modello si realizza prevalentemente nei piccoli/medi centri e per tale
motivo viene definito "Modello Rurale". La remunerazione dei medici avviene a tariffa giornaliera
onnicomprensiva, ovvero viene stabilito un compenso giornaliero a fronte di determinati obiettivi
assistenziali che il medico si impegna a raggiungere. Le strutture che ospitano queste realizzazioni
sono solitamente contenute (da 5/8 posti letto fino a un massimo di 12/15).
2. Un secondo modello individuabile è quello definito "ad accesso".Prevede che il medico di famiglia,
acceda alla struttura sulla base di un programma preventivamente concordato (Unità di Valutazione
Distrettuale, Direttore del Distretto, ecc.) e con scadenze prefissate (settimanali, quindicinali, mensili)
al fine di monitorare nella maniera più appropriata possibile i pazienti ricoverati. La remunerazione
del medico avviene ad accesso. Tale modello solitamente lo si ritrova in aggregati urbani di
dimensioni più ampie dove il numero dei medici che assicurano l'assistenza è elevato. Viene pertanto
definito "Modello Metropolitano". Sono strutture che hanno una grande variabilità di posti letto (da
8/12 fino ad alcune decine); sembra in realtà il sistema più diffuso.
3. Abbiamo poi un terzo modello, che viene realizzato dove la responsabilità clinica dei MMG (ad
accesso o a fascia oraria) è condivisa con i medici ospedalieri (quindi dipendenti) in varie forme di
integrazione. Tale modello viene definito "Misto" (per la presenza di entrambe le categorie di
professionisti convenzionati e dipendenti). Anche qui osserviamo una grande variabilità di posti letto.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Le diverse esperienze che sono nate negli anni sul territorio italiano risentono della mancanza di chiari
riferimenti nazionali e anche di una precisa analisi epidemiologica del fabbisogno; esse sono per lo più
rimaste legate all’iniziativa dei Medici di famiglia, realizzando piccole strutture spesso ad alto gradimento
dei ricoverati e dei loro familiari, a minor costo rispetto al ricovero ospedaliero e anche ad alto valore
soprattutto nella delicata fase tra la dimissione ospedaliera e il rientro a domicilio della persona.
Molte Regioni hanno delineato nel tempo una propria normativa in materia e hanno attivato risorse per
sperimentare e diffondere gli ospedali di comunità, creando modelli differenti anche se con caratteristiche
comuni.
Va rilevata una variabilità dell’interesse regionale nello sviluppo degli ospedali di comunità,
presumibilmente perché si tratta di modelli che richiedono l’impegno della medicina generale prima ancora
della valutazione epidemiologica del fabbisogno e di una precisa programmazione locale.
L’"Ospedale di Comunità" si colloca come anello di congiunzione fra la rete dei servizi domiciliari, le
strutture residenziali per anziani (RSA, Case protette e di riposo) e gli ospedali.
E’ un modello elastico che può adattarsi alle diverse realtà e disponibilità, a basso costo ed alto gradimento
degli utenti, può essere attivato in pochissimo tempo nelle strutture per anziani già esistenti sfruttando le
economie di servizi e personale presente, recupera il patrimonio ospedaliero dismesso e realizza quel punto
di riferimento indispensabile all’identificazione del Distretto come presidio sociosanitario ove il cittadino
trova tutte le risposte, riduce i ricoveri impropri negli ospedali liberando risorse.
In Toscana si è preferito chiamarlo "Ospedale di Comunità", nelle Marche "Presidio Territoriale Integrato di
Assistenza Residenziale o Comunity Hospital", in Umbria "Ospedale di Comunità a degenza breve", in realtà
questi posti letto sono inseriti come servizio in rete nell’ambito distrettuale ed il termine di "Ospedale di
Distretto" non solo indica chiaramente una funzione ma anche l’allocazione del servizio che, ove presente in
un ex ospedale, sarà nell’immaginario collettivo riaperto.
Tutto ciò è possibile solo coinvolgendo i MMG che per l’impegno assunto dovranno avere stimoli di natura
economica o da concordare (come ad esempio riduzione del massimale a parità di stipendio, riduzione
dell’orario ambulatoriale, sostituzioni attivate dall’ASL, personale infermieristico messo a disposizione per
l’attività ambulatoriale).
Si pone, quindi, la necessità di fare chiarezza su tutta la questione e di realizzare un Coordinamento
Nazionale permanente che riunisca tutte le esperienze degli "Ospedali di Distretto" per confrontare dati,
scambiare opinioni, elaborare linee guida sulla valutazione dei costi, le modalità di gestione, la
contrattazione fra le parti in modo tale che questo servizio risponda sì ad esigenze locali ma parta da criteri
generali condivisi.
L’"Ospedale di Comunità" rappresenta una risorsa importante nel territorio, laddove si riesca a definire un
impegno ed un’alleanza tra Medici di Medicina Generale, Medici del Distretto e gli altri professionisti del
territorio. Nella pratica l’"Ospedale di Comunità" è rimasto una realtà diffusa a livello nazionale con diverse
caratteristiche di realizzazione.
L'"Ospedale di Comunità" non rappresenta sempre la soluzione ai problemi socio-sanitari di una realtà, ma
rappresenta la più alta forma di confronto fra professionalità (MMG, Dirigenti ASL, Continuità
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Assistenziale, Specialisti del territorio, Infermieri, Addetti alla cura della persona, Uffici Amministrativi,
ecc) al momento realizzata.
Questo modello può rappresentare una delle modalità operative dell'Equipe territoriale che, secondo i criteri
dell'approccio "Biopsicosociale" al malato, risulta il più adatto attuabile sul territorio.
La nuova impostazione, contenuta anche nell'Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale,
promuove l'Associazionismo tra i medici di famiglia e identifica le risorse professionali e gli obiettivi che
vanno attribuiti alle équipe territoriali: "al fine di assicurare l'intersettorialità e l'integrazione degli interventi
sociosanitari nell'ambito territoriale di riferimento".
A metà degli anni '90 ha ripreso vigore la teoria dell'intervento globale sull'anziano, "l'intervento
biopsicosociale", che s'ispira all'approccio olistico nei confronti dell'individuo malato attuando una medicina
centrata sul paziente, a differenza della medicina centrata sulla patologia. Tale prospettiva indica come
l'assistenza alla persona risulta parziale e limitata se indirizzata solo al settore sanitario o sociale o
psicologico, perché il malato ha generalmente un'associazione dei diversi problemi da cui l'esigenza di un
trattamento e di un'assistenza omnicomprensiva, magari modulata su risposte diverse in relazione alla
prevalenza dei bisogni.
Il MMG, non a caso indicato anche come medico di famiglia o di fiducia, è da sempre considerato il più
idoneo ad avere un quadro totale del paziente, comprendendo non solo la storia sanitaria ma, per la
confidenza che s'instaura tra medico ed assistito, una conoscenza approfondita delle condizioni familiari,
delle vicissitudini, dei problemi economici, insieme ad un radicamento sociale e culturale nelle comunità
locali che poche altre professioni possono vantare. Inoltre, la Medicina Generale è il servizio che in tutta
Europa soddisfa di più la popolazione e al MMG, il cittadino ha assegnato un ruolo centrale per la sua
credibilità basata sulla capacità di dialogo con l'assistito e la capacità di instaurare un rapporto di fiducia.
La flessibilità del modello è uno dei vantaggi maggiori, dovuto alla mancanza di una rigidità legislativa che
ha consentito il realizzarsi di molteplici esperienze basate sulle risorse locali (strutturali, professionali e
tecnologiche), però non permette di definire a priori le caratteristiche degli OdC che sono nati all’interno di
una cornice comune ma si differenziano sulla base delle risorse messe in campo nelle singole esperienze.
In Italia sono attivi circa 60"Ospedali di Comunità" distribuiti in undici regioni (Emilia-Romagna, Toscana,
Marche, Umbria, Puglia, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Lazio, Liguria, Veneto, Lombardia), con 200
Comuni coinvolti e una popolazione di riferimento complessiva o bacino di utenza di due milioni di persone;
la dotazione totale di posti letto è di circa 700, che (in mancanza di dati precisi cui riferirsi perché in continua
evoluzione) impegnano circa 500 Medici di Medicina Generale e almeno un migliaio di operatori fra
infermieri e addetti alla persona.
Se invece di 60"Ospedali di Comunità" con 700 posti letto si potesse contare in Italia su numeri più
importanti certamente molti dei ricoveri anno che, non sempre appropriatamente, vanno ad occupare fino al
collasso i posti letto degli ospedali tradizionali, limitandone le potenzialità, potrebbero trovare risposte più
pertinenti e gradite dai cittadini, fornendo contemporaneamente un miglioramento della qualità
dell’assistenza e del risparmio economico.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
La prima analisi comparativa sulle esperienze nazionali degli "Ospedali di Comunità" italiani, fu fatta nel
2001, riferita alle 17 esperienze allora attive, dalla Dott.ssa Maria Luisa Milandri, dirigente dell’ASL di
Forlì, in occasione del "1° Convegno Nazionale: "Dal Country Hospital all’ospedale di Distretto –
esperienze italiane a confronto".
Ne sono seguite molte altre e dal confronto emerge che l’approccio multidisciplinare e interdisciplinare
dell’ospedale di comunità, tramite l’integrazione delle specifici che conoscenze e competenze (MMG,
dirigenti ASL, caposala e infermieri, OSS) sono fondamentali per garantire la continuità assistenziale e la
personalizzazione dell’assistenza.
Il modello dell’"Ospedale di Comunità" ha ottenuto molti riconoscimenti e dal 1996, anno di attivazione del
Country Hospital di Modigliana, le più autorevoli riviste scientifiche si sono ripetutamente occupate di
questa e delle altre esperienze sorte in varie regioni con commenti più che lusinghieri, uno per tutti quello
tratto da DOCTOR (giugno 1998): "Iniziative di questo tipo sono estremamente stimolanti e stanno facendo
intravedere quella che potrebbe diventare un’interpretazione tutta italiana e avanzatissima dell’assistenza
territoriale destinata a pazienti che per gli ospedali tradizionali rappresentano un peso economico sempre
più difficile da sostenere".
Di seguito sono riportate le strutture attivate dal 1995 al 2007.
Città
Provincia
Attivazione
Posti Letto
Premilcuore
FC
1995
6
Modigliana
FC
1996
18
Foiano della Chiana
AR
1997
16
Montalcino
SI
1997
16
Castelfidardo
An
1998
5
Navacchio
Pi
1998
14
San Giovanni Valdarno
Ar
1999
12
Arcevia
An
1999
20
Gallicano
Lu
1999
10
Cisternino
Br
2000
6
Sansepolcro
Ar
2000
14
Montevarchi
Ar
2000
16
Marsciano
Pg
2000
13
Maniago
Pn
2000
7
Siena (Campanisi)
Si
2001
18
Copparo
Fe
2001
8
Codroipo
Ud
2001
30
Santhià
Vc
2001
6
Varallo
Vc
2001
10
Perugia
Pg
2002
10
Cori
Lt
2002
16
Demonte
Cn
2002
14
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Città
Provincia
Attivazione
Posti Letto
Cecina
Li
2003
12
Levanto
Sp
2003
8
Bitonto
Ba
2003
10
Novara I
No
2003
22
Novara 2
No
2003
12
Oleggio
No
2003
10
Berzogno Di Pogno
No
2003
10
Cameri
No
2003
10
Trivero
Bi
2003
6
Savignano sul Rubicone
Fc
2004
8
Torremaggiore
Fg
2004
9
Grosseto
Gr
2004
25
Vico del Gargano
Fg
2004
10
Grumo Appula
Ba
2004
2
Rutigliano
Ba
2004
12
Vieste
Fg
2004
9
Mercato Saraceno
Fc
2004
4
Auronzo di Cadore
Bl
2005
20
Sannicadro Garganico
Fg
2005
20
Biccari
Fg
2005
17
Panni
Fg
2005
18
Boves
Cn
2005
20
Città della Pieve
Pg
2005
9
Padova
Pd
2006
Non noto
Tregnago
Vr
2006
15
Orzinuovi
Bs
2006
4
Casciana Terme
Pi
2006
4
Caprino Veronese
Vr
2007
10
Valdagno
Vi
2007
15
Berzonno di Pogno
No
2008
10
Novara 3
No
2008
10
Marlia
Lu
2008
9
Poggibonsi
Si
2009
18
Roma (ASL RM D)
Rm
2011
35
Semproniano
Gr
2013
San Secondo
Pr
2013
Forlimpopoli
Fc
2013
28
Castel San Pietro
Bo
2014
40
Orbetello
Gr
2014
6
Tabella 3 Strutture attivate e relativi posti letto –
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Questa varietà di sviluppo può avere diverse cause, tra cui: la carenza di una normativa nazionale di
riferimento e di finanziamenti dedicati (previsti per altre forme quali UTAP, Case della Salute, Hospice etc.);
i ritardi di alcune Regioni nei processi di riorganizzazione della rete ospedaliera e di sviluppo del sistema
sanitario territoriale; uno scarso interesse, o almeno un interesse non generalizzato, da parte dei Medici di
Medicina Generale ad assumere un impegno sulla residenzialità che non è individuato come parte integrante
del loro rapporto contrattuale con il Servizio Sanitario Nazionale.
"L’assistenza sarà garantita nelle 24 ore dal personale infermieristico ed addetto all’assistenza, dai Medici
di Medicina Generale e dai Pediatri di Libera Scelta e dai medici di continuità assistenziale".
"La sede fisica dell’"Ospedale di Comunità" potrà essere opportunamente allocata presso presidi
ospedalieri riconvertiti e/o presso strutture residenziali".
Per quanto riguarda la programmazione regionale, in questa fase si registra un nuovo interesse da parte di
diverse Regioni rispetto a questa modalità assistenziale, in collegamento con i processi di ristrutturazione
della rete ospedaliera e con uno sviluppo all’interno di modelli complessi di organizzazione dell’assistenza
primaria.
Un ulteriore impulso alla riconsiderazione di tale modello assistenziale, è stato dato recentemente dalla
Intesa, ai sensi dell’articolo 1, comma 169, della legge 30 dicembre 2004, n. 311 e dell’articolo 15, comma
13, lettera c), del decreto – legge 6 luglio 2012, n. 95 convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto
2012, n. 135, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sullo schema di decreto
del Ministro della Salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, concernente il
regolamento recante: "Definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi
all’assistenza ospedaliera", del 5 agosto 2014, dove al punto 10.1 dell’allegato 1, sono state stigmatizzate le
caratteristiche dell’"Ospedale di Comunità":
"E’ una struttura con un numero di posti letto (15-20) gestito da personale infermieristico, in cui l’assistenza
medica è assicurata dai medici di medicina generale o dai Pediatri di Libera Scelta o da altri medici
dipendenti o convenzionati con il SSN e la responsabilità igienico-organizzativa e gestionale fa capo al
distretto che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche.
Prende in carico pazienti che necessitano:

di interventi sanitari potenzialmente erogabili a domicilio ma che necessitano di ricovero in queste
strutture in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare)

