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PB59D420.114 - 10313743
TORO TUTELA
EVOLUTION
Contratto di Assicurazione
Infortuni, Malattia e Assistenza
Il presente Fascicolo Informativo contenente:
› Nota Informativa e Glossario
› Condizioni di Assicurazione
deve essere consegnato al Contraente prima
della sottoscrizione del Contratto.
Per informazioni: tel. +39 011 0029.111 - fax +39 011 83 75 54
www.toro.generali.it - email: [email protected]
www.das.it
Generali Italia S.p.A. - Sede legale: Mogliano Veneto (TV), Via Marocchesa, 14,
CAP 31021 - Telefono 041/5492111 - www.generali.it - C.F. e iscr. nel Registro
Imprese di Treviso n. 00409920584 - Partita IVA 00885351007 - Capitale Sociale:
Euro 1.618.628.450,00 i.v. - Società iscritta all’Albo delle Imprese IVASS n.
1.00021, soggetta all’attività di direzione e coordinamento dell’Azionista unico
Assicurazioni Generali S.p.A. ed appartenente al Gruppo Generali, iscritto al n.
026 dell’Albo dei gruppi assicurativi.
D.A.S. Difesa Automobilistica Sinistri S.p.A. di Assicurazione specializzata nel ramo “Tutela Legale”
- Sede e Direzione Generale: 37135 VERONA - Via Enrico Fermi, 9/B - Tel. 045.8372611 - Fax
045.8300010 [email protected] - www.das.it - Cap. Soc. euro 2.750.000,00 interamente versato
- Aut. D.M. del 26.11.59 n. 3646 - Codice Fiscale, P.I. e Reg. Imprese VR n. 00220930234 - CCIAA VR REA n. 98740 - Albo Imprese di Assicurazione e Riassicurazione n. 1.00028 sez. I - Società appartenente
al Gruppo Generali, iscritto all’Albo dei gruppi assicurativi al n. 026 - Società soggetta alla direzione e
coordinamento di Assicurazioni Generali S.p.A.
Prima della sottoscrizione leggere attentamente
la Nota Informativa.
Contratto di Assicurazione di Tutela Legale
per la Copertura dei Rischi di Assistenza stragiudiziale
e giudiziale in ambito Vita Privata
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Contratto di Assicurazione
Infortuni, Malattia e Assistenza
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Nota Informativa e Glossario
I dati contenuti nel presente documento sono aggiornati al 1° gennaio 2014
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Indice
pag.
NOTA INFORMATIVA E GLOSSARIO
3
GLOSSARIO
5
5
5
A. INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE
1. Informazioni generali
2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell’impresa di assicurazione
5
5
7
7
7
7
7
8
8
8
8
B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO
3. Coperture assicurative offerte - Limitazioni ed esclusioni
4. Periodi di carenza contrattuale
5. Dichiarazioni dell’Assicurato in ordine alle circostanze del rischio - Questionario
sanitario - Nullità
6. Aggravamento e diminuzione del rischio e variazioni della professione
7. Premi
8. Adeguamento del premio e delle somme assicurate
9. Diritto di recesso
10. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto
11. Legge applicabile al contratto
12. Regime fiscale
8
8
9
9
C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI
13. Sinistri - Liquidazione dell'indennizzo
14. Reclami
15. Arbitrato
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Nota Informativa e Glossario
CONTRATTO DI ASSICURAZIONE INFORTUNI, MALATTIA E ASSISTENZA
La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall’IVASS, ma il suo contenuto
non è soggetto alla preventiva approvazione dell’IVASS.
Il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della
polizza.
GLOSSARIO
› Assicurato
Il soggetto il cui interesse è protetto dall’assicurazione.
› Assicurazione
È il contratto con il quale l’Assicuratore, a fronte del pagamento di un premio, si obbliga a rivalere l’Assicurato, entro i limiti convenuti, del danno ad esso prodotto da un sinistro, ovvero a pagare un capitale o una
rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita umana (Art. 1882 del Codice Civile).
› Beneficiario
Il soggetto o i soggetti ai quali la Società deve liquidare l’indennizzo in caso di sinistro mortale.
› Carenza
il periodo di tempo trascorso il quale la garanzia diviene operante.
› Contraente
Il soggetto che stipula l’assicurazione.
› Convalescenza
Il periodo tra la fine della fase acuta dell’alterazione dello stato di salute e la stabilizzazione o la guarigione.
› Day hospital
Degenza diurna in Istituto di cura, che non comporta pernottamento, documentato da cartella clinica.
› Day surgery
Intervento chirurgico effettuato in istituto di cura in regime di degenza diurna, che non comporta pernottamento, documentato da cartella clinica.
› Franchigia
Parte del danno indennizzabile che rimane a carico dell’Assicurato.
› Gessatura
Consiste nell’immobilizzazione di arti, apparati e distretti anatomici mediante apparecchi ortopedici immobilizzanti realizzati con gesso espressamente modellato o altri materiali similari.
Può consistere anche nell’immobilizzazione mediante tutori ortopedici esterni di materiale vario, fissatori
esterni, stecche digitali che raggiungano le stesse finalità terapeutiche del gesso da modellare e la cui applicazione, effettuata in Istituto di cura e comunque da specialista ortopedico, sia resa necessaria a seguito
di fratture ossee, lesioni capsulari o rotture legamentose complete o parziali e distorsioni.
È equiparata a gessatura anche l’immobilizzazione dovuta a fratture scomposte delle coste e del bacino o
a frattura composta di almeno due archi costali.
Non sono comunque considerati mezzi di immobilizzazione validi ai fini dell’efficacia della garanzia assicurativa:
a) le fasce elastiche in genere
b) i bendaggi alla colla di zinco o cosiddetti “molli”
c) i busti ortopedici elastici (CAMP 35, MZ e simili)
d) i collari di Schanz, Colombari o Philadelphia
e) altri mezzi di semplice sostegno, contenimento o di immobilizzazione aventi analoghe caratteristiche di
quelli elencati alle precedenti lettere a), b), c), d).
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› Inabilità temporanea
Temporanea incapacità ad attendere all’occupazione professionale dichiarata in polizza.
› Indennizzo
La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro.
› Infortunio
Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca, come conseguenza diretta ed esclusiva,
lesioni fisiche obiettivamente rilevabili.
› Intervento chirurgico
Interventi terapeutici o diagnostici mediante uso di strumenti chirurgici, ovvero mediante utilizzo di sorgenti
di energia meccanica, termica o luminosa.
› Invalidità permanente da infortunio o malattia
La perdita definitiva, a seguito di infortunio o malattia, in misura totale o parziale, della capacità generica
dell’Assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua professione.
› Istituto di cura
L’ospedale pubblico, la clinica o la casa di cura, sia convenzionate con il Servizio Sanitario
Nazionale che private, regolarmente autorizzate al ricovero dei malati, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno, colonie della salute e cliniche aventi finalità dietologiche ed
estetiche. nonché RSA (Residenza Sanitaria Assistenziale).
› Malattia
Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio.
› Malattia coesistente
Malattia o invalidità presente nell’Assicurato, che non determini alcuna influenza sulla malattia denunciata
come sinistro, e sulla invalidità permanente da essa causata, in quanto interessa sistemi organo-funzionali
diversi.
› Malattia concorrente
Malattia o invalidità presente nell’Assicurato, che determini una influenza peggiorativa sulla malattia denunciata come sinistro, e sulla invalidità permanente da essa causata, in quanto interessa uno stesso sistema
organo-funzionale.
› Nucleo familiare
Le persone riportate dallo stato di famiglia e i conviventi che tali risultino da riscontro anagrafico.
› Personale infermieristico
Addetti preposti all’assistenza e forniti di specifico diploma.
› Polizza
Il documento che prova l’assicurazione.
› Premio
La somma dovuta dal Contraente alla Società.
› Ricovero
Degenza in Istituto di cura che comporta pernottamento.
› Rischio
la probabilità che si verifichi il sinistro e l’entità dei danni che possono derivarne.
› Sinistro
Il verificarsi del fatto dannoso per il quale è stipulata l’assicurazione.
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› Società
Generali Italia S.p.A.
› Sport professionale
Attività sportiva che preveda una qualsiasi forma di compenso, a qualunque titolo, assoggettabile all’imposta sui redditi delle persone fisiche (IRPEF).
› Struttura Organizzativa
La struttura di Europ Assistance Italia S.p.a. – Piazza Trento 8 – 20135 Milano, costituita da: medici, tecnici,
operatori, in funzione 24 ore su 24, tutti i giorni dell’anno, che in virtù di specifica convenzione sottoscritta
con la Società provvede, per incarico di quest’ultima, al contatto telefonico con l’assicurato ed organizza
ed eroga, con costi a carico della Società stessa, le prestazioni di assistenza previste in polizza.
A.
INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE
1. INFORMAZIONI GENERALI
a) Generali Italia S.p.A. (di seguito “Società”) è una Società per Azioni appartenente al Gruppo Generali
iscritto all’albo dei gruppi assicurativi con il numero 026.
b) La sede legale è in Via Marocchesa, 14 - 31021 Mogliano Veneto (TV) - Italia
c) Recapito telefonico: 011.0029.111
Sito internet: www.toro.generali.it
Indirizzo di posta elettronica: [email protected]
d) Generali Italia S.p.A. è una Società per Azioni autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa con
decreto del Ministero dell’Industria del Commercio e dell’Artigianato n. 289 del 2 dicembre 1927 ed è
iscritta al n. 1.00021 dell’Albo delle imprese di assicurazione.
Si rinvia al sito internet per la consultazione di eventuali aggiornamenti al presente Fascicolo
informativo non derivanti da innovazioni normative.
2. INFORMAZIONI SULLA SITUAZIONE PATRIMONIALE DELL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE
Patrimonio netto Euro 1.856.772.958,00; Capitale Sociale Euro 618.628.450,00; Totale riserve patrimoniali Euro 1.238.144.508,00. L’indice di solvibilità gestione danni è pari a 1,43 - l’indice rappresenta
il rapporto tra l’ammontare del margine di solvibilità disponibile e l’ammontare del margine di solvibilità
richiesto dalla normativa vigente.
B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO
Avvertenza: Il contratto alla naturale scadenza prevede il tacito rinnovo di anno in anno.
Ad ogni tacito rinnovo, l’eventuale disdetta deve essere inviata all’assicuratore almeno
trenta giorni prima della scadenza.
In caso di mancata disdetta il contratto si rinnova di anno in anno e cessa automaticamente alla prima scadenza successiva al compimento dell’80esimo anno di età di almeno un Assicurato presente in polizza. Tale limite è ridotto a 65 se è stata sottoscritta la
parte IV – Invalidità Permanente da Malattia.
Si rinvia all’art. 9, Proroga dell’assicurazione e periodo di assicurazione, delle Condizioni di Assicurazione
per gli aspetti di dettaglio.
3. COPERTURE ASSICURATIVE OFFERTE – LIMITAZIONI ED ESCLUSIONI
Toro Tutela Evolution offre una copertura modulare e personalizzabile per far fronte ai rischi derivanti da
Infortunio. Prevede inoltre alcune garanzie Malattia, sottoscrivibili anche singolarmente.
Il Contraente potrà scegliere le garanzie da attivare all’interno di quelle previste dalle seguenti Parti:
Toro Tutela Evolution › Nota Informativa e Glossario
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› PARTE I: Infortuni
Prevede la corresponsione di un indennizzo a seguito del verificarsi di un infortunio che l’Assicurato
subisca nello svolgimento delle attività professionali principali e secondarie dichiarate e di ogni altra
attività non avente carattere professionale e dal quale derivi la Morte (art. 4), l’Invalidità Permanente
(art. 5) e/o l’Inabilità Temporanea (art. 6) dell’Assicurato.
La garanzia Diaria da infortunio (artt. 7, 8, e 9) assicura il pagamento dell’importo convenuto e indicato sul modulo di polizza per ogni giorno di ricovero e/o convalescenza e/o gessatura.
L’Assicurato potrà optare inoltre per la garanzia Rimborso Spese Sanitarie da infortunio (art.10) per
avere il rimborso delle spese affrontate dopo l’evento.
Le garanzie principali possono essere integrate con delle garanzie accessorie.
› PARTE II – Diaria da infortunio e malattia
A seguito di infortunio e malattia, garantisce il pagamento dell’importo convenuto e indicato sul modulo di polizza per ogni giorno di ricovero.
L’Assicurato può optare anche per la garanzia accessoria Diaria da convalescenza e gessatura.
› PARTE III – Grande Intervento Chirurgico
Garantisce il rimborso delle spese sostenute dall’Assicurato seguito di grande intervento chirurgico,
intendendosi per tali quelli riportati nell’Allegato 4 delle Condizioni di Assicurazione, sino alla concorrenza del massimale indicato in polizza.
› PARTE IV – Invalidità Permanente da Malattia
Garantisce all’Assicurato il pagamento di un indennizzo, fino alla concorrenza del capitale assicurato,
in caso di invalidità permanente conseguente a malattia.
L’indennizzo verrà determinato in base alla Tabella riportata nell’art.6. Nessun indennizzo spetta
quando l’Invalidità accertata è inferiore al 25%.
› PARTE V – Assistenze
Garantisce una serie di prestazioni di assistenza in caso di infortunio o malattia.
Tale garanzia è accessoria alle Parti precedenti.
Per gli aspetti di dettaglio di ogni singola garanzia si rinvia alle Condizioni di Assicurazione.
Avvertenze comuni a tutte le Parti:
› la copertura assicurativa contenuta nell’oggetto del contratto prevede esclusioni e limitazioni. Si
rinvia agli artt. 2 e 4 (Parte I), art. 2 (Norme Comuni Parte II, III, IV) e art. 3 (Parte V) delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio;
› l’indennizzo spettante viene determinato, sulla base dei criteri stabiliti dalle Condizioni di Assicurazione, cui si rinvia per gli aspetti di dettaglio, nei limiti dei capitali e dei massimali assicurati e
con applicazione delle franchigie previste.
Esempio: › Indennizzo per Invalidità Permanente da infortunio, franchigia a scaglioni:
Capitale assicurato Euro 200.000,00; franchigia a scaglioni (3% fino a Euro 150.000,00
– 5% oltre Euro 150.000,00 e fino a Euro 400.000,00 – 10% oltre Euro 400.000,00 e
fino a Euro 800.000,00 – 15% oltre Euro 800.000,00).
In caso di sinistro, che abbia comportato un’Invalidità permanente accertata pari a 20
punti, l’indennizzo viene così determinato:
Indennizzo: 150.000*(20-3)% + 50.000*(20-5)% = Euro 33.000,00
Esempio: › Indennizzo per Invalidità Permanente da Malattia, franchigia assoluta 25%:
Capitale assicurato Euro 200.000,00;
In caso di sinistro che abbia comportato un’Invalidità permanente accertata pari a 38
punti l’indennizzo viene determinato in base alla tabella riportata nell’art. 6 e, in questo
caso, è pari al 30% della somma assicurata:
Indennizzo: 200.000*30% = Euro 60.000,00
Esempio: › Indennizzo per Inabilità Temporanea:
Somma giornaliera assicurata: Euro 50,00. Franchigia: 7 giorni.
Il sinistro comporta un’inabilità temporanea documentata di 15 giorni.
Indennizzo: 50*(15-7) = Euro 400,00
Esempio: › Massimale rimborso spese Euro 10.000,00:
il massimale, riportato nel modulo di polizza, è annuo e per persona e costituisce il massimo
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impegno dell’Impresa di assicurazione. Nel caso di massimale assicurato per spese sanitarie da infortunio pari ad Euro 10.000,00, ove più sinistri abbiamo complessivamente comportato una spesa di Euro 15.000,00, il rimborso massimo sarà pari all’intero massimale
Esempio: › Diaria: diaria giornaliera da ricovero assicurata: Euro 100,00.
In caso di ricovero di durata pari a 7 giorni l’indennizzo sarà pari a: 100*7= Euro 700,00.
PERIODI DI CARENZA CONTRATTUALI
Avvertenza: la copertura assicurativa per le sole garanzie Diaria da infortunio e malattia, Rimborso
Spese da Grande Intervento Chirurgico e Invalidità Permanente da Malattia prevede
dei termini di carenza.
Si rinvia all’art. 3 della Parte “Norme Comuni – Parte II, III, IV” delle Condizioni di Assicurazione per gli
aspetti di dettaglio.
DICHIARAZIONI DELL’ASSICURATO IN ORDINE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO QUESTIONARIO SANITARIO - NULLITÀ
Avvertenza: le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell’Assicurato relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Impresa di assicurazione possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo nonché la
stessa cessazione dell’assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice
Civile (art. 2, Norme Comuni a tutte le Parti, delle Condizioni di Assicurazione).
Avvertenza: la compilazione delle dichiarazioni sanitarie e dell’eventuale questionario sanitario
deve essere fatta in maniera precisa e veritiera.
Avvertenza: sono presenti cause di nullità.
Esempio: › l’Assicurato dichiara di essere un impiegato (classe di rischio A), ma esercita
l’attività di calciatore professionista (soggetto non assicurabile).
AGGRAVAMENTO E DIMINUZIONE DEL RISCHIO E VARIAZIONI NELLA PROFESSIONE
L’Assicurato deve dare comunicazione scritta all’impresa di ogni aggravamento e diminuzione del
rischio e delle variazioni nella professione.
Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dalla Società possono comportare la perdita totale
o parziale del diritto all’indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’assicurazione (articolo 1898 del
Codice Civile). Nel caso di diminuzione del rischio, la Società è tenuta a ridurre il premio o le rate di
premio successive.
Si rinvia all’art.16 delle Condizioni di Assicurazione per le conseguenze derivanti dalla mancata comunicazione dell’eventuale cambio di professione.
Esempio di aggravamento del rischio:
› attività dichiarata al momento della stipula: Impiegato amministrativo (classe di rischio A). Nuova
attività: geometra con accesso ai cantieri (classe di rischio C).
PREMI
Il premio viene determinato su base annuale.
Sono ammessi i seguenti frazionamenti di premio: annuale o semestrale (per questa seconda ipotesi
è richiesto un aumento del 3% sul premio semestrale).
Il pagamento del premio può essere effettuato con uno dei seguenti mezzi:
› assegno (*) bancario, postale o circolare, non trasferibile; intestato all'impresa o all’intermediario,
espressamente in tale qualità
› ordine di bonifico o altro mezzo di pagamento bancario o postale, sistema di pagamento elettronico
(ove presente presso l'intermediario)
› denaro contante per importi fino a Euro 750,00, limite annuo per contratto.
(*) Nota:
In relazione agli assegni bancari e/o postali, nel rispetto del principi o di correttezza e
buona fede, è facoltà dell’intermediario richiedere il pagamento del premio anche tramite
altra modalità tra quelle previste.
Avvertenza: è prevista l’applicazione di sconti di premio in presenza di determinate condizioni,
espressamente indicate nella tariffa di prodotto e in allegati specifici.
ADEGUAMENTO DEL PREMIO E DELLE SOMME ASSICURATE
Qualora sul modulo di polizza sia indicato l’indice iniziale di adeguamento, le somme assicurate, il
Toro Tutela Evolution › Nota Informativa e Glossario
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premio e i limiti di indennizzo non espressi in percentuale o in frazione sono soggetti annualmente ad
adeguamento in proporzione alle variazioni percentuali dell’"Indice generale nazionale ISTAT dei prezzi
al consumo per le famiglie di operai ed impiegati” (indice costo della vita).
L’adeguamento automatico non è operante qualora venga attivata la parte IV – Invalidità Permanente
da Malattia.
Si rinvia all’art. 13, Adeguamento automatico, delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio.
Inoltre, ad ogni tacito rinnovo, per le garanzie Invalidità Permanente da Malattia, Diaria da infortunio
e malattia e Grande Intervento Chirurgico il premio viene aggiornato in base all’età raggiunta dagli
Assicurati.
DIRITTO DI RECESSO
Avvertenza: È facoltà di entrambe le Parti recedere dal contratto in caso di sinistro.
Dopo ogni denuncia di sinistro e fino al 60° giorno dal pagamento o dal rifiuto dell’indennizzo il Contraente e la Società possono recedere dall’assicurazione.
Le Parti, qualora non abbiano esercitato la facoltà di recesso entro il compimento del secondo anno di assicurazione e sempreché non sia prestata la garanzia di Inabilità Temporanea nei confronti di qualche Assicurato, si impegnano a mantenere in vigore l’assicurazione sino alla naturale scadenza pattuita, rinunciando a tale facoltà di recesso.
Si rinvia all’art. 11, Recesso in caso di sinistro, delle Condizioni di Assicurazione per gli aspetti di
dettaglio.
Avvertenza: In caso di durata pluriennale il Contraente ha facoltà di recedere dal contratto ad ogni
scadenza annuale senza oneri e con preavviso di 60 giorni.
Qualora sia stata resa operativa l’opzione “Sconto per contratti pluriennali” il Contraente, trascorso il quinquennio ex art. 1899 C.C. o il minore termine contrattualmente
pattuito indicato nell’allegato specifico “Gestione contratti pluriennali”, avrà facoltà di
recesso senza oneri e con preavviso di 60 giorni.
PRESCRIZIONE E DECADENZA DEI DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO
I diritti derivanti dal contratto di assicurazione, si prescrivono in 2 anni dal giorno in cui si è verificato il
fatto su cui il diritto si fonda.
LEGGE APPLICABILE AL CONTRATTO
Per tutto quanto non diversamente regolato dalle Condizioni di Assicurazione, valgono le norme di legge italiana (art. 17, Rinvio alle norme di legge, delle Condizioni di Assicurazione).
