Modulo di richiesta autorizzazioni varie per

Modulo di richiesta autorizzazioni varie
Protocollo Generale del
Comune
Unione dei Comuni della Bassa Romagna
Al Comune di Lugo
Denominazione iniziativa: ......................................................................................................
Data di svolgimento: ..............................................................................................................
Luogo di svolgimento: ............................................................................................................
Richiedente: …………………………………………… nat_ a ...……………….. il …………….
residente a ……………………………. Via ……….………………………………….… n. ……..
 Tel. n. …….. / .…………...……..
Cell. ……… / ……………………
 e-mail …………………………………………………… @ ……………………..……………..
in qualità di: titolare/presidente/legale rappresentante,..........................................................
della Ditta/Associazione ........................................................................................................
C.F./ P. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| con sede in ……………….
Via ............................................................................................................................ n. …....
tel. …………………. fax …………………… e-mail ………………………….. @ …………….
MODULI ALLEGATI: (barrare quelli presentati)
 richiesta di patrocinio, collaborazione, contributo all'Amministrazione Comunale (ALL.1)
 domanda di licenza per manifestazione occasionale di pubblico spettacolo con meno di 200
persone (ALL. 2 A)
 domanda
di licenza per manifestazione occasionale di pubblico spettacolo con più di 200
persone (ALL. 2 B)
 domanda di licenza per manifestazione occasionale di pubblico spettacolo: allestimenti
ripetititivi (ALL. 2 C)
 segnalazione certificata di inizio attività per manifestazione di pubblico trattenimento senza
allestimento di strutture per stazionamento pubblico ( ALL. 3)
 domanda di concessione per occupazione temporanea di area pubblica (ALL. 4)
 segnalazione certificata di inizio attività per somministrazione temporanea alimenti e bevande
in stand gastronomico (All. 5)
 dichiarazione di inizio attività per manifestazioni rumorose (ALL. 6)
 domanda in deroga per manifestazioni rumorose (ALL. 6 A)
 domanda di chiusura strade e/o istituzione divieto sosta e altro (ALL. 7)
 richieste utilizzo sale comunali (ALL. 8)
 richieste varie inerenti l'utilizzo del Pavaglione (ALL. 9)
 ALTRO: (Parco del Loto, Accensione Falò, richiesta utilizzo impianti sportivi e palestre)
Firma__________________________
in carta libera ai sensi ………………………………………………..…..
Marca da bollo
€ 14,62
Ai sensi della vigente normativa sono esclusi dall’obbligo del bollo solo
gli ENTI PUBBLICI, le ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO iscritte
all’Albo Regionale e le O.N.L.U.S.)
Informativa ai sensi dell’art 13 del D. Lgs. 196/2003 “Codice in materia di dati personali”
In relazione alla raccolta dei Suoi dati personali che il Comune di Lugo si appresta a fare, La
informiamo, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati
personali), di quanto segue:
a) Il trattamento dei dati che saranno da Lei conferiti è finalizzato al rilascio delle
autorizzazioni e/o concessioni richieste con il presente modulo.
Il trattamento dei Suoi dati consiste nello svolgimento delle operazioni consentite dalla legge e
indicate dall’art. 4 comma 1 del D. Lgs. 196/2003. Esso sarà effettuato con modalità
informatizzate e manuali, su supporto cartaceo o digitale, con l’osservanza di ogni misura
cautelativa della sicurezza e riservatezza dei Suoi dati, nel rispetto dei principi e delle norme del
Codice.
b) Il conferimento dei dati richiesti è facoltativo.
c) L’eventuale rifiuto di conferire alcuni o tutti i dati richiesti può comportare, secondo i casi, la
sospensione, l’interruzione o l’archiviazione del procedimento per impossibilità a realizzare
l’istruttoria necessaria ed ogni altra conseguenza di legge, anche di carattere sanzionatorio.
