1_Cataratta e Sclerectomia profonda con SK-gel

Cataratta e Sclerectomia
profonda con SK-gel®
Santoro S.
Sannace C.
Cascella M.
Lavermicocca N.
U.O. di Oculistica
Ospedale “S. Maria degli Angeli”
Putignano (Ba)
Glaucoma “Face to face”
Roma 31.10.2003
Dall’introduzione della sclerectomia profonda
nella chirurgia del glaucoma ad angolo aperto
sono passati alcuni anni, ed ora cominciano ad
essere significativi, in termini di numeri e di
follow-up, i risultati, che numerosi si
riscontrano in letteratura.
In tutti i lavori pubblicati è rimarcato il
concetto che, a parità di risultati, tonometrici
e funzionali, con la classica trabeculectomia
sec. Cairns, il decorso post-operatoria è tanto
più favorevole, da ripagare ampiamente la lunga
e complessa curva di apprendimento.
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
Anche nella chirurgia combinata
di cataratta e glaucoma si
riscontrano nella letteratura
recente numerosi contributi
che indicano questa procedura
come sicura, efficace e con
ridotte complicanze postoperatorie
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
Chirurgia combinata
Sclerectomia profonda
Zimmerman
1984
Levene R
ECCE, trabeculectomia
1986
Simmons ST
ECCE, Trabeculectomia
1987
Lyle WA
facotrabeculectomia
1991
Munden PM
Facotrab,
Facotrab,mmc
1995
Fiodorov,
Fiodorov, Koslov
1990
Sanchez
1996 –
1997
Chiou
1998
Gianoli F
facotrab,
facotrab,
facosclerectomia
1999
Karlen,
Karlen, Marchini,
Marchini, Mermoud,
Mermoud,
Hamard,
Hamard, Massy,
Massy, Neuschü
Neuschüler
Fathi El Sayad,
Sayad, Silverstone
Sourdille
1999
Di Staso S
Facotrabeculectomia,
Facotrabeculectomia,
facosclerectomia
2000
2000
Scerectomia profonda
trabeculectomia
2002
Roy,
Roy, Tritten,
Tritten, Marchini,
Marchini,
Spinelli Dahan
Aude
Ambresin
2001
viscocanalostomia,
viscocanalostomia,
facoviscocanalostomia
2002
Chiselita,
Chiselita, Netland,
Netland,
Mermuoud
Wishart MS
Tanito M
Rebolleda G
facotrabeculectomia
2002
Hamard,
Hamard, Nozaki,
Nozaki, Kazakova
MarchiniMarchini-BrusiniBrusini-Prosdocimo
2002
Jampel HD
Chir. Combinata
2002
facosclerect
2003
D’Eliseo.
Eliseo. Hamard,
Hamard,
LukeMuñ
LukeMuñezez-Negrete
2003
Munoz
Negrete FJ
D’Eliseo D
sclerect,
sclerect, facosclerect
2003
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
Meccanismo di azione
La filtrazione dell’umore acqueo avviene, oltre che
nello spazio sottocongiuntivale (bozza filtrante
presente in oltre il 60% dei casi), anche in quello
sovraciliare (area ipoecogena all’esame con UBM),
ed intrasclerale.
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
Presenza dell’area
intrasclerale di
decompressione
Area sovraciliare
ipoecogena
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
Procedura Chirurgica
anestesia locale
Lembo congiuntivale base fornice
Preparazione dello sportello sclerale superficiale
settore superiore 5x5 mm.
Preparazione dello sportello sclerale profondo
triangolare (3,5 mm) fino allo sperone sclerale
Facoemulsificazione con tunnel in cornea chiara
temporale da 3,75 mm e impianto di IOL nel sacco
Sclerectomia profonda con inserimento di SK-gel®
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
SK Gel
Ialuronato di sodio (biopolimero da
fermetazione batterica) reticolato
triangolare da 3.5 mm. o trapezoidale da
4,5mm. di altezza 3 e 0,5 mm di base, di
circa 500 micron di spessore.
Studi sperimentali hanno dimostrato il
riassorbimento entro 2 mesi.
Ha lo scopo di mantenere pervio lo spazio
intrasclerale e favorire quindi la filtrazione.
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
CASISTICA
25 PAZIENTI
TOTALE 42 OCCHI TRATTATI
( tutti in terapia topica con almeno tre
farmaci e 7 anche in terapia sistemica)
ETA’ MEDIA 72,3 anni
IOP MEDIA 22,9±4,1 mm Hg
BCVA MEDIA pre-op. 0,3±0,2
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COMPLICANZE
INTRA - OPERATORIE
FACO-SCLERECTOMIA
42 occhi
8 MICROPERFORAZIONI
(19,04%)
4 MACROPERFORAZIONI CON
CONVERSIONE IN TRABECULECTOMIA
(9,52 %)
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
COMPLICANZE
POST – OPERATORIE PRECOCI
FACO-SCLERECTOMIA
38 occhi
ipo- atalamie
2 (5,26%)
distacco di coroide
1 (2,63%)
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
COMPLICANZE POST-OPERATORIE
TARDIVE
FACO-SCLERECTOMIA
38 occhi
bozza cistica 2 (5,26 %)
5
f-u 2 (5,26 %)
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
RISULTATI
FACO-SCLERECTOMIA
38 occhi
senza terapia 19 (50%)
IOP ≤ 16 mmHg
senza terapia
27 (71,05%)
IOP ≤ 18 mmHg
Goniopuntura Yag 11 (28,9%)
dopo 3-6 mesi dall’intervento
6 (54,5%) successi = I.O.P. ≤ 18 mm Hg.