REGIME FISCALE
Il contratto è soggetto ad imposta sulle assicurazioni ai sensi della legge 29 ottobre 1961, n°1216 e
successive modifiche ed integrazioni.
C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI
13. SINISTRI – LIQUIDAZIONE DELL’INDENNIZZO
Avvertenza: Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente o dall’Assicurato o dai suoi aventi
diritto alla Società non appena ne abbiano la possibilità.
In caso di infortunio la denuncia deve contenere il luogo, il giorno e l’ora dell’evento, le
cause che l’hanno determinato e deve essere corredata da certificato medico attestante
l’entità e la sede delle lesioni: il decorso delle stesse deve essere documentato con
continuità da ulteriori certificati medici, fino a guarigione avvenuta.
In caso di ricovero la denuncia deve essere corredata da certificazione medica che
contenga la diagnosi e i motivi delle prestazioni prescritte.
In caso di malattia che abbia comportato un Invalidità Permanente, questa deve essere comunicata per iscritto entro 30 giorni da quando, secondo parere medico, ci sia
motivo di ritenere che la malattia stessa possa interessare la suddetta garanzia; in caso
di scadenza del contratto la denuncia può essere presentata non oltre un anno dalla
cessazione dello stesso.
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In ogni caso l’Assicurato deve sottoporsi, a spese della Società, agli accertamenti e
controlli medici disposti dalla stessa e deve consentire a qualsiasi indagine che questa ritenga necessaria.
Si rinvia agli artt. Denuncia del sinistro e obblighi relativi (Parti I, II, III e IV) e alla Sezione “Cosa fare in
caso di sinistro” delle Condizioni di Assicurazione.
Avvertenza: Per quanto riguarda la garanzia Assistenze, Parte V delle Condizioni di Assicurazione,
per ricevere le prestazioni a seguito di infortunio o malattia l’Assicurato dovrà mettersi in
contatto con la Struttura Organizzativa, gestita da Europ Assistance SERVICE S.p.A.
Si rinvia all’art 4, Modalità di accesso alla Struttura Organizzativa.
14. RECLAMI
Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per
iscritto a: Generali Italia S.p.A. “Reclami Generali-Toro”
Via Mazzini, 53 - 10123 Torino - Italia
Fax: 011.0029.893;
e-mail: [email protected]
Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro
nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’IVASS (Istituto per la vigilanza sulle
assicurazioni) - Servizio Tutela degli Utenti - via del Quirinale 21 - 00187 Roma, corredando l’esposto
della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia.
Il reclamo conterrà i seguenti elementi: nome, cognome e domicilio del reclamante, dell'intermediario
di cui si lamenta l'operato, breve descrizione del motivo della lamentela ed ogni documento utile a
descrivere compiutamente il fatto e le relative circostanze.
Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all’IVASS o attivare il sistema estero competente tramite la procedura FIN-NET (accedendo al sito internet:
http://ec.europa.eu/internal market/finservices-retail/finnet/index en.htm).
Resta salva la facoltà di adire l’Autorità Giudiziaria.
15. ARBITRATO
In caso di controversia tra le parti è possibile ricorrere ad un collegio medico arbitrale .
Avvertenza: in ogni caso resta salva la facoltà di rivolgersi in alternativa all'Autorità Giudiziaria.
Generali Italia S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa.
Generali Italia S.p.A.
Amministratore Delegato e Direttore Generale
Philippe Donnet
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Condizioni di Assicurazione
I dati contenuti nel presente documento sono aggiornati al 1° gennaio 2014
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Indice
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CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
4
Benvenuti tra gli Assicurati di Toro Tutela Evolution
5
Premessa
6
PARTE I - Infortuni
6
7
7
8
9
13
14
14
15
16
16
17
18
18
18
19
Delimitazione del rischio
Art. 1 › Definizione di infortunio
Art. 2 › Ambito di applicazione
Art. 3 › Esclusioni
Art. 4 › Morte
Art. 5 › Invalidità Permanente
Art. 6 › Inabilità Temporanea
Art. 7 › Diaria da ricovero da infortunio
Art. 8 › Diaria da convalescenza da infortunio
Art. 9 › Diaria da gessatura da infortunio
Art. 10 › Rimborso spese sanitarie da infortunio
Art. 11 › Danno estetico
Art. 12 › Perdita anno scolastico
Art. 13 › Denuncia dell’infortunio e obblighi relativi
Art. 14 › Cumulo di indennizzi
Art. 15 › Modalità di pagamento dell’indennizzo
Art. 16 › Cambiamento dell’attività professionale - Attività diversa da quella dichiarata Attività non assicurabile
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PARTE II - Diaria da Infortunio e Malattia
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Delimitazione del rischio
Art. 1 › Garanzia base - Diaria da ricovero
Art. 2 › Garanzia facoltativa - Diaria da convalescenza e gessatura
Art. 3 › Denuncia del sinistro e obblighi relativi
Art. 4 › Documentazione sanitaria
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PARTE III - Grande Intervento Chirurgico
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Delimitazione del rischio
Art. 1 › Oggetto della Garanzia
Art. 2 › Denuncia del sinistro e obblighi relativi
Art. 3 › Documentazione sanitaria
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PARTE IV - Invalidità Permanente da Malattia
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Delimitazione del rischio
Art. 1 › Oggetto della Garanzia
Art. 2 › Carattere personale dell’indennità
Art. 3 › Massimo indennizzo cessazione anticipata dell’assicurazione
Art. 4 › Denuncia del sinistro e obblighi relativi
Art. 5 › Criteri di liquidazione dell’indennizzo
Art. 6 › Modalità di liquidazione dell’indennizzo
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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NORME COMUNI ALLE PARTI II, III e IV
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Esclusioni - Periodi di aspettativa
Art. 1 › Questionario sanitario
Art. 2 › Esclusioni
Art. 3 › Periodi di aspettativa
Art. 4 › Delimitazioni dell’assicurazione
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PARTE V - Assistenze
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Delimitazione del rischio
Art. 1 › Oggetto della Garanzia
Art. 2 › Norme che regolano le assistenze
Art. 3 › Esclusioni
Art. 4 › Modalità di accesso alla Struttura Organizzativa
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Norme comuni a tutte le Parti
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Art. 1 › Persone non assicurabili
Art. 2 › Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio
Art. 3 › Pagamento del premio e decorrenza della garanzia
Art. 4 › Assicurazione presso diversi Assicuratori
Art. 5 › Assicurazione per conto altrui
Art. 6 › Aggravamento del rischio
Art. 7 › Diminuzione del rischio
Art. 8 › Modifiche dell’Assicurazione
Art. 9 › Proroga dell’Assicurazione e periodo di Assicurazione
Art. 10 › Oneri fiscali
Art. 11 › Recesso in caso di sinistro
Art. 12 › Rinuncia al diritto di rivalsa
Art. 13 › Adeguamento automatico
Art. 14 › Controversie - Arbitrato irrituale
Art. 15 › Variazione della residenza
Art. 16 › Validità territoriale
Art. 17 › Rinvio alle norme di legge
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Allegato 1
Tabella accertamento grado di Invalidità Permanente
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Allegato 2
Tabella INAIL di maggiorazione valori di Invalidità Permanente
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Allegato 3
Tabella elenco attività professionali
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Allegato 4
Elenco grandi interventi chirurgici
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Allegato 5
Criteri e parametri indicativi per la valutazione della Invalidità Permanente da Malattia
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Cosa fare in caso di sinistro
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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Benvenuti tra gli Assicurati
di Toro Tutela Evolution
› Benvenuti tra gli Assicurati di Toro Tutela Evolution D420
Siamo orgogliosi che ci abbiate affidato la sicurezza vostra e della vostra famiglia. Ne avremo la massima
cura.
› Cos’è
È un’assicurazione completa che indennizza i danni derivanti da infortunio, consentendovi di far fronte agli
imprevisti che potrebbero compromettere la vostra salute o la vostra integrità fisica e di conseguenza il vostro
patrimonio. Prevede inoltre la possibilità di accrescere la sicurezza con le garanzie Grandi Interventi Chirurgici,
Diaria da Infortunio o Malattia e Invalidità Permanente da Malattia.
› Cosa assicura
A seconda delle garanzie sottoscritte:
› A seguito di infortunio, se vi è stata riconosciuta una invalidità permanente, garantisce un capitale proporzionato al grado di invalidità; vi rimborsa inoltre le spese di cura che avete dovuto affrontare e vi riconosce
una indennità convenuta per il periodo in cui non avete potuto attendere alla vostra normale attività lavorativa. In caso di morte riconosce agli eredi o beneficiari il capitale assicurato.
› Assicura il pagamento dell’indennità convenuta per ogni giorno di ricovero reso necessario da infortunio o
malattia e per ogni giorno di successiva convalescenza.
› Rimborsa le spese sostenute in caso di grande intervento chirurgico.
› A seguito di malattia, se vi è stata riconosciuta una invalidità permanente, garantisce un capitale proporzionato al grado di invalidità.
› Vi mette a disposizione una serie di prestazioni in ambito sanitario.
› Com’è composta
Toro Tutela Evolution è composta da 5 parti distinte:
› Infortuni
› Diaria da ricovero e convalescenza
› Grandi interventi chirurgici
› Invalidità Permanente da Malattia
› Assistenze
È un sistema flessibile e modulare che permette di scegliere per quali importi e per quali garanzie assicurare
voi ed i vostri familiari.
Comprende garanzie base ed altre facoltative che potete scegliere secondo le vostre esigenze.
› Come si stipula
Il Cliente espone all’Agente le sue necessità ed i rischi contro i quali desidera tutelarsi.
L’Agente prepara per lui un preventivo dettagliato e personalizzato e fornisce al Cliente le presenti Condizioni di Assicurazione.
Se quanto proposto è di gradimento del Cliente, l’Agente, sulla base delle informazioni fornitegli, compila la
polizza nella quale specifica i dati del Contraente e degli Assicurati, le garanzie scelte, ciascuna con il relativo
massimale e quelle escluse riportando le opportune indicazioni nelle diverse caselle.
Il Contraente firma la polizza e versa il relativo premio.
Il contratto è ora impegnativo per le parti.
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Premessa
Le Condizioni di polizza riportate nelle pagine che seguono costituiscono parte integrante della polizza Toro
Tutela Evolution stipulata dal Contraente su mod. D420.
Resta pertanto inteso che:
› Si intendono richiamate, a tutti gli effetti, le dichiarazioni del Contraente riportate sul modulo di polizza;
› L’assicurazione è prestata per le somme o massimali indicati, per le singole garanzie, sul modulo di polizza,
fatti salvi i limiti di risarcimento, le franchigie o scoperti eventualmente previsti sul modulo stesso o nelle
presenti condizioni;
› L’assicurazione è operante esclusivamente per le garanzie relativamente alle quali sul modulo di polizza è
stata indicata la somma assicurata o precisato il massimale.
La presente normativa contrattuale viene integrata a tutti gli effetti dal Glossario presente in Nota Informativa.
Le definizioni riportate nel Glossario hanno valore convenzionale.
In ottica di trasparenza le parti del testo sottolineate rispondono ai criteri di evidenziazione previsti dal Nuovo
Codice delle assicurazioni.
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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Parte I - Infortuni
Delimitazioni del rischio
ART. 1 › DEFINIZIONE DI INFORTUNIO
1. Cosa si intende per infortunio
Per infortunio si intende l’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca all’Assicurato lesioni fisiche obiettivamente rilevabili.
L’assicurazione vale anche per gli infortuni derivanti da imperizia, imprudenza o negligenza anche gravi o subiti in stato o in conseguenza di
malore, vertigini o incoscienza.
Sono considerati infortuni anche:
› l’asfissia, purché non dipendente da malattia;
› gli avvelenamenti acuti da ingestione o da assorbimento di sostanze o
inalazioni accidentali di sostanze tossiche;
› l’annegamento;
› l’assideramento o congelamento, la folgorazione, i colpi di sole o di calore;
› le infezioni causate da morsi d’animali o punture d’insetti (con esclusione delle infezioni malariche e le malattie tropicali, nonché le conseguenze delle punture di zecca);
› le ulteriori lesioni derivanti da interventi chirurgici o trattamenti resi necessari da infortunio;
› gli strappi muscolari e le ernie muscolari derivanti da sforzo;
› la rottura sottocutanea del tendine d’Achille, del tendine del muscolo
bicipite brachiale o di un altro tendine della cuffia dei rotatori, del tendine
del quadricipite femorale, nei limiti di quanto riportato nell’apposita
tabella per l’accertamento dell’invalidità permanente.
2. Rischi con particolari delimitazioni
L’assicurazione vale per gli infortuni:
a) Derivanti da tumulti popolari, atti di terrorismo, attentati, a condizione che l’Assicurato non vi abbia preso parte attiva;
b) Subiti come conducente di qualsiasi veicolo o natante a motore,
compresi motocicli di qualsiasi cilindrata, purché l’Assicurato sia abilitato a norma delle disposizioni in vigore, o con patente scaduta,
sempreché l’Assicurato ottenga il rinnovo della stessa entro i 90
giorni successivi al sinistro o alla dimissione dall’istituto di cura se
l’infortunio ha comportato ricovero, o come trasportato sugli stessi;
c) Derivanti dalla pratica non professionale di qualsiasi sport con
esclusione di:
› salto dal trampolino con sci e idroscì, sci acrobatico ed estremo, bob,
pugilato e atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, rugby, football americano, scalata di roccia o ghiaccio oltre il terzo grado della
scala U.I.A.A., arrampicata libera (freeclimbing), canoa fluviale oltre il
3°grado, salto con l’elastico (bungee jumping), rafting, torrentismo,
kite surf, hydrospeed e tutti gli altri sport estremi in genere;
› paracadutismo e sport aerei in genere;
› immersioni con autorespiratore;
› corse e gare (con relative prove) e prove su pista per qualsiasi motivo
eseguite, comportanti l’uso di veicoli o natanti a motore, salvo che si
tratti di gare di regolarità pura.
Si conviene inoltre che, in caso di invalidità permanente, l’indennizzo
dovuto a termini di polizza è ridotto del 30% per gli infortuni verificatisi in occasione di:
› speleologia;
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Testo di spiegazione
Sottolineiamo le caratteristiche della
definizione di infortunio: è un evento
dovuto a causa:
› fortuita: casuale, accidentale e involontaria
› violenta: rapida, subitanea e concentrata nel tempo
› esterna: proveniente dall’esterno
dell’organismo.
Tutte queste condizioni devono sussistere contemporaneamente.
Alla luce di questa definizione non
sono considerati infortuni ad esempio
tutte le forme di autolesionismo, il suicidio, le malattie in genere, l’infarto.
Il malore, le vertigini, gli svenimenti
non sono infortuni, ma se a causa di
una di queste situazioni l’Assicurato
si fa male (ad esempio cade dalla
scala per un’improvvisa vertigine)
l’eventuale infortunio è coperto da
garanzia.
U.I.A.A. (Union International des Associatios d’Alpinisme): classifica i
vari gradi di difficoltà di roccia ed è
riferimento universale.
› corse o gare e relative prove e allenamenti organizzati o comunque
svolti sotto l’egida delle competenti Federazioni Sportive relativamente a calcio, sport equestri, hockey e ciclismo, sempreché praticati a
livello non professionale.
d) Subiti in qualità di passeggero, durante i viaggi aerei turistici o di
trasferimento rischio volo).
Sono compresi i voli effettuati su velivoli ed elicotteri da chiunque eserciti, tranne che da Società / Aziende di lavoro aereo per voli diversi
dal trasporto pubblico di passeggeri, e da Aeroclubs.
e) A parziale deroga dell’Art. 3 Esclusioni punto c), derivanti da guerra anche civile, insurrezione, occupazione militare, invasione, per
un periodo massimo di 14 giorni dall’inizio della guerra, dell’insurrezione, dell’invasione o dell’occupazione militare, se l’Assicurato, quale
civile, risulti sorpreso da tali eventi mentre si trova all’estero.
Sono comunque esclusi dalla garanzia gli infortuni che colpiscano l’Assicurato nel territorio della Repubblica Italiana, dello Stato della Città del Vaticano e della Repubblica di San Marino.
Testo di spiegazione
Toro Tutela Evolution è pensata per
coprire l’infortunio di chi svolge una
attività sportiva per semplice hobby
durante il tempo libero e non per
l’atleta professionista. Sono inoltre
esclusi alcuni sport , anche se svolti
a livello non professionale perché
troppo pericolosi e rischiosi.
Con questa estensione si vuole garantire l’Assicurato che, trovandosi
all’estero per turismo o per lavoro,
viene sorpreso dallo scoppio di una
guerra o altri eventi bellici. La copertura, purché non si partecipi alle
ostilità, è attiva per 14 giorni, periodo
considerato sufficiente per organizzare il rimpatrio.
ART. 2 › AMBITO D’APPLICAZIONE
L’assicurazione vale per gli infortuni avvenuti nell’ambito dell’attività professionale dichiarata in polizza (Rischio professionale) e delle attività legate alla vita privata (Rischio extraprofessionale). Sul
modulo di polizza risulta indicato in corrispondenza della voce “Cod.
Prof” il numero identificativo della professione svolta dall’Assicurato, ricavato dall’ALLEGATO 3 Tabella elenco attività professionali.
L’assicurazione può essere limitata:
a) ai soli infortuni avvenuti nell’ambito delle attività legate alla vita privata
(Rischio solo extraprofessionale);
b) ai soli infortuni avvenuti nell’ambito dell’attività professionale dichiarata
in polizza (Rischio solo professionale); sono compresi inoltre gli infortuni
subiti durante:
›il percorso compiuto dall’Assicurato dall’abitazione al luogo di lavoro e
viceceversa (rischio in itinere),
›l’intero arco delle 24 ore qualora vengano effettuate trasferte fuori dal
Comune, sede abituale di lavoro,
Semprechè, in entrambi i casi a) e b), l’Assicurato svolga un’attività professionale alle dipendenze di terzi, vincolata ad un orario fisso e predeterminato di lavoro.
Sul modulo di polizza risulterà indicata in corrispondenza della voce “Cod.Prof”:
› nel caso sub a) la sigla EXTRA;
› nel caso sub b) il numero identificativo della professione svolta dall’Assicurato.
La probabilità che si verifichi un infortunio è collegata sia alla propria
attività professionale sia a quell’insieme, non ben definibile, di attività
che ciascuno di noi, indipendentemente dalla professione, normalmente svolge: utilizzo di mezzi di trasporto, attività ricreative, lavori domestici,
hobbistica ecc.
Queste limitazioni possono essere effettuate solo da chi svolge un’attività
con orario chiaramente delimitato.
Infatti per chi svolge un’attività in
proprio come il commerciante, il libero professionista, il rappresentante è impossibile distinguere l’ambito
professionale da quello extraprofessionale.
ART. 3 › ESCLUSIONI
L’assicurazione non è operante per:
a) gli infortuni causati da delitti dolosi compiuti o tentati dall’Assicurato;
b) gli infortuni causati dall’abuso di psicofarmaci e dall’uso non terapeutico
di stupefacenti ed allucinogeni;
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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c) gli infortuni causati da guerra, insurrezione, occupazione militare, invasione;
d) gli infarti e le ernie non traumatiche;
e) gli infortuni che l’Assicurato può subire durante l’uso, anche come passeggero, di apparecchi per il volo da diporto o sportivo quali alianti, deltaplani, ultraleggeri, parapendio e simili.
f) gli infortuni sofferti durante l’arruolamento volontario, il richiamo alle armi
per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale;
g) gli infortuni subiti all’estero durante l’espletamento del servizio militare o
del servizio civile sostitutivo dello stesso;
h) gli infortuni occorsi in occasione di:
› trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o provocati,
e da accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.);
› terremoti, eruzioni vulcaniche, alluvioni, inondazioni;
› conseguenze di operazioni chirurgiche, accertamenti o cure mediche
non resi necessari da infortuni.
ART. 4 › MORTE
1. Oggetto della garanzia
La Società, qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di
polizza che determini la Morte dell’Assicurato, effettua il pagamento della
somma assicurata ai beneficiari designati o, in mancanza di designazione, agli eredi testamentari o legittimi in parti uguali tra loro.
L’indennizzo viene riconosciuto purchè la morte avvenga entro due
anni dal giorno dell’infortunio, ancorché successivamente alla scadenza
della polizza.
2. Morte presunta
Qualora a seguito di infortunio indennizzabile a termini di polizza, il corpo
dell’Assicurato non venisse ritrovato, e si presuma sia avvenuto il decesso, la
Società liquiderà ai beneficiari la somma assicurata prevista in caso di morte.
La liquidazione della somma assicurata non avverrà prima che siano trascorsi 6 mesi dalla presentazione dell’istanza per la dichiarazione di morte presunta a termini degli Articoli 60 e 62 del Codice Civile.
Ove si sia trattato di infortunio, avvenuto in volo indennizzabile a termini di
polizza, o durante la navigazione, valgono le disposizioni del Codice della
Navigazione.
Se successivamente è provata l’esistenza in vita dell’Assicurato, la Società avrà diritto alla restituzione della somma pagata.
3. Commorienza dei coniugi
In caso di morte in un unico sinistro dei coniugi, entrambi assicurati con
la presente polizza, la sola quota parte della somma assicurata spettante
ai figli superstiti che al momento del sinistro risultino minorenni a carico
sarà raddoppiata, restando inteso che la maggiorazione totale non potrà
superare un importo pari a Euro 250.000,00.
4. Trasformazione del capitale caso morte in rendita
All’atto della stipula, ogni Assicurato presente in polizza ha la facoltà di
scegliere che il capitale caso morte venga trasformato, in caso di sinistro,
in una rendita immediata a favore di un beneficiario, tramite la stipula di
una polizza di assicurazione con la Società. Tale scelta deve essere effet-
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Testo di spiegazione
Si possono indicare come beneficiari
anche persone diverse dagli eredi
legittimi o testamentari: la designazione (sempre per scritto) può essere
modificata in ogni momento anche
tramite testamento.