di sorveglianza infermieristica continuativa.
La degenza media prevedibile è di 15/20 giorni.
L’accesso potrà avvenire dal domicilio o dalle strutture residenziali su proposta del medico di famiglia
titolare della scelta, dai reparti ospedalieri o direttamente dal pronto soccorso.
L’assistenza sarà garantita nelle 24 ore dal personale infermieristico ed addetto all’assistenza, dai Medici di
Medicina Generale e dai Pediatri di Libera Scelta e dai medici di continuità assistenziale.
La sede fisica dell’Ospedale di Comunità potrà essere opportunamente allocata presso presidi ospedalieri
riconvertiti e/o presso strutture residenziali".
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Per quanto riguarda la programmazione regionale, in questa fase si registra un nuovo interesse da parte di
diverse Regioni rispetto a questa modalità assistenziale, in collegamento con i processi di ristrutturazione
della rete ospedaliera e con uno sviluppo all’interno di modelli complessi di organizzazione dell’assistenza
primaria.
Per procedere all’analisi dei vari modelli di OdC appare necessario confrontarne le caratteristiche con
l’Ospedale per acuti, al fine di inquadrare dove si debbano collocare queste due differenti risposte
assistenziali nel percorso diagnostico terapeutico riabilitativo.
Nella tavola che segue sono riassunte schematicamente le principali caratteristiche che differenziano le due
tipologie assistenziali.
Ospedale Tradizionale
Ospedale di Comunità
Degenza/residenzialità
improntato sulla malattia
improntato sulla persona
Patologia/medicina olistica
acuta ad alta intensità diagnostica
più attenzione all’assistenza e alla
persona
Costo
Alto costo (media 500 euro posto
letto/die)
Basso costo (media 150 euro posto
letto/die)
Accesso
Accesso libero per tutti
Accesso da MMG, PLS, dimissioni
ospedaliere, pronto soccorso
Personale
Personale altamente specialistico
Personale infermieristico presente 24
ore,
MMG,
PLS,
specialisti
ambulatoriali
Numero posti letto
> 120
in media 15-20
Criterio per accesso alle
cure
Intensità delle cure e procedure
diagnostiche
Fase riacutizzata della patologia
cronica e post acuzie (assistenzain
prevenzione-riabilitazione)
dimissioni protette
Permanenza nella struttura
sanitaria
Introduzione DRG per massima
efficienza e dimissioni rapide
Estensività delle cure e percorsi clinico
assistenziali con tempi medi 15/20 gg
Fonte: G. Aulizio modificato
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
9
Modelli regionali italiani a confronto
9.1
Analisi esperienze regionali e valutazione comparata
(A. Grassitelli)
Per approfondire l’analisi delle esperienze regionali del panorama Italiano, sono stati presi in considerazione
quattro realtà di consolidata esperienza di ospedali di Comunità:
9.2
•
modello Veneto,
•
modello Lazio,
•
modello Emilia Romagna
•
modello Toscana.
Metodologia e Strumenti
1- individuazione delle caratteristiche peculiari da analizzare
2- confronto delle caratteristiche peculiari individuate nelle diverse realtà Regionali
3- elaborazione delle griglie di confronto
4- Valutazione attraverso lo strumento swotanalysis
Nelle tabelle di seguito riportate sono stati rappresentati per ogni modello preso in considerazione i seguenti
aspetti:
1) gli aspetti funzionali – la risposta a quali bisogni dei pazienti, la tipologia dei pazienti, il profilo
funzionale dei pazienti.
2) Il tipo di responsabilità gestionale e clinica, l’organizzazione del Personale dirigente sanitario, del
comparto e le eventuali consulenze specialistiche.
3) Gli aspetti strutturali e tecnologici – n. posti letto, il tipo di struttura, la dotazione tecnologica.
4) Le procedure relative all’ingresso e alla dimissione – i nodi invianti, le procedure di ingresso dei
pazienti, la durata del ricovero, la procedura di dimissione e l’eventuale quota alberghiera.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
9.3
9.3.1
Modelli regionali
Il Modello del Veneto
Fonte: Dgr n. 2718 del 24/12/2012
Aspetti funzionali
Definizione
Risposta a quali bisogni
Tipologia di pazienti
Profilo funzionale dei pazienti
E' una struttura atta a garantire le
Risposta polifunzionale a
Pazienti post-acuti o cronici
Pazienti con perdita funzionale di alcune funzioni (es. ADL quali la
cure intermedie" cioè le cure
carattere temporaneo
riacutizzati con basso
continenza, il cammino, l'uso del bagno, il lavarsi, il vestirsi, la capacità
necessarie per quei pazienti che
(massimo 6 settimane) con
margine di imprevedibilità
di trasferirsi dal letto, il mangiare ma con 3 diverse possibili traiettorie
sono stabilizzati dal punto di vista
possibilità di offerta
e/o instabilità clinica.
prognostiche: a. le funzioni/abilità perse sono recuperabili - b. alcune
medico, che non richiedono
principalmente di tre tipi: di
Solitamente pazienti
funzioni/abilità sono definitivamente perse ma si deve adattare il
assistenza ospedaliera, ma sono
recupero funzionale, di
adulti/anziani con profilo
paziente all'utilizzo di protesi/ausili - c. alcune funzioni/ abilità sono
troppo instabili per poter essere
stabilizzazione/adattamento
SVAMA superiore a 2 e
sicuramente perse, la malattia ha prognosi infausta.
trattati in un regime ambulatoriale
alla disabilità, di
necessità variabili di cure
o residenziale classico e che
palliazione.
sanitarie.
trattano problemi che si risolvono
in un periodo limitato di tempo (46 settimane)
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Responsabilità / Organizzazione del Personale
Responsabilità Gestionale
Responsabilità Clinica
Personale medico
Personale del comparto
Consulenze specialistiche
Il collegamento funzionale
Il Medico che è identificato come
In
Preferibile
Devono essere assicurate le
tra le strutture sanitarie,
responsabile
ospedaliera va organizzata l'assistenza
infermieristica non solo per compiti ma
principali
socio-sanitarie
di
dell'organizzazione (geriatra, MMG
medica
anche per gestione del caso con almeno
specialistiche in loco tra cui il
residenzialità è effettuato
o medico della struttura). Il paziente
proveniente
1
palliativista,
il
attraverso
la
centrale
in
internista
lo
operativa
Unica
che
preferibilmente
e
dall'area
e
personale
geriatrica
o
infermiere
care
manager
che
il
durante l'accoglimento e verso la
Va
famiglia, è compito della Medicina
destinazione
bisogno di un assistente sociale
convenzionata garantire la presenza del
2) è responsabile dell'attuazione del
incaricato
medico di medicina generale nella
progetto di recupero/mobilizzazione e
transizione del paziente verso il
struttura
.
deospedalizzazione del paziente con la
setting di cura più appropriato
Come ipotesi alternativa o a supporto
collaborazione del personale OSS.
per le sue condizioni sanitarie e
delle
che
E' presente 1 fisioterapista o terapista
sociali.
l'assistenza medica sia affidata a medici
occupazionale part-time ogni 24 posti
Va garantita l'attività di punto
con specifiche capacità professionali
letto.
prelievo e la possibilità di
della struttura o del Centro Servizi
In collaborazione con il fisiatra, il FKT
eseguire
igienico/organizzative:
prevedendo un riadeguamento della
è responsabile dell'appropriatezza e
tradizionali in loco
Responsabile clinico della
tariffa giornaliera.
dell’adattamento di protesi ed ausili al
tramite accordi con il privato
paziente.
accreditato
è
così
suddivisa:
1)
Programmazione
periodiche
Direttore
e
verifiche:
U.O.
Cure
Primarie
2)
Applicazione
struttura.
misure
dall'Equipe
aziendale di Cure Palliative.
precedenti,
è
possibile
definitiva;
e
fisiatra,
In caso di OdC gestito dalla medicina di
igienico/sanitaria
seguito
medici
consulenze
geriatra
responsabilità
è
con
organizzazione
1) coordina il percorso del paziente
articola nei Distretti: La
palliative
seconda
una
riconvertita.
si
cure
a
caso di OdC da riconversione
garantito
di
psicologo.
l'accesso
favorire
esami
o
al
la
radiologici
(anche
soluzioni
di
mobilità radiologica tipo RadHome)
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Aspetti strutturali e tecnologici
Posti letto
Struttura
Dotazione tecnologica
Autorizzazione e accreditamento
All'interno del 1,2/1000 di
Stanze doppie con bagno + bagno
Tutte le stanze hanno una presa di rete per accesso a
Il
letti
attrezzato
disabili.
Internet o esiste una copertura wireless della struttura.
accreditamento dovrà essere caratterizzato
Indicativamente non meno
Presenza di spazio dedicato e di
La struttura è responsabile di fornire l'ossigeno, letti e
dalle consuete tappe di richiesta, visita di
di 24-25 posti letto, per un
poltrona confort per mobilizzazione
superfici anti decubito per pazienti a medio e basso
verifica,
miglior uso costo-efficiente
precoce
rischio,
codificato in provvedimento ad hoc.
delle risorse umane.
Presenza
di
cure
intermedie.
per
del
paziente.
di
zona
soggiorno/consumo
ausili
standard
per
la
mobilità
per la trasmissione a distanza del tracciato e di una
Per la funzione di cure palliative ,
postazione mobile (PC con webcam) per teleconsulto via
vanno
web.
gli
standard
strutturali con disponibilità di alcune
L'Azienda USL resta responsabile della fornitura di
stanze singole con letto per care-
farmaci, dispositivi, presidi e ausili personalizzati.
giver
e
di
valutazione,
autorizzazione
decreto
e
(sollevatori, sedie a rotelle e deambulatori), un ecografo
.
adeguati
pasti
alcuni
percorso
di
ossigenoterapia/aspirazione a parete.
Questo standard è utilizzabile anche
per pazienti tracheostomizzati e/o
ventilati non in cure palliative.
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e/o
verrà
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Ingresso - dimissione
Durata
del
ricovero
e
Nodi invianti
Ingresso dei pazienti
i pazienti possono essere inviati sia
La procedura di ingresso prevede
Non superiore ai 30 giorni, tranne
la quota alberghiera sarà a carico dell'utente oltre la giornata
dall'Ospedale che dal territorio
protocolli di accettazione rapida
in casi particolari che devono
soglia del 30° giorno dall'ingresso e ad incrementare dopo il
dopo la formulazione del progetto
per pazienti dimissibili da reparto
essere
di
60° giorno. Tutte le prestazioni ambulatoriali erogate durante
assistenziale con UVDM che per
per
UVMD alla luce della traiettoria
la degenza saranno soggette a compartecipazione secondo la
alcuni
provenienti
La SVAMA funzionale, mobilità e
prognostica.
normativa vigente con esclusione di quelle di riabilitazione e di
dall'Ospedale o dal PS, può essere
cognitiva dovrà essere eseguita
quelle erogate, come completamento diagnostico, entro i 30
formulato in un secondo tempo.
anche alla dimissione. Il Barthel
giorni dalla dimissione dall'ospedale.
pazienti
index
acuti/postacuti
dovrà
dimissione
o
essere
da
PS.
rivalutati
in
sede
Quota Alberghiera e ticket
misurato
all'ingresso e alla dimissione.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
9.3.2
Il Modello del Lazio
Fonte: Agenzia di Sanità Pubblica Il Presidio Territoriale di Prossimità. Un modello da sperimentare .Linee di indirizzo.
Aspetti funzionali
Definizione
Risposta a quali bisogni
Tipologia di pazienti
Profilo funzionale dei pazienti
Struttura a vocazione multifunzionale e
La tipologia di assistenza erogata
Il PTP garantisce, attraverso le Unità
Soggetti
a gestione multi professionale (con
dalle
Operative
degenerative in fase post-acuta e in progressiva
particolare valorizzazione della figura
caratteristiche
il
(UODI) l'assistenza in regime residenziale di
stabilizzazione
infermiere-case manager) destinate a
ricovero ospedaliero e le atre risposte
natura medico-infermieristica a quei soggetti
riacutizzazione,
trattare persone affette da patologie
assistenziali
affetti
cronico-degenerative in fase non acuta
residenziali (RSA), alle quali non si
croniche che non necessitano di terapie
medio-elevate,
e con esigenze diversificate, che in
pone in alternativa, ma piuttosto in un
intensive
elevata
permanente in regime residenziale (ad esempio
passato afferivano alla tradizionale
rapporto di forte integrazione e
tecnologia e che non possono essere trattati
modificazione della terapia, fasi di scompenso
degenza
collaborazione, rappresentando uno
adeguatamente a domicilio.
non grave, fase post-dimissione in assenza di
ospedaliera.
unità
UODI
possiede
intermedie
domiciliari
Il PTP, favorisce l'integrazione dei
snodo
fondamentale
servizi sanitari e sociali, e valorizza il
assistenziale territoriale.
tra
(ADI)
della
o
rete
di
da
Degenza
riacutizzazione
o
di
Infermieristica
di
diagnostica
patologie
a
affetti
da
o
in
patologie
cronico-
fase
di
parziale
caratterizzati
da
relativa
stabilità cinica e da necessità assistenziali
comportanti
monitoraggio
possibilità temporanea di adeguato supporto
domiciliare).
ruolo del Medico di Medicina Generale
e degli altri professionisti che operano
nell'area delle cure primarie intermedie.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Responsabilità / Organizzazione del Personale
Responsabilità
Responsabilità
Gestionale
Clinica
Personale medico
Personale del comparto
Consulenze specialistiche
Direzione sanitaria esercitata
La responsabilità clinica del
Assistenza
medica
Gestione infermieristica (con presenza h 24 )
Specialistica ambulatoriale, con la
da un dirigente medico di
paziente è affidata al Medico
prestata, secondo specifici
ha la responsabilità del piano assistenziale ,
presenza e reperibilità di medici
Distretto ad essa preposto
preferibilmente
accordi,
di
gestisce direttamente il paziente fornendo
ospedalieri
che è responsabile della
Medicina di gruppo o altre
medicina generale, o al
prestazioni di differente peso assistenziale in
ambulatoriali
struttura
forme di aggregazione dei
bisogno
medici
tutte le fasce orarie. L'infermiere ha funzione
particolare riferimento alle branche di
MMG e PLS.
specialistici e medici della
di case-manager, strategica per l'impianto del
cardiologia,
continuità
PTP.
diabetologia,
per
gli
igienico-sanitari
collaborazione
l'infermiere
aspetti
i
con
coordinatore,
il
MMG.
da
medici
da
assistenziale
(reperibilità h 24)
Dirigente
Infermieristico
di
Distretto
è
per quelli organizzativi e
responsabile della definizione dei carichi di
gestionali.
lavoro individuando il fabbisogno di personale
e
le
competenze
e/o
nelle
specialisti
12
ore,
pneumologia,
neurologia/geriatria
(finalizzate all'attivazione di specifici
percorsi di cura)
specifiche.
Infermiere coordinatore è responsabile sotto il
profilo organizzativo e gestionale di tutto il
personale infermieristico e tecnico assegnato
funzionalmente alla struttura. E' responsabile
del Piano Assistenziale Individuale, che redige
in
collaborazione
con
il
MMG.
Per ogni 15 letti saranno garantite:
•
1 infermiere coordinatore
•
5 unità infermieri
•
7 OSS
•
1 tecnico della riabilitazione
con
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Responsabilità / Organizzazione del Personale
Responsabilità
Responsabilità
Gestionale
Clinica
Personale medico
Personale del comparto
•
Consulenze specialistiche
1 Assistente sociale
Aspetti strutturali e tecnologici
Posti letto
Moduli di 15 posti letto
Struttura
Dotazione tecnologica
Autorizzazione e accreditamento
Il PTP dovrà rispettare i requisiti minimi
Il percorso di autorizzazione/accreditamento
strutturali, tecnologici e organizzativi previsti
dovrà essere caratterizzato dalle consuete tappe
dalla DGR n.° 424/2006 per l'ospedale di
di richiesta, visita di verifica, valutazione,
Comunità e per ogni altra tipologia di servizi
decreto e verrà codificato in provvedimento ad
attivata e quelli ulteriori previsti dal processo
hoc.
di accreditamento.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Ingresso - dimissione
Nodi invianti
Ingresso dei pazienti
durata del ricovero e dimissione
Il trasferimento in degenza in PTP
Per quantificare il bisogno assistenziale del
Il paziente ricoverato presso la degenza PTP
viene richiesto dal MMG se il paziente
soggetto
valutazione
verrà dimesso a seguito del raggiungimento
si trova al proprio domicilio in
multidimensionale con opportuni strumenti. Nel
degli obiettivi previsti dal Piano assistenziale
assistenza domiciliare, oppure dal
caso del paziente che si trovi al proprio domicilio
individuale, oppure trasferito ad altro ambito
medico
la
dall'infermiere
assistenziale, qualora risulti più adeguato.
informazione del MMG, qualora il
coordinatore del PTP a dal medico del CAD
La dimissione sarà concordata tra l'infermiere
paziente sia ricoverato presso un
sentito
coordinatore e il MMG.
ospedale per acuti.
Nel caso di trasferimento da ospedale per acuti, la
ospedaliero,
previa
si
procede
valutazione
il
viene
parere
ad
una
svolta
del
medico
curante.
Quota Alberghiera e ticket
valutazione, eseguita nel reparto di provenienza,
viene effettuata dall'infermiere coordinatore del
PTP e dal medico ospedaliero sentito il parere del
medico curante.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
9.3.3
Il Modello dell'Emilia Romagna
Fonte: Ospedali di Comunità (OsCo) per le Cure Intermedie sanitarie della Regione Emilia Romagna Documento programmatico 2013-2015
Aspetti funzionali
Definizione
Risposta a quali bisogni
Tipologia di pazienti
Gli Ospedali di Comunità (OsCo) sono I ricoveri presso gli OsCo non A.
anziani
A. Pazienti con insufficienza cardiocircolatoria
finalizzati ad ottenere specifici obiettivi devono confondersi né sovrapporsi provenienti da struttura ospedaliera, per
e/o respiratoria, condizioni neurologiche o post-
sanitari, attraverso modelli assistenziali alle attività socio-sanitarie rese a acuti o riabilitativa, clinicamente dimissibili
traumatiche per completamento di stabilizzazione,
intermedi tra l'assistenza domiciliare e favore
etc.
di
pazienti
pazienti,
prevalentemente
Profilo funzionale dei pazienti
non da ospedali per acuti, ma non in condizioni
l'ospedalizzazione, in particolari tipologie autosufficienti, ma in condizioni di di poter essere adeguatamente assistiti al
B: Pazienti con riacutizzazione di patologie
di pazienti che prolungherebbero, senza discreta stabilità clinica, destinati proprio domicilio o di non potere altrimenti
cronica
particolari utilità, la durata di un ricovero usualmente ai Centri Residenziali proseguire le terapie riabilitative per la
dell'introduzione di presidi medici invasivi o
ospedaliero o potrebbero essere trattate per Anziani (CRA), o con i ricoveri complessità
nuovo evento destabilizzante, come i postumi di
appropriatamente
anche
al
di
dell'ospedale, ma non a domicilio.
del
quadro
clinico.
fuori di pazienti in Cure Palliative presso B. Pazienti fragili e/o cronici provenienti dal
gli Hospice.
preesistente
o
monitoraggio
terapie oncologiche.
domicilio o dalla CRA, per la presenza di
una instabilità clinica.
Pag. 50/126
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Responsabilità / Organizzazione del Personale
Responsabilità Gestionale
Responsabilità Clinica
Personale medico
Personale del comparto
L'assistenza all'interno degli OsCo è
Viene individuata nell'ambito
L'assistenza medica degli
L'assistenza
erogata in Moduli Assistenziali di 20
dell'area dei servizi integrati,
OsCo
dai
infermieri coadiuvati da altro
richieste
posti-letto a gestione infermieristica.
sanitari e sociali del contesto
MMG curanti dei pazienti
personale (OSS) nell'arco delle
Individualizzato dei pazienti come
il coordinamento del modulo è in
della Assistenza Territoriale
ricoverati o dai MMG
24
carico
ad
è
garantita
ore
è
Consulenze specialistiche
garantita
coordinati
da
da
un
dal
fisioterapisti,
un
Coordinatore
Distrettuale con il supporto
della Casa della salute a
Coordinatore Infermieristico.
Infermieristico
che
ha
clinico
cui afferisce la struttura.
personale infermieristico dovrà
(case
gestionali
organizzative
L'assistenza
medica
essere presente con un rapporto
caregiver,
notturna e festiva viene
1:7 pazienti in carico nel turno
dell'infermiere
garantita dal Servizio di
mattutino,
Continuità
pomeridiano
particolare
e
attenzione
funzioni
per
programmazione
con
la
dei
fornito
all'interno
delle
Cure Intermedie.
da
MMG,
cosiddette
Il
Sono presenti le figure professionali
Piano
psicologi,
assistenziale
infermieri
referenti sul territorio del paziente
manager),
ecc.
assistenti
Ruolo
sociali,
essenziale
case-manager
è
1:8
nel
turno
l'intermediazione tra il paziente e la
e
1:15
turno
sua famiglia e i servizi domiciliari in
notturno affiancato da personale
modo da predisporre l'assistenza e gi
infermieri che degli OSS e delle altre
di supporto (OSS) in un mix pari
ausili necessari una volta che il
figure professionali richieste dal
a 2 OSS/Infermiere. Il mix di
paziente tornerà al domicilio.
Piano Assistenziale Individualizzato
personale e la numerosità è da
compresi i MMG o gli specialisti che
definire sulla base delle reali
hanno
necessità e bisogni assistenziali
ricoveri/dimissioni
e
per
la
programmazione delle attività degli
inviato
struttura.
i
pazienti
nella
assistenziale,
salvo accordi locali.
dei pazienti.
Pag. 51/126
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Ingresso - dimissione
Nodi invianti
Ingresso dei pazienti
Quota Alberghiera e
Durata del ricovero e dimissione
ticket
L'accesso dovrebbe avvenire con un percorso di
La durata media della degenza attesa deve avere
dimissioni protette attraverso il contatto diretto del
una durata limitata, non superiore alle 6
MMG e/o del coordinatore delle attività assistenziali
settimane,
dell'OsCo.
La dimissione dovrebbe essere definita dopo
O da parte dei medici curanti o altro sanitario delle cure
valutazione
territoriali ( ad es. medico delle CRA, infermieri case
medico curante, dall'infermiere case-manager
manager territoriali, specialisti territoriali dei servizi) i
territoriale e/o ADI e dai servizi sociali, oltre ad
quali
eventuali specialisti del caso, per pianificare al
segnalano
al
coordinatore
delle
attività
le
mediamente
15
multidimensionale
assistenziali dell'OsCo la situazione clinica, le terapie in
meglio
successive
corso, il problema emergente e il piano terapeutico di
sanitarie e sociosanitarie.
strategie
giorni.
effettuata
dal
assistenziali,
ingresso.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
9.3.4
Il Modello della Toscana
Fonte: REGIONE TOSCANA GIUNTA REGIONALE Delibera n. 1235 del 28.12.2012 Indirizzi alle aziende sanitarie ed alle Aree vaste per il riordino del
sistema sanitario regionale. Deliberazione n. 384 del 25.11.1997
Aspetti funzionali
Definizione
Risposta a quali bisogni
Tipologia di pazienti
Profilo funzionale dei
pazienti
Rientra
nel
potenziamento
cure
Assicura percorsi privilegiati, dal territorio e verso il
Pazienti
intermedie, che prevede la realizzazione di
territorio, di gestione delle patologie mediche in fase acuta.
trattamenti palliativi; pazienti terminali
risposte
della
Garantisce l'intervento sulle riacutizzazioni delle patologie
(non
cosiddetta "low care", in particolare per i
croniche e contribuisce alla loro prevenzione attraverso
acquisita); pazienti neurologici che non
pazienti
la
percorsi di consulenza di secondo livello. Può essere
necessitano
riconversione di posti letto ospedalieri in
utilizzato in alternativa dell'assistenza domiciliare integrata,
mantenimento delle funzioni vitali;
posti letto di cure intermedie all'interno delle
sia là dove questa non è stata organizzata, sia nei casi in cui
pazienti
stesse strutture. Le cure intermedie vanno a
non esiste una famiglia dell'utente che possa comunque
autosufficienza che abbisognano di
costituire
supportarlo.
assistenza integrata.
assistenziali
in
la
nell'ambito
dimissione,
cerniera
delle
mediante
tra
l'assistenza
oncologici
affetti
da
di
con
anche
per
immunodeficienza
ausili
per
temporanea
il
non
ospedaliera e l'assistenza domiciliare
Pag. 53/126
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Responsabilità / Organizzazione del Personale
Responsabilità Gestionale
Responsabilità Clinica
Personale medico
Personale del
Consulenze specialistiche
comparto
La responsabilità complessiva della la
struttura
(igiene,
responsabilità
clinica
del
organizzazione, paziente è del Medico che ne ha
fornitura di strumenti e presidi, richiesto
gestione) fa capo al responsabile Il
personale
l'ingresso.
infermieristico
Le prestazioni sanitarie sono svolte Sono
presenti
personale Viene assicurato all'interno l'apporto
direttamente dalla unità sanitaria, infermieristico ed ausiliario a giornaliero della riabilitazione e di
con
proprio
l'erogazione
personale
delle
per seconda della quantità e della consulenze specialistiche apposite
prestazioni tipologia
degli
utenti.
Il (es.
consulenza
dietetica
per
dell'area funzionale attività sanitaria risponde al curante della corretta
sanitarie. Le emergenze sanitarie personale infermieristico che nutrizione parenterale). La tipologia
di comunità; il diretto responsabile somministrazione dei farmaci e
che dovessero insorgere saranno risponde
può essere il coordinatore del distretto della cura alla persona.
assicurate dalla guardia medica curante, in merito al percorso della
sociosanitario dove è ubicata la
territoriale
struttura.
emergenza-urgenza
e
dai
servizi
funzionalmente
di
MMG,
territoriale. responsabile
di
presenza
di terapeutico, sarà coordinato dal professionalità:
La struttura è punto di incontro di Assistenza
medici
al di utenti determinerà la necessità
dell'
U.O. richiederanno
di
specifiche
malati
la
oncologici
presenza
di
Infermieristica personale appartenente al nucleo
attività Territoriale.
operativo per le cure palliative;
sanitarie di comunità e, se del caso, Per il personale infermieristico malati neurologici la presenza di
di medici ospedalieri.
ed ausiliario va prevista una personale
permanenza
prolungata
non
nella
di
neurologia
e
troppo rianimazione. Il medico che ha
struttura richiesto
assicura
gli
(due/tre anni) con un'alternanza accessi programmati all'atto
del
nell'assistenza domiciliare.
l'ingresso
ricovero, comunque non inferiori a
due settimane.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Aspetti strutturali e tecnologici
Posti letto
Dotazione
Struttura
Autorizzazione e accreditamento
tecnologica
12/16 posti letto in camera a due letti
Ubicazione al di fuori del presidio ospedaliero.
con bagno, un soggiorno, sala da
presidio polifunzionale con una delimitazione chiara degli spazi usati
/accreditamento dovrà essere caratterizzato
pranzo; locali di incontro per il
e
collegata
dalle consuete tappe di richiesta, visita di
personale.
funzionalmente con ospedale o centro polifunzionale. Per i paziente
verifica, valutazione, decreto e verrà
oncologici e per altri pazienti terminali possono essere individuati
codificato in provvedimento ad hoc.
accessi
autonomi.
Anche
struttura
separata
All'interno del
se
Il
percorso
di
autorizzazione
spazi autonomi a seconda del numero dei casi presenti nel territorio.
Ingresso - dimissione
Nodi invianti
Ingresso dei pazienti
L'ammissione viene effettuata
Il medico responsabile della struttura
All'ammissione
vengono
dal
della
valuta insieme al medico curante i
temporali per
ciascun paziente,
del
bisogni assistenziali del caso e le
rivedibili su proposta del medico curante. Per i
compartecipazione
medico di medicina generale.
possibilità di dare risposta alle richieste
pazienti con affezioni respiratorie la degenza è
spese.
presentate e dispone l'ammissione nel
comunque inferiore ai 30 giorni e non può
più breve tempo possibile, organizza
assumere il carattere di lungodegenza ne di
con il responsabile infermieristico gli
ricovero in RSA; può esserci necessità di
interventi ed il numero di accessi per le
rapporto con i servizi di assistenza sociale per un
diverse figure professionali concordati
inserimento successivo in RSA.
responsabile
struttura
su
richiesta
Durata del ricovero e dimissione
determinati
Quota Alberghiera e ticket
limiti
Per le prestazioni alberghiere
comunque
può essere richiesta una
alle
con il medico di medicina generale.
Pag. 55/126
e/o
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
9.4
SWOT analysis
L’analisi delle esperienze italiane maggiormente significative prese in esame è stata necessaria per poter
costruire un modello "ideale" da utilizzare quale strumento di valutazione degli Ospedali di Comunità che
questa tesi intende processare.
Il percorso di costruzione del modello si sostanzia nelle seguenti fasi:

analisi SWOT delle singole esperienze regionali;

estrapolazione dei punti di forza;

valutazione dei punti di debolezza;