5 (45,4%) in terapia
3 (27,2%) monoterapia I.O.P. ≤ 18 mm Hg.
• 2 (18,1%) 5 FU – pluriterapia - dopo 18 –20 mesi
reintervento (trabeculectomia)
•
follow-up medio 30,5 ± 16 mesi
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
FACO-SCLERECTOMIA
VANTAGGI
•
•
•
•
•
Decorso post-operatorio
quasi privo di complicanze
Ospedalizzazione ridotta
Più rapido recupero
funzionale
Migliore confort del
paziente
Risultati
SVANTAGGI
•
•
•
Curva di apprendimento
Costi (materiali, strumentario)
Tempo chirurgico
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
COMPLICANZE
POST – OPERATORIE PRECOCI
FACO-SCLERECTOMIA
38 occhi
ipo- atalamie
n. casi 2 (5,26%)
distacco di coroide
n. casi 1 (2,63%)
FACO-TRABECULECTOMIA
40 occhi
reazione infiammatoria
intensa 30 (75%)
tyndall ematico fino ad
ipoema 2mm 27 (67.5%)
ipo-atalamia 9 (22.5%)
dist. di coroide 7 (17.5%)
emovitreo 2 (5%)
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
COMPLICANZE POST-OPERATORIE
TARDIVE
FACO-SCLERECTOMIA
38 occhi
bozza cistica 2 (5,26 %)
5 f-u 2 (5,26)
FACO-TRABECULECTOMIA
40 occhi
bozza cistica 4 (10%)
5 f-u 9 (7.2%)
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
RISULTATI
FACO-SCLERECTOMIA
38 occhi
senza terapia 19 (50%)
IOP ≤ 16 mmHg
senza terapia 27 (71,05%)
IOP ≤ 18 mmHg
Goniopuntura Yag 11 (28,9%)
senza terapia 6 (54,5%)
IOP ≤ 18 mmHg
in monoterapia 3 (27,2%)
IOP ≤ 18 mmHg
FACO-TRABECULECTOMIA
40 occhi
reinterventi
senza terapia 21
IOP ≤ 16 mm Hg
senza terapia 30
IOP ≤ 18 mmHg
in monoterapia 7
IOP ≤ 18 mm Hg
reinterventi
3
(52,5%)
(75%)
(17,5%)
(7,5%)
2 (5,26%)
follow-up medio 30,5 ± 16 mesi
follow-up medio 30.4± 22.6
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
FACO-TRABECULECTOMIA
VANTAGGI
•
•
•
•
Tecnica standardizzata
Minori costi
Tempo chirurgico breve
(anestesia topica?)
Risultati
SVANTAGGI
•
•
•
•
•
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
Più gravi complicanze
intraoperatorie
Complicanze post-operatorie
Terapia post-operatoria
Tempo di degenza (7.1 gg.)
Più lento recupero
funzionale (25.6 gg.)
CONCLUSIONI
Sui vantaggi della sclerectomia profonda con inserto
intrasclerale (Sk-gel-T-Flux-collageno- ecc..) tutti
gli autori sono concordi, soprattutto per il
favorevole decorso post-operatorio legato alla
assenza di perforazione della camera anteriore e
dell’interessamento chirurgico dell’iride.
Qualche perplessità invece è stata manifestata
sull’utilità di questa metodica in associazione alla
facoemulsificazione, per la necessaria,
concomitante apertura della camera anteriore e dei
suoi possibili effetti negativi nel decorso postoperatorio.
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003
CONCLUSIONI
Il carattere retrospettivo e l’assenza di un gruppo di controllo,
comunque limita l’interpretazione dei risultati.
Infatti sino ad oggi non ci sono sufficienti evidenze per
concludere che la chirurgia combinata piuttosto che in tempi
diversi dia migliori risultati o che la sclerectomia profonda
sia da preferire alla trabeculectomia.
Riteniamo che, essendo ormai acclarata l’efficacia della
metodica, non sia realmente utile separare la chirurgia in
due tempi distinti.
Inoltre, i risultati e la notevole riduzione delle complicanze nel
decorso post-operatorio, ci fanno preferire, dove esista
l’indicazione, la sclerectomia profonda piuttosto che la
trabeculectomia, associata alla facoemulsificazione.
Glaucoma Face to face - Roma 31.10.2003