Il capitale liquidato non è soggetto a
tassa di successione.
Nel caso in cui uno degli eredi legittimi o dei beneficiari sia un minore, chi
ne esercita la patria potestà dovrà
fare istanza al Giudice Tutelare affinché disponga in merito all’utilizzo
della parte spettante al minore.
Un caso tipico di morte presunta si
verifica in occasione di disastri aerei
o di naufragi: può infatti accadere
che i corpi delle persone non siano
più ritrovati.
In questo caso Toro Tutela Evolution
agisce con la sua copertura, ma è
necessario esibire l’istanza di morte
presunta da infortunio presentata
presso il tribunale.
tuata compilando l’allegato M100 – beneficiari trasformazione in rendita.
La rendita annua, pagabile in rate semestrali posticipate e calcolata secondo le tariffe in vigore alla data di inizio della corresponsione, potrà
avere le seguenti caratteristiche:
a) rendita certa, per beneficiari di età inferiore ai 25 anni, fino al compimento del 25esimo anno di età. Nel caso il beneficiario sia minorenne,
l'impiego dell'indennità è subordinato alla presentazione del decreto
di autorizzazione del Giudice Tutelare che preveda l'espresso esonero
della responsabilità della Società sul reimpiego della somma.
b) rendita vitalizia, per beneficiari di età non inferiore a 60 anni o portatori
di handicap all’atto della stipula.
Testo di spiegazione
ART. 5 › INVALIDITÀ PERMANENTE
1. Oggetto della garanzia
La Società, qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di
polizza, effettua, in caso di invalidità permanente, il pagamento di una
percentuale della somma assicurata, in proporzione al grado di invalidità permanente accertato secondo i criteri indicati al successivo punto
5 e secondo le percentuali riportate nella “Tabella accertamento grado di
Invalidità Permanente” Allegato 1).
In caso di invalidità permanente di grado pari o superiore al 70%
sarà liquidata l’intera somma assicurata.
L’indennizzo per invalidità permanente è riconosciuto a condizione che
sussistano postumi permanenti e che gli stessi si siano stabilizzati entro due anni dal giorno dell’infortunio, ancorché successivamente alla
scadenza della polizza.
Nel caso in cui, trascorsi due anni dall’infortunio, i postumi dello stesso
non risultino ancora stabilizzati, l’indennizzo sarà liquidato in via definitiva
secondo la valutazione in riferimento al quadro presentato dall’Assicurato
in quel momento.
2. Trasformazione dell’indennizzo Invalidità Permanente in Rendita
All’atto della stipula, ogni Assicurato presente in polizza ha la facoltà di scegliere che il capitale l’indennizzo dovuto in caso di Invalidità
Permanente venga trasformato, in caso di sinistro, in una rendita immediata a favore dell’Assicurato stesso, tramite la stipula di una polizza di assicurazione con la Società. Tale scelta deve essere effettuata compilando l’allegato M100 – beneficiari trasformazione in rendita.
La rendita annua, pagabile in rate semestrali posticipate e calcolata secondo le tariffe in vigore alla data di inizio della corresponsione, sarà vitalizia.
3. Invalidità permanente gratuita a favore di figli minori di tre anni.
Qualora un infortunio indennizzabile a termini di polizza determini una invalidità permanente superiore al 50% a carico di un figlio di genitori, entrambi
assicurati per il caso di Invalidità Permanente con la presente polizza, di età
inferiore a tre anni al momento del sinistro e non assicurato con la presente o
con altre polizze con la Società, verrà riconosciuto un indennizzo forfettario.
L’importo dell’indennizzo sarà pari al 40% del minore dei capitali Invalidità Permanente assicurati dai genitori e comunque non inferiore a Euro
26.000,00 e non superiore a Euro 260.000,00.
L’importo dell’indennizzo sarà riconosciuto esclusivamente sotto for-
Il figlio di età inferiore a tre anni godrà
di questa copertura gratuita solo fino
al compimento del terzo anno di età.
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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ma di premio unico anticipato per la stipula, a favore del minore infortunato, di una polizza di assicurazione con la Società, di durata pari agli
anni necessari al raggiungimento della sua maggiore età e garantirà alla
scadenza un capitale o una rendita, calcolata secondo le tariffe in vigore
alla data del compimento della maggiore età.
L'impiego dell'indennità nella stipulazione di detta polizza è subordinato
alla presentazione del decreto di autorizzazione del Giudice Tutelare
che preveda l'espresso esonero della responsabilità della Società sul
reimpiego della somma.
Qualora nel medesimo evento siano coinvolti più figli non assicurati del
Contraente, di età inferiore a tre anni, l'indennità sarà ripartita in parti
uguali tra gli stessi.
4. Franchigia su Invalidità Permanente
La liquidazione dell’indennizzo per invalidità permanente sarà effettuata applicando le percentuali di franchigia riportate sul modulo di
polizza.
Pertanto su ciascuna fascia di capitale assicurato l’indennizzo sarà dovuto
solo se il grado di Invalidità Permanente accertato è superiore alla percentuale di franchigia indicata sul modulo per quella stessa fascia di capitale.
In caso di invalidità permanente di grado pari o superiore al 30%, la
Società liquiderà l’indennizzo dovuto senza applicazione di alcuna
franchigia.
5. Accertamento del grado di Invalidità Permanente
Il grado di invalidità permanente è accertato secondo le percentuali indicate nella Tabella riportata su Allegato 1 e secondo i seguenti criteri:
› nei casi di preesistenti menomazioni conseguenti ad infortuni, postumi di
pregresse malattie od intossicazioni croniche od invalidanti, malformazioni o difetti fisici, l’indennizzo per invalidità permanente è liquidato per
le sole conseguenze dirette causate dall’infortunio, senza riguardo al
maggior pregiudizio derivante dalle condizioni preesistenti suddette;
› la perdita totale ed irrimediabile della funzionalità di un organo o di un
arto viene considerata come perdita anatomica dello stesso; se si tratta
di limitazione della funzionalità, le percentuali indicate in Allegato 1 vengono ridotte in proporzione alla funzionalità perduta;
› nel caso di menomazioni di uno o più dei distretti anatomici e/o articolari
di un singolo arto, si procederà a singole valutazioni la cui somma non
potrà superare il valore corrispondente alla perdita totale dell’arto
stesso;
› la perdita anatomica o funzionale di più organi o arti o loro parti comporta l’applicazione di una percentuale di invalidità pari alla somma delle
singole percentuali calcolate per ciascuna lesione, fino a raggiungere al
massimo il valore del 100%;
› per la valutazione delle menomazioni visive ed uditive si procederà
alla quantificazione del grado di invalidità permanente tenendo conto
dell’eventuale possibilità di applicazione di presidi correttivi;
› in caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un organo o di un
arto già minorato le percentuali sopra indicate sono diminuite tenendo
conto del grado di invalidità preesistente;
› in caso di constatato mancinismo le percentuali suesposte riferite all’arto superiore destro si intendono applicate all’arto sinistro e viceversa;
Nei casi non specificati nella Tabella dell’Allegato 1, l’indennizzo è stabilito in riferimento alle percentuali ed ai criteri sopra indicati tenendo
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Testo di spiegazione
È una parte del danno che rimane a
carico dell’Assicurato: è espressa in
punti percentuale che vengono detratti dai punti percentuale di danno
accertato.
Quando il danno si configura con
valori significativi di invalidità, non si
applica più la franchigia.
Per determinare il grado di invalidità
non conta il tipo di professione svolta, il reddito, l’età o il sesso dell’Assicurato, né gli eventuali danni morali,
biologici o estetici.
Ci si basa unicamente sulla tabella di cui
all’Allegato1 e sui capitali assicurati.
I valori indicati in tabella sono le percentuali di danno in caso di lesioni:
sono attribuiti alle diverse parti del
corpo e ne quantificano il danno in
caso di perdita anatomica (es. amputazione) o funzionale (completa
inutilizzazione).
L’ammontare dell’indennizzo in caso
di Invalidità Permanente è dato dalla
percentuale corrispondente al danno
fisico applicata al capitale assicurato.
Esempio: sordità completa di un
orecchio: danno accertato 10% Se
però l’orecchio era stato precedentemente colpito da una menomazione che ne aveva diminuito del 50%
la funzionalità, il danno accertato del
10% viene ridotto in proporzione del
50% e l’invalidità riconosciuta sarà
pertanto pari al 5%
conto della complessiva diminuzione della capacità lavorativa generica dell’Assicurato, indipendentemente dalla sua professione.
6. Anticipo dell’indennizzo
L’Assicurato può richiedere, non prima di 150 giorni dalla data di presentazione della denuncia di infortunio, il pagamento di un acconto
sino al massimo del 50% del presumibile indennizzo, a condizione che
non siano sorte contestazioni sull’indennizzabilità e che la presunta percentuale di invalidità stimata dalla Società in base alla documentazione
acquisita sia superiore al 20%.
Ricevuta la necessaria documentazione e compiuti gli accertamenti del
caso la Società comunicherà all’Assicurato l’importo dell’anticipo e provvederà a versarlo entro 30 giorni.
Detto importo si intenderà versato a titolo di acconto sull’indennizzo
totale dovuto per invalidità permanente e come tale sarà scomputato
all’atto della liquidazione definitiva dello stesso.
La liquidazione dell’anticipo non pregiudica alcuna ragione di successiva contestazione totale o parziale del diritto all’indennizzo da parte
della Società e la conseguente ripetizione della somma anticipata ove
risultasse in tutto o in parte contrattualmente non dovuta.
7. Spese di prima necessità
Qualora l’Assicurato riporti lesioni a seguito di grave infortunio indennizzabile a termini di polizza, lo stesso potrà richiedere alla Società la concessione quale anticipo sull’indennizzo, di una cifra forfettaria, pari a Euro
1.300,00 a fronte di spese immediate imposte dall’evento.
A tal fine l’Assicurato dovrà rivolgersi alla competente Agenzia e la Società potrà concedere l’anticipo richiesto purché si verifichino comunque
le seguenti condizioni:
› la richiesta deve pervenire all’Agenzia entro e non oltre 30 giorni dalla
data dell’infortunio;
› le lesioni subite dovranno essere documentate e accertate dal foglio
di dimissione oppure, in caso di persistente degenza, da dichiarazione
della Direzione Sanitaria o da personale medico del reparto di ricovero
da cui si rilevi il tipo di lesione e la causale dell’infortunio;
› dalla documentazione sanitaria inviata all’Agenzia e dagli ulteriori accertamenti eventualmente richiesti, la lesione deve comportare a giudizio
del medico della Società una presunta percentuale di invalidità permanente pari o superiore al 10%.
La Società comunicherà all’Assicurato l’esito della richiesta ed in caso di
positivo accoglimento, provvederà a versare l’anticipo entro 15 giorni.
Detto importo si intenderà versato a titolo di acconto sull’indennizzo
totale dovuto per invalidità permanente e come tale sarà scomputato
all’atto della liquidazione definitiva dello stesso.
La liquidazione dell’anticipo non pregiudica alcuna ragione di successiva contestazione totale o parziale del diritto all’indennizzo da parte
della Società e la conseguente ripetizione della somma anticipata ove
risultasse in tutto o in parte contrattualmente non dovuta.
La richiesta dell’anticipo equivale a tutti gli effetti, ove non già presentata
in precedenza, a denuncia di sinistro a sensi delle Condizioni di Assicurazione.
8. Estensioni alle garanzie Morte e Invalidità Permanente
A) Tabella INAIL
Si conviene che per ogni Assicurato, qualora venga indicato A sul mo-
Testo di spiegazione
Sono deroghe facoltative alle condizioni di polizza, che ampliano la
garanzia secondo le specifiche esigenze dell’Assicurato, valide solo
se espressamente concordate tra le
parti e comportano quindi una maggiorazione del premio. Per ciascun
Assicurato deve essere indicata sul
modulo di polizza la rispettiva lettera
nella casella relativa all’estensione.
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
11 di 61
% I.P.
ACCERTATA
% I.P.
LIQUIDATA
% I.P.
ACCERTATA
% I.P.
LIQUIDATA
20
40
75
61
100
82
123
21
22
41
78
62
100
83
124,5
22
24
42
81
63
100
84
126
23
26
43
84
64
100
85
127,5
24
28
44
87
65
100
86
129
25
30
45
90
66
100
87
130,5
26
32
46
93
67
100,5
88
132
27
34
47
96
68
102
89
133,5
28
36
48
99
69
103,5
90
135
29
38
49
100
70
105
91
136,5
30
40
50
100
71
106,5
92
138
31
42
51
100
72
108
93
139,5
32
44
52
100
73
109,5
94
141
33
46
53
100
74
111
95
142,5
34
48
54
100
75
112,5
96
144
35
50
55
100
76
114
97
145,5
36
63
56
100
77
115,5
98
147
36
63
57
100
78
117
99
148,5
37
66
58
100
79
118,5
100
150
38
69
59
100
80
120
39
72
60
100
81
121,5
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
% I.P.
LIQUIDATA
% I.P.
LIQUIDATA
20
12 di 61
% I.P.
ACCERTATA
% I.P.
ACCERTATA
dulo di polizza nella casella “Estensioni”, in caso di Invalidità Permanente la tabella delle percentuali prevista in Allegato 1, si intende sostituita con quella allegata al DPR 30 giugno 1965 n. 1124 in vigore al
31/12/1999 e con rinuncia da parte della Società all’applicazione della
franchigia prevista dalla legge stessa (Ex tabella INAIL, Allegato 2).
Per la valutazione delle lesioni e delle menomazioni si procederà in
base a quanto indicato al punto 5 Accertamento del grado di Invalidità Permanente. Per le lesioni e le menomazioni non esplicitamente
menzionate nella tabella Ex Inail, si utilizzeranno le percentuali previste nella Tabella in Allegato 1.
B) Assorbimento franchigia su Invalidità Permanente
Qualora venga indicato B sul modulo di polizza nella casella “Estensioni”, si conviene di ridurre dal 30% al 10% il grado di Invalidità Permanente a partire dal quale non viene applicata alcuna franchigia (a parziale
deroga del Punto 4 - Franchigia su Invalidità Permanente dell’Art. 5);
C) Sopravvalutazione valori di liquidazione
Qualora venga indicato C sul modulo di polizza nella casella “Estensioni”, si conviene di liquidare l’I.P. accertata di grado pari o superiore al
20%, secondo le percentuali riportate nella seguente tabella:
Testo di spiegazione
Questa tabella ha un importante vantaggio: quantifica con percentuali più
elevate le menomazioni riferite ad
alcune parti del corpo, come si evidenzia negli esempi sottoriportati
Tabella
Tabella
Allegato 1 Allegato 2
› perdita arto
superiore
destro
› perdita
del piede
› perdita del
medio della
mano dx
70%
85%
40%
50%
8%
12%
D) Scalata di roccia
Si conviene che:
› qualora venga indicato D sul modulo di polizza nella casella “Estensioni”,
è compresa in garanzia la pratica non professionale della scalata di roccia
sino al 5° grado della scala di U.I.A.A.;
E) Immersioni con autorespiratore
Qualora venga indicato E sul modulo di polizza nella casella “Estensioni”, è compresa in garanzia la pratica non professionale delle immersioni
con autorespiratore, sempreché l’Assicurato sia in possesso del brevetto di attività subacquea rilasciato da associazione legalmente autorizzata o stia partecipando al corso volto all’ottenimento del suddetto brevetto. Sono pertanto comprese anche le embolie gassose.
Le estensioni D ed E:
› sono prestate sino alla concorrenza delle somme assicurate con il
limite comunque di Euro 200.000,00 per la garanzia Morte e Invalidità permanente; non sono invece operanti per la garanzia Inabilità
temporanea, se sottoscritta.
Si conviene infine che se l'Assicurato ha optato per le estensioni D
e/o E:
› in caso di invalidità permanente la liquidazione dell’indennizzo sarà
effettuata applicando una franchigia del 10%, pertanto l’indennizzo
sarà dovuto solo se il grado di invalidità permanente è superiore al
10%; in tal caso l’indennità verrà liquidata solo per la percentuale
di invalidità permanente eccedente il 10%%, in espressa deroga e
sostituzione dell’Art. 5.4 Franchigia su Invalidità Permanente;
› non potranno essere operative le estensioni di garanzia di cui ai
precedenti punti A, B e C anche se sottoscritte.
F) Terremoto
Qualora venga indicato F sul modulo di polizza nella casella “Estensioni”, sono compresi in garanzia gli infortuni occorsi all’Assicurato a seguito di terremoto, a parziale deroga dell’ art. 3 – Esclusioni, punto h).
La presente estensione è prestata per le garanzie morte ed invalidità
permanente sino alla concorrenza delle somme assicurate con il limite comunque di Euro 250.000,00; non è invece operante per le altre
garanzie, anche se sottoscritte.
Si conviene inoltre che:
› in caso di invalidità permanente, la liquidazione dell’indennizzo verrà effettuata solo in caso di invalidità accertata pari o superiore
al 50%, secondo le percentuali riportate nella Tabella accertamento
grado di invalidità permanente - Allegato 1, senza applicazione di
alcuna franchigia;
› non potranno essere operative le estensioni di garanzia di cui ai
precedenti punti A, B e C anche se sottoscritte.
ART. 6 › INABILITÀ TEMPORANEA
1. Oggetto della garanzia
Qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di polizza, la Società effettua in caso di inabilità temporanea il pagamento della somma
giornaliera assicurata, per un periodo massimo di un anno dal giorno
dell’infortunio, con le seguenti modalità:
Testo di spiegazione
U.I.A.A.: (union internationale des
Association d’Alpinisme): classifica
i vari gradi di difficoltà di scalata di
roccia ed è di riferimento universale.
Ad esempio: se l’infortunio non dà
luogo a liquidazione di invalidità
permanente, l’Inabilità Temporanea
viene comunque liquidata se ne esistono i presupposti.
L’inabilità temporanea è il periodo
più o meno lungo, ma comunque
limitato nel tempo, durante il quale
l’Assicurato a seguito di infortunio,
non può svolgere le proprie occupazioni professionali.
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
13 di 61
› integralmente, per ogni giorno in cui l’Assicurato si è trovato nella totale
incapacità fisica di esercitare le sue occupazioni professionali;
› ridotta al 50%, per ogni giorno in cui l’Assicurato non ha potuto attendere che in parte alle sue occupazioni professionali.
L’indennizzo per inabilità temporanea decorre dalle ore 24 del giorno
dell’infortunio regolarmente denunciato come disposto all’Art. 13 Denuncia dell’infortunio e obblighi relativi, dedotti i giorni di franchigia indicati
sul modulo di polizza e viene corrisposto fino alle ore 24 dell’ultimo giorno di inabilità, fermo il limite sopraindicato.
2. Documentazione sanitaria
Il decorso delle lesioni deve essere documentato senza soluzione di
continuità da certificati medici fino a guarigione avvenuta; tali certificati devono essere trasmessi alla Società.
Nel caso in cui l’Assicurato non abbia rinnovato i certificati medici,
la liquidazione dell’indennizzo viene fatta considerando quale data di
guarigione quella pronosticata dall’ultimo certificato regolarmente inviato, salvo che la Società possa stabilire una data anteriore.
Testo di spiegazione
I certificati medici devono essere rinnovati alle rispettive scadenze fino a
guarigione avvenuta.
ART. 7 › DIARIA DA RICOVERO DA INFORTUNIO
1. Oggetto della garanzia
Qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di polizza, la Società assicura la corresponsione dell’importo indicato sul modulo di polizza in caso di ricovero in Istituto di cura sia in Italia che all’estero (compreso Day hospital e Day surgery).
La Società, sempreché la polizza sia in vigore, corrisponde il pagamento
dal primo giorno del ricovero della somma giornaliera assicurata sino ad
un massimo di 365 giorni, anche se non consecutivi, da quello dell’infortunio ma comunque non oltre 2 anni dallo stesso, complessivamente
per uno o più sinistri avvenuti nello stesso periodo assicurativo annuo.
Agli effetti del computo dell’indennità dovuta, il primo e l’ultimo giorno di
ricovero si considerano giorno unico.
2. Documentazione sanitaria
La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, su
presentazione di copia conforme della cartella clinica completa dalla
quale risulti la causa dell’infortunio e la durata del ricovero.
Ad esempio: se l’infortunio non dà
luogo a liquidazione di invalidità
permanente, la Diaria da ricovero da
Infortunio viene comunque liquidata
se ne esistono i presupposti.
ART. 8 › DIARIA DA CONVALESCENZA DA INFORTUNIO
1. Oggetto della garanzia
Qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di polizza la Società assicura la corresponsione dell’importo indicato sul modulo di polizza in caso di giustificata convalescenza successiva a ricovero dipendente
da infortunio in Istituto di cura sia in Italia che all’estero (compreso Day
hospital e Day surgery).
In caso di convalescenza successiva ad uno o più ricoveri dipendenti dal
medesimo infortunio, la Società corrisponde il pagamento della somma
giornaliera assicurata per ogni giorno di convalescenza, purché prescritta e documentata dal medico curante, con un limite massimo di 20
giorni o, se più favorevole per l’Assicurato, per un numero massimo
di giorni complessivamente non superiore a 3 volte quelli di ciascun
ricovero, comunque con il limite massimo di 120 giorni.
14 di 61
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Ad esempio: se l’infortunio non dà
luogo a liquidazione di invalidità permanente, la Diaria da convalescenza
da Infortunio viene comunque liquidata se ne esistono i presupposti.
2. Documentazione sanitaria
La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza su
presentazione dei relativi certificati medici.