individuazione del modello di riferimento
Di seguito si riportano le Swot analisi effettuate dal gruppo di lavoro sui singoli modelli regionali prescelti e
sopra descritti. In alcuni casi si è osservato come all'interno dello stesso elemento di valutazione
un'angolazione potesse rappresentare punto di forza e l'altra sua faccia in ugual misura un punto di
debolezza. Ad esempio come nel caso del Veneto, un impianto normativo strutturato, è ottima base di
partenza per costruire un servizio, ma contenendo direttive estremamente precise, può diventare troppo
vincolante e poco adattabile alla realtà pratica che sempre differisce dal modello teorico e che spesso è
multiforme.
9.4.1
Analisi SWOT modello VENETO
Items
Quadro normativo regionale
Aspetti funzionali (risposta ai
* Punti di forza
° Punti di debolezza
> opportunità
§ rischi
* Impianto normativo strutturato
° Direttive vincolanti
>semplicità di progettazione
§ scarsa adattabilità a necessità eterogenee
* Modello ampio e flessibile
° Eccessiva valutazione di complessità dei
bisogni, tipologia di pazienti)
bisogni
>ampia facoltà di compliance
§ complessità dell’organizzazione per la
variabilità della domanda
Responsabilità gestionale,
* Chiarezza delle competenze tra i livelli
organizzativa, personale.
istituzionale, gestionale, professionale
° Elevata specializzazione
§ elevato fabbisogno di risorse umane (=
Aspetti strutturali e tecnologici
Ingresso, dimissione
>facilità di gestione
aumento dei costi)
* Definiti e particolareggiati
° Estremizzati
>garanzia di qualità
§ attualmente poco disseminabili
* Modello di relazioni e percorsi definiti
° Eccessiva formalizzazione
> elevata integrazione socio-sanitaria
§ rallentamento dei percorsi di accesso e
dimissione
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
9.4.2
Analisi SWOT modello LAZIO
Items
Quadro normativo regionale
* Punti di forza
° Punti di debolezza
> opportunità
§ rischi
* Impianto normativo "leggero" di indirizzo
° Mancanza di direttive vincolanti per le ASL
> maggiori opportunità di contestualizzazione
§ disomogeneità della risposta per modalità e
aziendale/distrettuale
tempistica
* Modello flessibile
° Mancanza di percorsi definiti
> alta adattabilità alle reingegnerizzazioni
§ non omogeneità di risposta (iniquità)
Responsabilità gestionale,
* Chiarezza delle competenze tra i livelli
° Modello eccessivamente rigido
organizzativa, personale.
istituzionale, gestionale, professionale
Aspetti funzionali (risposta ai
bisogni, tipologia di pazienti)
§ inadeguatezza delle risorse disponibili
> facilità di gestione
Aspetti strutturale e tecnologici
Ingresso, dimissione
* Modello "aperto"
° Piano di rientro
> implementabile
§ limitata possibilità di investimenti
* Modello di relazioni e percorsi definiti
° Eccessiva formalizzazione
> elevata integrazione socio-sanitaria
§ rallentamento dei percorsi di accesso e
dimissione
9.4.3
Analisi SWOT modello EMILIA ROMAGNA
Items
Quadro normativo regionale
* Punti di forza
° Punti di debolezza
> opportunità
§ rischi
* Impianto normativo strutturato
° Direttive vincolanti
> semplicità di progettazione
§ scarsa adattabilità a necessità eterogenee
Aspetti funzionali (risposta ai
* Modello flessibile, rilevanza del ruolo
° Mancanza di percorsi definiti
bisogni, tipologia di pazienti)
infermieristico
§ non omogeneità di risposta (iniquità)
>alta adattabilità alle reingegnerizzazioni
Responsabilità gestionale,
* Chiarezza delle competenze tra i livelli
organizzativa, personale.
istituzionale, gestionale, professionale
° Modello eccessivamente rigido
§ inadeguatezza delle risorse disponibili
> facilità di gestione
Aspetti strutturale e tecnologici
Ingresso, dimissione
* Definiti e particolareggiati
° Estremizzati
> garanzia di qualità
§ attualmente poco disseminabili
* Molteplicità di punti invianti
° Complessità della gestione degli accessi
> elevata integrazione socio-sanitaria
§ rallentamento dei percorsi di accesso/liste
d’attesa
Pag. 57/126
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
9.4.4
Analisi SWOT modello TOSCANA
Items
Quadro normativo regionale
Aspetti funzionali (risposta ai
* Punti di forza
° Punti di debolezza
> opportunità
§ rischi
* Impianto normativo strutturato
° Direttive vincolanti
> semplicità di progettazione
§ scarsa adattabilità a necessità eterogenee
* Modello ampio e flessibile
° Eccessiva valutazione di complessità dei
bisogni, tipologia di pazienti)
bisogni
>ampia facoltà di compliance
§ complessità dell’organizzazione per la
variabilità della domanda
Responsabilità gestionale,
* Chiarezza delle competenze tra i livelli
organizzativa, personale.
istituzionale, gestionale, professionale
° Modello eccessivamente variabile
§ elevato fabbisogno di risorse umane (=
Aspetti strutturale e tecnologici
> attenzione al benessere organizzativo
aumento dei costi)
* Definiti gli aspetti strutturali
° Non definita la dotazione tecnologica
> garanzia di omogeneità
§ possibile disomogeneità diagnosticoassistenziale
Ingresso, dimissione
* Modello di relazioni e percorsi definiti
° Accesso unidirezionale
> percorso snello
§ risposta settoriale
Pag. 58/126
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
9.5
Il modello di riferimento e motivi della scelta
(A. Grassitelli, D. Scanzani, F. Marchitelli, P. Savina, R. Ferraro, D. Giannunzio)
9.5.1
La scelta della "best practice": Il modello di riferimento
Il gruppo di lavoro ha ritenuto opportuno definire un proprio modello di riferimento costruito anche sulla
base della realizzabilità nella Regione Lazio, scegliendo gli aspetti ritenuti più significativi, tra quelli
evidenziati nelle diverse Regioni analizzate ispirandosi alle parole chiave riportate in premessa
•
sostenibilità
•
riproducibilità
•
capacità di risposta ai bisogni
•
accessibilità
•
integrazione socio-sanitaria
•
uso ottimale delle risorse umane, strumentali e logistiche.
Le tavole sottostanti sintetizzano per i singoli aspetti:
•
funzionali
•
organizzativi
•
strutturali e tecnologici
•
di accessibilità/dimissione
Le caratteristiche “ideali” scelte dal gruppo, e da quali singole esperienze Regionali esplorate, siano state
scelte, che si evince dal riferimento interno ad ogni griglia.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Aspetti funzionali
Definizione
Risposta a quali bisogni
Tipologia di pazienti
Profilo funzionale dei pazienti
Rientra nel potenziamento delle cure
Assicura percorsi privilegiati, dal territorio e
L’OdC garantisce, attraverso le Unità
A.
intermedie, che prevede la realizzazione
verso il territorio, di gestione delle patologie
Operative di Degenza Infermieristica
cardiocircolatoria
di risposte assistenziali nell'ambito della
mediche in fase acuta. Garantisce l'intervento
(UODI)
regime
condizioni
neurologiche
cosiddetta "low care", in particolare per i
sulle riacutizzazioni delle patologie croniche e
residenziale
medico-
traumatiche
per
pazienti in dimissione, mediante la
contribuisce alla loro prevenzione attraverso
infermieristica a quei soggetti affetti da
stabilizzazione,
riconversione di posti letto ospedalieri in
percorsi di consulenza di secondo livello. Può
riacutizzazione di patologie croniche che
B:
posti letto di cure intermedie all'interno
essere utilizzato in alternativa dell'assistenza
non necessitano di terapie intensive o di
patologie
delle stesse strutture. Le cure intermedie
domiciliare integrata, sia là dove questa non è
diagnostica a elevata tecnologia e che
monitoraggio dell'introduzione di presidi
vanno
tra
stata organizzata, sia nei casi in cui non esiste
non
medici
l'assistenza ospedaliera e l'assistenza
una famiglia dell'utente che possa comunque
adeguatamente a domicilio.
destabilizzante,
domiciliare
supportarlo.
(REGIONE LAZIO)
terapie oncologiche.
(REGIONE TOSCANA)
(REGIONE TOSCANA)
a
costituire
la
cerniera
l'assistenza
di
possono
in
natura
essere
trattati
Pazienti
Pazienti
con
insufficienza
e/o
respiratoria,
o
post-
completamento
di
etc.
con
riacutizzazione
di
preesistente
o
cronica
invasivi
o
come
nuovo
evento
i postumi di
(REGIONE EMILIA ROMAGNA)
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Responsabilità /Organizzazione del Personale
Responsabilità Clinica
Personale medico
Consulenze specialistiche
Viene individuata nell'ambito
Assistenza
prestata,
Preferibile una organizzazione infermieristica non solo per
Sono presenti le figure professionali
dell'area dei servizi integrati,
secondo specifici accordi, da
compiti ma anche per gestione del caso con almeno 1 infermiere
richieste
sanitari e sociali del contesto
medici di medicina generale, o al
care manager che
Individualizzato
della Assistenza Territoriale
bisogno da medici specialistici e
1) coordina il percorso del paziente durante l'accoglimento e
fisioterapisti, psicologi, infermieri referenti
Distrettuale con il supporto
medici
verso la destinazione definitiva;
sul territorio del paziente (case manager),
clinico
assistenziale (reperibilità h 24)
2)
di
assistenti sociali, caregiver, ecc. Ruolo
(REGIONE LAZIO)
recupero/mobilizzazione e deospedalizzazione del paziente con
essenziale dell'infermiere case-manager è
la collaborazione del personale OSS.
l'intermediazione tra il paziente e la sua
E' presente 1 fisioterapista o terapista occupazionale part-time
famiglia e i servizi domiciliari in modo da
ogni 24 posti letto.
predisporre
In collaborazione con il fisiatra, il FKT è responsabile
necessari una volta che il paziente tornerà
dell'appropriatezza e dell’adattamento di protesi ed ausili al
al domicilio.
paziente.
(REGIONE EMILIA ROMAGNA)
fornito
all'interno
delle
da
MMG,
cosiddette
Cure Intermedie.
(REGIONE
ROMAGNA)
EMILIA
medica
Personale del comparto
della
continuità
è
responsabile
dell'attuazione
del
progetto
dal
Piano
dei
assistenziale
pazienti
l'assistenza
e
gli
(REGIONE VENETO)
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come
ausili
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Aspetti strutturali e tecnologici
Posti letto
Struttura
Autorizzazione e
Dotazione tecnologica
accreditamento
Per un adeguato ammortamento dei costi
Le Strutture Sanitarie per le cure Intermedie
Il
percorso
generali la struttura deve avere dimensioni
Territoriali possono essere collocate sia in strutture
autorizzazione/accreditamento
non inferiori a 20 posti letto, per un
indipendenti rispetto alle strutture di ricovero e cura
dovrà essere caratterizzato dalle
migliore utilizzo delle risorse umane e
per acuti, e quindi anche presso strutture accreditate di
consuete tappe di richiesta, visita di
consentire economie di scala.
tipo sanitario, o in un'area appositamente riorganizzata
verifica, valutazione, decreto e
(Gruppo di lavoro)
all'interno della struttura per acuti stessa.
verrà codificato in provvedimento
(REGIONE EMILIA ROMAGNA)
ad hoc.
Ingresso – dimissione
Nodi invianti
I
pazienti
possono
essere
Ingresso dei pazienti
inviati
sia
La
procedura
di
Durata del ricovero e dimissione
ingresso
All'ammissione vengono determinati limiti temporali per ciascun
dall'Ospedale che dal territorio dopo la
prevede
protocolli
di
paziente, comunque rivedibili su proposta del medico curante. Per
formulazione del progetto assistenziale con
accettazione rapida per pazienti
i pazienti con affezioni respiratorie la degenza è comunque
UVDM che per alcuni pazienti provenienti
dimissibili
inferiore ai 30 giorni e non può assumere il carattere di
dall'Ospedale o dal PS, può essere formulato
acuti/post-acuti o da PS.
da
reparto
per
Quota Alberghiera
e ticket
lungodegenza ne di ricovero in RSA; può esserci necessità di
in un secondo tempo.
rapporto con i servizi di assistenza sociale per un inserimento
(REGIONE VENETO)
successivo in RSA.
(REGIONE TOSCANA)
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di
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
10 Analisi del contesto della ASL Roma B.
(R. Ferraro)
10.1 Descrizione del territorio e dati epidemiologici
L’Azienda USL Roma B individuata in verde nella figura sottostante si colloca nella zona sud-est del Comune di
Roma; con una superficie di 220,44 Kmq, risulta la terza per estensione territoriale tra le ASL cittadine. E’
articolata in quattro distretti che corrispondono ai Municipi V, VII, VIII e X. A loro volta i distretti sono suddivisi
in 37 zone urbanistiche.
Figura 1 Aziende USL del Comune di Roma
Figura 2 Distretti della Azienda USL Roma B
Figura 3 Distretti della ASL Roma B e Zone Urbanistiche
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Con una popolazione residente di 730.120 abitanti (dati Comune di Roma al 01/01/2012), si colloca tra le
ASL Romane al primo posto per numero di abitanti.
Figura 4 Distribuzione della popolazione nei distretti con relativa piramide delle età
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Figura 5 Rete dei servizi territoriali ASL Roma B
L’ assistenza ospedaliera è offerta dai due Presidi Ospedalieri:
•
Presidio Ospedaliero "Sandro Pertini";
•
Presidio Ospedaliero "Policlinico Casilino".
Sul territorio dell’Azienda insiste inoltre il Complesso Penitenziario di Rebibbia che, in attuazione del
DPCM del 01/04/2008, afferisce all’Azienda stessa per tutte le attività di assistenza rivolte alla popolazione
detenuta.
La ASL Roma B offre quindi assistenza ospedaliera con due strutture a gestione diretta che erogano
prestazioni per acuti in regime di urgenza/emergenza, degenza ordinaria, day hospital e day surgery, nonché
prestazioni ambulatoriali specialistiche delle discipline mediche e chirurgiche.
Nella ASL Roma B è possibile anche il ricovero in cinque Case di Cura: due accreditate per i ricoveri in
acuzie ("Nuova ITOR" e "Guarnieri"), una per la riabilitazione ("Villa Fulvia") e due Case di cura dedicate
all’assistenza psichiatrica ("Mendicini" e "Castello della Quiete").
Sul territorio dalla ASL Roma B insistono inoltre il Policlinico Universitario "Tor Vergata", struttura di
ricovero per acuti e riabilitazione con 472 posti letto in totale, ed una casa di cura privata, "Rome American
Hospital", con 170 posti letto, di cui 10 di terapia intensiva, e 10 di day hospital.
Il totale dei posti letto, comprensivi anche dei posti letto privati, è pari a 1.786 e quindi in numero
assolutamente insufficiente rispetto allo standard attuale che il ministero ritiene ottimale (3,7 per mille
abitanti e quindi 2.720 posti letto complessivi).
Considerando la dotazione di posti letto dell’intero territorio al 31/12/2012 (1.786) per la ASL Roma B si
rileva un indice di 2,4 posti letto per mille abitanti; il vasto bacino di utenza rende il numero relativo di posti
letto più basso delle altre ASL cittadine e della media regionale (Lazio 3,6‰ abitanti).
Con il DCA 80 del dicembre 2010 e la successiva revisione del settembre 2011 e con le ultime indicazioni
derivanti dal Decreto Balduzzi (3,7‰ abitanti) la dotazione di posti letto a carico delle strutture pubbliche e
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private accreditate della ASL RM/B è stata variata, ma allo stato non è possibile valutare l’impatto reale delle
suddette variazioni poiché le indicazioni provenienti dalla Regione Lazio non sono state ancora ottemperate
completamente ed in alcuni casi reparti destinati all’azzeramento dei letti espletano ancora la propria attività
assistenziale.
Figura 6 Totale PL nei presidi Pubblici Accreditati e Privati nella ASL Roma B
2° Distretto
1° distretto
Posti Letto
Posti Letto
RO
RO
DH
Guarnieri
97
-
Mendicini
30
12
Villa Lucia
48
-
Mendicini
20
-
Alessandrino
55
-
Villa Lucia
48
-
110
-
DH
C. di C. Accreditate
Presidi Asl
Ospedale S. Pertini
346
68
C. di C. accreditate
Nuova Itor
126
RSA
7
RSA
Castello della Quiete
70
-
84
-
C. di C. private
S. Alessandro
C. di C. Private
Rome American H
3° Distretto
4° Distretto
Posti Letto
RO
DH
Presidi Asl
Policlinico Casilino
222
DH
18
135
15
Appia felice
20
-
s. m. arcangelo
34
-
Villa tuscolana
52
-
Villa Fulvia
RSA
394
RSA
Madonna del Divino Amore
RO
C. di C. Accreditate
Policlinici universitari
Policlinico Tor Vergata
Posti Letto
50
78
Tabella 4Posti letto per disciplina e regime nelle strutture di ricovero per acuti e riabilitazione ASL RMB
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L’analisi per specialità dei posti letto presenti nei presidi pubblici ed accreditati della ASL Roma B fa
emergere la mancanza in questo territorio di alcune specialità particolarmente legate alle necessità di una
popolazione in invecchiamento, come la radioterapia oncologica e la geriatria.
Tra i pazienti anziani (età ≥ 65 anni), la distribuzione per categorie diagnostiche maggiori (MDC) dei
ricoveri acuti in regime ordinario avvenuti nel 2012, evidenzia che la causa di ricovero più frequente, sia
nelle donne che negli uomini, è rappresentata dalle malattie dell’apparato cardiocircolatorio. Nelle donne le
classi di diagnosi più frequenti sono, poi, le malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo
e le malattie e i disturbi del sistema nervoso, mentre nei maschi sono le malattie dell’apparato respiratorio,
del sistema nervoso e dell’apparato digerente.
L’assistenza territoriale è comprensiva dell’attività svolta presso i Distretti Sanitari nelle varie tipologie
assistenziale e dell’attività extradistrettuale svolta dal Dipartimento di Prevenzione, dal Dipartimento di
Salute Mentale, attraverso i CSM, i Centri Diurni, le Comunità terapeutiche, le Case Alloggio, nonché dal
Dipartimento di Tutela Materno Infantile e della Genitorialità.
Nei Presidi territoriali vengono assicurate le seguenti linee assistenziali:
•
Medicina Specialistica Ambulatoriale;
•
Medicina di Base, generica e pediatrica;
•
Assistenza Domiciliare;
•
Assistenza Riabilitativa e Protesica;
•
Assistenza all'Anziano;
•
Medicina Legale;
•
Assistenza Farmaceutica;
•
Assistenza per le Patologie da Dipendenza;
•
Consultori Tutela Assistenza Materno-Infantile;
•
Tutela Salute Mentale e Riabilitazione in Età Evolutiva
•
Medicina Preventiva in Età Evolutiva.
10.2 Progetto "Presidio Territoriale di Prossimità" ASL Roma B
10.2.1 Premessa
Nella Asl Roma B, il progetto era stato pensato come Presidio Territoriale di Prossimità (PTP).
I PTP, anche definiti CeCAD (Centro Clinico-Assistenziale Distrettuale), sono strutture a vocazione
multifunzionale e a gestione multiprofessionale, destinate a trattare persone affette da patologie cronicodegenerative in fase non acuta e con esigenze diversificate, che in passato afferivano alla tradizionale
degenza ospedaliera. All’interno dei PTP/CeCAD sono infatti attivabili le Unità di Degenza Infermieristica
(UDI) con caratteristiche intermedie tra il ricovero ospedaliero e le altre risposte assistenziali domiciliari
(ADI) o residenziali (RSA) alle quali non si pongono in alternativa ma in rapporto di integrazione e
collaborazione.
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Nei PTP/CeCAD dovrebbero svolgersi in forma integrata anche con i servizi sociali, le attività di assistenza
domiciliare, le funzioni specialistiche territoriali e le attività di promozione della salute. Il PTP dovrebbe
assistere, in regime residenziale di natura medico-infermieristica, quei soggetti che, spesso appartenenti alle
fasce più deboli della popolazione (anziani, persone fragili), sono affetti da riacutizzazione di patologie
croniche che non necessitano di terapie intensive o di diagnostica a elevata tecnologia e che non possono, per
motivi sia di natura clinica che sociale, essere adeguatamente trattati a domicilio.
10.2.2 Obiettivi
•
Riduzione dei ricoveri ospedalieri inappropriati
•
Riduzione delle giornate di degenza inappropriate
•
Integrazione tra strutture ospedaliere e territoriali (compresa la medicina generale)
•
Limitazione degli ingressi in strutture residenziali
10.2.3 Aspetti Organizzativi /Organico
Nell’ambito del PTP/CeCAD la responsabilità clinica del paziente è affidata al Medico di Medicina Generale
o altro medico specialista a seconda del modello organizzativo aziendale, mentre la responsabilità del piano
assistenziale è a carico del personale infermieristico, che gestisce direttamente il paziente, fornendo
prestazioni di differente peso assistenziale in tutte le fasce orarie, con funzione di case manager.
Per quanto riguarda il personale medico si propone l’attivazione di n.2 turni di medicina specialistica
(medicina Interna) durante i quali i colleghi potranno effettuare visite, secondo agende di prenotazione aperte
al CUP/RECUP, assicurando nel contempo la reperibilità in caso di necessità per i pazienti ospiti e
dedicando una quota oraria giornaliera per la visita ai pazienti stessi ed ai rapporti con i MMG. Questa
collaborazione con la Medicina Specialistica potrebbe essere oggetto di un progetto sperimentale da proporre
a livello Regionale. L’assistenza nelle ore notturne, prefestive e festive potrebbe essere assicurata dal
servizio di continuità assistenziale, in questo modo, pur non essendo il PTP/CeCAD una struttura
ospedaliera, ma assimilabile ad un domicilio provvisorio del paziente, verrebbe garantita la presenza di
personale medico in H24.
Il Medico di Medicina Generale resta il responsabile clinico del paziente, partecipa alla stesura del Piano
Assistenziale Individuale ed assicura gli accessi necessari in Assistenza Domiciliare Programmata,
analogamente ad una condizione di residenzialità del paziente. L’organizzazione e la pianificazione
dell’assistenza dovrà essere oggetto di accordi aziendali decentrati con la medicina generale.
Il modello organizzativo proposto vedrebbe quindi il coinvolgimento di tutte le componenti territoriali:
Distretto, Medicina Generale, Medicina Specialistica in un'azione sinergica finalizzata a garantire
un’assistenza in h/24, in una struttura non ospedaliera (ma in costante rapporto funzionale con i Presidi
Ospedalieri) con un assorbimento di risorse "sostenibile". In quest’ottica il modello del PTP/CeCAD di Via
Antistio potrebbe rappresentare un modello sperimentale di sviluppo delle cure intermedie da valutare ed
eventualmente esportare in altre realtà Distrettuali e Aziendali.
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10.2.4 Struttura
La scelta di collocare il PTP presso III Piano del Poliambulatorio Don Bosco – Via Antistio - risponde a
criteri topografici e strutturali e logistici. Il Poliambulatorio è infatti ubicato in una area centrale, in
prossimità delle zone urbanistiche di primo insediamento e a maggiore densità abitativa, è inoltre posto
lungo la direttrice rappresentata dalla Via Tuscolana, quindi facilmente accessibile con la rete di trasporti
pubblici. La costruzione, che precedentemente alla acquisizione da parte della Azienda era adibita a clinica
privata, risponde, in termini strutturali ed impiantistici, alla destinazione d’uso. Lo stabile è costituito da
quattro piani fuori terra e due interrati, l’edificio è provvisto di due vie di accesso indipendenti.
Il progetto di ristrutturazione ha previsto la realizzazione di n. 2 stanze di degenza da n. 4 letti e di una stanza
da n.2 letti, per un totale di 10 posti letto.
Sono stati inoltre realizzati i seguenti locali:
•
n.3 servizi igienici attrezzati per la non autosufficienza, n.1 vuota
•
Locale medicheria
•
Ambulatorio per i MMG
•
Zona soggiorno ad uso esclusivo dei pazienti e dei familiari
•
Locale per lo sporzionamento del cibo
•
Locale raccolta materiale sporco
•
Locale deposito materiale pulito
•
Locale deposito
•
Locale spogliatoio
I locali posti nel secondo seminterrato dovranno essere attrezzati ed arredati per ospitare il servizio di
Continuità assistenziale e la camera mortuaria.
10.2.5 Funzioni
Dal punto di vista funzionale la realizzazione del PTP (con una capacità di n.10 PL) è stata prevista
all’interno di un Poliambulatorio che vede una offerta specialistica praticamente esaustiva, sono infatti
erogate prestazioni di:
A) Area Medicina specialistica ambulatoriale
•
Anestesiologia
•
Cardiologia,
•
Chirurgia
•
Centro prelievi
•
Dermatologia
•
Ginecologia
•
Otorinolaringoiatria
B) Diagnostica strumentale
•
Ecocardiografia (internistica e ginecologica)
•
Ecocolordoppler vascolari
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•
Radiologia (tradizionale, mammografia)
•
MOC
C) Area Gastroenterologia
•
Visita
•
Esofagogastroduodenoscopia
•
Rettosigmoidoscopia e Colonscopia
•
Attività di screening Ca colonretto
D) Area Fisiopatologia Respiratoria
•
Visita,
•
Prove allergiche,
•
Spirometria,
•
Emogasanalisi,
•
Saturimetria notturna,
•
Riabilitazione respiratoria,
•
Telemonitoraggio
E) Dialisi
•
Attività antimeridiana Dialisi n.12 letti (l’attività afferisce alla UOC Nefrologia e Dialisi Ospedale S.
Pertini
F) Infermieristica
•
Ambulatorio Infermieristico Territoriale
G) Servizi amministrativi
•
sportelli CUP ed attività di front-office
Nel II piano interrato è stata attrezzata una palestra per la riabilitazione fisica.
10.2.6 Collegamenti funzionali, Servizi
Per la gestione delle emergenze verrà strutturato un collegamento funzionale con la postazione ARES118
ubicata in P.zza di Cinecittà che dista circa 500 metri dal Poliambulatorio.
Relativamente ai servizi di supporto si prevede:
•
Un servizio di ristorazione con pasti (prima colazione, pranzo e cena) veicolati dalla cucina
dell’Ospedale S. Pertini, gli alimenti, confezionati e forniti di stoviglie monouso, verranno
sporzionati in un apposito locale. Verrà adottato un sistema di prenotazione che tenga conto di
quanto previsto da tabelle dietetiche, menù e diete speciali
•
Un servizio di lavanderia centralizzato
•
Un servizio di vigilanza h/24
•
Un collegamento funzionale con il Servizio Farmaceutico aziendale per l’approvvigionamento dei
farmaci
•
Un servizio di raccolta rifiuti speciali
•
Un sistema informativo dedicato
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
10.2.7 Modalità di Accesso
Il PTP/CeCAD garantisce ricoveri a tempo definito (15-20 gg max), assicurando, mediante l’elaborazione di
piani assistenziali personalizzati, la presa in carico di pazienti affetti da patologie cronico-degenerative in
fase post-acuta e in progressiva stabilizzazione o in fase di parziale riacutizzazione, caratterizzati da una
relativa stabilità clinica e da necessità assistenziali medio-elevate comportanti monitoraggio permanente in
regime residenziale.
Al periodo di ricovero seguirà quindi il rientro a domicilio (con l’eventuale supporto del servizio di
assistenza domiciliare e previa fornitura di ausili e protesi) o presso strutture Residenziali.
L’ammissione alla struttura dovrebbe essere riservata a persone anagraficamente residenti in
Comuni/Municipi della ASL di riferimento.
Ad oggi questo progetto non ha ancora visto una completa realizzazione, anche se si è raggiunto l'importante
obiettivo di definire ed attrezzare la struttura individuata, che sembra ottimale per la realizzazione di un
servizio realmente integrato con tutte le aree assistenziali territoriali.
In merito alle motivazioni che hanno rallentato la completa realizzazione del progetto, il gruppo di lavoro
ritiene di individuarle in alcune caratteristiche del progetto stesso che paradossalmente ne rappresentano sia
punti di eccellenza, che anche le maggiori criticità.
A ben leggere tra le righe, il progetto vedrà la luce dopo una serie di steps di grande complessità realizzativa,
ognuno per sue proprie peculiarità:

il progetto prevede una collaborazione con la medicina specialistica che “potrebbe essere oggetto di
un progetto sperimentale da proporre a livello Regionale”. E' quindi chiamato in causa un livello
“politico” che oltre a mettere insieme i vari stakeholders, ha in sé tempistiche lunghe legate ad
emanazioni legislative, tavoli di confronto, mediazioni e necessariamente è soggetto agli
avvicendamenti politici regionali.