d) I dati raccolti potranno essere comunicati:
1)
al personale del Servizio Promozione del Territorio e Turismo e del
Servizio Commercio e Attività Produttive;
2)
ad altro personale del Comune di Lugo, dipendente da uffici e/o servizi che
intervengono a vario titolo per le proprie competenze istituzionali nel procedimento
in oggetto o comunque nel trattamento dei Suoi dati;
3)
ad Enti Pubblici che svolgono ruolo istruttorio nel procedimento (es. Ausl,
A.R.P.A., Comando Provinciale Vigili del Fuoco) e ad altri soggetti esterni all’ente
che collaborino alle finalità istituzionali dello stesso e siano specificatamente abilitati
da questo Comune a trattare i Suoi dati personali (in qualità di responsabili o
incaricati per conto dell’Ente e nell’ambito della finalità di trattamento in precedenza
citata);
4)
ad altri enti e soggetti pubblici, che li richiedono, qualora essi siano
autorizzati da norme di legge o di regolamento o comunque ne abbiano necessità
per finalità istituzionali e sia seguita la procedura di cui all’art. 39 comma 2 del D.
Lgs. 196/2003 (comunicazione al Garante);
5)
a chiunque ne abbia fatto richiesta ai sensi della Legge n. 241/1990 e sia
legittimato all’accesso in base alla stessa;
6)
ai soggetti destinatari della pubblicità e della comunicazione istituzionale,
negli ambiti di diffusione previsti da leggi o regolamenti;
7)
negli altri casi previsti da leggi o regolamenti.
e) Lei, in qualità di interessato ai Suoi dati, può esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D. Lgs.
196/2003.
f) Il trattamento potrà riguardare anche i dati sensibili o giudiziari, esclusivamente in
ottemperanza di compiti, obblighi, modalità e finalità previsti dalle disposizioni normative
vigenti .
g) Il titolare del trattamento è il Comune di Lugo con sede in Piazza dei Martiri 1 – 48022 Lugo
(RA). Responsabile dello specifico trattamento dei suoi dati qui raccolti è il Dirigente
dell’Area Sviluppo Locale o chi lo sostituisce per legge o per delega.
Lugo_________________
Firma ____________________________
Modulo di richiesta autorizzazioni varie per iniziative di pubblico spettacolo, sportive,
culturali, ecc.
allegato 1
Richiesta di patrocinio, collaborazione, contributo
Allegato al Prot. n. __________ del ____________
Il/La sottoscritt_..................................................................................................................................
in qualità di: titolare/presidente/legale rappresentante,.......................................................................
della Ditta/Associazione ....................................................................................................................
 iscritta /  non iscritta
all’Albo Comunale delle Forme Associative,
in occasione dell’organizzazione della manifestazione o dell’iniziativa denominata
...........................................................................................................................................................
con il seguente programma e finalità
….........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
CHIEDE


La concessione del patrocinio che consente l’utilizzo del logo del Comune e la riduzione
del 50% della tassa di affissione su tutto il territorio comunale;
L’erogazione di un contributo di € ___________ (non superiore al 50% delle spese
sostenute); a tal fine dichiara:
 attestare il rispetto della L. 122/2010 art. 6 comma 2*
 non essere soggetto al rispetto della L. 122/2010 art. 6 comma 2*
 impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni successiva
variazione che debba
intervenire o moldificare quanto sopra dichiarato;

La collaborazione consistente in:
Utilizzo dellaTipografia Comunale
Solo materiale in bianco e nero
Specificare quantità e tipologia
richiesto allegando bozza
del
N. _________ Locandine (A3)
N. _________ Volantini
(A4)
F/R
N. _________ Volantini
(A5)
F/R
Altro________________________________
materiale
Fornitura segnaletica stradale di
proprietà comunale da ritirare e
sì
no
consegnare presso il magazzino
comunale Via Fermi n. 10 Lugo
Se si, si impegna ad inviare al Serv. L.L. P.P. Specifico
modulo di richiesta entro 5 giorni lavorativi prima
dell'iniziativa e dopo aver concordato con la P.M. il
materiale necessario in base all'Ordinanza.