Testo di spiegazione
ART. 9 › DIARIA DA GESSATURA DA INFORTUNIO
1. Oggetto della garanzia
Qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di polizza la Società assicura la corresponsione dell’importo indicato sul modulo di polizza in caso di gessatura che rientri nella fattispecie di cui alla voce
“Gessatura” nel contesto del Glossario riportato in Nota Informativa.
La Società corrisponde il pagamento della somma giornaliera assicurata
a decorrere:
› in caso di immobilizzazione con gesso o materiali similari dalle ore 24 del giorno dell’applicazione della gessatura sino al giorno della sua rimozione, ma comunque per un periodo non superiore a 20 giorni per le dita e a 60 giorni in tutti gli altri casi;
› in caso di immobilizzazione mediante tutori ortopedici esterni, fissatori
esterni, stecche digitali per tutto il periodo di effettiva immobilizzazione
ma comunque per un periodo non superiore a 20 giorni in caso di
frattura delle dita e di 60 giorni in tutti gli altri casi;
› in caso di frattura scomposta di coste o del bacino o di frattura composta di almeno due archi costali per tutto il periodo di effettiva immobilizzazione, ma comunque per un periodo non superiore a 60 giorni.
Qualora a seguito della gessatura sia prescritta una convalescenza di almeno 5 giorni, la Società corrisponde un’ulteriore indennità forfettaria pari
al 25% dei giorni di gessatura, con il massimo di 10 giorni.
2. Documentazione sanitaria
La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, su
presentazione, di certificati medici attestanti l’entità e la sede delle lesioni, la data di applicazione e di rimozione del gesso, il periodo di effettiva
immobilizzazione nei casi diversi dall’applicazione del gesso.
Tutte le lesioni devono essere clinicamente diagnosticate e documentate mediante radiografia o TAC (tomografia assiale computerizzata) o
RM (risonanza magnetica) o in ecografia o in artroscopia.
TIPO DI
IMMOBILIZZAZIONE
TIPO DI LESIONE
DURATA DELLA
CORRESPONSIONE
DELLA DIARIA
Ad esempio: se l’infortunio non dà
luogo a liquidazione di invalidità permanente, la Diaria da gessatura da
Infortunio viene comunque liquidata
se ne esistono i presupposti.
Si illustrano alcuni esempi di liquidazione dell’indennità forfettaria da
convalescenza:
› 28 giorni di gesso e 4 giorni di convalescenza: nessun indennizzo;
› 28 giorni di gesso e 7 giorni di convalescenza: 7 giorni di indennità di
convalescenza;
› 40 giorni di gesso e 10 di convalescenza: 10 giorni di indennità di
convalescenza;
› 60 giorni di gesso e 10 di convalescenza: 10 giorni di indennità di
convalescenza.
Per una migliore compreansione la gessatura può essere così schematizzata:
TUTORI ORTOPEDICI
GESSO O MATERIALI
CASI PARTICOLARI
FISSATORI ESTERNI
SIMILARI
STECCHE DIGITALI
FRATTURE OSSEE, LESIONI
FRATTURA SCOMPOSTA
CAPSULARI ROTTURE
DELLE COSTE E DEL BACINO
TUTTE
LEGAMENTOSE COMPLETE
O FRATTURA COMPOSTA DI ALMEO PARZIALI (DISTORSIONI)
NO DUE ARCHI COSTALI
PER TUTTO IL PERIODO DI
SINO AL GIORNO DELLA
PER TUTTO IL PERIODO
DOCUMENTATA IMMOBILIZZAZIONE CON
RIMOZIONE CON IL MASSIMO
DI DOCUMENTATA
IL MASSIMO DI 20 GIORNI PER LE DITA
DI 20 GIORNI PER LE DITA
IMMOBILIZZAZIONE CON
(FRATTURE, LESIONI CAPSULARI
E 60 GIORNI IN TUTTI
IL MASSIMO DI 60 GIORNI
E ROTTURE LEGAMENTOSE)
GLI ALTRI CASI
PER LE COSTE E IL BACINO
E 60 IN TUTTI GLI ALTRI CASI
TUTTI I TIPI DI LESIONE DEVONO COMUNQUE ESSERE CLINICAMENTE DIAGNOSTICATI
E DOCUMENTATI CON RADIOGRAFIE O TAC O RM O IN ECOGRAFIA O IN ARTROSCOPIA
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
15 di 61
ART. 10 › RIMBORSO SPESE SANITARIE DA INFORTUNIO
1. Oggetto della garanzia
Qualora si verifichi un infortunio indennizzabile a termini di polizza, la Società
assicura sino alla concorrenza del massimale indicato sul modulo di polizza, complessivamente per uno o più sinistri verificatisi nel medesimo periodo di assicurazione annuo, il rimborso delle spese sanitarie sostenute:
a) durante il ricovero per:
› onorari di medici e di chirurghi;
› diritti di sala operatoria e materiali ed apparecchiature applicati durante l’intervento;
› rette di degenza;
› assistenza e cure mediche, esami ed accertamenti diagnostici;
› trasporto in ambulanza o qualunque altro mezzo di trasporto sanitario all’istituto di cura, con un limite di rimborso pari al 20% del
massimale prescelto dall’Assicurato;
› trattamenti fisioterapici e rieducativi.
In alternativa al rimborso delle spese di ricovero, l’Assicurato può optare per la corresponsione di una indennità, per ciascun giorno di
ricovero, pari a Euro 130,00, fino ad un massimo di 90 giorni. La
giornata di entrata e quella di uscita dall’istituto di cura sono considerate come un’unica giornata , qualunque sia l’ora del ricovero e quella
della dimissione.
b) nei 90 giorni successivi al termine del ricovero o all’infortunio senza ricovero e sempreché la polizza sia in vigore, per:
› prestazioni mediche ed infermieristiche ambulatoriali ed esami;
› trattamenti fisioterapici e rieducativi, previa detrazione del 25% delle spese. In caso di gessatura i 90 giorni decorrono dal giorno in cui
viene rimossa la stessa;
in entrambi i casi, purché direttamente conseguenti all’infortunio, e
prescritti dal medico curante.
Sono in ogni caso esclusi i medicinali e le protesi dentarie.
Non sono previsti rimborsi in caso di danni estetici al viso dovuti a sfregi o deturpazioni conseguenti ad infortunio.
2. Documentazione sanitaria
La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza,
su presentazione di copia conforme della cartella clinica completa, di
certificati medici attestanti l’entità e la sede delle lesioni e delle fatture
in originale di spesa che saranno successivamente restituite dalla Società, previa apposizione della data di pagamento e dell’importo pagato.
Qualora l’Assicurato abbia presentato a terzi l’originale delle fatture per ottenere un rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini
di polizza, al netto di quanto a carico dei predetti terzi, dietro presentazione
della copia delle fatture delle spese sostenute dall’Assicurato e del documento, in originale, comprovante il rimborso effettuato dai suddetti terzi.
Testo di spiegazione
Ad esempio: se l’infortunio non dà
luogo a liquidazione di invalidità permanente, le spese sanitarie da Infortunio viengono comunque liquidate
se ne esistono i presupposti.
ART. 11 › DANNO ESTETICO
1. Oggetto della garanzia
Qualora a seguito di infortunio indennizzabile a termini di polizza, l'Assicurato riporti lesioni al viso tali da provocarne lo sfregio permanente o la
deturpazione, la Società riconosce il rimborso delle spese sostenute per
cure ed applicazioni effettuate, entro due anni dalla guarigione clinica
- sempreché la polizza sia in vigore -, allo scopo di ridurre o eliminare il
16 di 61
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Ad esempio: se l’infortunio non dà
luogo a liquidazione di invalidità
permanente, le spese sanitarie per
danni estetici vengono comunque liquidate se ne esistono i presupposti.
danno estetico nonché per interventi di chirurgia plastica e estetica.
Il rimborso spese per danni estetici è riconosciuto fino alla concorrenza
della somma indicata nel modulo di polizza con riferimento ai danni
estetici e complessivamente per uno o più sinistri verificatisi nel medesimo periodo di assicurazione annuo; è esteso a lesioni subite in altre parti del corpo sempreché l'Assicurato abbia riportato un'Invalidità
Permanente superiore al 3%.
L'assicurazione non riconosce le spese per l'eliminazione o la correzione di difetti fisici preesistenti all'evento.
La Società assicura il rimborso delle spese sanitarie sostenute:
a) durante il ricovero per:
› onorari di medici e di chirurghi;
› diritti di sala operatoria e materiali ed apparecchiature applicati durante l’intervento;
› rette di degenza;
› assistenza e cure mediche, esami ed accertamenti diagnostici.
In alternativa al rimborso delle spese di ricovero, l’Assicurato può optare per la corresponsione di una indennità, per ciascun giorno di
ricovero, pari a Euro 130,00, fino ad un massimo di 90 giorni. La
giornata di entrata e quella di uscita dall’istituto di cura sono considerate come un’unica giornata, qualunque sia l’ora del ricovero e quella
della dimissione.
b) nei 90 giorni successivi al termine del ricovero o, in assenza di ricovero, alla
prima cura o applicazione e sempreché la polizza sia in vigore, per:
› prestazioni mediche ed infermieristiche ambulatoriali ed esami, purché relativi al danno estetico e prescritti dal medico curante.
Sono in ogni caso esclusi i medicinali e le protesi dentarie.
2. Documentazione sanitaria
La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza,
su presentazione di copia conforme della cartella clinica completa, di
certificati medici attestanti l’entità e la sede delle lesioni e delle fatture
in originale di spesa che saranno successivamente restituite dalla Società, previa apposizione della data di pagamento e dell’importo pagato.
Qualora l’Assicurato abbia presentato a terzi l’originale delle fatture per
ottenere un rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto
a termini di polizza, al netto di quanto a carico dei predetti terzi, dietro
presentazione della copia delle fatture delle spese sostenute dall’Assicurato e del documento, in originale, comprovante il rimborso effettuato dai
suddetti terzi.
Testo di spiegazione
ART. 12 › PERDITA ANNO SCOLASTICO
1. Oggetto della garanzia
Qualora l'Assicurato-studente, di età inferiore a 20 anni, non sia ammesso alla
classe superiore a seguito di assenze dalle lezioni in conseguenza esclusiva di
infortunio indennizzabile a termini di polizza, la Società corrisponde l'indennità
indicata sul modulo di polizza.
Tale indennità spetta a condizione che:
a) i giorni di assenza dalle lezioni siano successivi all'entrata in vigore
della polizza, non siano inferiori a 60 giorni consecutivi o a 75 giorni in
più soluzioni e siano registrati nel corso dello stesso anno scolastico;
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
17 di 61
b) la mancata ammissione alla classe superiore riguardi la frequenza di
scuole elementari, medie inferiori e medie superiori.
2. Documentazione
La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza,
su presentazione di:
a) certificazione rilasciata dalla segreteria della scuola o dal Provveditorato agli Studi dalla quale risulti il numero dei giorni di assenza successivi
alla data dell'infortunio;
b) certificazione medica atta a dimostrare che le assenze dalle lezioni
sono state conseguenza dell'infortunio denunciato.
Testo di spiegazione
ART. 13 › DENUNCIA DELL’INFORTUNIO E OBBLIGHI RELATIVI
Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente o dall’Assicurato o dai
suoi aventi diritto, alla Società non appena ne abbia la possibilità.
La denuncia deve contenere il luogo, il giorno e l’ora dell’evento, le cause
che lo hanno determinato e deve essere corredata da certificato medico
attestante l’entità e la sede delle lesioni; il decorso delle stesse deve essere
documentato con continuità da ulteriori certificati medici, fino a guarigione avvenuta.
L’Assicurato, i suoi familiari ed aventi diritto devono consentire alla visita
di medici della Società ed a qualsiasi indagine che questa ritenga necessaria, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato
o curato l’Assicurato stesso.
L’inadempimento di tali obblighi può comportare la perdita totale o parziale
del diritto all’indennizzo (Art. 1915 Codice Civile).
ART. 14 › CUMULO DI INDENNIZZI
L’indennizzo per morte non è cumulabile con quello per invalidità permanente. Tuttavia, se dopo il pagamento di un indennizzo per invalidità permanente l’Assicurato muore entro due anni dal giorno dell’infortunio ed in
conseguenza di questo, la Società corrisponde ai beneficiari la differenza fra
l’indennizzo pagato e la somma assicurata per morte, ove questa sia superiore, e non chiede il rimborso in caso contrario.
Gli altri indennizzi previsti dalle garanzie facoltative sono invece cumulabili
con quelli per invalidità permanente e per morte.
La perdita del diritto all’indennizzo
può essere:
› totale quando l’inadempimento è
voluto (si configura cioè il dolo)
› parziale quando l’inadempimento è
dovuto a semplice dimenticanza (si
configura cioè la colpa grave)
ART. 15 › MODALITÀ DI PAGAMENTO DELL’INDENNIZZO
Relativamente ad ogni garanzia sottoscritta che sia stata interessata da sinistro, ricevuta la necessaria documentazione e compiuti gli accertamenti del
caso, la Società liquida gli indennizzi che risultino dovuti, ne dà comunicazione agli interessati e provvede al pagamento entro 30 giorni.
Per gli infortuni avvenuti all’estero il pagamento verrà effettuato in Italia nella
valuta vigente.
Il diritto all’indennizzo per invalidità permanente e per inabilità temporanea è di
carattere personale e quindi non trasmissibile agli eredi.
Tuttavia, se l’Assicurato muore per causa indipendente dall’infortunio dopo
18 di 61
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Se ad esempio, l’infortunio comporta
sia Inabilità temporanea che Invalidità Permanente, entrambe assicurate, i giorni di temporanea verranno
liquidati, senza aspettare che venga
quantificata la percentuale di postumi di Permanente.
che gli indennizzi siano stati liquidati o comunque offerti in misura determinata, la Società paga ai beneficiari o agli eredi l’importo liquidato od offerto.
Testo di spiegazione
ART. 16 › CAMBIAMENTO DELL’ATTIVITÀ PROFESSIONALE
ATTIVITÀ DIVERSA DA QUELLA DICHIARATA ATTIVITÀ
NON ASSICURABILE
a) Qualora nel corso del contratto si verifichi un cambiamento dell’attività
professionale dichiarata in polizza come indicato in Tabella elenco attività
professionali (ALLEGATO 3), si applica il disposto degli Artt. 6 e 7 delle
Norme comuni a tutte le Parti e pertanto l’Assicurato è tenuto a darne
comunicazione alla Società.
Se il cambiamento implica aggravamento del rischio, le Parti hanno la
facoltà di recedere dal contratto, salvo accordo per la prosecuzione del
contratto stesso a condizioni modificate.
Se invece il cambiamento implica la diminuzione del rischio, la Società provvederà a ridurre correlativamente il premio.
In entrambi i casi le nuove condizioni di premio decorreranno dall’annualità
successiva alla comunicazione.
b) Se l’infortunio si verifica nel corso di una attività professionale diversa da
quella dichiarata in polizza, ovvero nello svolgimento di una diversa attività
che presenti comunque obiettivi caratteri di professionalità, l’indennizzo
è dovuto:
› in misura integrale se all’attività in questione corrisponde un rischio non
maggiore di quello dell’attività professionale indicata in polizza;
› in misura non integrale, ridotto delle percentuali indicate nella tabella
sottoriportata, se all’attività in questione corrisponde un rischio maggiore.
ATTIVITÀ PROFESSIONALE DICHIARATA
CLASSE A
ATTIVITÀ AL
MOMENTO
DELL’INFORTUNIO
CLASSE B
CLASSE C
CLASSE D
CLASSE A
=
=
=
=
CLASSE B
30%
=
=
=
CLASSE C
45%
25%
=
=
CLASSE D
65%
50%
35%
=
c) agli effetti dell’applicazione di quanto previsto alle lettere a) e b) che precedono, per la valutazione del grado di rischio inerente alle varie attività
professionali, si fa riferimento alla classificazione delle attività medesime
risultante all’ALLEGATO 3 – Tabella elenco attività professionali. In caso
di attività eventualmente non specificate saranno utilizzati criteri di equivalenza o analogia ad una attività elencata.
d) Se l’infortunio si verifica nel corso di una attività professionale che sia
classificata come “non assicurabile” dalla sopracitata Tabella elenco
attività professionali, non è dovuto alcun indennizzo.
Esempio: attività dichiarata alla stipulazione della polizza: insegnante
di materie non sperimentali (classe
A); variazione in corso di contratto:
casalinga (classe B)
È interesse dell’Assicurato comunicare con tempestività la modifica
della sua attività professionale: infatti
in caso di attività meno rischiosa, il
premio di polizza alla prima scadenza, verrà proporzionalmente ridotto.
Se non comunicata, in caso di attività più rischiosa, incorrerà in una
riduzione di indennizzo, sempre che
l’attività sia assicurabile. In caso
non risulti assicurabile non spetterà all’Assicurato alcuno indennizz.
Ad esempio: attività dichiarata:
muratore (classe D) - nuova attività
professionale accertata: speleologo
(attività non assicurabile). In questo
caso Toro Tutela Evolution non copre
il rischio.
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Parte II - Diaria da Infortunio e Malattia
Delimitazioni del rischio
ART. 1 › GARANZIA BASE - DIARIA DA RICOVERO
La Società assicura la corresponsione dell’importo giornaliero indicato sul
modulo di polizza in caso di ricovero in istituto di cura sia in Italia che all’estero, reso necessario da:
› malattia o infortunio
› parto o aborto spontaneo o post-traumatico
sino ad un massimo di 360 giorni complessivamente per uno o più ricoveri dipendenti dalla stessa malattia o dal medesimo infortunio.
Agli effetti del computo dell’indennizzo dovuto, il primo e l’ultimo giorno di
ricovero, si considerano un solo giorno.
Per il parto senza taglio cesareo la somma giornaliera assicurata viene corrisposta forfetariamente per 3 giorni, anche se vi siano state complicanze.
Per il parto con taglio cesareo la somma giornaliera assicurata viene corrisposta forfetariamente per 5 giorni, anche se vi siano state complicanze.
In caso di ricovero in istituto di cura in Italia o all’estero per Grande Intervento
Chirurgico, compreso tra quelli di cui all’Allegato 4, la Società corrisponde il
pagamento per ogni giorno di ricovero del doppio della somma assicurata,
sino ad un massimo di 360 giorni, complessivamente per uno o più ricoveri dipendenti dalla stessa malattia o dal medesimo infortunio.
Il Day surgery è equiparato al ricovero purché sia rilasciata la relativa cartella clinica da parte dell’istituto di cura.
Sono indennizzabili, ai sensi della presente garanzia, anche le chemioterapie
oncologiche e le radioterapie antitumorali effettuate in regime di day hospital
o in regime ambulatoriale.
Testo di spiegazione
La diaria consiste nel pagamento
all’Assicurato di un importo fisso
per ogni giorno di durata del ricovero indipendentemente dalle spese
sostenute. L’importo della diaria è
scelto dall’Assicurato, secondo le
sue esigenze.
ART. 2 › GARANZIA FACOLTATIVA - DIARIA DA CONVALESCENZA
E GESSATURA
La Società assicura la corresponsione dell’importo giornaliero indicato sul
modulo di polizza:
a) in caso di convalescenza, successiva ad uno o più ricoveri dipendenti
dallo stesso infortunio o dalla stessa malattia, indennizzabili secondo le
modalità di cui alla precedente garanzia base, per ogni giorno di convalescenza purché prescritta e documentata dal medico curante, con un
limite massimo di 20 giorni o, se più favorevole per l’Assicurato, per
un numero massimo di giorni complessivamente non superiore a tre
volte quelli di ciascun ricovero, comunque con il limite massimo di 120
giorni.
Agli effetti del computo dell’indennizzo dovuto, il primo e l’ultimo giorno di
ricovero si considerano un solo giorno.
Per il parto senza taglio cesareo la somma giornaliera assicurata viene
corrisposta forfetariamente per 2 giorni, anche se vi siano state complicanze.
Per il parto con taglio cesareo la somma giornaliera assicurata viene
corrisposta forfetariamente per 5 giorni, anche se vi siano state complicanze.
In caso di Grande Intervento Chirurgico la Società assicura la corresponsione, per ogni giorno di ricovero, di un importo pari alla somma
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Quindi: in caso di parto senza taglio
cesareo verranno riconosciuti oltre ai
3 giorni di ricovero, anche 2 di convalescenza; in caso di parto cesareo
oltre ai 5 giorni di ricovero verranno
riconosciuti anche 5 giorni di convalescenza.
assicurata.
b) in caso di gessatura conseguente ad infortunio con o senza ricovero che
rientri nellafattispecie di cui alla voce “Gessatura” nel contesto delle Definizioni riportate nel Glossario della Nota Informativa, a decorrere:
› in caso di immobilizzazione con gesso o materiali similari, dalle ore 24
del giorno dell’applicazione della gessatura, sino al giorno della sua rimozione, ma comunque per un periodo non superiore a 20 giorni per
le dita e a 60 giorni in tutti gli altri casi;
› in caso di immobilizzazione mediante tutori ortopedici esterni, fissatori
esterni, stecche digitali per tutto il periodo di effettiva immobilizzazione
ma comunque per un periodo non superiore a 20 giorni in caso di
frattura delle dita e di 60 giorni in tutti gli altri casi;
› in caso di frattura scomposta di coste o del bacino o di frattura composta di almeno due archi costali per tutto il periodo di effettiva immobilizzazione, ma comunque per un periodo non superiore a 60 giorni.
In caso di gessatura conseguente ad infortunio con ricovero l’Assicurato,
in alternativa, potrà scegliere la soluzione a) se a lui più favorevole.