Altro momento importante di mediazione e confronto è quello che vede coinvolti i medici di
medicina generale che “restano i responsabili clinici dei pazienti, partecipano alla stesura del Piano
Assistenziale Individuale ed assicurano gli accessi necessari in Assistenza Domiciliare Programmata,
analogamente ad una condizione di residenzialità del paziente.” Questa collaborazione sottende alla
stesura di specifici accordi aziendali decentrati con la medicina generale con tutte le complessità che
ne derivano.

In ultimo punto ma non meno importante degli altri, il progetto, ambiziosamente, ma correttamente,
costruisce una “rete” che vede il coinvolgimento di tutte le componenti territoriali: Distretto,
Medicina Generale, Medicina Specialistica che per la prima volta con un'azione sinergica dovrebbe
garantire un’assistenza in h/24, in una struttura non ospedaliera. Ovvero rivedere ruoli consolidati
nel tempo, abitudini e tipicità/abiti che fanno ormai parte del DNA dei singoli.
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11 Analisi del contesto della ASL Roma D
(D. Scanzani)
11.1 Descrizione del territorio e dati epidemiologici
Il territorio della ASL RM D presenta una estensione complessiva di 517 Kmq e copre il territorio dei
Municipi X, XI e XII del Comune di Roma e il Comune di Fiumicino.
Nell’ultimo decennio la popolazione è costantemente aumentata, fino a raggiungere 601.771 abitanti al
31/12/2013.
All’interno del territorio aziendale si riscontrano tuttavia caratteristiche demografiche piuttosto disomogenee.
Pur occupando una superficie pari a meno di un terzo del totale della ASL, i Distretti "urbani" (Municipio XI
e XII) rappresentano insieme il 50% della popolazione totale, con una densità abitativa molto più elevata
degli altri due (con un massimo di densità abitativa nel Municipio X, mentre il Comune di Fiumicino risulta
a bassa densità abitativa).
% sul totale
ASL Roma D
Divisione in kmq
Municipio x
150.6 kmq
29%
Municipio xi
70.9 kmq
14%
Municipio xii
73.1 kmq
14%
Comune di fiumicino
222.4 kmq
43%
Totale
517 kmq
100 %
(517 kmq)
Figura 7 Distribuzione territoriale ASL Roma D
Figura 8Distretti della ASL Roma D
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Inoltre le aree urbane sono caratterizzate da una popolazione in rapido invecchiamento (i Municipi XI e XII
presentano un numero di abitanti over 65 maggiore), mentre le aree del litorale (territorio del Comune di
Fiumicino e Municipio 10) hanno un ritmo di crescita demografico più "giovane".
2013
POPOLAZIONE COMUNE ROMA
MUNICIPIO X
Asl RMD
GRUPPI DI ETA
75-79
60-64
Femmine
45-49
Maschi
30-34
15-19
0-4
15000
10000
5000
0
5000
10000
15000
POPOLAZIONE
Figura 9 Piramide di età della popolazione residente nei singoli Municipi e nel Comune di Fiumicino Anno 2013
Nel complesso la struttura per età della popolazione mostra una quota significativa di popolazione anziana
(20.7% di ultrasessanticinquenni), ma con cifre che non si discostano significativamente dalla media
regionale (pari al 20%), mentre i nuovi nati residenti nell’anno 2013 sono stati 5.174.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Figura 10 Dati anagrafe comune di Roma e Fiumicino – 31/12/2013
Municipi
Nuovi nati
Tasso di natalità x 1000
776
10.04
Municipio X
2.105
9.02
Municipio XI
1.288
8.04
Municipio XII
1.005
7.01
TOTALE
5.174
8.06
Fiumicino
Tabella 5 Nuovi nati e tasso di natalità
2013
ANDAMENTO DEMOGRAFICO
PER GRUPPI DI ETA'
ASL RMD
POPOLAZIONE
25.000
20.000
Municipio 10
15.000
Municipio 11
Municipio 12
10.000
Fiumicino
5.000
0
0-4
5-9
1014
1519
2024
2529
3034
3539
4044
4549
5054
5559
6064
6569
7074
7579
8084
oltre
GRUPPI DI ETA'
Figura 11 Andamento demografico per gruppi di età ASL Roma D
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ITALIA
151,4%
LAZIO
149,%
ASL RM D
142,7%
Tabella 6 Indice di Vecchiaia (ASL Roma D) = (125.466 /87.863) ∙ 100 =142.7%
IV = (P ≥ 65/P≤14) ∙ 100
11.2 Mobilità Internazionale
Un altro aspetto importante è l’andamento della popolazione straniera, iscritta in anagrafe e tracciabile nelle
strutture sanitarie attraverso una corretta visione dei flussi informativi regionali, sia per la sezione anagrafica,
sia per l’assegnazione della tessera STP ed ENI.
Da considerare, comunque, la componente dell’immigrazione irregolare che causa una sottostima della
mobilità internazionale nel nostro territorio.
La popolazione straniera ammonta al 8,1% del totale, dato di poco inferiore alla media regionale (pari al
9,5%) ed è mediamente più giovane di quella di nazionalità italiana.
2013
POPOLAZIONE STRANIERA COMUNE DI ROMA PER
MUNICIPIO
n. l.
n. l.
15
15
14
14
13
13
12
12
11
11
10
9
F
8
M
7
MUNICIPIO
MUNICIPIO
2013
POPOLAZIONE ITALIANA COMUNE DI ROMA PER
MUNICIPIO
10
9
6
5
5
4
4
3
3
2
2
150000
M
7
6
1
F
8
1
100000
50000
0
50000
100000
150000
200000
40000
30000
POPOLAZIONE
20000
10000
0
10000
20000
30000
POPOLAZIONE
Figura 12 Raffronto fra popolazione italiana e popolazione straniera nel Comune di Roma per municipio
Il territorio della ASL è caratterizzato da una rete articolata di strutture pubbliche. Complessivamente si
contano 14 tra ospedali e case di cura, 150 poliambulatori, 11 consultori familiari, 2 hospice e due strutture
riabilitative ex art. 26. L’analisi della dislocazione geografica delle strutture mostra come queste siano
prevalentemente concentrate nel centro di Roma o sul litorale. Nelle aree dell’estrema periferia urbana
invece, che peraltro - come analizzato precedentemente - presentano i più elevati tassi di deprivazione, si
riscontra una ridotta presenza di strutture che erogano assistenza sanitaria.
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Fonte: RSPA 2012
Figura 13 Dislocazione geografiche delle strutture sanitarie sul territorio della ASL Roma D
Con riferimento all’assistenza ospedaliera, l’offerta complessiva di posti letto presso le strutture aziendali è
pari a 408 posti letto per acuti (ricoveri ordinari e day hospital) e 59 posti letto di riabilitazione.
Presso le strutture accreditate, classificate ed extraterritoriali l’offerta per acuti è pari a 499 posti letto, a cui
si sommano 129 posti letto di lungodegenza e 748 posti letto di riabilitazione.
Nel territorio aziendale è inoltre localizzata l’Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini, che conta
complessivamente 977 posti letto, e l’IRCCS Lazzaro Spallanzani, che ne conta 208.
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Strutture Sanitarie
Acuti
Lungodegenza
Riabilitazione
G.B. Grassi
277
0
0
Di Liegro
102
0
59
29
0
0
Totale aziendali
408
0
59
S.Camillo Forlanini
977
0
0
IRCCS Spallanzani
208
0
0
Villa Pia
136
40
0
0
0
144
164
0
0
European Hospital
51
0
0
Merry House
30
41
0
Villa Maria Immacolata
0
48
0
S. Raffaele Portuense
0
0
96
S. Raffaele Pisana
0
0
268
118
0
0
0
0
240
499
129
748
CPO (cod. 28)
Villa Sandra
Città di Roma
Ospedale Israelitico
Osp.S. Giovanni Battista
Totale accreditati
Tabella 7 Posti letto ospedalieri (al 30 settembre 2014) per tipologia nelle strutture aziendali e accreditate
L’attività ospedaliera dei presidi aziendali è erogata presso:
- l’Ospedale G.B. Grassi, ospedale a vocazione generalista con sede a Ostia;
- il Policlinico L. Di Liegro, localizzato in area urbana nel territorio del Distretto 3;
- il Centro Paraplegici di Ostia (CPO).
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Tabella 8 Posti letto (RO e DH) presidi aziendali
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Tabella 9 Case di Cura Private Accreditate ASL Roma D
L’attività operatoria aziendale ha sperimentato un marcato incremento nel tempo, passando da 4500
interventi nel 2005 a 7500 nel 2012 presso l’ospedale G.B. Grassi (includendo 1550 procedure
emodinamiche), e da 1800 a 2900 interventi all’Ospedale Di Liegro, nel medesimo arco temporale (figura
15).
I parti effettuati sono stati 1927 nel 2013.
Gli accessi al Pronto Soccorso nel 2013 sono stati 57.043, pari a una media mensile di 4.753 accessi. Il
numero dei codici rossi è stato pari a 2.209, con una media mensile di 184.
11.3 Assistenza Territoriale
L’assistenza sanitaria territoriale è erogata attraverso l’organizzazione distrettuale, avvalendosi del
necessario coordinamento ed approccio multidisciplinare, sia in ambulatorio che a domicilio, fra MMG,
servizi di Continuità Assistenziale e poliambulatori specialistici. Essa comprende:
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•
l’assistenza sanitaria di base e la Continuità Assistenziale,
•
l’assistenza integrativa,
•
l’assistenza specialistica ambulatoriale,
•
l’assistenza domiciliare,
•
l’assistenza residenziale e semiresidenziale,
•
l’assistenza erogata presso i Consultori Familiari,
•
l’assistenza protesica.
Sul territorio sono presenti 463 Medici di Medicina Generale, di cui 383 associati in 76 UCP, e 82 Pediatri di
Libera Scelta, di cui 55 associati in 13 UCPP. L’assistenza specialistica ambulatoriale viene erogata presso i
poliambulatori delle strutture pubbliche e accreditate localizzate nei quattro Distretti (figura 16).
Distretto
1
2
3
4
Poliambulatori
4
3
4
4
Tabella 10Poliambulatori per Distretto
Standard
Tasso di Posti Letto strutture accreditate per mille abitanti in ASL Roma D
(pl. pubblici e
accreditati)
Tasso PL accreditati totali per mille abitanti (escluso
Hospice e RSA)
Tasso PL accreditati Acuti
per mille abitanti
Tasso PL di LGD (cod.60)
per mille abitanti
Tasso PL Riabilitazione(cod.56) per mille abitanti (escluso
P."L.di Liegro")
2,4
3,7
0,87
3
0,2
0,2
1
0,5
Tabella 11Tasso di Posti Letto strutture accreditate per mille abitanti in ASL Roma D
11.4 Progetto "Ospedale di Comunità"ASL Roma D
11.4.1 Premessa
L’ “Ospedale di Comunita” (OdC) nasce come progetto sperimentale della Azienda ASL Roma D con
Delibera del Direttore Generale n 727 del 28/6/2011 e trova allocazione territoriale presso le strutture del
Policlinico Di Liegro e della Casa di Cura Merry House.
Tale modello assistenziale, in accordo alle linee di sviluppo previste dai Decreti della Giunta Regionale e
successivamente del Commissario ad Acta, rappresenta il potenziamento dell’offerta delle cure primarie per
riequilibrare il rapporto Ospedale-Territorio in termini di appropriatezza e di efficienza assistenziale.
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In questa prospettiva l’organizzazione ed il funzionamento dell’OdC si configura come una struttura
intermedia tra il ricovero in acuzie e la residenzialità extra ospedaliera con l’obiettivo di fronteggiare ed
esaudire la domanda di salute e la sostenibilità delle cure.
L’OdC è quindi posto in continuità con l’assistenza domiciliare, in particolare per pazienti cronici e/o non
autosufficienti che necessitano di cure ad alta intensità infermieristica-riabilitativa non altrimenti erogabili se
non in regime di tipo residenziale.
E’ inoltre un presidio atto a ridurre i ricoveri ospedalieri e le giornate di degenza inappropriate per le
patologie cronico-degenerative supportando gli esiti terapeutici ed il recupero della autonomia dei pazienti
dopo una evenienza acuta.
Il percorso clinico-assistenziale posto in essere dal progetto aziendale si realizza mediante un protocollo di
collaborazione pubblico-privato. La struttura ospitante garantisce l’assistenza di tipo infermieristico,
riabilitativo e sociale, nonché vitto e confort alberghiero, mentre l’Azienda fornisce, secondo il vigente ACN
dei Medici di Medicina Generale, l’assistenza medica ed eventualmente specialistica in forme stabilite.
Restano a carico del paziente l’assistenza farmaceutica e le indagini di diagnostica nelle forme previste dal
SSN, trattandosi, in sintesi, di una temporanea domiciliazione sanitaria.
Sono vigenti modalità e requisiti di accesso, nonché criteri di esclusione, dei pazienti; è garantita la
integrazione dei servizi sanitari e sociali rivolti alle fasce deboli della popolazione; è prevista la
valorizzazione del ruolo del MMG.
Trattandosi di una innovativa modalità di erogazione di prestazioni sanitarie, l’organizzazione funzionale
della stessa ha palesato elementi di debolezza operativa e difficoltà di mission.
L’accesso dei pazienti a prevalente provenienza di tipo ospedaliera ha reso inadeguato l’utilizzo di questo
strumento la cui funzione primaria risiede nell’essere una barriera al ricovero ospedaliero di casi
inappropriati.
L’Azienda sta elaborando un piano di intervento per ricondurre i valori di costo-efficacia e di opportunità
nella qualificazione e gestione del flusso e della tipologia dei ricoveri nell’OdC, anche al fine di ovviare al
sottoutilizzo come finora riscontrato dell’impiego ottimale di questa risorsa, ed altresì per riorientare la
funzione territoriale di questo presidio.
L’OdC è quindi una struttura a vocazione multifunzionale e a gestione multi professionale (con particolare
valorizzazione della figura dell’infermiere case-manager) destinata a trattare persone affette da patologie
cronico-degenerative in fase non acuta e forme morbose a lenta evoluzione, che in passato afferivano alla
tradizionale degenza ospedaliera.
L’OdC garantisce, quale elemento innovativo, l’assistenza residenziale di natura medico-infermieristica a
quei soggetti che, spesso appartenenti alle fasce più deboli della popolazione (anziani, fragili), sono affetti da
riacutizzazione di patologie croniche che non necessitano di alta intensità di cure o di diagnostica di elevata
tecnologia e che non possono, per motivi sia di natura clinica che sociale, essere adeguatamente trattati a
domicilio.
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L’OdC favorisce l’integrazione dei servizi sanitari e sociali e valorizza il ruolo del MMG e degli altri
professionisti che operano nell’area delle cure primarie ed intermedie. Tale ambito assistenziale si colloca a
pieno titolo nella rete dei servizi territoriali ed è da considerarsi quale domicilio allargato.
La tipologia di assistenza erogata possiede, pertanto, caratteristiche intermedie tra il ricovero ospedaliero e le
altre risposte assistenziali domiciliari (ADI) o residenziali (RSA), alle quali non si pone in alternativa ma,
piuttosto, in un rapporto di forte integrazione e collaborazione, rappresentando uno snodo fondamentale della
rete di assistenza territoriale.
L’OdC, sito sia presso la Merry House (20 pl) sia presso il POI Di Liegro (15 pl), nasce, inizialmente, per
quei pazienti che dimessi dall’Ospedale GB Grassi, quindi stabilizzati, hanno necessità, sia per motivi sociali
che familiari, di ulteriori giorni di attesa prima di poter andare al proprio domicilio o in una struttura protetta.
L’OdC garantisce un’assistenza infermieristica media h24 mentre l’assistenza medica è assicurata dai Medici
di Continuità Assistenziale, dal Lunedì al Venerdì dalle 8.00 alle 20.00 e il Sabato dalle 8.00 alle 14.00.
Quindi al paziente, pur dimesso, viene garantito per una massimo di 20 giorni, un "domicilio protetto" prima
del definitivo inserimento al proprio domicilio o in altra struttura.
L’obiettivo dell’ OdC è quello di:
•
ridurre le giornate di degenza ospedaliera non appropriate dei pazienti con patologie cronicodegenerative per consolidare i risultati terapeutici ottenuti nel reparto ospedaliero per acuti e favorire
il recupero dell’autonomia, in un'ottica di rientro a domicilio o di ricorso ad altre forme assistenziali
territoriali;
•
ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati fornendo un’alternativa di cura ed assistenza per pazienti
post acuti dimissibili o per soggetti con patologie cronico-degenerative stabilizzati;
•
ridurre i tempi di attesa per ricovero da PS;
•
aumentare il turn over dei pl di degenza ordinaria;
•
ridurre la degenza media ordinaria;
•
limitare gli ingressi a carattere definitivo in strutture residenziali, legati all’insorgenza di difficoltà
famigliari e sociali o alle difficoltà di gestione delle mutate condizioni fisiche e funzionali
dell’anziano dopo un’evenienza acuta;
•
favorire l’integrazione tra le strutture ospedaliere e territoriali.
L’ OdC è parte integrante della rete dei servizi territoriali ed è posto sotto la responsabilità del Direttore di
Distretto. Le funzioni di Direzione Sanitaria sono svolte da un dirigente Medico del Distretto, che si avvale
della collaborazione del dirigente infermieristico di competenza distrettuale.
Aspetti organizzativi e l’organico
La responsabilità clinica del paziente è affidata a Medici della Continuità Assistenziale, titolari a tempo
indeterminato nella ASL RM D. Questi assicureranno una turnazione, di sei o dodici ore, (tutti i giorni dal
lunedì al venerdì, dalle ore 8.00 alle ore 20.00 in forma attiva e, nei giorni prefestivi, dalle 8.00 alle 10.00 in
forma di disponibilità. Sono esclusi tutti i giorni prefestivi dalle 10.00 ed i festivi).
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La responsabilità del piano assistenziale è a carico del personale infermieristico, che gestisce direttamente il
paziente, fornendo prestazioni di differente peso assistenziale in tutte le fasce orarie. In questo specifico
contesto assistenziale l’infermiere è quindi chiamato a svolgere una funzione di "case management",
particolarmente strategica per l’impianto dell’ OdC.
Per un modulo di 15 posti letto, dovranno essere garantite le seguenti figure professionali:
•
1 infermiere coordinatore;
•
5 unità infermieristiche;
•
7 O.S.S. o OTA;
•
1 Tecnico della riabilitazione (in condivisione con altri servizi);
•
1 Assistente sociale (non dedicato);
•
Medici specialisti a consulenza.
11.4.2 Le strutture
11.4.2.1 Policlinico di Liegro:

15 PL;

Medico Specialista Fisiatra (aziendale);

Medico Specialista Internista (aziendale);

Medico Specialista Fisiatra (aziendale);

Medico Specialista Chirurgo (aziendale);

Medico Specialista Anestesista (aziendale);

Medico Specialista Urologo (aziendale);

Medico Specialista Chirurgo plastico (aziendale);

Medico Specialista Ginecologo (aziendale);

Medico Specialista Ortopedico(aziendale);

Medico Specialista Radiologo (aziendale);

Laboratorio Analisi (aziendale);

Unità di Radiologia (aziendale);

Tecnico della Riabilitazione (privato);

1 Infermiere Coordinatore (in comune alle due strutture);

5 Unità infermieristiche;

6 O.S.S. o OTA, 1 Ausiliario;

1 Assistente sociale (in condivisione con altri servizi).
11.4.2.2 Casa di Cura Merry House

20 PL;

Medico Specialista Fisiatra (privato);

Medico Specialista Internista (privato);
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
Laboratorio Analisi (privato);

Unità di Radiologia (privato);

Tecnico della Riabilitazione (privato);

1 Infermiere Coordinatore (in comune alle due strutture);

6 Unità infermieristiche;

7 O.S.S. o OTA, 1 Ausiliario;

1 Assistente sociale (in condivisione con altri servizi).
11.4.3 Indirizzare il paziente
Le due strutture non risultano equipollenti, vuoi per ragioni logistiche, vuoi per vocazione.
Il Policlinico Luigi Di Liegro è di fatto, nella sua interezza, un ospedale aziendale, dove risultano presenti un
numero considerevole di specialisti, nonché di servizi aziendali.
L’organizzazione della Casa di Cura Merry House è completamente diversa.
Già la considerazione che nel primo esiste un laboratorio di analisi aziendale che nel secondo risulta essere
privato e conseguentemente i prelievi debbono essere inviati al laboratorio dell’Ospedale G.B. Grassi, spiega
una delle differenze sostanziali tra le due strutture.
Tanto premesso, è bene che gli operatori, coinvolti nell’invio del paziente a qualunque titolo, siano essi
medici ospedalieri, medici di MG, assistenti sociali o UVM, indirizzino il paziente, a seconda del suo stato
fisico, nella struttura più adeguata ai suoi bisogni.
E’ necessaria, quindi, la piena collaborazione tra i medici ospedalieri e/o i MMG con gli assistenti sociali e/o
con le UVM al fine di interpretare, con il consenso del paziente, il percorso più adeguato alle sue esigenze.
11.4.4 Modalità di accesso
L’accesso alle strutture avviene sia dal territorio dell’Azienda RMD tramite i MMG sia dai reparti
Ospedalieri che insistono sul territorio della ASL RM D preferendo, prioritariamente, quelli provenienti dal
P.O. GB Grassi.
L’ammissione è riservata a persone anagraficamente residenti nel territorio della ASL RM D.
L’accettazione del paziente presso le strutture può avvenire in due forme:

Diretta;

indiretta, con valutazione da parte delle UVM.
La persona accolta nella struttura deve essere domiciliata entro il 15° giorno, salvo casi motivati in cui la
permanenza può protrarsi fino ad un massimo di 20 giorni.
Non è consentita in nessun caso la permanenza nella struttura oltre il ventesimo giorno.
Vengono comunque esclusi dall’accettazione in OdC:

pazienti non residenti;

soggetti socialmente deboli, o senza parenti prossimi identificabili, che potrebbero determinare
dimissioni difficili;

pazienti senza fissa dimora;

stranieri senza permesso di soggiorno;
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
soggetti psichiatrici e/o pazienti con patologie degenerative cerebrali che comportino un’assistenza
diretta continua;

tutti i pazienti del Pronto Soccorso che dovranno prima essere stabilizzati nei reparti di competenza
e/o nella breve osservazione da almeno 24 ore;

pazienti che necessitino di cure intensive o che richiedano un elevato impegno specialistico e/o
tecnologico;

pazienti in età pediatrica;

pazienti oncologici;

pazienti nei quali l’indice di BRASS indichi un valore superiore a 22 se da inviare c/o il Policlinico
Di Liegro e 18 per pazienti da inviare c/o la Casa di Cura Merry House.
11.4.4.1 Accesso diretto dai reparti ospedalieri o parte dei MMG
I reparti ospedalieri, in via preferenziale quelli dell’Ospedale G.B. Grassi, o i MMG possono inviare i
pazienti direttamente, fermo restando il concetto di stabilità patologica del paziente, previo accordo
telefonico con il Coordinatore della struttura e/o con il Medico in turno, senza richiedere l’intervento
dell’UVM, per i soggetti che presentino le necessità elencate nell'allegato A (se di provenienza ospedaliera)
o nell’allegato B (se inviati dal MMG).
Per tutti i casi non previsti in tali allegati, la procedura di accettazione dovrà avvalersi delle UVM.
In collaborazione con l’Assistente Sociale, i Responsabili dei reparti ospedalieri o i MMG, individuano la
struttura più consona alle necessità del paziente (Merry House o Di Liegro).
Per avviare la procedura i Responsabili dei reparti, assistiti dall’Assistente Sociale, compilano e inviano all’
OdC:

Mod. 39 (Check-list ospedaliera e Indice BRASS);

la lettera di dimissione ospedaliera;

la terapia necessaria per almeno sette giorni ed

la eventuale scheda NAD (nutrizione artificiale domiciliare);

l’eventuale piano terapeutico per farmaci ove necessario;

l’eventuale piano terapeutico per la OTC;

la documentazione clinica, comprese le copie di indagini strumentali e/o di laboratorio effettuate;

copia di un documento di riconoscimento del paziente, del suo tesserino sanitario e del documento
eventuali materiali
comprovante la esenzione alla partecipazione della spesa sanitaria (per gli aventi diritto);
Per avviare la procedura il MMG compilerà invece:

Mod. 37/b (Check-list MMG e Indice BRASS);

la lettera di proposta di ricovero in OdC nella quale verrà indicata la terapia assunta dal paziente, con
la relativa posologia, e le patologie sofferte dal paziente;

tutta la terapia necessaria per almeno sette giorni;

l’eventuale piano terapeutico per farmaci ove necessario;
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
l’eventuale piano terapeutico per la OTC;

la documentazione clinica, comprese le copie di indagini strumentali e/o di laboratorio effettuate;

copia di un documento di riconoscimento del paziente, del suo tesserino sanitario e del documento
comprovante la esenzione alla partecipazione della spesa sanitaria (per gli aventi diritto);
Il MMG deve comunicare al paziente che l’accettazione definitiva nell’OdC avverrà solo dopo che il medico
di turno lo avrà valutato clinicamente, confermando l’avvenuta accettazione.
Il trasferimento del paziente può avvenire negli OdC dal lunedì al venerdì entro le ore 17.00.
Qualora la documentazione clinica inviata non è conforme alla valutazione clinica diretta del paziente da
parte del medico della struttura, l’inviante si rende disponibile a mettere in atto il trasferimento del paziente
dall’OdC al luogo di provenienza.
11.4.4.2 Accesso indiretto
Per tutti i casi non previsti dagli allegati A e B la candidabilità di un paziente all’accesso nelle strutture deve
avvenire tramite la richiesta di valutazione delle UVM competenti per territorio mediante apposita
modulistica (il Mod. 38 per l’Ospedale Grassi, il Mod. 38/b per gli altri ospedali e il Mod. 37/c per il MMG).
La UVM, in caso di accesso indiretto, compila e fa pervenire alla struttura accettante come corredo del
paziente:

Mod. 36 (Dati clinici e Consenso informato e scheda RUG);

Mod. 36/b (check-list UVM e Indice BRASS).
La UVM comunica al paziente che l’accettazione definitiva nell’OdC avverrà solo dopo che il medico di
turno lo avrà valutato clinicamente.
11.4.4.3 Accessi dei MMG
Al fine di favorire l'integrazione dei servizi sanitari e sociali, e per valorizzare il ruolo del Medico di
Medicina Generale questo è implicato in prima persona nel verificare durante la permanenza in OdC, visto
come "domicilio allargato", che il suo paziente riceva le cure appropriate.
Il MMG viene ricevuto dal Medico al momento in servizio; quest’ultimo lo informa delle condizioni del Suo
paziente e accoglie eventuali proposte terapeutiche trascrivendole sul diario clinico.
11.4.5 La parte pubblica
11.4.5.1 L’assistente sociale pubblica
L’Assistente Sociale ospedaliera collabora con i Responsabili dei reparti ospedalieri alla valutazione sociale
del paziente ed al reperimento dei documenti personali e sanitari del paziente (compilando la parte specifica
del Mod. 39 - checklist-ospedale e Indice BRASS).
contatta i
Inoltre verifica la presenza di eventuali condizioni di disagio sociale, familiare o abitativo,
familiari per illustrare le caratteristiche del soggiorno in OdC e ne concorda con loro l’invio. Qualora il
paziente od i familiari non acconsentano suggerisce una diversa possibile destinazione del paziente.
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Nella scelta tra il Policlinico Di Liegro o la Casa di Cura Merry House, valuta, se clinicamente possibile, in
accordo con il paziente ed eventualmente con i parenti, la vicinanza al domicilio. Infine richiede
tempestivamente, ottenuto l’assenso, nei casi non contemplati negli allegati A e B, l’intervento della UVM
per poter consentire la pianificazione dell’intervento.
L’Assistente Sociale delle UVM contatta, per i pazienti che richiedano ulteriori interventi di sostegno
sociale, a seconda della problematica, l’Assistente Sociale del Municipio/Comune e dell’OdC per le
necessarie consegne e, se opportuno, redige una relazione sugli interventi effettuati. Tiene i contatti con il
MMG con il quale collabora per la valutazione sociale del paziente e il reperimento dei documenti personali
e sanitari del paziente (compilando parte del Mod. 37/b -checklist-MMG e Indice BRASS).
11.4.5.2 Le UVM (Unità Valutative Multidimensionali)
Vengono nominate dai Direttori di Distretto e devono essere composte da un Medico del CAD, da un
infermiere del CAD e da un Assistente sociale del distretto.
Si impegnano a verificare che il paziente venga candidato nel rispetto di quando stabilito per le modalità di
ammissione nell’OdC.
Effettuano la valutazione del paziente per tutti i casi non previsti dagli allegati A o B e redigono il piano
assistenziale (PAI), ponendo particolare attenzione al programma di riabilitazione fisioterapica, necessario
per la gran parte dei pazienti.
Compilano i Mod. 36 (Dati clinici e Consenso informato, scheda RUG) e il Mod. 36/b (indice BRASS, e
check-list).
Verificano che nelle due strutture i pazienti, accettati in forma diretta, abbiano i requisiti previsti dal Manuale
delle procedure operative per MMG e reparti ospedalieri mentre si astengono dall’ammettere negli OdC tutti
quei pazienti che devono essere esclusi.
Contestualmente all’atto di ingresso in OdC, coadiuvati dall’Assistente sociale, valutano la presenza di
eventuali soggetti con sofferenza sociale che potrebbero determinare condizioni di "dimissione difficile",
ovvero che necessitino di ausili prima dell’invio al proprio domicilio ed, in caso positivo, avviano tutte le
procedure di assistenza al paziente (assistente sociale, reperimento di RSA, fornitura degli ausili, ecc).
Si prevede l'accesso diretto dai reparti ospedalieri per i casi seguenti:

BPCO riacutizzati dopo la fase acuta e in trattamento terapeutico certo ai quali sia imprescendibile
un iter protetto per la prosecuzione della terapia;

pazienti ortopedici con fratture trattate ai quali sia stato già iniziato un trattamento fisioterapico e/o
infusionale/iniettivo da continuare in struttura protetta;

pazienti ortopedici con artropatie in fase infiammatoria ai quali sia già stata impostata una terapia
infusionale/iniettiva;

pazienti chirurgici, già operati ed in fase di guarigione, ai quali sia stato assegnato un trattamento
infusionale/iniettivo e/o medicazioni chirurgiche;
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
pazienti neurologici post ictus trattato ai quali sia stato già iniziato un trattamento fisioterapico e/o
infusionale/iniettivo da continuare in struttura protetta;

pazienti di reparti di mdicina stabilizzati ai quali sia stato già iniziato un trattamento fisioterapico
(FKT di prima istanza) e/o infusionale/iniettivo da continuare in struttura protetta;

pazienti pre-cateterizzati cui necessita FKT per ginnastica vescicale;

pazienti sottoposti ad applicazione di pacemaker, stabilizzati e comunque dopo routine enzimatiche
negative ed ECG negativi;

pazienti con squilibri metabolici o ipertesi già in trattamento ai quali occorra controllo della
modulazione della terapia mediante analisi di laboratorio frequenti e/o controllo dei valori pressori
giornalieri;

pazienti affetti da ipoalbuminemia e/o anemia ai quali sia stato assegnato un trattamento terapeutico
impossibile da effettuare al domicilio del paziente.
Si prevede l'accesso diretto dai MMG per i casi seguenti:

pazienti scompensati per incostante assunzione della terapia pre-cateterizzati cui necessita FKT per
ginnastica vescicale;

Terapia marziale assegnata dal MMG;

Terapia infusionale/iniettiva assegnata dal MMG;

FKT di mantenimento;

pazienti con flebite già in trattamento ai quali occorra controllo sanitario costante e diretto;

pazienti con polmonite già in trattamento (post-acuto) ai quali occorra controllo radiografico e/o
sanitario-infermieristico costante e diretto;

pazienti bisognosi di assistenza infermieristica costante;

pazienti con squilibri metabolici o ipertesi già in trattamento ai quali occorra controllo della
modulazione della terapia mediante analisi di laboratorio frequenti e/o controllo dei valori pressori
giornalieri.
Sono esclusi:

pazienti non residenti;

Soggetti socialmente deboli o senza parenti prossimi, che potrebbero determinare dimissioni difficili;

pazienti senza fissa dimora;

Stranieri senza permesso di soggiorno;

Soggetti psichiatrici e/o affetti da patologie degenerative cerebrali che comportino un’assistenza
diretta continua;

pazienti del PS che dovranno essere prima stabilizzati nei reparti di competenza e/o nella Breve
Osservazione da almeno 24 ore;

pazienti che necessitano di cure intensive o che richiedano un elevato impegno specialistico e/o
tecnologico;
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
pazienti in età pediatrica;

pazienti oncologici;

pazienti psichiatrici;

pazienti nei quali l’indice BRASS indichi un valore superiore a 22 per il POI Di Liegro e 18 per
Merry House.
La tabella che segue sintetizza l'analisi swot che il gruppo ha operato sul modello teorico prodotto nella ASL
RMD e diffusamente descritto nelle pagine precedenti. Già dall'analisi del modello teorico, il gruppo ha
voluto sottolineare quelli che a suo parere avrebbero potuto essere punti di forza e di debolezza, per
confrontare successivamente la valutazione teorica con la rilevazione “sul campo” che oltre a raccogliere
elementi oggettivi, esplorerà anche la percezione soggettiva degli operatori e di chi fruisce del servizio.
Punti di Forza
Punti di debolezza

Struttura esistente

Struttura da riconvertire

Personale

Raccordo con MMG (scarso coinvolgimento)

Mandato istituzionale

Requisiti di accesso

Processo di deospedalizzazione

Incertezza sulla presa in carico successiva

Ottimizzazione delle risorse

Non chiarezza delle deleghe di responsabilità e di ruoli

Contenimento dei costi

Mancanza

Organizzazione
dell’assistenza
su
percorso
di
procedure
di
supporto
al
percorso
assistenziale
condiviso

Integrazione sociosanitaria
Opportunità
Minacce

Mandato Regionale

Sfiducia nel modello organizzativo da parte degli invianti

Risposta ai bisogni sociosanitari

Carenza di disposizioni normative nazionali

Miglioramento della qualità della vita attraverso

Fattore tempo (durata del ricovero)
percorso di umanizzazione

Mancanza di cultura degli skills

Coesistenza di diversi centri di interesse e diverse finalità
potenzialmente confliggenti
Tabella 12 Ospedale di Comunità ASL Roma D (progetto aziendale) – swot analysis
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Di seguito vengono riportati i dati dell'OdC rilevati dalla ASL Roma D nell'anno 2012:
gennaio
marzo
febbraio
aprile
maggio
giugno
luglio
agosto
settembre ottobre
novembre
dicembre
totale
2012
Percentuale
nuovi ingressi
TOTALE PAZIENTI
19
17
19
15
12
13
7
16
14
17
13
7
169
1-2 gg
1
1
0
1
0
0
0
0
3
2
0
1
9
3-5 gg
0
0
1
0
0
4
0
1
2
3
0
0
11
7%
6-20 gg
9
12
10
5
8
2
2
8
5
6
2
3
72
43%
oltre 21
7
3
8
9
4
7
5
7
4
6 11(*)
3
63
37%
20%
durata della degenza
5%
(*) per 4 pazienti: 48, 41, 41, e 43 gg di soggiorno
Provenienza
S. Camillo
4
9
9
6
2
0
0
0
1
2
1
0
34
G.B. Grassi
3
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
7
4%
Domicilio
5
2
5
2
4
4
2
3
0
6
6
1
40
24%
Di Liegro
5
4
3
6
4
9
7
10
6
5
5
68
41%
CDC RSA
2
2
2
1
2
0
5
2
2
1
0
20
12%
1
TOT
169
Destinazione
Domicilio
14
10
10
11
9
10
5
9
6
10
10
5
95
63%
PS
1
2
4
3
1
2
0
1
4
4
1
1
23
15%
RSA CDC
3
2
3
0
2
0
1
1
2
1
1
0
13
9%
Di Liegro
1
3
1
1
0
1
1
5
2
2
1
1
18
12%
Decesso
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1%
TOT
150
Tabella 13L’Ospedale di comunità nel Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV)
L’ “Ospedale di Comunità” di competenza del Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV), situato presso il
POI Di Liegro e comprendente 15 posti letto, ha iniziato la sua attività nel luglio 2011. In quell’anno e fino a
metà gennaio 2012 sono stati accettati solo i pazienti provenienti dall’Ospedale GB Grassi e dal territorio,
secondo le indicazioni della Direzione aziendale; dal 2012 sono stati accettati anche quelli provenienti
dall’Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini.
Per l’anno 2012 i dati sono stati desunti dal registro di entrata e uscita e dalle cartelle cliniche conservate agli
atti del reparto. Dei 178 casi, per 9 la cartella clinica non era reperibile ed era presente solo il riscontro sul
registro di entrata e uscita. Pertanto i dati riportati sono riferiti solo per i casi in cui era presente la cartella
clinica.
Da quando, ad aprile 2012, è stato validato il nuovo regolamento che prevedeva la valutazione all’accesso da
parte dei Medici di Continuità Assistenziale il numero degli ingressi è andato progressivamente diminuendo,
da 70 nel primo quadrimestre fino ad arrivare a 48 nel secondo e a 51 nel terzo. Anche la provenienza dei
pazienti è mutata: nel primo quadrimestre il maggior numero di ingressi proviene dall’AO S. Camillo
Forlanini e dal domicilio (Tabella 1); nei successivi quadrimestri il maggior numero di ingressi proviene dai
reparti dello stesso POI Di Liegro e dal domicilio.
Anche la degenza media ha subito variazioni, con aumenti di permanenza nel corso dell’anno, fino a picchi
di 79 e 58 giorni negli ultimi mesi dell’anno. Il reclutamento ha interessato quasi totalmente pazienti
residenti nell’Azienda USL Roma D. L’età di 139 pazienti è superiore o uguale ai 70 anni, i restanti 30 sono
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
di età inferiore ai 70 anni età, con un minimo di 46 anni. Le diagnosi principali maggiormente rappresentate
sono quelle relative all’apparato osteo-articolare (esiti di frattura), seguono le patologie cerebrovascolari
(esiti ischemici), del metabolismo, dell’apparato cardiovascolare: un minimo numero di pazienti presentano
patologie degli apparati respiratorio e renale. Nove pazienti presentavano anche lesioni da decubito e due
erano sottoposti a dialisi.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
12 Analisi della realtà operativa e confronto con il modello di riferimento
(D. Giannunzio)
12.1 Architettura dello studio
Lo studio della realtà operativa degli “Ospedali di Comunità” realizzati nella ASL RMD, sinteticamente, si è
sostanziato nei seguenti momenti:
•
individuazione degli aspetti e dei criteri da esplorare
•
costruzione di griglie di rilevazione del servizio alla luce degli aspetti e dei criteri individuati
•
individuazione delle figure da intervistare, “significative” all'interno del processo
•
costruzione dei questionari/interviste da sottoporre alle figure individuate
•
osservazione diretta attraverso visite nei due Presidi Aziendali
•
benchmark tra servizio in essere e modello teorico Aziendale e tra servizio in essere e modello di
“buona pratica” costruito dal gruppo di lavoro
12.1.1 Metodologia
Analisi del modello di servizio attivato e sua rappresentazione sintetica
questa fase dello studio si è estrinsecata attraverso la costruzione di una griglia di rilevazione costituita da
quattro distinte tavole sinottiche che rappresentano gli aspetti funzionali delle strutture realizzate, i diversi
livelli e gradi di responsabilità, l'organizzazione del personale, le caratteristiche strutturali e le dotazioni
tecnologiche, le modalità di ingresso e dimissione e l'eleggibilità dei pazienti relativamente all'ingresso nella
struttura.
Nella costruzione delle griglia di rilevazione delle caratteristiche e della funzionalità dell'OdC il gruppo ha
scelto di esplorare le aree e gli aspetti all'interno di ogni area, di seguito descritti:
Aspetti" funzionali":

mission del servizio;

i bisogni a cui far fronte;

target;

tipologia di assistenza prestata.
Aspetti organizzativi:

a chi è attribuita la responsabilità gestionale;

a chi è attribuita la responsabilità clinica;

inquadramento e organico del personale medico, infermieristico e tecnico;

consulenze specialistiche necessarie al servizio.
Aspetti strutturali e tecnologici:

n° di posti letto;
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
tipologia di struttura destinata:
Processo assistenziale e rete:

nodi invianti;

modalità di ingresso al servizio;

durata massima prevista per il ricovero e modalità di dimissione.
Valutazione dello stato di aderenza: quest'analisi avviene attraverso
un puntuale confronto tra gli OdC
realizzati nell'ambito dell'Azienda ASL Roma D ed il modello teorico che ha sotteso alla loro
realizzazione,entrambi rappresentati sinteticamente attraverso tavole sinottiche.
Analisi degli scostamenti eventuali dal modello iniziale:per effettuare questa "esplorazione" degli
eventuali scostamenti e delle motivazioni che hanno generato la eventuale rimodulazione dei servizi, si è
scelto di adottare lo strumento delle interviste e delle rilevazioni "sul campo" e come per il punto
precedentedi darne contezza attraverso tavole sinottiche
Valutazione dell’operatività dell’OdC, questa valutazione si esplica
attraverso la metodologia delle interviste ai diversi livelli di responsabilità coinvolti di seguito indicati:

Direttori dei Distretti X° e XI° Municipio coinvolti in quanto "gestori" dei processi assistenziali
territoriali;

Direttori dei Presidi Ospedalieri Di Liegro e Grassi;

Medici operanti nel Servizio;

Personale del Comparto;

Responsabili Clinici;

Personale Medico operante nei reparti Ospedalieri invianti;

Responsabili per gli Aspetti Igienico Organizzativi.
Valutazione dell'attività degli OdC: non potendo valutare l'operatività dei servizi su un tempo di
osservazione breve, si è scelto di utilizzarei dati reperibili nella ASL RMD e di“adottare” la valutazione del
servizio effettuata dai competenti Uffici Aziendali (SIS) e gli indicatori prescelti dagli stessi. I report
disponibili sono parziali, essendo riferiti ad un semestre dell'anno 2013 ed alla sola struttura ubicata presso il
Policlinico Di Liegro.
Confronto tra il modello adottato dalla ASL Roma D ed il modello "ideale" o di buona pratica prodotto dal
gruppo di lavoro.
Analisi degli esiti generati dall'OdC. Questa analisi si articola nell'esplorazione delle tre seguenti
categorie: efficienza, efficacia e gradimento.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
La categoria efficienza verrà esplorata verificando in che misura l'apporto dell'Ospedale di Comunità abbia
inciso nella riduzione dei costi di degenza e quanto abbia contribuito al miglioramento dell'appropriatezza
organizzativa nell'ambito della gestione delle patologie croniche e delle criticità sociali.
Per procedere alla valutazione sulla riduzione dei costi si adotterà il sistema empirico di confrontare i tempi
di degenza registrati nei reparti di Medicina, Cardiologia e Ortopedia dell'Ospedale Grassi nei bienni
precedente e successivo all'apertura degli OdC, mentre sul fronte gestione delle patologie croniche si
effettuerà una verifica a campione sul 20% dei MMG territoriali attraverso l'invio agli stessi di questionari
e/o attraverso interviste.
La categoria efficacia sarà esplorata analizzando gli outcomes (dimissioni nei termini, funzionalità della rete,
riammissioni, mortalità per complicanze) attraverso l'analisi dei dati rilevati dal SIS aziendale. E attraverso
un'analisi dell'incidenza di segnalazioni /reclami / encomi in merito agli OdC rilevati dall'URP aziendale.
La categoria gradimento sarà rilevata dal punto di vista del cittadino fruitore, del servizio/MMG inviante e
del personale operante quotidianamente nel servizio. Il gradimento delle diverse categorie interessate dallo
studio, sarà registrato attraverso la somministrazione diretta di questionari/ interviste distinti per ogni
categoria contenente quesiti specifici sulla qualità percepita. Le interviste effettuate dai componenti del
gruppo di lavoro, agli ospiti degli OdC e a tutti gli attori sono state ad adesione volontaria ed anonimi in
occasione delle "visite" programmate presso le varie strutture coinvolte. Il gradimento è stato anche valutato
in modo indiretto attraverso l'analisi di indicatori di performance (n° di invii da parte dei MMG, tempi di
attivazione del percorso dimissione-presa in carico).
12.1.2 Strumenti

Griglie di rilevazione delle caratteristiche dell'OdC;

Questionari /interviste ai vari "attori" del processo;

Osservazione diretta "in loco";

Griglia di valutazione del servizio articolata per fornire una fotografia immediata del livello di buona
pratica / qualità del servizio;

SWOT Analisi.
12.2 Sviluppo dello studio
12.2.1 La costruzione delle griglie
Di seguito si riportano le griglie OdC costruite relative ai seguenti aspetti:

Funzionali;

organizzazione del personale e responsabilità;

strutturali e tecnologici;

ingresso / dimissione.
esplorati attraverso l'analisi della documentazione agli atti aziendali relativa all'attivazione dei servizi,
attraverso la verifica diretta effettuata presso i due OdC presenti nel territorio aziendale, attraverso la
rilevazione dei singoli aspetti così come dichiarati e "percepiti" da tutti gli attori coinvolti e dagli utenti del
servizio.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Le griglie realizzate sono lo strumento per valutare se l'esperienza dell'OdC sia strategica per il
funzionamento della rete di presa in carico e per il decongestionamento dell'ospedale per acuti, se il sistema
adottato sia sostenibile nel tempo, se vi sia un ottimale uso delle risorse tecniche economiche e professionali.
Se si sia realizzata una reale integrazione gestionale tra ospedale e territorio e professionale tra medici di
medicina generale e medici/specialisti ospedalieri e di altri servizi del SSN, tra figure sanitarie e sociali, tra
medici e infermieri, tra organizzazione sanitaria e rappresentanti dei cittadini.
A margine, a livello aziendale, il gruppo ha esplorato se siano state poste in atto modalità organizzative volte
anche alla formazione del personale e di tutti gli attori coinvolti nel processo ed alla valutazione degli esiti e
della produttività del servizio.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
OSPEDALE DI COMUNITA’ ASL ROMA D
DEFINIZIONE
ASPETTI FUNZIONALI
Risposta a quali bisogni
Tipologia di pazienti
Rientra nel potenziamento delle cure intermedie, Per situazioni di post acuzie e per
che
prevede
la
realizzazione
di
risposte patologie
assistenziali nell'ambito della cosiddetta "low assicura
Soggetti affetti da riacutizzazione di patologie
A.
Pazienti
con
sindrome
da
croniche
riacutizzate,
croniche che non necessitano di terapie intensive o
allettamento.
percorsi
privilegiati,
di diagnostica a elevata tecnologia e che non
B: Pazienti ortopedici con fratture
riferimento
possono essere trattati adeguatamente a domicilio.
trattate ai quali sia stato già iniziato
Soggetti privi di supporto familiare per poter
un trattamento fisioterapico e/o
affrontare una convalescenza al domicilio, soggetti
infusionale/iniettivo da continuare
in attesa di ricovero in RSA e/o lungodegenza.
in struttura protetta.
Età media dei pazienti > 75 anni
C:
care", in particolare per i pazienti in dimissioni dall’Ospedale
di
territoriale o dai MMG
post acuzie
Profilo funzionale pazienti
Pazienti
senza
supporto
familiare
OSPEDALE DI COMUNITA’ ASL ROMA D
INGRESSO / DIMISSIONE
Nodi invianti
Ingresso pazienti
Invio diretto dal reparto con contatto tra La
di
ingresso
Quota alberghiera e ticket
prevede
E’ prevista una permanenza di massimo 20 Ricetta rosa, chi non ha esenzione paga il
medico del reparto inviante e medico di protocolli di accettazione rapida per
giorni, ma alla Merry House si sono ticket per le prestazioni di diagnostica e per
guardia all’ ; su invio diretto da parte dei pazienti dimissibili da
registrate degenze anche di 6/7 mesi le consulenze idem per i farmaci (Criticità
MMG con ricetta rosa.
procedura
Durata del ricovero e dimissione
reparto
per
acuti/postacuti
Il
paziente
(problematiche ad alta rilevanza sociale)
viene
valutato
all’accettazione definendo l’indice di
Bras per la determinazione del grado di
per verifica sussistenza diritto esenzione
ticket o per pagamento al CUP se non
presente nella struttura o se non presenti
familiari di supporto)
autosufficienza.
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OSPEDALE DI COMUNITA’ ASL ROMA D
Responsabilità
Organizzazione del Personale
Responsabilità
Responsabil
Gestionale
ità Clinica
Personale medico
Consulenze specialistiche
Direzione
sanitaria
E’ di un medico
6/7
che
L’infermiere coordinatore è unico per le due strutture
Vengono effettuate con richiesta su ricetta
esercitata
da
di
ruotano1 medico per
aziendali, è di parte privata, come il personale
rosa, sono erogate dagli specialisti delle
infermieristico,
è
relativamente
un
continuità
medici
Personale del comparto
dirigente medico di
assistenziale che
turno,
Distretto
redige i turni di
continuità assistenziali
organizzativi
personale
dipendenti ASL RM D. Per specialità non
guardia
e
e/o MMG con scelte
infermieristico ed agli aspetti alberghieri. Il personale
presenti ci si rivolge agli ospedali di
della
coordina
i
inferiori
infermieristico
riferimento territoriali con trasporto in
gli
colleghi
operanti h 12 dal lunedì
1) coordina il percorso del paziente durante
ambulanza. Per le analisi cliniche, che
al
questo
l'accoglimento e verso la destinazione definitiva;
sono anch’esse richieste con ricetta rosa, al
ad
preposto
essa
che
responsabile
è
struttura
per
aspetti
igienico-
(Medici
a
di
600),
venerdì,
degli
al
aspetti
strutture
private
accreditate
o
dai
organizzativi.Il
personale
ha
2) è responsabile dell'attuazione del progetto di
Di Liegro si effettuano in loco, alla Merry
direttore
Sanitario
reperibilità, subentra la
recupero/mobilizzazione e deospedalizzazione del
House i prelievi vengono ritirati dal
della
struttura
guardia
paziente con la collaborazione del personale OSS. Il
camminatore
personale del comparto ha una supervisione da parte
laboratorio analisi del Ospedale Grassi. Un
della P.O. Infermieristica del Distretto ( al Distretto
assistente sociale di parte privata è
X° Municipio)
presente 2 volte a settimana alla Merry
L’organico è variabile sulla base dei posti letto
House. Attualmente il Municipio non è
occupati.
coinvolto.
ospitante
responsabile
aspetti
sanitari.
è
degli
igienico
regionale
non
responsabile
medica
nelle
notturne e festive.)
ore
aziendale
e
portati
E' presente 1 fisioterapista di parte privata che opera
su indicazione e piano riabilitativo del fisiatra del
CAD.
Al
Di
Liegro
invece
sono
i
fisiatri
dell’Ospedale che definiscono i piani riabilitativi.
Pag. 97/126
al
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
OSPEDALE DI COMUNITA’ ASL ROMA D
Aspetti strutturali e tecnologici
Posti letto
Struttura
Dotazione tecnologica
20 Merry House
Le Strutture Sanitarie ospitanti sono strutture private, nel caso della Merry
Quella delle strutture ospitanti.
15 Di Liegro
House è una RSA/Lungodegenza in parte riconvertita, il Di Liegro invece è un
In particolare presso il Di Liegro:
Stanze da1 a 4 letti collocamento
ospedale a gestione mista, nel quale la ASL RM D fornisce il personale medico
radiologia tradizionale e ad alta
in base alla tipologia di paziente
per le cure Intermedie. La ASL riconosce 140,00 € al giorno sino al
complessità diagnostica, laboratorio
e alla disponibilità di posti letto.
raggiungimento del 90% dell’occupazione dei posti disponibili, poi scende a
analisi.
130€. Sono previsti costi a carico del paziente (SSN) per consulenze, indagini,
farmaci, ausili e protesi, trattamento di assistenza domiciliare.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
12.2.2 I questionari e le domande poste
Per tutte le figure che gravitano intorno all'OdC, si è adottato il sistema dell’intervista diretta con domande
predefinite dal gruppo. Si è lasciato spazio anche ai commenti dei singoli, che in alcuni casi, sono risultati
spunto di riflessione per aspetti non contemplati dal gruppo.
Per gli operatori dell’OdC si è inteso esplorare la loro esperienza, al fine di far emergere le proprie
valutazioni rispetto al modello di OdC in essere.
Le interviste alle Direzioni Sanitarie Ospedaliere alle Direzioni Distrettuali ed ai medici operanti nei reparti
invianti sono state effettuate per comprendere il grado di integrazione degli “Ospedali di Comunità” con le
strutture sanitarie invianti ed il grado di "penetrazione" del servizio nel territorio, visto dal punto di vista
distrettuale.
Inoltre, si e inteso rilevare l'opinione dei Direttori dei Presidi Ospedalieri e dei Distretti competenti per
territorio, circa i cambiamenti che l'introduzione dell'Ospedale di Comunità ha generato nelle dinamiche
ospedaliere, le ricadute positive, negative o nulle registrate quali aspettative le varie Direzioni Sanitarie si
fossero poste rispetto all'apertura degli OdC e quanto queste aspettative fossero poi state attese/disattese, in
ugual misura si voleva rilevare se l'introduzione dell'Ospedale di comunità avesse inciso sulle patologie
croniche di preferibile pertinenza dell'assistenza territoriale.
A tutti è stato chiesto di individuare una parola "chiave" che rappresentasse l'OdC per giungere ad una
rappresentazione finale del servizio come "vissuto" dagli attori, attraverso le definizioni fornite da loro stessi.
Di seguito si riportano le domande poste nelle interviste effettuate.
12.2.2.1 Intervista ai direttori dei distrettiX° e XI°
1. Ritiene che l'OdC rappresenti un nodo fondamentale nell'assistenza territoriale?
2.
Se sì, perché?
3. Ritiene che l'OdC risponda completamente ai bisogni di assistenza intermedia?
4. Se no, indichi i bisogni non soddisfatti
5. Nell'ultimo anno ha avuto occasioni di incontro con i Direttori degli Ospedali di
riferimento territoriali sul tema dell'OdC?
6. Nell'ultimo anno ha avuto occasioni di incontro con i Presidenti dei Municipi di
riferimento territoriali sul tema dell'OdC?
7. Indichi una parola chiave nell'assistenza in OdC
Le domande 5 e 6 sono state poste per comprendere se il servizio OdC sia sentito come anello della catena
di presa in carico dei cittadini sia dal punto di vista sanitario che socio-sanitario. Infatti una stretta
collaborazione/ confronto tra i responsabili delle tre grandi direttrici assistenziali in materia di salute,
rappresentano, a parere del gruppo, un "sentire" comune e una vera integrazione tra le parti in causa.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
12.2.2.2 Intervista ai direttori dei presidi ospedalieri G.B. Grassi e Policlinico Di Liegro
1. Ritiene che l'OdC rappresenti un nodo fondamentale per il percorso assistenziale
post ospedaliero?
2. Se sì,perché?
3. Ritiene che l'OdC risponda completamente ai bisogni di assistenza intermedia?
4. Se no, indichi i bisogni non soddisfatti.
5. Ritiene che l'OdC rappresenti un valido contributo per il decongestionamento
dell'ospedale?
6. Ritiene congrui i criteri di accesso all'OdC?
7. Nell'ultimo anno ha effettuato incontri con il Direttore del Distretto di riferimento
territoriale sul tema dell'OdC?
8. Indichi una parola chiave nella assistenza in OdC
La Domanda 3 ripetuta anche ai Direttori dei distretti X° e XI° intende esplorare se la visione "ospedaliera" e
quella "territoriale" convergano nell'identificazione dei bisogni di assistenza intermedia o se i differenti punti
di vista focalizzino ambiti diversi enfatizzando gli aspetti che maggiormente impattano sui due distinti ambiti
assistenziali.
La Domanda 5 è stata posta ed ha il maggior risalto nell'intervista, in quanto la "mission" che il progetto si
poneva al momento della creazione del servizio era principalmente quella di alleggerire il carico assistenziale
ospedaliero improprio aumentandone la capacità ricettiva per patologie acute e diminuendo i costi legati a
degenze prolungate, per motivi diversi da reali esigenze clinico assistenziali.
12.2.2.3 Intervista ai responsabili per gli aspetti igienico organizzativi
1. Ritiene congrua la divisione di responsabilità nei livelli igienico organizzativi,
igienico sanitari e sanitario?
2. In che misura si sente coinvolto nella gestione dell'OdC?
3. Ha rapporti con il Municipio di riferimento in merito alle problematiche dei pazienti
ricoverati in OdC?
4. Ritiene che l'attuale organizzazione dell'OdC rispecchi in pieno il modello deliberato
in Azienda?
5. Ritiene congrui i criteri di accesso all'OdC?
6.
Ritiene che l'OdC risponda completamente ai bisogni di assistenza intermedia?
7. Se no, quali sono i bisogni inevasi?
8. Indichi una parola "chiave" nell'assistenza in OdC
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Le domande 1, 3 e 7 sono state poste per comprendere se i vari livelli dirigenziali individuati fossero stati
coinvolti nel processo di costruzione del progetto OdC e quindi ne avessero condiviso l'impianto
organizzativo e/o se lavorando "sul campo" avessero rilevato criticità che hanno portato o no, ad una
modifica dei criteri adottati in fase di costruzione del progetto stesso.
12.2.2.4 Intervista ai responsabili per gli aspetti igienico sanitari
1. Ritiene congrua la divisione di responsabilità nei livelli igienico organizzativi,
igienico sanitari e sanitario?
2.
Ha rapporti con il Municipio di riferimento in merito alle problematiche dei pazienti
ricoverati in OdC?
3. Ritiene congrui i criterio di accesso all'OdC?
4. Ritiene agevole la dimissione dei pazienti dall'OdC?
5. Ritiene che l'attuale organizzazione dell'OdC rispecchi in pieno il modello deliberato
in Azienda?
6. Se no, quali sono le modifiche apportate e perché?
7. Ritiene che l'OdC risponda completamente ai bisogni di assistenza intermedia?
8. Se no, quali sono i bisogni inevasi?
9. Indichi una parola "chiave" nell'assistenza in OdC
Le domande 1, 2 e 5 sono state poste per comprendere se i servizi OdC fossero integrati all'interno dei
Presidi "ospitanti" e se i responsabili dei presidi stessi collaborassero attivamente alla gestione dell'OdC
sentendolo come parte dell'offerta assistenziale dei Presidi da loro diretti.
Le interviste che seguono "scendono" sul campo, interessando la sfera di professionalità che opera nel
processo. Infatti sia gli invianti che il personale operante nell'OdC rappresentano un unicum che alimenta
tutto il sistema.
12.2.2.5 Intervista al personale medico operante nei reparti invianti del presidio G.B. Grassi
1. Ritiene congrui per i bisogni della sua Unità operativa i criteri di accesso all'OdC?
2. Ritiene che l'OdC risponda completamente ai bisogni di assistenza intermedia?
3. Se no, quali sono i bisogni inevasi?
4. Ritiene che l'OdC rappresenti un valido contributo per il decongestionamento
dell'ospedale?
5. Ritiene che l'OdC rappresenti un nodo fondamentale per il percorso assistenziale
post ospedaliero?
6. Se si perché?
7. Ha regolarmente feedback con i medici dell'OdC rispetto ai pazienti da inviare,
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inviati, eventualmente ricoverati di nuovo?
8. In che percentuale i pazienti inviati in OdC interrompono la degenza in OdC per
essere di nuovo ricoverati?
9. Indichi una parola "chiave" nell'assistenza in OdC.
Le domande 2, 4 e 5 sono state poste per comprendere se il modello adottato dall'Azienda ASL RMD fosse
condiviso dal personale ospedaliero e se la valutazione aziendale, rispetto ai “bisogni“dei reparti
corrispondesse al vissuto di chi vi opera quotidianamente.. La domanda 8 indaga se nel tempo, i ricoveri in
OdC siano stati appropriati rispetto al tipo di assistenza prevista
12.2.2.6 Intervista ai medici operanti nell'OdC
1. Ritiene congrua la modalità di invio in OdC?
2. Esistono momenti di feedback con gli invianti?
3. In che misura i MMG inviano in OdC?
4. Quali sono le patologie che con maggior frequenza vengono inviate in OdC?
5. Ritiene agevole la modalità adottata di assistenza "domiciliare", per l'effettuazione di
esami e visite di approfondimento diagnostico?
6. Ritiene congruo il numero di medici e/o di infermieri professionali che operano in
OdC rispetto al numero di posti disponibili?
7. Le degenze superano mai i 20 giorni previsti dal regolamento aziendale?
8. Se si, quali sono i motivi più ricorrenti?
9. Qual'è l'età media degli ospiti dell'OdC?
10. L'attuale organizzazione risponde alle necessità dei case care manager?
11. Se no, perché?
12. Indichi una parola "chiave" nell'assistenza in OdC.
La domanda 5 è stata posta per verificare a distanza se il modello teorico deliberato in azienda rispondesse ai
bisogni dei pazienti ricoverati in OdC e/o potesse rappresentare un nodo critico. Infatti, la configurazione del
servizio, quale assistenza "domiciliare", ma collocata in ambito "ospedaliero", poteva generare nell'utenza
aspettative e/o convinzioni non rispondenti alla configurazione scelta.
La domanda 7 in egual misura ha voluto esplorare se il modello teorico si collochi nella realtà quotidiana di
problematiche assistenziali che spesso hanno caratteristiche a forte valenza sociale, ma che trovano risposta
in ambito prettamente sanitario. Le interviste al personale infermieristico che è il fulcro dell'assistenza in
OdC, sono state poste con domande abbastanza sovrapponibili a quelle rivolte ai medici operanti, per
comprendere se a fronte di una identica organizzazione, il punto di vista assistenziale ne modificasse la
percezione/peso positivamente o negativamente.
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12.2.2.7 Intervista al personale infermieristico e OSS operante in OdC
1. Ritiene congrua la modalità di invio in OdC?
2. quanto cambia l’assistenza rispetto al reparto? .
3. Quali sono le patologie che con maggior frequenza vengono inviate in OdC
4. Ritiene agevole la modalità adottata di assistenza "domiciliare", per l'effettuazione di
esami e visite di approfondimento diagnostico?
5. Ritiene congruo il numero di medici e/o di infermieri professionali che operano in
OdC rispetto al numero di posti disponibili?
6. Le degenze superano mai i 20 giorni previsti dal regolamento aziendale?
7. Se si, quali sono i motivi più ricorrenti?
8. Qual è l'età media degli ospiti dell'OdC?
9. L'attuale organizzazione risponde alle necessità dei care manager?
10. Se no, perché?
11. Indichi una parola "chiave" nell'assistenza in OdC.
12.2.2.8 Questionario a risposte miste aperte/ chiuse per i medici di medicina generale
E' a conoscenza dell'esistenza degli Ospedali di comunità della RMD?
Invia suoi pazienti in OdC?
Ritiene l'OdC una risposta concreta ai bisogni socio-assistenziali dei suoi
assistiti?
Quanto tempo è intercorso mediamente tra i suoi invii in OdC e la presa in
carico?
Ritiene che l'OdC sia uno strumento per ridurre i tempi di diagnosi delle
patologie croniche?
In particolare nelle patologie neoplastiche e nello scompenso cardiaco
ritiene utile il ricovero in OdC per ridurre i tempi di diagnosi?
I tempi di diagnosi sono stati determinanti in termini di ricaduta
assistenziale (clinica) e di costo terapia?
1) si/no per la
minimizzazione
dei
tempi di acquisizione
dell’anamnesi
e
dell’esame obiettivo
2)
si/no per la
contrazione dei tempi
diagnostici
3)
si/no per la
continuità terapeutica
e
conseguente
compressione dei costi
Per quali patologie ritiene maggiormente utile l'OdC?
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Per i Medici di Medicina generale, si è impostato un questionario/ intervista in modo da poter effettuare
interviste dirette, ma anche invii del questionario tramite posta elettronica, in modo da
raggiungere un
maggior numero di rappresentanti di questa categoria, fulcro a parere del gruppo del processo assistenziale
che contempla anche il ricovero in OdC.
12.2.2.9 Intervista ai pazienti ricoverati in OdC
Il ricovero è stato tempestivo?
1) Si, entro 3 gg
2) Abbastanza entro 7gg
3) No
Il problema di cui eravate affetti è stato inquadrato?
1) Si
2) No
In che tempi?
1) Entro 7 gg
2) Oltre 8 gg
3) Oltre 20 gg
Avete avuto l'assistenza del vostro medico in ospedale?
Si /No
E' stato predisposto un percorso alla dimissione dall' OdC in
collaborazione con il Municipio di appartenenza o con la sua famiglia?
Se non fosse esistito l’OdC cosa avreste fatto?
1) Ricovero in ospedale
2) A casa
3) Non so
In queste interviste, sono state previste anche domande chiuse in quanto si voleva verificare l'esito
dell'assistenza in OdC secondo standard assistenziali definiti, scelti dal gruppo.
12.2.3 Sintesi dei risultati ottenuti dalle interviste
Di seguito per ogni gruppo di figure professionali intervistate e per le interviste ai pazienti degenti nell'OdC
si riporta in modo discorsivo una sintesi delle stesse. Si è scelto di focalizzare soprattutto gli"snodi" che sono
emersi il maggior numero di volte nel corso delle interviste. Si è potuto verificare che le risposte sono state
spesso sovrapponibili all'interno delle varie categorie intervistate e che per i singoli gruppi, punti di forza e
criticità emersi, sono gli stessi.
Interessante invece sottolineare che rispetto al servizio, il punto di vista dei vari gruppi di professionisti
diverge a volte in modo anche macroscopico, focalizzando ed enfatizzando temi diversi a seconda della
specifica sensibilità legata alla tipologia di figura professionale. Intervistare i pazienti è stato più complesso,
vuoi per l'età media dei ricoverati, vuoi per le condizioni cliniche e di orientamento spazio temporale degli
stessi.
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12.2.3.1 Intervista ai Direttori dei Distretti X° e XI°
Per i Direttori dei Distretti nei quali l'OdC è ubicato, questo si configura un nodo importante nell'assistenza
perché rappresenta il giusto raccordo con l'Ospedale per acuti, perché colma la necessità di assistenza prima
del rientro a casa, perché ha un'azione positiva sull'incremento della tempestività delle dimissioni.
Per quanto concerne la risposta completa ai bisogni assistenziali, emergono due diversi aspetti, uno più
"politico" in quanto pur riconoscendo all'OdC un ruolo importante, i Direttori rappresentano che sarebbero
necessarie altre strutture per modulare la risposta ai bisogni maggiormente emergenti stante l'elevata età
media della popolazione e le patologie a maggiore incidenza attuale, quali letti di sollievo per pazienti affetti
da Morbo di Alzheimer, nuclei di RSA, incremento delle strutture per la riabilitazione.
L'altro aspetto che evidenziano è più sul fronte della maggiore integrazione tra i livelli assistenziali
territoriali, in special modo auspicano un incremento del passaggio attivo dei pazienti dal MMG all'OdC e
della presa in carico dei pazienti da parte dei loro MMG anche durante il ricovero in OdC.
Un elemento di criticità o meglio su cui fare maggior chiarezza, che viene evidenziato nelle interviste è la
discontinuità dell'assistenza medica all'interno dell'OdC.
Sia sul fronte della presenza dei medici nella struttura, articolata su 5 giorni, in orario diurno sia sul fronte
dell'avvicendamento continuo dei medici e di conseguenza della continuità terapeutica, che risente del punto
di vista del singolo sanitario di volta in volta in turno.
L'elemento chiave è dunque la responsabilità clinica dei pazienti e la non individuazione certa di un case
manager, che a detta degli intervistati dovrebbe essere in capo al MMG di ogni singolo paziente.
Dunque con un più intenso coinvolgimento dei MMG come gestori del servizio, gli intervistati vedono
risolversi il problema della responsabilità, che paradossalmente sul fonte igienico sanitario e igienico
organizzativo è invece molto ben definita
Parola Chiave:Continuità
12.2.3.2 Intervista ai Direttori dei Presidi Ospedalieri GB Grassi e Policlinico Di Liegro
Sostanzialmente i Direttori dei Presidi Ospedalieri per acuti presenti nel territorio aziendale, ritengono l'OdC
un nodo fondamentale per il percorso assistenziale post ospedaliero, che rammentano nasce per
decongestionare i reparti per acuti, per i pazienti dimissibili che non possono tornare al domicilio, sia per
problematiche di ausili, attivazione di presa in carico CAD o anche soprattutto per problemi sociali.
Questo aspetto è fondamentale per velocizzare il turn over ospedaliero si sostanzia però a loro parere in una
possibile problematica per l'OdC, in quanto se non è ben attiva e funzionante la rete di presa in carico si
rischia il congestionamento dell'OdC con ricadute anche sui reparti ospedalieri possibili invianti.
A parere dei Direttori, andrebbero ritarati nel tempo i criteri di accesso, compatibilmente con le possibilità
assistenziali di un reparto ad forte impronta assistenziale infermieristica.
I Direttori rammentano molti momenti di confronto con le Direzioni Distrettuali nelle fasi di avvio del
progetto e successive mentre da quando il servizio si è stabilizzato, non vi sono stati altri incontri sul tema
OdC.
Parola Chiave: Assistenza per intensità di cure
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12.2.3.3 Intervista ai Responsabili per gli aspetti igienico organizzativi
Rispetto alla domanda posta sulla divisione di responsabilità ai vari livelli, i responsabili intervistati non
sembrano ritenere ridondanti le figure dirigenziali individuate, mentre ritengono elementi di criticità, le
modalità di inserimento negli OdC, in quanto i tempi degli interventi delle Unità Valutative, mal si
accordano con le necessità dei reparti di trasferire i pazienti, quando ormai non si pone più la necessità di
rimanere in un reparto per acuti.
A tale proposito vedono favorevolmente la consuetudine che si è innescata del contatto diretto tra i medici
dei reparti invianti ed i medici operanti nell'OdC.
Dall'intervista inoltre si rileva uno scollamento tra l'ambito "distrettuale", rappresentato dai Responsabili
Igienico Organizzativi e i Municipi di riferimento. In ultimo si rileva come a parere dei responsabili, i criteri
di accesso all'OdC siano troppo restrittivi, limitando molto l'eleggibilità dei pazienti e di conseguenza il ruolo
dell'OdC stesso che non si colloca realmente come un servizio di cure intermedie.
Parola Chiave: Complessità
12.2.3.4 Intervista ai Responsabili per gli aspetti igienico sanitari
I Responsabili per gli aspetti sanitari, che si sostanziano nei Direttori Sanitari delle strutture che ospitano gli
OdC, nell'architettura del servizio, sembrano svolgere un ruolo marginale. Non hanno momenti di confronto
con i Direttori dei Nosocomi di riferimento per il territorio, né con i Municipi, d'altronde il raccordo con i
Municipi appare in tutte le interviste il nodo di maggior criticità.
I Responsabili Sanitari, secondo il loro ruolo, espletano tutte le azioni di controllo e supervisione di
competenza, senza entrare nel merito dell'organizzazione del servizio né del suo monitoraggio.
12.2.3.5 Intervista al personale operante nei reparti invianti del Presidio G.B. Grassi
Sono stati intervistati i sanitari operanti nei reparti di cardiologia, medicina e ortopedia. In sintesi, il vissuto
dei medici ospedalieri è completamente diverso da quello degli operatori degli OdC. Tutti denunciano
difficoltà all'accesso dei pazienti in OdC e sono critici sui criteri che ritengono troppo restrittivi. Come pure
sulla tipologia di assistenza che non consente di poter ricoverare casi con necessità assistenziali minori di un
reparto per acuti, ma inadeguati per un reparto a vocazione prettamente infermieristica. Il reparto di
Medicina lamenta soprattutto di non poter trasferire i casi "difficili" dal punto di vista sociale. Che se è pur
vero che "intaserebbero" l'OdC, al contempo sgraverebbero l'Ospedale per acuti. Dunque a parità di
problematica, il costo per affrontarla sarebbe diverso (700 euro/die reparto acuti contro 140 euro/die OdC)
oltre a liberare posti per ricoveri che necessitano con urgenza di cure mediche.
I sanitari intervistati sono anche oltremodo critici sulle tipologie di pazienti che l'OdC ricovera, ritenendo che
potrebbero, a parità di condizioni cliniche, stare a casa. In sostanza gli intervistati apprezzano l'idea dell'OdC,
ma ne modificherebbero l'organizzazione. L'ortopedia ne apprezza maggiormente l'utilità, ma lamenta una
forte carenza di "vere" strutture riabilitative in senso reale. Per cui pur apprezzando il fatto che nell'OdC è
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presente un fisioterapista, ne evidenziano i limiti. Utilizzano anche l'OdC per inviare pazienti che attendono
di essere sottoposti ad intervento chirurgico nel loro reparto.
12.2.3.6 Intervista ai medici operanti nell'OdC
I medici intervistati ritengono congrue le modalità di invio, ma compare una contraddizione in termini, in
quanto nella realtà, la maggior parte di invii all'OdC avviene in modo diretto con contatto tra i medici dei
reparti e quelli dell'OdC.
Questa valutazione sfocia nell'evidenziare come nodo critico, l'intervento della UV territoriale che se da un
lato, nella pratica si è rivelata troppo di lenta attivazione per poter far fronte alla necessità di dimissione
veloce dall'ospedale per acuti, dall'altra brilla per la sua assenza nei casi e sono molti, con gravi problemi
sociali, nei quali appare a tutti gli intervistati, strumento chiave per individuare alternative alla degenza e
percorsi assistenziali sociali che suppliscano alla carenza di base, vuoi di una famiglia di supporto, vuoi dei
problemi di disadattamento dei singoli.
I medici ammettono di effettuare deroghe al disciplinare relativo ai criteri di ammissione e segnalano che la
valutazione della non autosufficienza attraverso l'indice di Brass, come da disciplinare, non sempre è
rappresentativa del reale stato dei pazienti.
Secondo il disciplinare infatti non sarebbero ammissibili pazienti con indice superiore a 22, ma esistono casi,
ad esempio pazienti che hanno riportato fratture, che sono temporaneamente valutabili con indice di Brass
superiore alla soglia consentita, ma che di contro sono valutati dai medici operanti nel servizio,
assolutamente ricoverabili e facenti parte di quelle categorie che, in una stima dei risultati a distanza, si
giovano al meglio del ricovero in OdC.
I medici sono soddisfatti del loro rapporto con i colleghi ospedalieri, avendo instaurato un rapporto di
feedback continuo, in minor misura invece viene valutato il rapporto con i Medici di Medicina Generale, che
in genere usufruiscono poco del servizio OdC, infatti i pazienti ricoverati inviati da loro sono circa il 10%
nell'OdC presso il Policlinico Di Liegro e circa il 20% nell'OdC presso la Clinica Merry House.
Sarebbe interessante comprendere quanto i MMG si sentano coinvolti e comprendano il servizio, considerato
che in altre Regioni, sono loro stessi a gestire esperienze simili.
Per quanto concerne le patologie a maggior incidenza, si registrano sindromi da allettamento, stati di
iponutrizione, ulcere trofiche e soggetti fratturati che hanno terminato il periodo di riabilitazione, ma non
sono ancora in grado di poter reinserirsi nell'ambiente domestico e/o pazienti post fratturati per i quali non è
disponibile immediatamente un posto in strutture riabilitative.
Nella struttura opera un fisioterapista, se pur con orario ridotto. A proposito di questa tipologia di patologie,
interessante un aspetto che si è evidenziato in entrambi gli OdC ovvero che il servizio, si è "naturalmente"
orientato ad una vocazione riabilitativa, andando a colmare a detta degli intervistati, quel vuoto esistente nel
post operatorio degli anziani traumatizzati. Nel tempo per entrambi i servizi si è sviluppata una
collaborazione con le ortopedie ospedaliere, che a detta dei medici intervistati se sostanzia in un più rapido
turn over dei letti di ortopedia.
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Per quanto concerne l'inquadramento del ricovero in OdC, come se si trattasse di assistenza domiciliare e
pertanto con la modalità di accesso alle prestazioni tramite richiesta con ricetta rosa, i medici non rilevano
particolari difficoltà per i pazienti.
Si registrano consistenti differenze di valutazione per quanto concerne la facilità/velocità nella effettuazione
di esami diagnostici e/o visite specialistiche agevole al Di Liegro, meno agevole e alla Merry House. I
medici segnalano che laddove non presente nella struttura lo specialista richiesto, i tempi diagnostici si
allungano sino a oltre 7 giorni di attesa.
Pur condividendo la collocazione del servizio quale servizio da assimilare all'assistenza domiciliare, rilevano
che i tempi di risposta dei CAD di competenza sono lenti rispetto alle necessità diagnostiche o di
approfondimento specialistico, pertanto soprattutto nell'area litorale, il rapporto con il CAD di riferimento è
poco perseguito.
Tutti ritengono congrui il numero di medici e di infermieri assegnati al servizio.
Considerata l'età media dei degenti > di 70 anni e le caratteristiche socio economiche, i medici registrano in
oltre il 50% dei casi una permanenza nell'OdC superiore ai 20 giorni da disciplinare.
Le motivazioni più frequenti sono che:

i tempi di ricovero in RSA sono lunghi;

i pazienti non sanno dove andare, se la famiglia non li prende in carico (in questi casi interviene
l’assistente sociale di parte privata che si occupa di individuare adeguate collocazioni, ma i tempi
non sono brevi);

si registrano ricoveri di senza fissa dimora senza gravi patologie.
Parola Chiave:Utilità Sociale (Risposta a bisogni che il cittadino riteneva non risolvibili)
12.2.3.7 Intervista al personale infermieristico e OSS operante inOdC
12.2.3.7.1 Personale Infermieristico
Anche nel caso del personale infermieristico ed ausiliario, alcune domande sono state poste per verificare se
la struttura organizzativa e procedurale deliberata in Azienda, trovasse "corrispondenza" negli operatori
realmente operanti sul campo che nel caso del personale infermieristico, rappresenta il cardine di un servizio
a forte caratterizzazione assistenziale.
Interessante è dunque il punto di vista relativo alla congruità delle patologie inviate in OdC, in quanto a detta
degli infermieri, circa il 30% dei pazienti inviati in OdC, presenta patologie complesse e non stabilizzate che
esulano da un servizio a impronta assistenziale prettamente infermieristica.
Pertanto nel 10% dei casi, considerato che la presenza del medico non è costante durante tutto l'arco della
giornata e della settimana, si fa ricorso al 118 per situazioni complesse che gli infermieri non si sentono in
grado di valutare/ gestire in autonomia.
Questa problematica è particolarmente rappresentata nella domanda che esplora come cambi l'assistenza
nell'OdC rispetto ad un'assistenza in un reparto per acuti. La risposta più frequente è che è necessario contare
su se stessi per individuare la presenza di un problema vista la mancanza del medico la notte ed i festivi.
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Per quanto concerne il numero di figure in organico, sono ritenute sufficienti. La problematica relativamente
ai giorni di degenza che superano il limite da disciplinare è spiegata con la forte carenza di substrato
familiare di riferimento.
Parola Chiave:Utilità Sociale
12.2.3.7.2 Personale OSS
Per quanto concerne questo ruolo, è interessante il diverso punto di vista rispetto agli infermieri
professionali, infatti non avendo, queste figure, compiti di responsabilità, ritengono congrue
le patologie
inviate e più agevole l'assistenza rispetto al reparto per acuti. Gli OSS infatti apprezzano il minor numero di
posti letto assegnati che a loro parere si sostanzia in un'assistenza di qualità superiore.
Emerge altresì una maggiore empatia di queste figure rispetto ai bisogni dei pazienti e delle loro famiglie.
Sottolineano quanto l'OdC sia strategico nel periodo pre ritorno a casa, quando il paziente sia in attesa di
ausili o protesi e/o assistenza domiciliare da parte del CAD.
L'attivazione di queste risposte territoriali, infatti, richiede tempi non brevi e quindi la degenza in OdC, ovvia
e copre questo spazio temporale altrimenti complicato da gestire al domicilio.
Un altro risvolto positivo che si evidenzia al colloquio con il personale OSS, è che il passaggio in OdC
favorisce il reinserimento a casa di persona che altrimenti sarebbero destinate alle RSA, all'uscita dai centri
di riabilitazione post traumatica. Infatti il prosieguo dell'attività riabilitativa, spesso permette di riacquistare
quelle abilità che facilitano il reinserimento nelle famiglie di riferimento.
NON VIENE INDICATA UNA PAROLA CHIAVE, bensì un concetto: buon servizio reso alla comunità
facilita le famiglie a riprendere i pazienti in casa perché vengono resi autonomi e quindi vengono accettati
meglio dalle famiglie stesse.
12.2.3.8 Questionario a risposte miste aperte/chiuse per i medici di medicina generale
Molto interessanti sono state le interviste con i MMG. In quanto a fronte di un'attività ben consolidata e
migliorata nel tempo negli OdC, l'atteggiamento dei MMG appare distante. Pur se gli intervistati ammettono
di essere stati informati, "formalmente" dell'apertura degli OdC, lamentano una carenza di comunicazione
sostanziale e di momenti di confronto o di formazione all'utilizzo dell'OdC. Sostanzialmente, nel tempo, a
parte l'informazione è mancata a loro avviso un'azione di rinforzo del messaggio e di sensibilizzazione
all'uso ed all'utilità del servizio.
Anche per quanto concerne l'UV territoriale, i MMG non vengono coinvolti attivamente o nei casi in cui
sono chiamati, lamentano "tempistiche" di confronto/collaborazione che confliggono con i loro pressanti
impegni professionali.
Esiste un atteggiamento di delega all'Ospedale per acuti a proporre/trasferire i pazienti in OdC a fronte di una
manifesta esigenza di voler gestire in prima persona la tipologia di assistenza residenziale-territoriale.
Si fa riferimento a carenza di normativa in merito e di riconoscimento economico congruo delle eventuali
attività da prestare.
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I medici non ritengono utile il ricovero in OdC per ridurre i tempi di diagnosi, mentre ritengono utilissimo la
presa in carico dei malati cronici riacutizzati o che necessitino di terapie infermieristiche assidue per definiti
periodi temporali.
Non concordano appieno con il disciplinare in materia di requisiti di eleggibilità, ritenendolo troppo
restrittivo. Pertanto propongono un ampliamento dei criteri di presa in carico ed una intensificazione della
vocazione diagnostica.
I medici individuano nelle seguenti, le patologie di elezione per il servizio OdC: diabete scompensato, nello
scompenso cardiaco in seconda fase, operato anziano con necessità di degenza post operatoria prolungata,
bronchitico cronico riacutizzato ed infine tutti i casi di necessità di "riabilitazione" post degenza atta a
restituire abilità quotidiane al paziente anziano.
12.2.3.9 Intervista ai pazienti ricoverati in OdC
Dalle interviste effettuate con gli utenti del servizio, pur nei limiti delle loro condizioni cliniche, emerge una
buona tempestività nel passaggio dall'ospedale per acuti all'OdC, di solito al massimo entro 3 giorni. Per tutti
la fase diagnostica è avvenuta principalmente nell'ospedale di provenienza, ma hanno apprezzato la
possibilità di essere sottoposti a approfondimenti diagnostici presso l'OdC in tempi ritenuti brevi.
Nessuno degli intervistati ha avuto assistenza del proprio medico di base in OdC. I pazienti non hanno
contezza di interventi del Municipio né di percorsi individuati insieme ai servizi sociali dei Municipi di
appartenenza, per le loro collocazioni successive alla degenza in OdC.
L'alternativa all'OdC appare solo il domicilio, con l'aiuto di familiari o di assistenti alla persona.
Tutti i pazienti sono molto soddisfatti dell'assistenza infermieristica, qualcuno ha lamentato discontinuità
nell'assistenza medica che riferiscono avvenire su "chiamata".
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12.3
12.4 Swot analys dell'OdC operante nella ASL Roma D
(R. Ferraro, D. Giannunzio, A. Grassitelli, F. Marchitelli, P. Savina,D. Scanzani)
Items
Quadro
normativo
* Punti di forza
° Punti di debolezza
> Opportunità
§ Rischi
* previsione di tutti gli steps
° disciplinare molto articolato e vincolante
>opportunità di
§ disomogeneità della risposta per
contestualizzazione
modalità
* flessibilità degli attori
° carenza di percorsi definiti
>alta adattabilità alle
§ non omogeneità del modello (iniquità)
Aziendale
Aspetti
funzionali
(risposta ai bisogni,
tipologia di pazienti)
reingegnerizzazioni
Responsabilità
* distribuzione definita delle
° carenza di individuazione delle
gestionale,
competenze organizzative
competenze cliniche
>facilità di gestione
§ carenza di coinvolgimento di alcuni
organizzativa,
personale.
attori chiave del processo
Aspetti strutturali e
* Modello "aperto"
° Disomogeneità delle risorse disponibili
>implementabile
§ limitata possibilità di investimenti
* Modello di relazioni e percorsi
° strumenti valutativi non flessibili
tecnologici
Ingresso, dimissione
flessibili
§ carente integrazione con le strutture
sociali
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12.5 Confronto tra modello ASL Roma D e modello "ideale" individuato dal gruppo
(R. Ferraro, D. Giannunzio, A. Grassitelli, F. Marchitelli, P. Savina, D. Scanzani)
Confronto tra il modello adottato dalla ASL Roma D ed il modello "ideale" o di buona pratica individuato
dal gruppo tra tutte le esperienze nazionali esaminate estrapolando alcune caratteristiche ritenute punti di
forza (gold standard). Viene evidenziato per ogni items individuato dal gruppo e riportato nelle griglie, se
l'OdC realizzato nell'Azienda ASL Roma D vi aderisca totalmente, in parte o per nulla.
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Rispondenza dell'OdC della ASL Roma D al modello "ideale" individuato dal gruppo
Aspetti funzionali
Definizione
Risposta a quali
Tipologia di pazienti
Profilo funzionale dei
bisogni
pazienti
Rientra nel potenziamento delle cure intermedie, che Assicura percorsi privilegiati, dal
L’OdC garantisce, attraverso le Unità Operative di A.
prevede
Degenza Infermieristica (UODI) l'assistenza in regime cardiocircolatoria
la
realizzazione
di
risposte
assistenziali territorio e verso il territorio, di
Pazienti
con
insufficienza
e/o
respiratoria,
nell'ambito della cosiddetta "low care", in particolare per gestione delle patologie mediche
residenziale di natura medico-infermieristica a quei condizioni
neurologiche
i pazienti in dimissione, mediante la riconversione di in
soggetti affetti da riacutizzazione di patologie croniche che traumatiche
per
fase
acuta.
Garantisce
posti letto ospedalieri in posti letto di cure intermedie l'intervento sulle riacutizzazioni
non necessitano di terapie intensive o di diagnostica a stabilizzazione,
all'interno delle stesse strutture. Le cure intermedie delle
elevata tecnologia e che non possono essere trattati
patologie
croniche
e
vanno a costituire la cerniera tra l'assistenza ospedaliera contribuisce alla loro prevenzione
e l'assistenza domiciliare
adeguatamente a domicilio.
B:
Pazienti
o
post-
completamento
di
etc.
con
riacutizzazione
di
preesistente
o
attraverso percorsi di consulenza
patologie
di secondo livello. Può essere
monitoraggio dell'introduzione di presidi
utilizzato
medici
in
dell'assistenza
alternativa
domiciliare
cronica
invasivi
o
nuovo
evento
destabilizzante, come i postumi di terapie
integrata, sia là dove questa non è
oncologiche.
stata organizzata, sia nei casi in
cui
non
esiste
una
famiglia
dell'utente che possa comunque
supportarlo.
SI
NO
SI, MA PER ALTRE TIPOLOGIE DI PAZIENTI
IN PARTE
Per quanto concerne la mission, l'OdC aziendale rispecchia quella individuata dal gruppo, è però carente nell'assicurare percorsi privilegiati da e per il territorio e
sul fronte della presa in carico delle riacutizzazioni delle patologie croniche. Garantisce assistenza medico infermieristica, ma si è orientato più verso pazienti
ortopedici e con sindromi da allettamento.
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Rispondenza dell'OdC della ASL Roma D al modello "ideale" individuato dal gruppo
Responsabilità e organizzazione del personale
Responsabilità
Responsabilità
Personale
Gestionale
Clinica
medico
Direzione
sanitaria Viene
esercitata da un dirigente nell'ambito
individuata
Sono presenti le figure professionali richieste
secondo compiti ma anche per gestione del caso con almeno 1
dal Piano assistenziale Individualizzato dei
prestata,
medico di Distretto ad essa servizi integrati, sanitari e
specifici
preposto che è responsabile sociali del contesto della
medici
della struttura per gli aspetti Assistenza
generale, o al bisogno da e verso la destinazione definitiva;
collaborazione
l'infermiere
Territoriale
in Distrettuale con il supporto
con clinico fornito da MMG,
coordinatore, all'interno delle cosiddette
per quelli organizzativi e Cure Intermedie.
accordi,
di
Consulenze specialistiche
medica Preferibile una organizzazione infermieristica non solo per
dei
igienico-sanitari
dell'area
Assistenza
Personale del comparto
da infermiere care manager che
pazienti
medicina 1) coordina il percorso del paziente durante l'accoglimento
come
fisioterapisti,
psicologi,
infermieri referenti sul territorio del paziente
(case manager), assistenti sociali, caregiver,
di
ecc. Ruolo essenziale dell'infermiere case-
medici della continuità recupero/mobilizzazione e deospedalizzazione del paziente
manager è l'intermediazione tra il paziente e
assistenziale (reperibilità con la collaborazione del personale OSS.
la sua famiglia e i servizi domiciliari in modo
h 24)
E' presente 1 fisioterapista o terapista occupazionale part-
da predisporre l'assistenza e gli ausili
time ogni 24 posti letto.
necessari una volta che il paziente tornerà al
In collaborazione con il fisiatra, il FKT è responsabile
domicilio.
medici
specialistici
e 2)
gestionali.
è
responsabile
dell'attuazione
del
progetto
dell'appropriatezza e dell’adattamento di protesi ed ausili al
paziente.
SI, MA POCO PESO
ALL'INFERMIERE
COORDINATORE
IN PARTE: I MEDICI
RESPONSABILITA'
OPERANO IN LOCO
CLINICA INCERTA
SU 5 GIORNI
SI
SI, IN PARTE
ORARIO H 12
La Direzione del servizio è più orientata sul personale medico e meno sull'Infermiere Coordinatore, ma non vi è una identificazione di case manager certa e
definita, non vi è reperibilità h 24 affidandosi al servizio di guardia medica notturna e festiva. (ulteriore rotazione/ accesso di medici differenti). La possibilità di
fruire di prestazioni specialistiche è assicurata a tutti, ma con modalità diverse e tempistica diversa. Il Presidio che non ha in loco gli specialisti deve affidarsi agli
specialisti ambulatoriali territoriali o ospedalieri e/o al trasporto del paziente in autoambulanza, a carico dell'Azienda, per essere sottoposto a controlli a distanza
presso l'Ospedale/reparto di provenienza.
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Rispondenza dell'OdC della ASL Roma D al modello "ideale" individuato dal gruppo
Aspetti strutturali e tecnologici
Posti letto
Struttura
Dotazione
Autorizzazione e accreditamento
tecnologica
Per un adeguato ammortamento dei costi Le Strutture Sanitarie per le cure Intermedie Territoriali possono essere
Radiologia tradizionale e ad Il
generali la struttura deve avere dimensioni collocate sia in strutture indipendenti rispetto alle strutture di ricovero e
alta complessità, laboratorio dovrà essere caratterizzato dalle consuete tappe di
non inferiori a 20 posti letto, per un cura per acuti, e quindi anche presso strutture accreditate di tipo
analisi macchinari ad uso richiesta, visita di verifica, valutazione, decreto e
migliore utilizzo delle risorse umane e sanitario, o in un'area appositamente ri-organizzata all'interno della
riabilitazione
consentire economie di scala.
percorso
di
autorizzazione/accreditamento
verrà codificato in provvedimento ad hoc.
struttura per acuti stessa.
SI, IN PARTE UNA DELLE DUE
SI
STRUTTURE HA 15 POSTI LETTO
SI, IN PARTE
SI
Nel Presidio Merry House non è presente radiologia tradizionale e ad alta complessità e laboratorio analisi in convenzione per esterni
Rispondenza dell'OdC della ASL Roma D al modello "ideale" individuato dal gruppo
Ingresso – dimissione
Nodi invianti
Ingresso dei pazienti
Durata del ricovero e dimissione
Quota Alberghiera e
ticket
i pazienti possono essere inviati sia La procedura di ingresso prevede All'ammissione vengono determinati limiti temporali per ciascun paziente, Configurazione come un'assistenza
dall'Ospedale che dal territorio dopo la protocolli di accettazione rapida comunque rivedibili su proposta del medico curante. Per i pazienti con affezioni domiciliare
formulazione del progetto assistenziale per
pazienti
dimissibili
con
contributo
da respiratorie la degenza è comunque inferiore ai 30 giorni e non può assumere il dell'assistito se dovuto SSN
con UVDM che per alcuni pazienti reparto per acuti/post-acuti o da carattere di lungodegenza ne di ricovero in RSA; può esserci necessità di rapporto
provenienti dall'Ospedale o dal PS, può PS.
con i servizi di assistenza sociale per un inserimento successivo in RSA.
essere formulato in un secondo tempo.
SI
SI
SI
SI
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
12.6 Aderenza al modello iniziale e scostamenti rispetto al modello teorico
(D. Giannunzio)
Sostanzialmente le strutture OdC attivate nella ASL Roma D sono fedeli al modello deliberato, sono state
mantenute le collocazioni, le dotazioni di personale e tecnologiche. Gli aspetti che nel tempo si sono
"allentati" riguardano l'intervento delle Unità Valutative, che è stato giocoforza superato perché a detta degli
intervistati si venivano a creare tempistiche troppo lunghe per la presa in carico, con ricadute negative:

sui reparti per acuti, che si vedevano costretti a prolungare in modo inappropriato, il ricovero dei
pazienti arruolabili nell'OdC;