Uso delle attrezzature di proprietà Specificare natura intervento
comunale e collaborazione richiesta .........................................................................................
al personale comunale
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Esonero Tassa di occupazione di Specificare luogo e misure
suolo pubblico
(eventualmente allegare piantina)
dell’occupazione
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Utilizzo di strutture e/o impianti di Specificare struttura e tempi di utilizzo.
proprietà comunale o a disposizione .........................................................................................
del Comune.
.........................................................................................
….......................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
.................................................................................
N.B. per gli impianti sportivi, la - UTILIZZO IMPIANTI SPORTIVI:
sì no
concessione del patrocino potrà
comportare l'applicazione della tariffa Se si, si impegna ad inviare all'Ufficio Sport specifico
apposita.
modulo di richiesta previa verifica disponibilità
dell'impianto, entro 7 giorni lavorativi prima dell'iniziativa.
Utilizzo energia elettrica messa a
disposizione dalla Amministrazione
Comunale
Altro
sì
no
Specificare
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
….....................................................................................
SI IMPEGNA
h) ad effettuare,al termine della manifestazione, la pulizia dello spazio/area/struttura pubblica
e comunque a ripristinare le stesse condizioni in cui la cosa è stata concessa;
i)
a rispondere in proprio ed in solido in caso di danni accertati in contraddittorio fra i
rappresentanti del Comune(Servizi Promozione Territorio e Turismo, Opere Pubbliche e
Patrimonio) e della Ditta/Associazione/Ente;
j)
ad effettuare un deposito cauzionale variabile da euro 200,00 ad euro 500,00 tenendo
conto della superficie utilizzata e del tempo di svolgimento dell’iniziativa, che sarà restituito
dopo la verifica della non sussistenza di danni materiali e/o di situazioni di degrado causate
dalla Ditta/Associazione/Ente nello svolgimento dell’iniziativa.
E' CONSAPEVOLE
che per quanto concerne l'eventuale concessione di energia elettrica, la stessa sarà fornita dal
Comune di Lugo nei punti di consegna indicati dal tecnico comunale incaricato, previa verifica della
potenza necessaria all'utilizzatore e della potenza disponibile nei punti di consegna; l'utilizzatore si
impegna ad eseguire (o a far eseguire) da personale qualificato gli impianti elettrici a valle dei punti
di consegna nel rispetto della normativa vigente, secondo gli schemi indicati dai certificati di
conformità dell'impianto comunale, sollevando il Comune da ogni responsabilità, cura ed onere.
Lugo________________
Firma
del legale rappresentante
_____________________________
Nota
*Legge 122/2010 art. 6 comma 2
“A decorrere dalla data di entrata in vigore del presente decreto la partecipazione agli organi collegiali,
anche di amministrazione, degli enti, che comunque ricevono contributi a carico delle finanze pubbliche,
nonché la titolarità di organi dei predetti enti è onorifica; essa può dar luogo esclusivamente al rimborso delle
spese sostenute ove previsto dalla normativa vigente; qualora siano già previsti i gettoni di presenza non
possono superare l'importo di 30 euro a seduta giornaliera. La violazione di quanto previsto dal presente
comma determina responsabilità erariale e gli atti adottati dagli organi degli enti e degli organismi pubblici
interessati sono nulli. Gli enti privati che non si adeguano a quanto disposto dal presente comma non
possono ricevere, neanche indirettamente, contributi o utilità a carico delle pubbliche finanze, salva
l'eventuale devoluzione, in base alla vigente normativa, del 5 per mille del gettito dell'imposta sul reddito
delle persone fisiche. La disposizione del presente comma non si applica agli enti previsti nominativamente
dal decreto legislativo n. 300 del 1999 e dal decreto legislativo n. 165 del 2001, e comunque alle università,
alle camere di commercio, agli enti del Servizio sanitario nazionale, agli enti indicati nella tabella C della
legge finanziaria ed agli enti previdenziali ed assistenziali nazionali.”
In caso di domanda di occupazione di area pubblica nelle piazze centrali si
prega di evidenziare nella piantina gli spazi richiesti.