In ogni caso, con o senza ricovero, qualora a seguito della gessatura sia
prescritta una convalescenza di almeno 5 giorni, la Società corrisponde
un’ulteriore indennità forfettaria pari al 25% dei giorni di gessatura, con il
massimo di 10 giorni.
ART. 3 › DENUNCIA DEL SINISTRO E OBBLIGHI RELATIVI
Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente o dall’Assicurato o dai
suoi aventi diritto alla Società non appena ne abbia la possibilità.
La denuncia deve essere corredata da certificazione medica che contenga la diagnosi ed i motivi del ricovero o della gessatura, nonché l’entità e la
sede delle lesioni in caso di infortunio.
L’Assicurato deve sottoporsi a spese della Società agli accertamenti e controlli medici, disposti dalla stessa, fornire ogni informazione e produrre copia
della cartella clinica completa e di ogni altra documentazione sanitaria a tal
fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e
curato.
L’inadempimento di tali obblighi può comportare la perdita totale o parziale
del diritto all’indennizzo (Art. 1915 del Codice Civile).
ART. 4 › DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, su
presentazione
› per la Diaria da Ricovero, compreso Day Hospital e Day Surgery, di copia
conforme della cartella clinica completa, dalla quale risulti la diagnosi circostanziata e la durata del ricovero;
› per la Diaria da Convalescenza dei relativi certificati medici;
› per la Gessatura, certificati medici attestanti l’entità e la sede delle lesioni, la
data di rimozione del gesso, il periodo di effettiva immobilizzazione nei casi
diversi dall’applicazione del gesso.
Testo di spiegazione
Si illustrano alcuni esempi di liquidazione dell’indennità forfettaria da
convalescenza:
› 28 giorni di gesso e 4 di convalescenza: 28 giorni di indennità giornaliera;
› 28 giorni di gesso e 7 di convalescenza: 28 giorni di indennità
giornaliera più 7 giorni di indennità
forfettaria;
› 40 giorni di gesso e 10 di convalescenza: 40 giorni di indennità giornaliera più 10 giorni di indennità
forfettaria;
› 60 giorni di gesso e 10 di convalescenza: 60 giorni di indennità giornaliera più 10 giorni di indennità
forfettaria.
La perdita del diritto all’indennizzo
può essere:
› totale quando l’inadempimento è
voluto (si configura cioè il dolo)
› parziale quando l’inadempimento è
dovuto a semplice dimenticanza (si
configura cioè la colpa grave).
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Tutte le lesioni devono essere clinicamente diagnosticate e documentate mediante radiografia, TAC (tomografia assiale computerizzata), RM
(risonanza magnetica) o in ecografia o in artroscopia.
TIPO DI
IMMOBILIZZAZIONE
TIPO DI LESIONE
DURATA DELLA
CORRESPONSIONE
DELLA DIARIA
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Testo di spiegazione
Per una migliore compreansione la gessatura può essere così schematizzata:
TUTORI ORTOPEDICI
GESSO O MATERIALI
CASI PARTICOLARI
FISSATORI ESTERNI
SIMILARI
STECCHE DIGITALI
FRATTURE OSSEE, LESIONI
FRATTURA SCOMPOSTA
CAPSULARI ROTTURE
DELLE COSTE E DEL BACINO
TUTTE
LEGAMENTOSE COMPLETE
O FRATTURA COMPOSTA DI ALMEO PARZIALI (DISTORSIONI)
NO DUE ARCHI COSTALI
PER TUTTO IL PERIODO DI
SINO AL GIORNO DELLA
PER TUTTO IL PERIODO
DOCUMENTATA IMMOBILIZZAZIONE CON
RIMOZIONE CON IL MASSIMO
DI DOCUMENTATA
IL MASSIMO DI 20 GIORNI PER LE DITA
DI 20 GIORNI PER LE DITA
IMMOBILIZZAZIONE CON
(FRATTURE, LESIONI CAPSULARI
E 60 GIORNI IN TUTTI
IL MASSIMO DI 60 GIORNI
E ROTTURE LEGAMENTOSE)
GLI ALTRI CASI
PER LE COSTE E IL BACINO
E 60 IN TUTTI GLI ALTRI CASI
TUTTI I TIPI DI LESIONE DEVONO COMUNQUE ESSERE CLINICAMENTE DIAGNOSTICATI
E DOCUMENTATI CON RADIOGRAFIE O TAC O RM O IN ECOGRAFIA O IN ARTROSCOPIA
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Parte III - Grande Intervento Chirurgico
Delimitazioni del rischio
ART. 1 › OGGETTO DELLA GARANZIA
Testo di spiegazione
In caso di Grande Intervento Chirurgico – intendendosi per tali quelli elencati
nell’Allegato 4 o altri, che per complessità o per tecniche operatorie adottate siano ad essi equiparabili – la Società assicura sino alla concorrenza
del massimale indicato in polizza il rimborso delle seguenti spese sanitarie
sostenute dall’Assicurato:
a) nei 90 giorni precedenti l’inizio del ricovero per:
› esami, accertamenti diagnostici e visite mediche effettuati anche al di
fuori dell’istituto di cura, purché pertinenti alla malattia o all’infortunio
che hanno determinato il successivo Grande intervento Chirurgico;
b) durante il ricovero, per un massimo di 360 giorni per:
› onorari dell’equipe medica
› diritti di sala operatoria e materiale di intervento, compresi gli apparecchi
terapeutici e le endoprotesi;
› rette di degenza, prestazioni mediche, consulti, cure mediche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali, esami ed accertamenti diagnostici;
› rette di vitto e pernottamento dell’accompagnatore fino alla concorrenza di Euro 3.800,00.
In alternativa al rimborso delle spese di ricovero, l’Assicurato può
optare per la corresponsione di una indennità, per ciascun giorno di ricovero pari a Euro 130,00, fino ad un massimo di 90 giorni.
La giornata di entrata e quella di uscita dall’istituto di cura sono considerate come unica giornata, qualunque sia l’ora del ricovero e quella della
dimissione.
In caso di trapianto di organo, sono comprese le spese di ricovero del
donatore vivente per il prelievo e in ogni caso le spese per il trasporto di
organi o parte di essi.
c) nei 180 giorni successivi al ricovero per:
› ricoveri che non comportino intervento chirurgico;
› esami, accertamenti diagnostici, prestazioni mediche;
› medicinali;
› trattamenti fisioterapici e rieducativi anche se effettuati in regime di ricovero, cure termali (escluse le spese di natura alberghiera), sino alla
concorrenza di Euro 1.300,00;
purché pertinenti alla malattia o all’infortunio che hanno determinato il
Grande Intervento Chirurgico.
d) Assisitenza fornita da personale infermieristico durante il ricovero e nei 90
giorni successivi al ricovero presso il domicilio dell’Assicurato sino alla
concorrenza di Euro 3.800,00;
e) trasporto dell’Assicurato per il ricovero con uso di qualsiasi mezzo sanitario in Italia ed all’estero per accedere all’istituto di cura, per il trasferimento
da un istituito di cura ad un altro e per il rientro al domicilio.
Limitatamente ai ricoveri all’estero (esclusi Stato della Città del Vaticano
e Repubblica di S. Marino) la garanzia è valida anche per le spese di
viaggio, debitamente documentate, sostenute da un accompagnatore.
Il rimborso di tutte le predette spese viene effettuato sino alla concorrenza di Euro 3.200,00.
In questo elenco di interventi tutti
molto impegnativi e costosi possono
eccezionalmente essere ricondotte
anche altre voci di intervento a seguito dell’introduzione di nuove tecniche di alta chirurgia, secondo un
criterio di equivalenza o analogia.
Talvolta si preferisce l’ospedale pubblico alla clinica privata e le spese da
rimborsare sono poche o nessuna.
In questo caso potete richiedere al
posto del rimborso l’indennità alternativa.
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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ART. 2 › DENUNCIA DEL SINISTRO E OBBLIGHI RELATIVI
Il sinistro deve essere denunciato dal Contraente o dall’Assicurato o dai
suoi aventi diritto alla Società non appena ne abbia la possibilità.
La denuncia deve essere corredata da certificazione medica che contenga la diagnosi ed i motivi del ricovero.
L’Assicurato deve sottoporsi a spese della Società agli accertamenti e controlli medici, disposti dalla stessa, fornire ogni informazione e produrre copia
della cartella clinica completa e di ogni altra documentazione sanitaria a tal
fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e
curato.
L’inadempimento di tali obblighi può comportare la perdita totale o parziale
del diritto all’indennizzo (Art. 1915 del Codice Civile).
ART. 3 › DOCUMENTAZIONE SANITARIA
La Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini di polizza, su
presentazione di copia conforme della cartella clinica completa, di certificati medici e delle fatture in originale di spesa che saranno successivamente restituite dalla Società, previa apposizione della data di pagamento e
dell’importo pagato.
Qualora l’Assicurato abbia presentato a terzi l’originale delle fatture per ottenere un rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini
di polizza, al netto di quanto a carico dei predetti terzi, dietro presentazione
della copia delle fatture delle spese sostenute dall’Assicurato e del documento, in originale, comprovante il rimborso effettuato dai suddetti terzi.
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Testo di spiegazione
La perdita del diritto all’indennizzo è:
› totale quando l’inadempimento è
voluto (si configura cioè il dolo)
› parziale quando l’inadempimento è
dovuto a semplice dimenticanza (si
configura cioè la colpa grave)
Parte IV - Invalidità Permanente da Malattia
Delimitazioni del rischio
ART. 1 › OGGETTO DELLA GARANZIA
Testo di spiegazione
La Società garantisce all’Assicurato il pagamento di un indennizzo, fino a concorrenza del capitale assicurato, in caso di invalidità permanente conseguente a malattia, a condizione che l’invalidità:
a) abbia un grado pari o superiore al 25% della totale;
b) sia conseguenza di una malattia manifestatasi successivamente alla data
di effetto del contratto - fermo quanto disposto dal-l’art. 3 - Periodi di
aspettativa delle Norme Comuni alle Parti II, III e IV, ma non oltre la sua
scadenza.
Nel corso dell’assicurazione, le invalidità permanenti derivanti dalla stessa
malattia già indennizzate non potranno essere oggetto di ulteriore valutazione sia in caso di loro aggravamento, sia in caso di loro concorrenza
con nuove malattie e sia anche in caso di loro eventuale remissione.
L’assicurazione vale anche per le conseguenze di malformazioni, difetti fisici
e condizioni patologiche preesistenti alla stipulazione del contratto, purché
in quel momento non noti al Contraente e/o all’Assicurato.
ART. 2 › CARATTERE PERSONALE DELL’INDENNITÀ
Il diritto all’indennizzo è di carattere personale e quindi non trasmissibile
agli eredi.
Tuttavia, se l’Assicurato muore dopo che l’indennizzo gli sia stato formalmente offerto in misura determinata dalla Società, quest’ultima corrisponde
il relativo importo agli eredi dell’Assicurato secondo le norme della successione legittima o testamentaria.
ART. 3 › MASSIMO INDENNIZZO CESSAZIONE ANTICIPATA
DELL’ASSICURAZIONE
Il capitale indicato sul modulo di polizza per ciascuna persona assicurata
rappresenta l’importo massimo che la Società indennizza complessivamente durante l’intera durata del contratto.
Infatti, in caso di più invalidità permanenti indennizzabili che si verifichino nel
corso del contratto, conseguenti a malattie diverse - sia contemporanee che
successive - la sommatoria dei relativi singoli indennizzi non potrà essere
maggiore del capitale assicurato.
Pertanto, contestualmente alla liquidazione di ogni sinistro, il capitale assicurato si riduce automaticamente di un importo pari a quello dell’indennizzo liquidato.
Parimenti, si riduce in proporzione, a partire dall’annualità successiva a quella della liquidazione del sinistro, il premio di polizza.
Di conseguenza, resta inteso che l’assicurazione cessa automaticamente
nel momento stesso in cui la sommatoria degli indennizzi liquidati risulti
pari al capitale assicurato.
L’eventuale incasso di un premio non più dovuto o maggiore di quello dovuto dopo che si siano verificate le condizioni sopra previste non costituisce
deroga contrattuale, ma impegna la Società a restituire, entro 45 giorni, il
corrispettivo importo.
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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ART. 4 › DENUNCIA DEL SINISTRO E OBBLIGHI RELATIVI
L’Assicurato, o chi per esso, deve dare avviso scritto della malattia
all’Agenzia alla quale è assegnata la polizza, o alla Società, entro 30 giorni
da quando, secondo parere medico, ci sia motivo di ritenere che la malattia
stessa per le sue caratteristiche e presumibili conseguenze, possa interessare la garanzia prestata.
L’inadempimento di tale obbligo può comportare la perdita totale o parziale
del diritto all’indennizzo (art. 1915 del Codice Civile).
La denuncia deve essere corredata, o tempestivamente seguita, da dettagliata certificazione medica che contenga la diagnosi.
L’Assicurato deve consentire alla Società le indagini e gli accertamenti necessari e produrre copia delle eventuali cartelle cliniche complete e di ogni
altra documentazione sanitaria, a tal fine sciogliendo qualsiasi medico dal
segreto professionale.
In caso di scadenza del contratto prima che la malattia sia stata denunciata, la relativa denuncia può essere presentata non oltre un
anno dalla cessazione del contratto stesso, sempreché la malattia si sia manifestata entro il periodo di validità dell’assicurazione.
ART. 5 › CRITERI DI LIQUIDAZIONE DELL'INDENNIZZO.
La Società corrisponde l’indennizzo per le conseguenze dirette ed esclusive
causate dalla singola malattia denunciata come se essa avesse colpito una
persona fisicamente integra e sana.
Qualora la malattia colpisca un soggetto già affetto da altre patologie, non è
indennizzabile il maggior pregiudizio derivante da condizioni menomative
coesistenti.
Pertanto, qualora la malattia colpisca un soggetto la cui invalidità sia stata
indennizzata per una precedente diversa malattia, la valutazione dell’ulteriore
invalidità sarà effettuata in modo autonomo, senza tenere conto del maggior pregiudizio arrecato dalla preesistente condizione menomativa.
ART. 6 › MODALITÀ DI LIQUIDAZIONE DELL'INDENNIZZO
La percentuale di invalidità permanente viene accertata in un periodo non
superiore ai 18 mesi dalla data di denuncia della malattia, secondo i criteri
ed i parametri previsti nell’Allegato 5 - CRITERI E PARAMETRI INDICATIVI
PER LA VALUTAZIONE DELL’INVALIDITA’ PERMANENTE.
Nel caso in cui, trascorsi 18 mesi dalla denuncia della malattia, i postumi
della stesso non risultino ancora stabilizzati, l’indennizzo sarà liquidato in via
definitiva secondo la valutazione in riferimento al quadro presentato dall’Assicurato in quel momento.
Nei casi di invalidità permanente non specificati nel citato capitolo, la percentuale di invalidità è accertata, in riferimento ai parametri ed ai criteri di
valutazione ivi indicati, tenendo conto della diminuita capacità generica
lavorativa, indipendentemente dalla professione dell’Assicurato.
La Società liquida un indennizzo calcolato sulla somma assicurata, secondo
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Testo di spiegazione
lo schema seguente, fermo restando che nessun indennizzo spetta all’Assicurato quando l’invalidità permanente accertata sia di grado inferiore al
25%.
FASCE
GRADO PERCENTUALE
DELLA INVALIDITÀ
PERMANENTE
PERCENTUALE
DI INDENNIZZO
DA LIQUIDARE
Fascia I
Inferiore al 25%
0
Fascia II
25% - 34%
15%
Fascia III
35% - 44%
30%
Fascia IV
45% - 54%
45%
Fascia V
55% - 64%
60%
Fascia VI
65% - 74%
70%
Fascia VII
Superiore 74%
100%
Testo di spiegazione
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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Norme comuni alle Parti II, III e IV
Esclusioni - Periodi di aspettativa
ART. 1 › QUESTIONARIO SANITARIO
Testo di spiegazione
Le garanzie Diaria da Infortunio e Malattia, Grande Intervento Chirurgico e Invalidità Permanente da Malattia sono prestate anche in base alle dichiarazioni riportate sull’allegato M040 o, qualora richiesto, in base alle dichiarazioni
riportate sul questionario di polizza mod. CR590002.498, che formano parte
integrante del contratto se richiamati sul modulo di polizza.
La mancata compilazione dei questionari, ove previsti, rende inoperanti le garanzie nei confronti dell’Assicurato che ha omesso la relativa sottoscrizione.
ART. 2 › ESCLUSIONI
L’assicurazione prestata nella Parte II Diaria da Infortunio e Malattia, nella
Parte III Grande Intervento Chirurgico e nella Parte IV Invalidità Permanente da Malattia non è operante in caso di infortuni o malattie:
a) causati da delitti dolosi compiuti o tentati dall’Assicurato;
b) causati dall’abuso di psicofarmaci o dall’uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni;
c) occorsi in conseguenza di trasformazioni o assestamenti energetici
dell’atomo, naturali o provocati, e da accelerazioni di particelle atomiche
(fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici,
raggi X ecc.);
d) occorsi in conseguenza di terremoti, eruzioni vulcaniche, alluvioni, inondazioni;
e) comportanti ricoveri effettuati successivamente alla data di scadenza o di
anticipata cessazione per qualsiasi motivo della polizza, anche se la malattia
si è manifestata, o l’infortunio è avvenuto durante la validità della garanzia.
Fanno eccezione i ricoveri iniziati durante il periodo di validità del-l’assicurazione e protrattisi successivamente senza soluzione di continuità sino alla
data di dimissione, per i quali:
› relativamente alla Parte II Diaria da ricovero e convalescenza, verrà corrisposto
esclusivamente l’indennizzo giornaliero per tutta la durata del ricovero, con
esclusione dell’indennizzo per convalescenza;
› relativamente alla Parte III Grande Intervento Chirurgico, verranno rimborsate esclusivamente le spese sanitarie di cui alla lettera b) dell’Art. 1
Oggetto della garanzia.
L’assicurazione non è inoltre operante in caso di:
f) conseguenze dirette di infortuni, malattie e stati patologici conosciuti e/o
diagnosticati anteriormente alla stipulazione del contratto sottaciuti alla
Società con dolo o colpa grave, all’atto della stipula del contratto;
g) cure e interventi per l’eliminazione o correzione di difetti fisici e malformazioni (intendendosi per tali la formazione anomala di parti anatomiche)
obiettivamente riscontrabili o clinicamente diagnosticati prima della stipulazione della polizza;
h) malattie mentali e disturbi psichici in genere;
i) aborto volontario non terapeutico e sue conseguenze;
l) cure dentarie e paradontopatie quando non siano rese necessarie da
infortunio;
m) prestazioni aventi finalità estetiche, salvo interventi di chirurgia plastica o
stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortunio;
n) sieropositività H.I.V.;
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Sono elencate una serie di situazioni
soggettive, occasionali o catastrofali comunque anomale o più gravi
rispetto alla normalità del rischio e
che pertanto vengono escluse dalla
garanzia di Toro Tutela Evolution.
Se la malattia di cui soffrite è sopravvenuta mentre è in vigore la polizza,
ma i ricoveri sono successivi alla sua
scadenza non avete diritto ad alcun
indennizzo.
Fanno eccezione i ricoveri che sono
iniziati durante il periodo di validità
della polizza e si sono protratti senza
mai interrompersi, successivamente
alla scadenza della stessa.
o) prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche che si rendono necessarie per
la diagnosi e/o il trattamento sia della sterilità che della infecondità maschile e/o femminile compresa la fecondazione assistita, dell'impotenza,
della frigidità.
Testo di spiegazione
ART. 3 › PERIODI DI ASPETTATIVA
La garanzia prevista dalla Parte II Diaria da Infortunio e Malattia, dalla Parte III Grande Intervento Chirurgico e dalla Parte IV Invalidità Permanente
da Malattia, decorre:
a) per gli infortuni:
›dal momento in cui ha effetto l’assicurazione ai sensi dell’Art. 3 delle
Norme comuni a tutte le Parti - Pagamento del premio e decorrenza della
garanzia;
b) per le malattie:
›dal 30° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione;
c) per le invalidità permanenti conseguenti a malattia:
›dal 90° giorno successivo a quello dell’effetto dell’assicurazione;
d) per le conseguenze di malattie, esiti di infortuni preesistenti alla stipulazione della polizza ma non manifestati e non noti in quel momento all’Assicurato e per i quali non sono stati praticati accertamenti o terapie:
›dal 180° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione;
e) per il parto:
›dal 360° giorno successivo a quello di effetto dell’assicurazione;
f) per le complicazioni a seguito di aborto volontario o di aborto terapeutico
e per le malattie dipendenti da gravidanza o puerperio, sempreché la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo a quello di effetto
dell’assicurazione:
›dal 30° giorno successivo a quello di effetto dell’assicura-zione.
Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra polizza, stipulata con la Società per lo stesso rischio e riguardante lo stesso Assicurato e le stesse garanzie, i termini di aspettativa di
cui sopra operano:
› dal giorno in cui aveva avuto effetto la polizza sostituita, per le prestazioni e
i massimali da quest’ultima previsti;
› dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme e alle diverse prestazioni da essa previste.
La norma di cui al comma precedente vale anche nel caso di variazioni
intervenute nel corso di uno stesso contratto.
Dopo la stipula della polizza è previsto un periodo in cui la garanzia
non è operante. Una volta trascorso
questo termine di aspettativa iniziale
l’assicurazione opera normalmente.
ART. 4 › DELIMITAZIONI DELL’ASSICURAZIONE
4.1 Attività Sportive
L’assicurazione non è operante per le conseguenze di infortuni derivanti
dalla pratica dei seguenti sport sempreché costituiscano per l'Assicurato
attività professionale principale:
› pugilato e atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, rugby, football
americano, calcio, sport equestri, hockey e ciclismo;
› corse e gare (e relative prove) comportanti l’uso di veicoli o natanti a
motore.