sui pazienti e le loro famiglie che venivano dimessi senza aver acquisito quelle autonomie necessarie
ad un reinserimento sereno al domicilio;

sugli OdC che rimanevano "vuoti".
Come sempre accade, il sistema si è ritarato da solo, secondo il buon senso e la collaborazione dei singoli
che hanno trovato un terreno comune di scambio e di collaborazione. Questa nuova modalità seppur snella e
di ricaduta positiva, non può però rappresentare l'unica modalità di approccio all'ingresso in OdC, perché
lascia alle spalle le tante problematiche sociali che quotidianamente si presentano negli ospedali per acuti.
Sul fronte dei criteri di accesso, pur nel sostanziale rispetto del disciplinare i sanitari applicano il criterio di
"scienza e coscienza" nell'individuare i soggetti che possono essere presi in carico. Rispetto agli obiettivi del
progetto, la collaborazione con l'Ortopedia dell'Ospedale Grassi ha creato un canale preferenziale Questa
collaborazione ha in parte modificato la vocazione dell'OdC che nel tempo si sta "specializzando" in
“riabilitazione” post operatoria, riconsegnando ai pazienti anziani che vi si ricoverano la dignità
dell'autonomia. Disatteso l'obiettivo della presa in carico delle patologie croniche riacutizzate e del sollievo
per le famiglie. Ciò per la mancata stretta collaborazione con i MMG operanti sul territorio, che l'Azienda
non ha saputo attrarre nell'orbita di questo percorso assistenziale.
12.7 Analisi degli esiti
(R. Ferraro, D. Giannunzio, A. Grassitelli, F. Marchitelli, P. Savina, D. Scanzani)
Efficienza
l'OdC ha inciso in parte sulla degenza preoperatoria del reparto Ortopedia dell'Ospedale G.B. Grassi al
contrario non ha inciso significativamente al miglioramento dell'appropriatezza organizzativa
nell'ambito della gestione delle patologie croniche e delle criticità sociali.
Efficacia
non sono stati rilevati reclami all'URP Aziendale; si sono registrate degenze eccedenti il periodo
massimo previsto in quanto si è rilevata una carenza della rete; le riammissioni ai reparti di
provenienza sono state a volte richieste dagli infermieri operanti nell'OdC nei casi "critici" non
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
valutabili in quanto non presente in sede il medico di continuità assistenziale ( secondo lo standard
organizzativo aziendale).
Gradimento
positivo il gradimento dell'utenza; per quanto riguarda i medici dei reparti maggiormente invianti, si
registra una valutazione positiva circa le collaborazioni stabilite con i colleghi dell'OdC; gradimento
degli operatori del servizio che ritengono sufficienti le dotazioni, il personale e l'organizzazione.
Minore il gradimento dimostrato dai MMG che non rappresentano una parte significativa inviante.
Soddisfacenti i tempi di presa in carico.
12.7.1 Sintesi valutativa del servizio
Per quanto concerne i tempi di presa in carico dai reparti ospedalieri, si è rilevato che il 90% degli intervistati
è stato preso in carico entro 3 giorni dalla dimissibilità. Il capitolo tempestività dei ricoveri appare
importante non solo sul piano clinico, per proseguire immediatamente in ambiente protetto l’azione medica,
ma anche psicologicamente rappresenta per il paziente un punto a favore, in senso assoluto è un nodo
cruciale in tema di appropriatezza dei tempi di ricovero e di contenimento dei costi per degenza ordinaria.
Ai fini della valutazione dei tempi e della tempestività dell'inquadramento diagnostico,si è rilevata una buona
possibilità di risposta entro tempi ragionevoli, va però segnalato che circa il 90% degli intervistati proveniva
già con un inquadramento diagnostico e che pertanto per essi si è proceduto al monitoraggio della patologia e
al ricorso occasionale di consulenze specialistiche, laddove il decorso clinico lo richiedesse.
In questo particolare ambito, si sono riscontrate alcune sostanziali difformità tra le due esperienze, in quanto
nell'OdC ubicato presso l'Ospedale Di Liegro, gli approfondimenti specialistici sono di più facile fruibilità e
questo aspetto se da una parte si sostanzia in un percorso diagnostico di più semplice realizzazione, dall'altro
può offrire spunto ad un atteggiamento di medicina difensiva che induce un maggior utilizzo degli strumenti
diagnostici, degli esami di laboratorio e delle consulenze specialistiche, con conseguente incremento del
costo del servizio.
Dall'altro canto, nel presidio ubicato presso la struttura sanitaria Merry House, esistendo oggettive difficoltà
ad attivare sia le consulenze specialistiche che gli accertamenti diagnostici, si è registrato un numero minore
di interventi di questo tipo, ma un incremento dei casi di ricoveri ripetuti al nosocomio di provenienza.
Il rapporto medici di base/ospedale/azienda sanitaria è apparso uno dei nodi critici del sistema, sia sul fronte
del loro coinvolgimento attivo quali invianti, sia per quanto concerne l'assiduità della loro compartecipazione
al processo di cura.
Per quanto concerne l’integrazione con altre strutture di accoglienza o ricovero, si è rilevato che per circa il
40% dei pazienti, il periodo di ricovero ha superato i 20 giorni previsti come massima
degenza, tale dato si è rilevato maggiormente per i pazienti ricoverati presso l'OdC della Merry House,
l'ipotesi del gruppo è che si tratti di una tipologia di pazienti a maggior deprivazione sociale e senza un
tessuto familiare di riferimento, rispetto alla popolazione che accede all'OdC. realizzato presso l'Ospedale Di
Liegro.
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La continuità terapeutica in molti casi è stato un punto strategico, offrendo la possibilità di proseguire terapie
di tipo ospedaliero e /o politerapie oramai comuni nel carnet farmaco-terapeutico dei pazienti (in genere 3 o
4 farmaci di base), anche a pazienti anziani per i quali è più complesso attendere con regolarità e attenzione
alle terapie farmacologiche.
Il reinserimento al domicilio dopo un periodo di recupero e stabilizzazione presso l'OdC. è senz'altro uno
degli aspetti maggiormente positivi rilevati sia dagli operatori, per i quali far recuperare l'autosufficienza ad
un paziente è motivo di soddisfazione professionale, che dai pazienti
rassicurati circa un
rientro al
domicilio in condizioni di relativa autosufficienza e di consapevolezza delle cure.
In questa fase appare un punto chiave, il coinvolgimento del medico di famiglia quale ultimo nodo della
catena che consentirebbe ai pazienti di affrontare la dimissione con la massima serenità e dal punto di vista
dell'organizzazione assicurerebbe la reale presa in carico del soggetto.
Appare importante nell'ambito di questa ultima riflessione sottolineare quanto l'adozione della cartella clinica
individuale, condivisa tra i componenti della rete faciliterebbe il percorso assistenziale sia nel momento
dimissione, che nei momenti di ricovero, riacutizzazione di patologie ecc.
Il reinserimento, anche per coloro che comunque hanno alle spalle un supporto familiare consistente, si è
palesato punto di grande criticità sia per l'accettazione dei pazienti dell'idea di un non ritorno alla propria
casa, sia per la difficoltà ad essere accolti in tempi brevi nelle strutture alternative al domicilio. Poco presente
o carente dal punto di vista comunicativo il rapporto con gli Enti Locali e con i servizi deputati alla
risoluzione delle problematiche di tipo abitativo protetto.
Per la gran parte dei casi, è emerso che non c'è conoscenza/certezza di servizi a cui rivolgersi se se non
fossero stati accolti in OdC.
Sul fronte delle patologie trattate, "missing" appaiono le patologie croniche che ad oggi sono in particolare
evidenza per costo economico, incidenza e impatto sociale. Si tratta di patologie costantemente ai vertici
negli studi epidemiologici per impegno farmacologico e che costituiscono le voci più importanti quanto a
ricoveri ospedalieri.
Allo stesso modo il servizio non è utilizzato dai MMG per facilitare le diagnosi o ridurne i tempi ad esempio
nelle patologie neoplastiche ove la precocità di diagnosi ha una rilevante ricaduta sia sul processo
assistenziale /terapeutico che sugli esiti a distanza, fattori entrambi ad alta rilevanza economica e di qualità
della vita per i cittadini o nell'insufficienza cardiaca. Patologie nelle quali spesso il tempo di percorso
condiziona un aggravamento della patologia e conseguente lievitazione di costi naturalmente non limitata
all’ambito monetario.
Come ultima considerazione, può sembrare scontato che il fatto di essere in semi degenza ospedaliera
acceleri i tempi degli accertamenti clinici, ma in realtà questo risultato presuppone la presenza di un percorso
già identificato. In altre parole l’abbreviamento del tempo necessario per l’inquadramento clinico e del
tempo necessario per stabilizzare i pazienti con una nuova terapia,non è possibile se non esistono precise
premesse, integrazioni tra figure invianti e individuazione dei case manager.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Figura 14Rappresentazione sintetica del livello di buona pratica del servizio OdC
Per offrire una visualizzazione rapida del livello di buona pratica dell'OdC della ASL Roma D, una pesatura
del servizio in termini di qualità, funzionalità ed aderenza la modello deliberato, il gruppo ha scelto di
adottare la metodologia di individuare criteri “topici”, assegnare a questi criteri un peso all'intero processo
assistenziale, attribuendogli un punteggio “qualità” su base 100.
Di seguito i criteri:
1. Innovatività: originalità del modello rispetto alle norme e suo contributo al miglioramento della
qualità della rete di presa in carico e della tutela dei diritti dei cittadini, con particolare riguardo
alla presenza di fattori innovativi negli ambiti organizzativi, gestionali e operativi.
2. Sostenibilità: capacità di fondarsi su risorse esistenti o di generare nuove risorse attraverso esiti
di risparmio. Questo aspetto è fondamentale in ogni processo assistenziale poiché non è possibile
attuare servizi che possano perpetrarsi solo in presenza di ulteriori disponibilità di risorse, quindi
il servizio deve poter coniugare l'innovatività con l'uso degli ordinari fattori produttivi aziendali
senza comportare costi aggiuntivi anzi deve realizzare una forma di contenimento dei costi.
Come pure deve reggersi su una organizzazione non complessa e di facile integrabilità con gli
altri elementi della rete
3. Misurabilità:disponibilità di indicatori di soddisfazione dei cittadini, di risultato, economici che
permettano la quantificazione dei risultati realizzati. Il criterio della misurabilità risulta
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
sostanzialmente un requisito o conditio sine qua non per il processo di quantificazione degli esiti
ed outcome e per monitorare ed implementare il necessario miglioramento continuo.
4. Livello di coerenza: tra progettazione su carta e realizzazione del progetto, per comprendere i
fattori che hanno prodotto gli eventuali scostamenti e verificare se gli scostamenti fossero legati
ad aggiustamento/ miglioramento del modello teorico sulla base dell'esperienza on the job o se
siano stati prodotti da criticità non considerate al momento della costruzione architettonica del
servizio. questa valutazione al momento soggettiva, è scaturita dalla narrazione degli attori e
dall'analisi del contesto aziendale ante e post OdC
5. Congruità delle risorse: anche questo aspetto è stato valutato sulla base del confronto tra
modello deliberato ed assetto attuale alla luce dei bisogni assistenziali emersi nel tempo.
6. Realizzazione della rete assistenziale: fondante è quantificare il ruolo del OdC nella rete
assistenziale e valutare quanto gli anelli della rete comunichino e con quali modalità. Particolare
attenzione è stata posta alla definizione dei ruoli degli anelli della rete ed alla integrazione
piuttosto che alla duplicazione di competenze.
7. Livello di coinvolgimento/collaborazione dei diversi attori che indirettamente è elemento di
misurazione anche della funzionalità della rete.
8. Gradimento: è stato infine dato risalto ai riconoscimenti pubblici in quanto indicatore indiretto
del grado di coinvolgimento degli enti locali e della cittadinanza nonché della capacità di
ottenere rilevanza e visibilità del servizio
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Peso (%)
Punteggio
Punteggio OdC
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
Innovatività
2
2
2
Sostenibilità
6
6
6
Misurabilità
4
4
0
Coerenza tra progettazione e realizzazione
1
1
0
Congruità delle risorse impiegate
4
4
4
Realizzazione della rete assistenziale
9
11
0
Livello di collaborazione/coinvolgimento degli attori
8
11
0
Qualità dei risultati raggiunti
8
8
8
Quantità dei risultati raggiunti
4
4
4
Efficacia da appropriatezza clinica
8
8
8
Efficienza da appropriatezza organizzativa
8
8
0
Gradimento utenti
5
5
5
Gradimento operatori
5
5
5
Riconoscimenti pubblici
1
1
0
Integrazione
8
11
0
Criticità
10
1
1
Quantificazione grado di miglioramento degli esiti/outcame
8
8
0
TOTALE
100
100
43
Criteri Di Valutazione
Tabella 14Criteri di valutazione e pesatura dell'OdC
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
13 Conclusioni e proposte di miglioramento
(R. Ferraro, D. Giannunzio, A. Grassitelli, F. Marchitelli, P. Savina, D. Scanzani)
Questo lavoro ha portato alla creazione del modello assistenziale “Ospedale di Comunità” attraverso un
metodo comparativo di valutazione che è iniziato da una revisione della normativa nazionale e regionale e
delle linee guida-raccomandazioni disponibili in letteratura, per arrivare all’analisi di percorsi già adottati in
alcune realtà regionali mettendo a confronto, in ottica di bench-mark, gli aspetti clinici e sanitari, con una
particolare attenzione sugli aspetti organizzativi e di integrazione socio-sanitaria.
Il modello “Ospedale di Comunità”si caratterizza quale percorso che richiede il coinvolgimento di una rete
multidisciplinare di professionisti, orientati verso la continuità e la integrazione delle azioni di cura e quelle
di riabilitazione.
Ed è anche in questo senso che si è proceduto ad identificare il modello di riferimento standard, utilizzando
nel confronto lo strumento della SWOT analysis e privilegiando lo strumento di lettura di parole chiave che si
è ritenuto essere elementi fondamentali di supporto per la nostra osservazione.
Dall’esperienza maturata si possono trarre delle conclusioni circa i requisiti che dovrebbe avere un
“Ospedale di Comunità”.
L’attività dell’ “Ospedale di Comunità” deve essere inserita in specifici protocolli di gestione di patologie
croniche ad alto indice di ospedalizzazione, pazienti in via di stabilizzazione, o soggetti con patologie acute o
croniche in fase di riacutizzazione.
Il ricovero in “Ospedale di Comunità”non risponde ai bisogni di tipo sociale, ma a problematiche di tipo
sanitario, rivolgendosi a patologie che non necessitano di tecnologia tipicamente ospedaliera, né di controllo
medico continuo.
L’obiettivo primario dell’“Ospedale di Comunità” resta la dimissione al domicilio, una volta raggiunta la
stabilizzazione clinica.
Per un adeguato ammortamento dei costi generali e di personale, la struttura deve: avere dimensioni non
inferiori ai 20 posti letto; essere in area distrettuale, possibilmente associata a funzioni di tipo ambulatoriale
o diurno (centro polifunzionale) e ad attività di emergenza-urgenza; avere un tasso di occupazione dei posti
letto non inferiore al 90%; avere tempi di degenza di norma inferiori o pari ai 16-18 gg. L’affidamento in
service può essere “economico” purché la gestione dei ricoveri rimanga competenza USL.
Di seguito sono riportati i principali elementi di riflessione in relazione a quanto emerso dal lavoro concluso,
che possono essere oggetto di supporto per una futura implementazione della tipologia di assistenza
nell’ambito dell’“Ospedale di Comunità”:

La gestione dei tempi di ricovero richiede sempre maggiore attenzione in quanto assistiamo ad un
progressivo aumento delle esigenze assistenziali e ad una crescente difficoltà nel riaccoglierei
pazienti a domicilio. Un importante contributo per la gestione di queste problematiche può venire
dalla collaborazione con l’assistente sociale ospedaliero che può aiutare a monitorare i casi più
complessi;
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità

L’adesione parziale dei medici di medicina generale su uno stesso territorio, con il rischio che solo
una parte della popolazione del territorio di riferimento possa accedere al servizio, talora superato da
indicazioni programmatorie che garantiscono l’accesso anche ai pazienti non assistiti dai Medici
aderenti all’ospedale di comunità;

I condizionamenti ambientali: “Ospedale di Comunità”è molto legato al contesto ambientale,
difficilmente riproducibile come modello unico, proprio per le sue caratteristiche di prossimità,
flessibilità e adattabilità alle esigenze e alle risorse locali;

Rischio di utilizzo inappropriato delle risorse, se utilizzato come lungodegenza o prevedendo
allungamento dei tempi di degenza con rischio di formazione di tempi di attesa e rallentamento del
turn-over dei pazienti;

Difficoltà di coordinamento tra operatori e gli altri servizi della rete territoriale, con necessità di
sviluppo di percorsi assistenziali integrati;

Carenza di percorsi formativi specifici;

Carenza di percorsi nel carico della assistenza farmaceutica e trasporto in dimissione (incongruenza);

Difficoltà di evidenza dei ricoveri indirizzati verso ospedale di comunità (inviato come
trasferimento), vedi codifica di dimissione;

Carenza di percorsi di integrazione con i servizi sociali e facilitazione per ricette per farmaci e
prestazioni ambulatoriali.
Pertanto si può concludere che l’ “Ospedale di Comunità” è il modello assistenziale che più rappresenta la
situazione ed il contesto in cui operano le strutture sanitarie, fortemente radicate nella società civile nelle
comunità, nel territorio che deve essere il luogo di massima integrazione tra l’assistenza fornita dal Medico
di Medicina Generale e gli altri Servizi Distrettuali Specialistici e Diagnostici per massimizzare efficacia ed
efficienza del percorso assistenziale a costi sostenibili.
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Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
14 Bibliografia
(R. Ferraro, D. Giannunzio, A. Grassitelli, F. Marchitelli, P. Savina, D. Scanzani)
•
"Is the Community Hospital a Dying Model, or is it the Future of Healthcare?". Becker's Hospital
Review and ASC Communications. http://www.beckershospitalreview.com/hospital-managementadministration/is-the-community-hospital-a-dying-model-or-is-it-the-future-of-healthcare.html
• "Fast
Facts
on
US
Hospitals".
The
American
Hospital
Association.
http://www.aha.org/research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml
• "American Psychological Association (APA): community hospital. (n.d.). Dictionary.com's 21st
Century
Lexicon.
Retrieved
July
21,
2013".http://dictionary.reference.com/browse/community+hospital
• "Community
Hospital".
Dr.
Yaseen
Hayajneh
Website.
http://www.hayajneh.org/glossary/vocabulary/c/CommunityHospital.html
• "Community
Hospital
toolkit".
Royal
College
of
Nursing.
March
2007http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0011/287732/0507_Community_Hospitals_Toolkit.pdf.
• Heaney, David (2006). "Community hospitals – the place of local service provision in a
modernising
NHS:
an
integrative
thematic
literature". BMC
Public
Health 6:
309. doi:10.1186/1471-2458-6-309.
•
Richie LD, "Community hospitals in Scotland; promoting progress, Department of General
Practice and Primary Care", University of Aberdeen, 1996
•
"Building a Health Service Fit for the Future Volume 2: A Guide for the NHS". Scottish
Government. 23 May 2005. p. 169-170. http://scotland.gov.uk/Resource/Doc/924/0012112.pdf
•
"Community
Hospitals:
Strategy
Refresh".
Scottish
Government.
20
Apr
2012http://www.scotland.gov.uk/Resource/0039/00391837.pdf.
•
"Hospitals".
NHS
Wales.
Retrieved 20
May 2014.
http://www.wales.nhs.uk/ourservices/directory/hospitals
•
"Hospitals
in
Communities".
NHS
Wales.
Retrieved 20
May 2014.
http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/836/page/62496
•
"Community hospitals scramble to survive, stay independent" by Arlene Weintraub, USA Today,
9/9/2010http://www.usatoday.com/money/industries/health/2010-09-09indiehospitals08_CV_N.htm
• "The Cottage Hospitals 1859–1990", Dr. Meyrick Emrys-Roberts, Tern Publications, Motcombe,
Dorset. 1991, ISBN 0-9517136-0-4
Pag. 124/126
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
• http://www.nhsdg.scot.nhs.uk/Hospitals/Hospitals_in_the_Region
"Dumfries
and
Galloway
Hospitals". Dumfries and Galloway Health Board. Retrieved 12 May 2014.
• http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0011/287732/0507_Community_Hospitals_Toolkit.pdf "Community Hospital toolkit". Royal College of Nursing.
March 2007.
•
"The French Hospital" | http://www.frenchhospital.org.uk/french-hospital-history/
•
"Dacorum Heritage Trust" http://www.dacorumheritage.org.uk/
• Horace Swete, "Handy Book of Cottage Hospitals", Hamilton, Adams & Co., London and
Weston-super-Mare, 1870.
• "The Book of Manchester and Salford"; written for the British Medical Association. Manchester:
George Falkner & Sons, 1929; pp. 150-51
• Goldoni L. Integrazione socio-sanitaria:come quando e perché. In Sanità Pubblica e Privata n.
2/2006
• Mastrobuono I, Guzzanti E., Cicchetti A., Mazzeo MC. Il finanziamento delle attività e delle
prestazioni sanitarie: il ruuolo delle forme integrative di assistenza. Il Pensiero Scientifico
Editore, Roma 1999.
• Borgonovi E. Dai livelli essenziali ai livelli effettivi di assistenza, Mecosan, 13 (52): 1-10.2004.
• Consiglio Nazionale FIMMG. La Ri-fondazione della Medicina Generale. Documento approvato
all’unanimità, Roma, 9 giugno 2007.
• Guzzanti E, L’assistenza primaria in Italia, dalle condotte mediche al lavoro di squadra. Edizione
iniziative sanitarie.
• Aulizio G, Giordano V. Ospedale di Comunità: il progetto di Modigliana. M.D. Medicinae
Doctor, n. 5, febbraio 1998.
• FIMMG. Linee guida Ospedale di Comunità, 55° Congrasso Nazionale, Salsomaggiore 7
novembre 2003.
• Progetto di ricerca corrente finanziato dal Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche
• Sociali svolto negli anni 2007-2008. "Stato di attuazione dei modelli innovativi di assistenza
primaria nelle Regioni italiane".A cura di Age.nas - Maggio 2009
• Rita Pomposini. "L’Ospedale di Comunità: un’efficace risposta organizzativa". Progettazione e
nuove tecnologie magg.giu. 2007.
• Aullizio G. "Ospedali di Comunità: una realtà che deve crescere/16" . Avvenire Medico mensile n.
3 - 2011
• Raccomandazione 2012 "La qualità nell’integrazione tra sociale e sanitario" SIQUAS.
Pag. 125/126
Sistemi Integrati di Assistenza in Regime di Prossimità: l’Ospedale di Comunità
• Giunta Regionale Regione Toscana – Delibera n. 1235 del 28-12-2012 " Approvazione linee di
indirizzo alle aziende sanitarie ed alle Aree vaste e relativo piano operativo" 2012
• Regione Veneto – Deliberazione della giunta regionale n. 2718 del 24.12.2013 " Legge regionale
29, 06. 2012 n. 23, art. 10. "Definizione delle tipologie di strutture di ricovero intermedie e
approvazione dei requisiti di autorizzazione all’esercizio dell’Ospedale di Comunità e dell’Unità
Riabilitativa Territoriale ai sensi della legge regionale 16.08.2002 n. 22."Bollettino Ufficiale
della Regione Veneto n.3 del’11.01.2013.
• FIMMG. Linee guida Ospedale di Comunità, 55° Congresso Nazionale, Salsomaggiore 7
novembre 2003.
• Regione Emilia Romagna "Ospedali di comunità (OsCo) per le cure intermedie sanitarie della
regione Emilia Romagna" documento programmatico 2013-2015.
• Agenzia di Sanità Pubblica – Laziosanità "Il presidio territoriale di prossimità. Un modello da
sperimentare" Linee di indirizzo 2010.
Pag. 126/126