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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4.2 Servizio Militare
L'assicurazione non vale per le conseguenze di infortuni subiti durante
l'arruolamento per mobilitazione o per motivi di carattere eccezionale
- fermo il diritto per il Contraente di richiedere la risoluzione dell'assicurazione stessa - nonché infortuni subiti durante la partecipazione a
operazioni ed interventi militari, fuori dai confini della Repubblica Italiana
- fermo il diritto per il Contraente di richiedere la sospensione dell'assicurazione.
Nel caso di risoluzione, spetta al Contraente il rimborso della parte di
premio, al netto dell'imposta, pagato e non goduto; nel caso di sospensione, l'Assicurato ha diritto ad ottenere la prosecuzione gratuita dell'assicurazione al termine della sospensione, per un periodo uguale a quello
della sospensione stessa.
4.3 Guerra
L'assicurazione non vale per le conseguenze di infortuni derivanti da
guerra, insurrezione, occupazione militare, invasione.
La garanzia è invece operante per le conseguenze di infortuni derivanti da guerra anche civile, insurrezione, invasione, occupazione militare
che l'Assicurato subisca fuori dal territorio della Repubblica Italiana, dello
Stato Città del Vaticano e della Repubblica di San Marino, per un periodo
massimo di 14 giorni dall'inizio delle ostilità sempreché l'Assicurato, quale civile, risulti sorpreso da tali eventi mentre già si trovava all'estero.
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Testo di spiegazione
Parte V - Assistenze
Delimitazione del rischio
ART. 1 › OGGETTO DELLA GARANZIA
Testo di spiegazione
La Società alle condizioni ed entro i limiti di seguito riportati si obbliga a prestare all’Assicurato che, a seguito di infortunio o malattia, ne abbia necessità, le prestazioni sottodescritte.
1. Consulenza medica
Qualora a seguito di infortunio o malattia l’Assicurato necessiti di una
consulenza medica può mettersi in contatto direttamente o tramite il proprio medico curante con i medici della Struttura Organizzativa che valuteranno quale sia la prestazione più opportuna da effettuare in suo favore.
2. Invio di un medico generico in casi di urgenza
Qualora, a seguito di infortunio o malattia, l’Assicurato in Italia necessiti di
un medico, dalle ore 20 alle ore 8 o nei giorni festivi e non riesca a reperirlo,
la Struttura Organizzativa, accertata la necessità della prestazione, provvederà ad inviare a spese della Società uno dei medici convenzionati.
In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Struttura Organizzativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell’Assicurato nei centro medico idoneo più vicino
mediante autoambulanza.
3. Assistenza per cure fisioterapiche con indirizzo riabilitativo
Qualora l’Assicurato, a seguito di traumi o fratture semplici derivanti da infortunio, necessiti dell’assistenza di un fisioterapista a domicilio, la Struttura Organizzativa provvederà ad inviare al suo domicilio un fisioterapista.
La Società terrà a proprio carico l’onorario del fisioterapista sino al
massimo di Euro 250,00 per sinistro.
4. Invio di un infermiere a domicilio
Qualora l’Assicurato, nella settimana successiva al rientro da un ricovero in ospedale a seguito di infortunio o malattia, abbia bisogno di essere
assistito da un infermiere, la Struttura Organizzativa procurerà direttamente all’Assicurato un infermiere a tariffa controllata.
La Società terrà a proprio carico l’onorario dell’infermiere sino ad un
massimo di Euro 250,00 per sinistro.
5. Viaggio di un familiare
Qualora a seguito di infortunio o malattia l’Assicurato necessiti di un
ricovero in istituto di cura per un periodo superiore a 10 giorni, la Struttura Organizzativa metterà a disposizione di un componente la famiglia
residente in Italia, un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (I
classe) di andata e ritorno, la cui spesa sarà a carico della Società.
6. Rientro sanitario
Qualora a seguito di infortunio o malattia le condizioni dell’Assicurato,
accertate tramite contatti diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione
tra i medici della Struttura Organizzativa ed il medico curante sul posto,
rendano necessario il suo trasporto in ospedale attrezzato in Italia , o
alla sua residenza, la Struttura Organizzativa provvederà ad effettuare il
trasporto con il mezzo che i medici della stessa riterranno più idoneo alle
condizioni del paziente:
› aereo sanitario;
› aereo di linea (classe economica), eventualmente in barella;
› treno I classe e, occorrendo, vagone letto;
› autoambulanza (senza vincoli di chilometraggio).
Il trasporto è interamente organizzato dalla Struttura Organizzativa ed effettuato a spese della Società, inclusa l’assistenza medica ed infermieri-
La ricerca del medico è a carico di
Toro Tutela Evolution come il pagamento della parcella
Queste spese sono a carico di Toro
Tutela Evolution fino a Euro 150,00,
purché sostenute nella settimana successiva alle dimissioni dall’ospedale.
In questo caso Toro Tutela Evolution
oltre ad organizzare il trasferimento
del familiare paga anche il suo biglietto se l’evento avviene a più di 50
Km dalla residenza dell’Assicurato.
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
31 di 61
stica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della Struttura
Organizzativa stessa.
La Struttura Organizzativa utilizzerà l’aereo sanitario esclusivamente
nei caso di sinistri verificatisi nei Paesi europei.
La Struttura Organizzativa, qualora abbia provveduto al rientro dell’Assicurato a spese della Società, ha il diritto di richiedere all’Assicurato stesso, se
ne fosse in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, ecc. non utilizzato.
Non danno luogo alla prestazione le infermità o lesioni che, a giudizio
dei medici, possono essere curate sui posto, o che non impediscono
all’Assicurato di proseguire il viaggio.
La prestazione inoltre non è dovuta qualora l’Assicurato o i familiari dello
stesso addivengano a dimissioni volontarie, contro il parere dei sanitari
della struttura presso la quale l’Assicurato è ricoverato.
7. Rimpatrio salma
Qualora a seguito di infortunio o malattia, l’Assicurato sia deceduto, la
Struttura Organizzativa organizza ed effettua il trasporto della salma fino
ai luogo di sepoltura purché sito in Italia, tenendo la Società a proprio
carico le relative spese fino ad un massimo di Euro 2.600,00 per sinistro.
Se la prestazione comportasse un esborso maggiore di tale importo, la
prestazione diventerà operante dal momento in cui in Italia la Struttura
Organizzativa avrà ricevuto garanzie bancarie o di altro tipo, ritenute da
essa adeguate.
Sono escluse le spese relative alla cerimonia funebre ed all’eventuale
recupero della salma.
8. Trasporto in autoambulanza in Italia
Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, necessiti di un
trasporto in autoambulanza, successivamente al ricovero di primo soccorso, la Struttura Organizzativa invierà direttamente un’autoambulanza,
tenendo la Società a proprio carico la relativa spesa fino alla concorrenza di un importo pari a quello necessario per compiere km 200 di
percorso complessivo (andata/ritorno).
9. Trasferimento in un centro ospedaliero attrezzato
Qualora l’Assicurato, a seguito di infortunio o malattia, sia affetto da una
patologia che venga ritenuta non curabile nell’ambito dell’organizzazione
ospedaliera della regione di residenza per caratteristiche obiettive accertate da medici della Struttura Organizzativa previa analisi del quadro
clinico e d’intesa con il medico curante, la Struttura Organizzativa provvederà:
› ad individuare e a prenotare, tenuto conto delle disponibilità esistenti,
l’istituto di cura italiano o estero ritenuto più attrezzato per la patologia
dell’Assicurato;
› ad organizzare il trasporto dell’Assicurato con il mezzo più idoneo alle
sue condizioni:
› aereo sanitario;
› aereo di linea classe economica, eventualmente in barella;
› treno prima classe e, occorrendo, vagone letto;
› autoambulanza senza limiti di percorso.
La Struttura Organizzativa utilizzerà l’aereo sanitario solo nel caso in
cui il trasferimento avvenga in Paesi europei;
› ad assistere l’Assicurato durante il trasporto con personale medico o paramedico se ritenuto necessario dai medici della Struttura Organizzativa.
32 di 61
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Testo di spiegazione
La prestazione potrà essere richiesta
purché l’incidente sia avvenuto ad
oltre 50 Km dalla residenza dell’Assicurato.
La prestazione potrà essere richiesta
purché l’incidente sia avvenuto ad
oltre 50 Km dalla residenza dell’Assicurato.
Non danno luogo alla prestazione le lesioni che a giudizio dei medici
possano essere curate presso l’unità ospedaliera della regione di residenza dell’Assicurato, nonché le terapie riabilitative.
10. Rientro dal centro ospedaliero attrezzato
Quando l’Assicurato, in conseguenza della prestazione di cui al punto 10
che precede, venga dimesso dal centro ospedaliero dopo la degenza, la
Struttura Organizzativa provvederà al suo rientro con il mezzo che i medici della Struttura stessa ritengono più idoneo alle sue condizioni:
› aereo di linea classe economica, eventualmente in barella;
› treno prima classe e, occorrendo, vagone letto;
› autoambulanza senza limiti di percorso.
Il trasporto è interamente organizzato dalla Struttura Organizzativa ed
effettuato a spese della Società, inclusa l’assistenza medica ed infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della Struttura
stessa.
L’Assicurato deve comunicare alla Struttura Organizzativa l’ospedale
presso cui è ricoverato, unitamente al nome e recapito telefonico del
medico che lo ha in cura, affinché la Struttura Organizzativa possa stabilire i necessari contatti.
Testo di spiegazione
ART. 2 › NORME CHE REGOLANO LE ASSISTENZE
1. Ogni assistenza viene fornita fino a tre volte per ciascun tipo, entro il
periodo di durata annuale della garanzia.
2. Qualora l’Assicurato non usufruisca di una o più prestazioni relative al servizio, la Società non è tenuta a fornire indennizzi o prestazioni alternative di alcun genere a titolo di compensazione.
3. Il diritto alle assistenze fornite dalla Società decade qualora l’Assicurato non abbia preso contatto con la Struttura Organizzativa al verificarsi
del sinistro.
4. Le prestazioni dei punti 6, 7, 8, sono operanti quando, in conseguenza
di un sinistro verificatosi in un luogo ad oltre 50 km dal comune di residenza dell’Assicurato, determinano la richiesta di assistenza da parte
dell’Assicurato dalla medesima località ove si è determinato il sinistro.
5. La durata massima della copertura per ciascun periodo di permanenza
continuata all’estero nel corso di ciascun anno di validità del servizio è
di 60 giorni.
La Società declina ogni responsabilità per ritardi o impedimenti che possano sorgere durante l’esecuzione di tali prestazioni a seguito di:
› disposizioni delle Autorità locali che vietino l’intervento di assistenza previsto;
› ogni circostanza fortuita od imprevedibile;
› cause di forza maggiore.
Le prestazioni di assistenza sono fornite, per conto della Società, dalla Struttura Organizzativa in funzione 24 ore su 24 per 365 giorni all’anno.
È importante sottolineare che per
usufruire del diritto alle assistenze
è sempre necessario contattare la
Struttura Organizzativa che è in funzione 24 ore su 24 per 365 giorni
all’anno.
ART. 3 › ESCLUSIONI
L’assicurazione non è operante per infortuni e malattie:
a) causati da delitti dolosi compiuti o tentati dall’Assicurato;
b) causati dall’abuso di psicofarmaci e dall’uso non terapeutico di stupefa-
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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centi ed allucinogeni;
c) causati da guerra, insurrezioni, occupazione militare, invasione;
d) occorsi in occasione di:
› trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o provocati,
e da accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc.);
› terremoti, eruzioni vulcaniche, alluvioni, inondazioni.
L’assicurazione non è inoltre operante nel caso di:
e) atti di temerarietà, corse e gare automobilistiche e motociclistiche e relative prove ed allenamenti;
f) scioperi, rivoluzioni, sommosse e movimenti popolari, saccheggi, atti di
terrorismo e vandalismo.
Le prestazioni non sono altresì fornite in quei Paesi che si trovassero in
stato di belligeranza.
ART. 4 › MODALITÀ DI ACCESSO ALLA STRUTTURA
ORGANIZZATIVA
Dovunque si trovi ed in qualsiasi momento, l’Assicurato potrà telefonare alla
Struttura Organizzativa in funzione 24 ore su 24 facente capo al numero
verde:
800.017325
oppure al numero di Milano:
02.58.28.6433
(telefonando dall’estero, il numero dovrà essere preceduto dal prefisso internazionale)
oppure se non può telefonare può inviare un telex al 321363 EURO I
o un telegramma a:
EUROP ASSISTANCE SERVICE S.p.A.
Piazza Trento, 8
20135 MILANO MI
Oppure al numero di fax
02.58.38.4234
L’Assicurato dovrà sempre comunicare con precisione:
1. Il tipo di assistenza di cui necessita
2. Nome e Cognome
3. Numero di polizza preceduto dalla sigla TINF
4. Indirizzo del luogo in cui si trova
5. Il recapito telefonico dove la Struttura Organizzativa provvederà a richiamarlo nel corso dell’assistenza.
Le spese telefoniche successive alla prima chiamata sono a carico della
Struttura Organizzativa.
La Struttura Organizzativa potrà richiedere all’Assicurato - e lo stesso è
tenuto a fornirla integralmente
› ogni ulteriore documentazione ritenuta necessaria alla conclusione dell’assistenza; in ogni caso è necessario inviare gli ORIGINALI (non le fotocopie)
dei relativi giustificativi, fatture, ricevute delle spese.
L’Assicurato libera dal segreto professionale relativamente ai sinistri formanti
oggetto di questo servizio i medici che lo hanno visitato e curato dopo o
anche prima del sinistro.
34 di 61
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Testo di spiegazione
In ogni caso l’intervento dovrà sempre essere richiesto alla Struttura Organizzativa che interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare esplicitamente
l’effettuazione.
Il diritto alle prestazioni fornite dalla Società decade qualora l’Assicurato
non abbia preso contatto con la Struttura Organizzativa al verificarsi del sinistro.
In ogni caso l’intervento dovrà sempre essere richiesto alla Struttura Organizzativa che interverrà direttamente o ne dovrà autorizzare esplicitamente l’effettuazione.
Testo di spiegazione
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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Norme comuni a tutte Parti
ART. 1 › PERSONE NON ASSICURABILI
Testo di spiegazione
Limitatamente alle Parti I, Infortuni, e V, Assistenze, premesso che la Società non avrebbe acconsentito a prestare l’assicurazione qualora al momento
della stipulazione del contratto fosse stata a conoscenza che l’Assicurato
era affetto da alcoolismo, tossicodipendenza, da AIDS o dalle seguenti
infermità mentali: sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniacodepressive o stati paranoidi resta inteso che, al manifestarsi di tali condizioni
nel corso del contratto, l’assicurazione cessa contestualmente – indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell’Assicurato
- a norma dell’art. 1898 del Codice Civile e senza obbligo per la Società di
corrispondere indennizzo alcuno.
Limitatamente alle garanzie malattia, disciplinate dalle Parti II, III e IV, premesso che la Società non avrebbe acconsentito a prestare l’assicurazione
qualora al momento della stipulazione del contratto fosse stata a conoscenza
che l’Assicurato era affetto da alcoolismo, tossicodipendenza o da AIDS resta inteso che, al manifestarsi di tali condizioni nel corso del contratto, l’assicurazione cessa contestualmente - indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell’Assicurato - a norma dell’art. 1898 del Codice
Civile e senza obbligo per la Società di corrispondere indennizzo alcuno.
La cessazione dell’assicurazione in corso comporta l’obbligo per la Società a parziale deroga dell’art. 1898 del Codice Civile - di rimborsare al Contraente
la parte di premio pagato e non goduto, relativa al periodo che intercorre tra
il momento della cessazione del contratto e il termine del periodo di assicurazione per il quale è stato pagato il premio stesso, al netto dell’imposta.
ART. 2 › DICHIARAZIONI RELATIVE ALLE CIRCOSTANZE DEL
RISCHIO
Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell’Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono
comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo nonché la
stessa cessazione dell’assicurazione ai sensi degli Artt. 1892, 1893 e 1894
del Codice Civile.
ART. 3 › PAGAMENTO DEL PREMIO E DECORRENZA DELLA
GARANZIA
L’assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati: altrimenti ha effetto dalle ore
24 del giorno del pagamento.
Resta in ogni caso fermo il periodo di aspettativa indicato all’Art. 3 Periodi di aspettativa delle Norme Comuni alle Parti II, III e IV.
I premi devono essere pagati all’Agenzia alla quale è assegnata la polizza
oppure presso la sede della Società.
Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l’assicurazione
resta sospesa dalle ore 24 del 15° giorno dopo quello della scadenza e riprende
vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento ferme le successive scadenze e
fermo il diritto della Società al pagamento dei premi scaduti ai sensi dell’Art.
1901 del Codice Civile.
Se il Contraente non paga il premio entro 90 giorni dalla scadenza, i termini di aspettativa riprendono a decorrere dalle ore 24 del giorno in cui è
36 di 61
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
È vostro interesse, al momento della
stipulazione della polizza, dichiarare
con esattezza e sincerità l’esistenza
di precedenti infortuni o di malattie
in corso di cui siete a conoscenza. In
caso di omissione voluta infatti può
essere compromesso il vostro diritto
all’indennizzo o la polizza può essere
impugnata dalla Società.
La garanzia non decorre automaticamente dalla data di effetto indicata
sul modulo di polizza, ma dalla data
di effettivo pagamento del premio.
Analogamente il periodo di aspettativa decorre sempre da questa data.
stato pagato il premio.
Testo di spiegazione
ART. 4 › ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI
Il Contraente o l’Assicurato deve comunicare per iscritto alla Società l’esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio:
in caso di sinistro il Contraente o l’Assicurato deve darne avviso a tutti gli
assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri (Art. 1910 del Codice
Civile).
La presente assicurazione è prestata indipendentemente e in aggiunta alle
assicurazioni obbligatorie previste per gli infortuni sul lavoro dalle leggi vigenti.
ART. 5 › ASSICURAZIONE PER CONTO ALTRUI
Poiché la presente assicurazione può essere stipulata anche per conto altrui,
in tale caso gli obblighi derivanti dalla polizza devono essere adempiuti dal
Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti
che dall’Assicurato, così come disposto dall’Art. 1891 del Codice Civile.
ART. 6 › AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO
Il Contraente o l’Assicurato deve dare comunicazione scritta alla Società di
ogni aggravamento del rischio.
Gli aggravamenti di rischio non noti o non accettati dalla Società possono
comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo, nonché la stessa cessazione dell’assicurazione ai sensi dell’Art. 1898 del Codice Civile.
ART. 7 › DIMINUZIONE DEL RISCHIO
Nel caso di diminuzione del rischio la Società è tenuta a ridurre il premio e
le rate di premio successive alla comunicazione del Contraente o dell’Assicurato, ai sensi dell’Art. 1897 del Codice Civile, e rinuncia al relativo diritto
di recesso.
ART. 8 › MODIFICHE DELL’ASSICURAZIONE
Attenzione a rispettare le scadenze
di pagamento, perché altrimenti dal
15° giorno la garanzia rimane sospesa.
Infatti se pagate il premio con il ritardo di un mese, per i primi 15 giorni
siete coperti, per i successivi no. La
scadenza comunque non si sposta:
avete semplicemente perso 15 giorni di copertura.
È un preciso obbligo dell’Assicurato
o del Contraente, dichiarare le eventuali assicurazioni stipulate con altre
Società sia prima della sottoscrizione
della polizza che successivamente.
Altrettanto è tenuto a fare l’Assicurato in caso di sinistro.
Questo caso si verifica quando l’Assicurato è una persona diversa da
chi ha stipulato il contratto assicurativo. Al Contraente compete l’obbligo
di pagare il premio e di assolvere
gli altri doveri previsti dal contratto
stesso.
In caso di mutamento del rischio
assicurato, come ad esempio può
succedere se cambiate l’attività professionale, avvertite subito il vostro
agente che vi consiglierà gli eventuali cambiamenti da apportare nelle
varie garanzie sottoscritte.
È vostro interesse: un ritardo o omissione può compromettere il riconoscimento dell’indennizzo o la continuazione del contratto stesso.
In caso di riduzione dello stato del rischio assicurato è importante avvertire subito l’Agente per ottenere, se vi
compete, una riduzione del premio.
Le eventuali modifiche dell’assicurazione devono essere provate per iscritto.
ART. 9 › PROROGA DELL’ASSICURAZIONE E PERIODO DI
ASSICURAZIONE
In mancanza di disdetta, mediante lettera raccomandata spedita almeno
30 giorni prima della scadenza, l’assicurazione di durata non inferiore ad
un anno è prorogata per un anno e così successivamente. Il tacito rinnovo
cessa automaticamente alla prima scadenza successiva al compimento
dell’80° anno di età di almeno un Assicurato presente in polizza. Tale limite è ridotto al 65° anno per gli assicurati che hanno sottoscritto la parte
IV-Invalidità Permanente da Malattia.
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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Qualora vengano sottoscritte le parti II-Diaria da Infortunio e Malattia e/o IIIGrande Intervento Chirurgico e/o IV-Invalidità Permanente da Malattia, in occasione di ogni tacito rinnovo, la Società comunicherà al Contraente almeno
60 giorni prima della scadenza (senza pregiudizio della facoltà di cui al comma precedente) il nuovo premio proposto per il rinnovo delle suddette parti.
Nel caso in cui il Contraente non comunichi, almeno 30 giorni prima della
scadenza, di non accettare il premio proposto, il contratto si intenderà
rinnovato alle condizioni di premio comunicate dalla società.
Per i casi nei quali la legge od il contratto si riferiscono al periodo di assicurazione, questo si intende stabilito nella durata di un anno, salvo che l’assicurazione sia stata stipulata per una minore durata, nel qual caso esso coincide
con la durata del contratto.
In caso di durata poliennale il Contraente ha facoltà di recedere dal contratto ad ogni scadenza annuale senza oneri e con preavviso di 60 giorni.
Testo di spiegazione
ART. 10 › ONERI FISCALI
Gli oneri fiscali relativi all’assicurazione sono a carico del Contraente.
ART. 11 › RECESSO IN CASO DI SINISTRO
Dopo ogni denuncia di sinistro e fino al 60° giorno dal pagamento o dal
rifiuto dell’indennizzo il Contraente e la Società possono recedere dall’assicurazione.
Il recesso avrà effetto alla scadenza della rata di premio in corso, anche di
frazionamento, oppure, se la relativa comunicazione è stata spedita dalle
Parti meno di 30 giorni prima, alla scadenza successiva.
Tuttavia, se esercitato dal Contraente può avere effetto a sua richiesta dal
giorno stesso della spedizione della raccomandata.
In tal caso la Società rimborsa al Contraente, entro 45 giorni dalla cessazione dell’assicurazione, la parte di premio, al netto dell’imposta, relativa al
periodo di rischio non corso.
La riscossione dei premi venuti a scadenza dopo la denuncia del sinistro non
potranno essere interpretati come rinuncia a valersi della facoltà di recesso.
Le Parti, qualora non abbiano esercitato la facoltà di recesso entro il compimento del secondo anno di assicurazione e sempreché non sia prestata
la garanzia di inabilità temporanea nei confronti di qualche Assicurato, si
impegnano a mantenere in vigore l’assicurazione sino alla naturale scadenza pattuita, rinunciando a tale facoltà di recesso.
ART. 12 › RINUNCIA AL DIRITTO DI RIVALSA
La Società rinuncia, a favore dell’Assicurato e dei suoi aventi diritto, al diritto
di surrogazione di cui all’Art. 1916 del Codice Civile, verso i terzi responsabili,
ad esclusione delle garanzie “Rimborso spese sanitarie da infortunio” e
“Grande intervento chirurgico”.
ART. 13 › ADEGUAMENTO AUTOMATICO
Qualora sul modulo di polizza sia indicato l’indice iniziale di adeguamen-
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Dopo il secondo anno di vita, se
non è prestata la garanzia inabilità
temporanea, Toro Tutela Evolution si
impegna a non recedere dall’assicurazione a seguito di sinistro.
L’adeguamento ha lo scopo di aggiornare automaticamente le somme
assicurate secondo l’indice Istat:
eviterete, così, di avere dopo qualche anno, massimali inadeguati alle
vostre esigenze.
Contestualmente viene adeguato anche il premio.
to, le somme assicurate, i limiti di indennizzo non espressi in percentuale
od in frazione ed il premio vengono aggiornati in base agli indici dei Prezzi
al consumo per Famiglie di Operai o Impiegati (base 1985=100) pubblicati
dall’Istituto Centrale di Statistica di Roma, in conformità a quanto segue:
a) nel corso di ogni anno solare sarà adottato, come base di riferimento
iniziale e per gli aggiornamenti, l’indice del mese di giugno dell’anno precedente;
b) alla scadenza di ogni rata annua, se si sarà verificata una variazione in più o in
meno rispetto all’indice iniziale od a quello dell’ultimo adeguamento (od al loro
equivalente) le somme assicurate, i limiti di indennizzo non espressi in percentuale od in frazione ed il premio, verranno aumentati o ridotti in proporzione;
c) l’aumento o la riduzione decorreranno dalla scadenza della rata annua di
premio successiva al 31 dicembre dell’anno in cui si è verificata la variazione, dietro rilascio al Contraente di apposita quietanza in base al nuovo
indice di riferimento.
Ai successivi adeguamenti si procede analogamente, prendendo per base
l’ultimo indice che ha dato luogo a variazioni.
Qualora, in conseguenza della variazione degli indici le somme assicurate, i
limiti di indennizzo non espressi in percentuale od in frazione ed il premio venissero a superare il doppio degli importi inizialmente stabiliti, sarà in facoltà
di ciascuna delle Parti di rinunciare all’ulteriore aggiornamento della polizza,
mediante lettera raccomandata spedita all’altra Parte almeno 90 giorni
prima della scadenza annuale della polizza stessa.
In tal caso, a decorrere dalla predetta scadenza, la presente clausola cesserà di avere vigore e le somme assicurate i limiti di indennizzo non espressi in
percentuale od in frazione ed il premio rimarranno quelli risultanti dall’ultimo
aggiornamento effettuato.
In caso di eventuale ritardo od interruzione nella pubblicazione degli indici, la
Società proporrà l’adeguamento tenendo conto delle variazioni notoriamente avvenute nei prezzi correnti rispetto all’ultimo adeguamento.
Qualora il Contraente non accetti l’adeguamento, il contratto rimarrà in vigore in base all’ultimo adeguamento effettuato.
Qualora sul modulo di polizza non sia indicato l’indice iniziale per l’adeguamento, la presente clausola non sarà operativa.
L’adeguamento automatico non è operante qualora venga attivata la parte
IV – Invalidità Permanente da Malattia.
Testo di spiegazione
ART. 14 › CONTROVERSIE - ARBITRATO IRRITUALE
In caso di controversie:
› per la Parte I Infortuni, sul grado di invalidità permanente, sul grado o durata dell’inabilità temporanea o sull’applicazione dei criteri di indennizzabilità
ovvero sulla misura delle indennità per le garanzie diaria da infortunio o da
gessatura o dei rimborsi per la garanzia rimborso spese sanitarie da infortunio;
› per le Parti II (Diaria da ricovero e convalescenza) e III (Grande intervento
chirurgico), sulla misura dei rimborsi o delle indennità;
› per la Parte IV (Invalidità permanente da malattia), sul grado di invalidità permanente o sull’applicazione dei criteri di indennizzabilità;
le Parti possono conferire per iscritto mandato di decidere se ed in quale misura
sia dovuto l’indennizzo, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte, ed il terzo di comune accordo o, in caso
contrario, dal Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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deve riunirsi il collegio.
Il collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più
vicino al luogo di residenza dell’Assicurato.
Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da
essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per
il terzo medico.
Le decisioni del collegio medico sono prese a maggioranza dei voti, con
dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali
rinunciano fin d’ora a qualsiasi impugnativa, salvo i casi di violenza, dolo,
errore o violazione di patti contrattuali.
I risultati delle operazioni devono essere raccolti in apposito verbale da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuno delle Parti.
Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti, anche se uno
dei medici si rifiuta di firmare il relativo verbale.
Tale rifiuto deve risultare nel verbale definitivo.
ART. 15 › VARIAZIONE DELLA RESIDENZA
Premesso che il premio della Parte I Infortuni è determinato per ciascun Assicurato anche sulla base del comune di residenza, l'Assicurato stesso, o per
esso il Contraente, è tenuto a dare immediata comunicazione di eventuali
variazioni intervenute in corso di contratto.
La Società entro 60 giorni dal ricevimento della comunicazione, si riserva di
declinare le nuove condizioni di premio, che decorreranno dall'annualità successiva alla comunicazione. Resta inteso che, in caso di trasferimento della
residenza all’estero, l’assicurazione cessa contestualmente a norma dell’art.
1898 del Codice Civile. La cessazione dell’assicurazione in corso comporta
l’obbligo per la Società - a parziale deroga dell’art. 1898 del Codice Civile - di
rimborsare al Contraente, entro 45 giorni dalla cessazione stessa, la parte di
premio - al netto dell’imposta - già pagata per l’Assicurato e relativa al tempo
che intercorre tra il momento della cessazione della garanzia e il termine del
periodo di assicurazione per il quale è stato corrisposto il premio stesso.
Il Contraente che non accetti il premio proposto , può recedere dal contratto con preavviso di almeno 30 giorni prima della data di scadenza
annuale da cui decorrerà l'aumento.
In caso di omessa comunicazione di variazioni, eventuali indennizzi saranno ridotti in proporzione del rapporto tra il premio pagato e quello che
sarebbe stato fissato.
ART. 16 › VALIDITÀ TERRITORIALE
L’assicurazione vale in tutto il mondo.
Limitatamente alla parte V Assistenze l’assicurazione vale in Italia (comprese Repubblica di San Marino e Stato della Città del Vaticano), Stati
dell’Unione Europea, Norvegia, Islanda, Principato di Monaco, Svizzera.
ART. 17 › RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge.
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Testo di spiegazione
In caso di disaccordo sulla quantificazione del danno è possibile evitare una controversia processuale
ricorrendo al cosiddetto arbitrato: la
valutazione del danno viene affidata
ad un collegio di tre medici nominati
uno per parte ed il terzo di comune
accordo. Le spese del vostro medico
e la metà di quelle del terzo medico
sono a vostro carico
Allegato 1
Tabella accertamento grado di Invalidità Permanente
Destro
Perdita totale, anatomica o funzionale, di:
› un arto superiore
› una mano o un avambraccio
› un pollice
› un indice
› un medio
› un anulare
› un mignolo
› la falange ungueale del pollice
› una falange di altro dito della mano
Sinistro
70%
60%
60%
50%
18%
16%
14%
12%
8%
6%
8%
6%
12%
10%
9%
8%
1/3 del valore del dito
Anchilosi:
› della scapolo-omerale con arto in posizione favorevole,
ma con immobilità della scapola
› del gomito in angolazione
compresa fra 120° e 70° con prono supinazione libera
› del polso in estensione rettilinea (con prono supinazione libera)
25%
20%
20%
10%
15%
8%
Paralisi completa:
› del nervo radiale
› del nervo ulnare
35%
20%
30%
17%
Esiti di rottura tendinea completa, indipendentemente
dal trattamento e dal quadro clinico obiettivato:
› del capo prossimale o distale del bicipite brachiale
› di un tendine della cuffia dei rotatori
5%
5%
4%
4%
Perdita anatomica o funzionale di un arto inferiore:
› al di sopra della metà della coscia
› al di sotto della metà della coscia ma al di sopra del ginocchio
› al di sotto del ginocchio, ma al di sopra del terzo medio di gamba
› di un piede
› di ambedue i piedi
› di un alluce
› di un altro dito del piede
› della falange ungueale dell’alluce
70%
60%
50%
40%
100%
5%
1%
2,5%
Postumi di lesioni meniscali:
› se complete e disposte in senso trasversale
› in tutti gli altri casi
3%
1%
Postumi di rottura completa di legamento del ginocchio:
› collaterale interno
› collaterale esterno
› crociato anteriore
› crociato posteriore
12%
8%
6%
6%
Anchilosi:
› dell’anca in posizione favorevole
› del ginocchio in estensione
› della tibio-tarsica ad angolo retto con anchilosi della sotto astragalica
35%
25%
15%
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
41 di 61
Paralisi completa del nervo:
› sciatico popliteo esterno
15%
Esiti di rottura tendine completa indipendentemente
dal trattamento e dal quadro clinico obiettivato:
› tendine di Achille
› quadricipite femorale
Esiti di frattura scomposta di una costa
4%
5%
1%
Esiti di frattura amielica somatica con deformazione a cuneo di:
› una vertebra cervicale
› una vertebra dorsale
› 12a dorsale
› una vertebra lombare
Postumi di trauma distorsivo cervicale con contrattura muscolare
e limitazione dei movimenti del capo e del collo
Esiti di frattura del sacro
Esiti di frattura del coccige con callo deforme
12%
5%
10%
10%
2%
3%
5%
Perdita totale anatomica o funzionale di:
› un occhio
› ambedue gli occhi
25%
100%
Sordità completa di:
› un orecchio
› ambedue gli orecchi
10%
40%
Stenosi nasale assoluta:
› monolaterale
› bilaterale
4%
10%
Perdita anatomica di:
› un rene
› della milza senza compromissioni significative della crasi ematica
15%
8%
42 di 61
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Allegato 2
Tabella INAIL di maggiorazione valori di Invalidità Permanente
Secondo i criteri stabiliti dalla legge sugli infortuni sul lavoro (T.U. 30 giugno 1965 n.1124)
Percentuale
Menomazione
a destra
a sinistra
› Sordità completa di un orecchio
15%
› Sordità completa bilaterale
60%
› Perdita totale della facoltà visiva di un occhio
35%
› Perdita anatomica o atrofia del globo oculare senza possibilità di protesi 40%
› Altre menomazioni della facoltà visiva (si veda tabella specifica)
--› Stenosi nasale assoluta unilaterale
8%
› Stenosi nasale assoluta bilaterale
18%
› Perdita di molti denti in modo che risulti gravemente compromessa
la funzione masticatoria:
a) con possibilità di applicazione di protesi efficace
11%
b) senza possibilità di applicazione di protesi efficace
30%
› Perdita di un rene con integrità del rene superstite
25%
› Perdita della milza senza alterazioni della crasi ematica
15%
› Per la perdita di un testicolo non si corrispondono indennità
--› Esiti di frattura della clavicola bene consolidata,
senza limitazione dei movimenti del braccio
5%
› Anchilosi completa dell'articolazione scapolo-omerale con arto
in posizione favorevole quando coesista immobilità della scapola
50%
40%
› Anchilosi completa dell'articolazione scapolo-omerale con arto
in posizione favorevole con normale mobilità della scapola
40%
30%
› Perdita del braccio:
a) per disarticolazione scapolo omerale
85%
75%
b) per amputazione al terzo superiore
80%
70%
› Perdita del braccio al terzo medio o totale dell'avambraccio
75%
65%
› Perdita dell'avambraccio al terzo medio o perdita della mano
70%
60%
› Perdita di tutte le dita della mano
65%
55%
› Perdita del pollice e del primo metacarpo
35%
30%
› Perdita totale del pollice
28%
23%
› Perdita totale dell'indice
15%
13%
› Perdita totale del medio
12%
› Perdita totale dell'anulare
8%
› Perdita totale del mignolo
12%
› Perdita della falange ungueale del pollice
15%
12%
› Perdita della falange ungueale dell'indice
7%
6%
› Perdita della falange ungueale del medio
5%
› Perdita della falange ungueale dell'anulare
3%
› Perdita della falange ungueale del mignolo
5%
› Perdita delle due ultime falangi dell'indice
11%
9%
› Perdita delle due ultime falangi del medio
8%
› Perdita delle due ultime falangi dell'anulare
6%
› Perdita delle due ultime falangi del mignolo
8%
› Anchilosi totale dell'articolazione del gomito con angolazione
tra 110°-75°:
a) in semipronazione
30%
25%
b) in pronazione
35%
30%
c) in supinazione
45%
40%
d) quando l'anchilosi sia tale da permettere i movimenti di
pronosupinazione
25%
20%
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
43 di 61
› Anchilosi totale dell'articolazione del gomito in flessione
massima o quasi
› Anchilosi totale dell'articolazione del gomito in estensione completa
o quasi:
a) in semipronazione
b) in pronazione
c) in supinazione
d) quando l'anchilosi sia totale da permettere i movimenti di
pronosupinazione
› Anchilosi completa dell'articolazione radiocarpica in estensione
rettilinea
› Se vi è contemporaneamente abolizione dei movimenti di
pronosupinazione:
a) in semipronazione
b) in pronazione
c) in supinazione
› Anchilosi completa coxo-femoralecon arto in estensione e in
posizione favorevole
› Perdita totale di una coscia per disarticolazione coxo-femoraleo
amputazionealta, che non renda possibile l'applicazione di un
apparecchio di protesi
› Perdita di una coscia in qualsiasi altro punto
› Perdita totale di una gamba o amputazione di essa al terzo superiore,
quando non sia possibile l'applicazione di un apparecchio articolato
› Perdita di una gamba al terzo superiore quando sia possibile
l'applicazione di un apparecchio articolato
› Perdita di una gamba al terzo inferiore o di un piede
› Perdita dell'avampiede alla linea tarso-metatarso
› Perdita dell'alluce e corrispondente metatarso
› Perdita totale del solo alluce
› Per la perdita di ogni altro dito di un piede non si dà luogo
ad alcuna indennità, ma ove concorra perdita di più dita ogni altro
dito perduto é valutato il
› Anchilosi completa rettilinea del ginocchio
› Anchilosi tibio-tarsica ad angolo retto
› Semplice accorciamento di un arto inferiore che superi i tre centimetri
e non oltrepassi i cinque centimetri
› Perdita totale della voce
44 di 61
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
55%
50%
40%
45%
55%
35%
40%
50%
35%
30%
18%
15%
22%
25%
35%
18%
22%
30%
45%
80%
70%
65%
55%
50%
30%
16%
7%
3%
35%
20%
11%
35%
Tabella di valutazione delle menomazioni dell'acutezza visiva
Visus
perduto
Visus
residuo
Percentuale per occhio
con acutezza visiva minore
(occhio peggiore)
Percentuale per occhio
con acutezza visiva maggiore
(occhio migliore)
1/10
9/10
1%
2%
2/10
8/10
3%
6%
3/10
7/10
6%
12%
4/10
6/10
10%
19%
5/10
5/10
14%
26%
6/10
4/10
18%
34%
7/10
3/10
23%
42%
8/10
2/10
27%
50%
9/10
1/10
31%
58%
10/10
0
35%
65%
Note:
1. In caso di menomazione binoculare, si procede a conglobamento delle valutazioni effettuate in ciascun occhio.
2. La valutazione è riferita all'acutezza visiva quale risulta dopo la correzione ottica, sempre che la correzione stessa sia tollerata; in caso diverso la valutazione è riferita al visus naturale.
3. Nei casi in cui la valutazione è riferita all'acutezza visiva raggiunta con correzione, il grado di invalidità permanente, calcolato
secondo le norme che precedono, viene aumentato in misura variabile da 2 a 10 punti a seconda dell'entità del vizio di
rifrazione.
4. La perdita di 5/10 di visus in un occhio, essendo l'altro normale, è valutata il 16%.
5. In caso di afachia monolaterale:
› con visus corretto di 10/10, 9/10, 8/10
15%
› con visus corretto di 7/10
18%
› con visus corretto di 6/10
21%
› con visus corretto di 5/10
24%
› con visus corretto di 4/10
28%
› con visus corretto di 3/10
32%
› con visus corretto inferiore a 3/10
35%
6. In casi di afachia bilaterale, dato che la correzione ottica è pressoché uguale e pertanto tollerata, si applica la tabella di valutazione delle menomazioni dell'acutezza visiva, aggiungendo il 15%, per la correzione ottica e per la mancanza del potere
accomandativo.
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
45 di 61
Allegato 3
Tabella elenco attività professionali
001
162
163
164
165
166
002
003
004
167
168
005
006
169
008
007
009
012
010
011
170
171
013
014
015
016
019
018
017
172
173
174
175
177
020
024
023
038
027
179
180
181
140
028
030
031
182
034
035
Abbattitori di piante, boscaioli
Addetti a centri elaborazione dati
Addetti agli zoo
Addetti in imprese di pulizia con uso di impalcature esterne
Addetti in imprese di pulizia senza uso di impalcature esterne
Addetti in lavanderia, pulisecco, tintorie e stirerie
Agenti di cambio o di borsa, agenti immobiliari, promotori finanziari
Agenti di commercio
Agenti/ispettori di assicurazione, produttori liberi, impiegati commerciali
con mansioni anche all'esterno
Agenzia di recapito (fattorini)
Agenzia di recapito (impiegati)
Agricoltori (proprietari, affittuari, ecc.) che non prendono parte ai lavori manuali
Agricoltori che lavorano manualmente, braccianti agricoli
Agronomi
Albergatori con prestazioni manuali
Albergatori senza prestazioni manuali
Allenatori sportivi
Allevatori di altri animali, pastori
Allevatori di equini, bovini, suini che non prestano opera manuale
Allevatori di equini, bovini, suini che prestano opera manuale
Altri artigiani con uso di macchine
Altri artigiani senza uso di macchine
Amministratori di beni propri o altrui
Analisti chimici
Antennisti (installatori di antenne radio-TV)
Antiquari senza restauro
Architetti che accedono anche ai cantieri
Architetti occupati prevalentemente all'esterno ma senza accesso ai cantieri
Architetti occupati prevalentemente in ufficio
Argentieri/doratori
Artisti di varietà, attori, musicisti, cantanti, agenti teatrali, registi, sceneggiatori
Assistenti sociali
Attrezzisti, macchinisti (settore spettacoli)
Autisti di autobus, autocarri, motocarri
Autisti di autovetture in servizio pubblico o privato, taxi, autoambulanza,
autofunebri
Autorimesse: addetti a lavori di riparazione, manutenzione, lavaggio ecc.
Autorimesse: esercenti che non lavorano manualmente
Autoriparatore (carrozzieri o meccanici)
Avvocati e procuratori legali
Ballerini
Bambinaie, baby-sitter, collaboratori familiari, badanti
Bambini (0-13 anni)
Bar, caffè, bottiglierie, proprietari/ addetti a birrerie, enoteche, paninoteche
Barbieri, parrucchieri da donna
Benestanti senza occupazione
Bidelli, Custodi di musei
Biologi/addetti a laboratori di analisi mediche
Callisti, manicure, pedicure, estetisti
Calzolai
46 di 61
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Classe di rischio
D
A
C
D
C
C
B
C
B
C
A
C
D
C
D
B
C
C
C
D
D
B
B
C
D
B
C
B
B
C
B
B
D
D
C
D
B
D
B
C
B
C
B
C
B
C
B
C
C
036
183
184
037
039
040
041
042
185
046
186
047
050
187
051
052
188
189
190
055
054
053
057
056
059
058
060
061
063
062
064
191
130
123
127
136
124
126
133
135
Camerieri
Carabinieri, guardie di finanza, guardie doganali, guardie portuali,
pubblica sicurezza, forze armate (personale amministrativo)
Carabinieri, guardie di finanza, guardie doganali, guardie portuali,
pubblica sicurezza (personale operativo)
Carpentieri in legno o ferro
Casalinghe
Casari
Cave a giorno con o senza uso di mine: proprietari o addetti che
non lavorano manualmente
Cave a giorno: proprietari o addetti che lavorano manualmente
Certificatori di bilancio e revisori dei conti
Clero (appartenenti al)
Collaudatori di veicoli e natanti a motore
Commercialisti, Consulenti del lavoro
Concessionari auto-motoveicoli
Conciai, pellettieri, pellicciai
Corniciai
Cuochi
Custodi/portieri di stabili, alberghi, musei e simili, uscieri
Demolitori di autoveicoli
Diplomatici, politici, sindacalisti
Dirigenti occupati anche all'esterno con accesso a cantieri, ponti,
impalcature ecc.
Dirigenti occupati anche all'esterno escluso accessi a cantieri, ponti,
impalcature ecc.
Dirigenti occupati solo in ufficio
Disegnatori che frequentano anche ambienti di lavoro
Disegnatori occupati solo in ufficio
Distributori automatici di carburante (gestori di) con operazioni di manutenzione,
lavaggio e simili
Distributori automatici di carburante (gestori di) senza operazioni di
manutenzione, lavaggio e simili
Domestici
Elettrauto
Elettricisti che lavorano anche all'esterno di edifici ed a contatto anche con
correnti ad alta tensione
Elettricisti che lavorano solo all'interno di edifici ed a contatto con correnti
a bassa tensione (< 600 V. corrente continua, e < 400 V. corrente alternata)
Enologi ed enotecnici
Esercito, marina militare ed aviazione (personale con mansioni non
amministrative)
Esercizi commerciali Rivendita pane, latterie, pasticcerie e gelaterie
senza produzione propria
Esercizi commerciali Abiti, confezioni, mercerie, pellicce, tessuti
Esercizi commerciali Articoli ed apparecchi fotografici e di ottica, dischi e
musica, strumenti musicali
Esercizi commerciali diversi da quelli elencati
Esercizi commerciali Articoli in pelle, calzature
Esercizi commerciali Cartolerie, librerie, edicole, profumerie
Esercizi commerciali Casalinghi
Esercizi commerciali Elettrodomestici, radio TV, mobili, articoli igienico-sanitari:
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
C
B
NA
D
B
C
B
D
B
B
D
B
B
C
C
C
C
D
B
B
A
A
B
B
D
B
C
D
D
C
C
NA
B
B
B
C
B
B
B
47 di 61
134
132
125
067
066
068
069
070
128
072
193
074
073
075
079
078
077
080
082
194
195
083
086
196
087
089
088
090
197
091
093
092
094
198
199
095
098
097
096
099
102
100
101
103
104
200
per tutti esclusa installazione esclusa la posa di antenne
Esercizi commerciali Ferramenta, colori e vernici, accessori per autoveicoli
Esercizi commerciali Frutta e verdura, fiori e piante
Esercizi commerciali Giocattoli, articoli sportivi
Fabbri anche su impalcature e ponti
Fabbri solo a terra
Facchini (portabagagli di piccoli colli)
Facchini addetti al carico e scarico di merci in genere (portuali, doganali, ecc)
Falegnami
Farmacie, Farmacisti e Erboristerie
Floricoltori
Fonditori
Fotografi anche all'esterno
Fotografi solo in studio
Geologi
Geometri che accedono anche ai cantieri
Geometri occupati anche all'esterno ma senza accesso ai cantieri
Geometri occupati solo in ufficio
Giardinieri - Vivaisti
Giornalisti (cronisti, corrispondenti)
Gommisti/vulcanizzatori
Grafici
Guardiacaccia, guardapesca, guardie campestri, guardie forestali
Guardie notturne, giurate, guardie armate, portavalori, investigatori privati,
guardie del corpo
Guide turistiche
Idraulici solo all'interno di edifici o a terra
Imbianchini anche all'esterno di edifici e con uso di scale, impalcature e ponti
Imbianchini solo all'interno di edifici e senza l'uso di lunghe scale,
impalcature e ponti
Impiegati amministrativi in genere
impiegati in agenzie d'affari, di pubblicità e di viaggi
Impiegati tecnici (anche Architetti, Ingegneri, Geometri, Farmacisti,
Commessi, se dipendenti e occupati solo in ufficio/studio/negozio)
Imprenditori edili che possono prendere parte ai lavori
Imprenditori in genere che non lavorano manualmente
Imprenditori in genere che possono prendere parte ai lavori
Incisori/coniatori
Indossatori e modelli
Infermieri diplomati
Ingegneri che accedono anche ai cantieri
Ingegneri occupati anche all'esterno ma senza accesso ai cantieri
Ingegneri occupati solo in ufficio
Insegnanti di alpinismo, guide alpine
Insegnanti di educazione fisica, sci, basket, tennis, scherma, ballo,
atletica leggera
Insegnanti di equitazione, insegnanti hockey e rugby
Insegnanti di judo, karatè ,od altri similari, insegnanti di atletica pesante
ed arti marziali
Insegnanti di materie non sperimentali e non di pratica professionale
Insegnanti di materie sperimentali anche in laboratorio o di pratica professionale
Insegnanti di nuoto e bagnini
48 di 61
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
B
B
B
B
D
D
C
D
D
B
C
D
C
B
C
C
B
B
C
B
C
B
NA
NA
B
C
D
C
A
A
A
C
B
C
C
B
C
C
B
B
NA
D
D
D
A
C
D
107
106
108
201
109
110
111
202
203
112
113
114
115
118
117
119
120
121
122
142
143
116
105
129
144
145
204
138
205
147
206
300
148
049
048
207
208
209
151
141
210
139
152
211
212
153
215
216
Istruttori di pratica (guida) di scuola guida
Istruttori di teoria di scuola guida
Lattonieri anche su impalcature e ponti, Idraulici anche all'esterno
Liberi professionisti (non elencati)
Litografi e tipografi
Magistrati
Magliaie
Marinai - con uso di macchine
Marinai - senza uso di macchine
Marmisti (posatori), muratori, piastrellisti, pavimentatori, palchettisti tutti
solo a terra
Marmisti anche su impalcature e ponti
Massaggiatori, fisioterapisti
Materassai
Mediatori di bestiame
Mediatori in genere (escluso bestiame)
Medici (per i radiologi sono esclusi gli effetti sia interni che esterni
delle emanazioni radioattive), biologi e psicologici
Mobilieri: fabbricazione mobili in ferro
Mobilieri: fabbricazione mobili in legno
Muratori, piastrellisti, pavimentatori, palchettisti anche su impalcature e ponti
Notai
Odontotecnici
Operai (dipendenti) e lavoratori dipendenti diversi da impiegati, quadri e dirigenti,
con uso di macchine e accesso ad officine, cantieri ponteggi ed impalcature
Operai (dipendenti) e lavoratori dipendenti diversi da impiegati, quadri e dirigenti,
senza uso di macchine e accesso ad officine, cantieri ponteggi ed impalcature
Oreficerie, orologerie, gioiellerie
Ortopedici (fabbricanti di apparecchi)
Ostetriche
Palombari/sommozzatori
Panetterie, pasticcerie, gelaterie: per tutti compresa produzione propria
Pensionati
Periti liberi professionisti occupati anche all'esterno
Personale del circo, giostre e simili
Personale viaggiante dell'aviazione civile
Pescatori (pesca marittima costiera)
Piazzisti, Rappresentanti, Commessi viaggiatori con trasporto e consegna merce
Piazzisti, Rappresentanti, Commessi viaggiatori senza trasporto e consegna merce
Restauratori ed antiquari con restauro (esclusi mobili e senza uso di impalcature)
Restauratori ed antiquari con restauro con uso di impalcature
Restauratori ed antiquari con restauro di mobili
Riparatori elettrodomestici e computer
Ristoranti, trattorie, pizzerie
Saldatori
Salumerie, rosticcerie, macellerie, pescherie
Sarti
Scrittori
Scultori/Intagliatori
Speleologi
Studenti (>13 anni) di scuola professionale
Studenti (>13 anni) non di scuola professionale
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
D
A
D
C
C
A
C
D
D
C
D
B
C
C
C
B
D
D
D
B
C
D
C
B
C
B
NA
D
B
C
C
NA
D
C
C
C
D
C
C
B
D
C
C
B
C
NA
C
B
49 di 61
131
155
217
218
157
158
159
160
161
Tabaccherie, profumerie, drogherie, vini e liquori
Tappezzieri
Topografi
Tornitori
Veterinari
Vetrai
Vetrinisti
Vigili del fuoco
Vigili urbani
Attività sportive professionali non assicurabili
033 Calciatori di altre serie o divisioni
032 Calciatori di serie A-B-C
045 Ciclisti: corridori dilettanti
044 Ciclisti: corridori professionisti
071 Fantini
213 Sportivi dilettanti (diversi da calciatori e ciclisti)
214 Sportivi professionisti (diversi da calciatori e ciclisti)
50 di 61
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
B
C
C
D
D
D
C
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
Allegato 4
Elenco grandi interventi chirurgici
Cardiochirurgia
› By-pass aorto coronarici multipli (C.E.C.)
› By-pass aorto coronarico singolo (C.E.C.)
› Cardiochirurgia a cuore aperto, in età adulta e neonatale, compresi aneurismi e sostituzioni valvolari multiple
(C.E.C.), salvo gli interventi descritti
› Cisti del cuore o del pericardio
› Ferite o corpi estranei o tumori del cuore o per tamponamento, interventi per
› Fistole arterovenose del polmone, interventi per
› Pericardiectomia totale
› Reintervento con ripristino di C.E.C.
› Sostituzione valvolare singola (C.E.C.)
› Sostituzioni valvolari con by-pass aorto coronarico (C.E.C.)
› Valvuloplastica chirurgica
Chirurgia generale
› Amputazione addomino-perineale secondo Miles, trattamento completo
› Anastomosi porto-cava o spleno-renale o mesenterica-cava
› Colectomia totale (compresa eventuale stomia)
› Colectomia totale con linfoadenectomia (compresa eventuale stomia)
› Coledoco-epatico digiunostomia con o senza colecistectomia
› Coledoco-epatico-digiunoduodenostomia con o senza colecistectomia
› Duodeno cefalo pancreatectomia compresa eventuale linfoadenectomia
› Emicolectomia sinistra con linfoadenectomia ed eventuale colostomia
› Emicolectomia destra con linfoadenectomia
› Esofagectomia totale con esofagoplastica, in un tempo, compresa linfoadenectomia
› Esofago cervicale, resezione dell’, con esofagostomia
› Esofago, resezione parziale dell’, con esofagostomia
› Esofago-gastrectomia totale, per via toraco-laparotomica ed eventuale linfoadenectomia
› Esofagogastroplastica-esofagodigiunoplastica-esofagocoloplastica (sostitutiva o palliativa)
› Fistola gastro-digiuno-colica, intervento per
› Gastrectomia parziale con linfoadenectomia
› Gastrectomia totale con linfoadenectomia (trattamento completo)
› Megacolon, intervento per (compresa colostomia)
› Neoplasie del pancreas endocrino, interventi per
› Pancreatectomia sinistra compresa splenectomia ed eventuale linfoadenectomia
› Pancreatectomia totale (compresa eventuale linfoadenectomia)
› Pancreatite acuta, interventi demolitivi
› Resezione anteriore retto-colica compresa linfoadenectomia ed eventuale colostomia
› Resezioni epatiche maggiori
› Retto, amputazione del, con linfoadenectomia
› Tiroidectomia totale per neoplasie maligne con svuotamento laterocervicale monolaterale
› Tiroidectomia totale per neoplasie maligne con svuotamento laterocervicale bilaterale
Chirurgia toraco-polmonare
› Bilobectomie, intervento di
› Fistole del moncone bronchiale dopo exeresi o interventi assimilabili (intervento per)
› Mastectomia radicale, qualsiasi tecnica, con linfoadenectomie associate
› Neoplasie maligne e/o cisti del mediastino per via sternotomica
› Neoplasie maligne della trachea
› Pleuropneumonectomia e pneumonectomia di completamento (qualsiasi patologia e tecnica)
› Pneumonectomia
› Resezione bronchiale con reimpianto
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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› Resezione segmentaria o lobectomia
› Resezioni segmentarie tipiche
› Toracectomia per asportazione di tumore maligno coste e/o sterno con ricostruzione della parete
Chirurgia vascolare
› Aneurismi aorta addominale + dissecazione: resezione e trapianto
› Aneurismi, resezione e trapianto: arterie glutee, arterie viscerali e tronchi sovraortici
› By-pass aortico-iliaco o aorto-femorale, carotideo - succlavio
› By-pass aorto-anonima, aorto-carotideo
› By-pass aorto-renale, aorto-mesenterico o celiaco ed eventuale TEA e plastica basale
› Tromboendoarteriectomia aorto-iliaca ed eventuale plastica vasale
› Tromboendoarteriectomia e by-pass e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici
› Tromboendoarteriectomia e patch e/o embolectomia di carotide e vasi epiartoci
› Tromboendoarteriectomia e trapianto e/o embolectomia di carotide e vasi epiaortici
Ginecologia - Ostetricia
› Eviscerazione pelvica
› Isterectomia radicale per via laparotomica o vaginale con linfoadenectomia
› Isterectomia radicale per via laparotomia o vaginale senza linfoadenectomia
› Tumori maligni vaginali con linfoadenectomia, intervento radicale per
› Tumori maligni vaginali senza linfoadenectomia, intervento radicale per
› Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e pelvica, intervento di
Neurochirugia
› Anastomosi vasi intra-extra cranici
› Ascesso o ematoma intracranico, intervento per
› Cerniera atlanto-occipitale, intervento per malformazioni
› Cordotomia, rizotomia e affezioni mieloradicolari varie, intervento di
› Corpo estraneo intracranico, asportazione di
› Craniotomia per ematoma extradurale
› Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali
› Craniotomia per tumori cerebellari, anche basali
› Derivazione liquorale diretta ed indiretta, intervento per
› Epilessia focale, intervento per
› Ernia del disco dorsale per via trans-toracica
› Ernia del disco intervertebrale cervicale, mielopatie, radiculopatie
› Ernia del disco per via anteriore con artrodesi intersomatica
› Fistole artero venose, terapia chirurgica con legatura vaso afferente
› Fistole artero venose, terapia chirurgica per aggressione diretta
› Ipofisi, intervento per via transfenoidale
› Laminectomia per tumori intra-durali extra midollari
› Laminectomia per tumori intramidollari
› Malformazione aneurismatica (aneurismi sacculari, aneurismi arterovenosi)
› Neoplasie endocraniche o aneurismi, asportazione di
› Neoplasie, cordotomie, radicotomie ed affezioni meningomidollari, intervento endorachideo
› Neurotomia retrogasseriana, sezione intracranica di altri nervi (come unico intervento)
› Plesso brachiale, intervento sul, con tecnica microchirurgica
› Rizotomie e microdecompressioni radici endocraniche
› Scheggectomia e craniectomia per frattura volta cranica con plastica
› Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari
› Traumi vertebro-midollari via anteriore, intervento per
› Traumi vertebro-midollari via posteriore
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
› Tumore orbitale, asportazione per via endocranica
› Tumori della base cranica, intervento per via transorale
› Tumori orbitari, intervento per
Ortopedia
› Artrodesi vertebrale per via anteriore
› Artrodesi vertebrale per via posteriore
› Artrodesi vertebrale per via posteriore e anteriore
› Artroprotesi spalla, totale
› Artroprotesi: anca totale
› Artroprotesi: ginocchio
› Disarticolazione interscapolo toracica
› Disarticolazioni, grandi
› Emipelvectomia
› Emipelvectomie “interne” con salvataggio dell’arto
› Ernia del disco dorsale per via transtoracica
› Ernia del disco intervertebrale cervicale, mielopatie, radiculopatie
› Ernia del disco per via anteriore con artrodesi intersomatica
› Osteotomia complessa (bacino, vertebrale, etc.)
› Reimpianti di arto o suo segmento
› Ricostruzione secondaria del pollice o delle altre dita in microchirurgia
› Rivascolarizzazione di arto o di suo segmento (come unico intervento)
› Scoliosi, intervento per
› Spalla, resezioni complete secondo Tickhor-Limberg
› Trattamento microchirurgico delle lesioni del plesso brachiale
› Tumori ossei e forme pseudo tumorali, vertebrali, asportazione di
› Uncoforaminotomia o vertebrotomia (trattamento completo)
Otorinolaringoiatria
› Ascesso cerebrale, apertura per via transmastoidea
› Laringectomia parziale o totale con o senza svuotamento laterocervicale
› Laringofaringectomia totale
› Neoplasie parafaringee anche con svuotamento linfonodale monolaterale (maligne)
› Neoplasie parafaringee benigne
› Nervo vestibolare, sezione del
› Neurinoma dell’ottavo paio
› Petrosectomia
› Stapedectomia
› Stapedotomia
› Tumori maligni del naso o dei seni, asportazione di
Chirurgia oro - maxillo - facciale
› Lingua e pavimento orale, intervento per tumori maligni con svuotamento latero-cervicale funzionale o radicale
Urologia
› Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con ileo
o colobladder
› Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con neovescica rettale compresa
› Cistectomia totale compresa linfoadenectomia e prostatovesciculectomia o uteroannessiectomia con ureterosigmoidostomia bilaterale o ureterocutaneostomia
› Emasculatio totale ed eventuale linfoadenectomia
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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› Eminefrectomia
› Nefrectomia allargata per tumore (compresa surrenectomia)
› Nefroureterectomia radicale con linfoadenectomia più eventuale surrenectomia, intervento per
› Neovescica ileale, colica, ileocolica
› Orchiectomia allargata con linfoadenectomia addominale
› Prostatectomia radicale per carcinoma con linfoadenectomia (qualsiasi accesso e tecnica)
› Surrenectomia (trattamento completo) trattamento trombocavale
› Ureteroenteroplastica con tasche continenti (bilaterale), intervento di
› Uretero-ileo-anastomosi bilaterale
› Uretero-ileo-anastomosi monolaterale
Trapianti d’organo Tutti
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
Allegato 5
Criteri e parametri indicativi per la valutazione
della Invalidità Permanente da Malattia
1. SISTEMA NERVOSO CENTRALE
I postumi delle malattie che colpiscono il cervello, il cervelletto ed il midollo spinale quali ad esempio le
encefaliti, le meningiti, la sclerosi a placche, il Parkinson, l'epilessia, l'ictus cerebrale, i tumori ecc., verranno valutati in base ai seguenti:
Criteri di valutazione
› disturbi del linguaggio;
› disturbi delle funzioni cerebrali complesse integrate, realizzanti la sindrome cerebrale organica;
› disturbi della coscienza;
› disturbi neurologici episodici (in particolare: sincopi, convulsioni e crisi epilettiche);
› disturbi della statica e della marcia;
› disturbi neurologici vescicali, rettali, sessuali.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente inferiore al 25%
I postumi della malattia non comportano nessuna delle seguenti condizioni:
› il soggetto comprende l'eloquio ma non può produrre un linguaggio appropriato;
› il soggetto presenta alterazioni delle funzioni cerebrali integrate complesse tanto da necessitare di un
controllo o supervisione per incombenze particolari;
› disordini neurologici che comportano una moderata alterazione cronica dello stato di coscienza;
› disturbi episodici (sincopi, crisi epilettiche, convulsioni) tali da interferire moderatamente sulle attività
quotidiane;
› il soggetto può mantenere la stazione eretta, ma cammina con difficoltà su superfici pianeggianti;
› presenza di attività vescicale e rettale riflessa, con marcata riduzione del controllo volontario.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente superiore al 74%
I postumi della malattia comportano almeno una delle seguenti condizioni:
› il soggetto non può comprendere o produrre un linguaggio comprensibile con impossibilità completa a
comunicare;
› il soggetto non può prendere cura di se stesso nella maggior parte delle situazioni giornaliere;
› disordini neurologici cronici che comportano uno stato stuporoso persistente;
› episodi sincopali e/o epilettici e/o convulsivi frequenti, non controllabili dalla terapia e tali da limitare
grandemente le attività della vita di ogni giorno;
› il soggetto può mantenere la stazione eretta, ma è assolutamente incapace a deambulare;
› alterazione della motilità degli arti inferiori con scomparsa dei riflessi e del controllo degli sfinteri vescicale
e rettale e perdita della funzione sessuale.
2. APPARATO CARDIO-VASCOLARE.
I postumi delle malattie che colpiscono il cuore, le arterie e le vene quali ad esempio l'angina pectoris,
l'infarto, le pericarditi, le cardiomiopatie, gli aneurismi, le trombosi, le tromboflebiti ecc., verranno valutati
in base ai seguenti criteri di valutazione:
› Classificazione dell'insufficienza cardiaca proposta dalla New York Heart (NYHA):
› Classe 1: l'attività fisica abituale non provoca affaticamento né palpitazioni;
› Classe 2: l'attività fisica abituale provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso;
› Classe 3: a riposo i pazienti non hanno questo tipo di disturbi, ma già una attività fisica inferiore a quella
abituale provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolore anginoso;
› Classe 4: i sintomi della cardiopatia congestizia sono presenti anche a riposo. Ciascun tipo di attività
fisica aggrava i disturbi.
› Pressione arteriosa
› Efficacia della terapia medica e chirurgica
› Criteri clinici generali
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente inferiore al 25%
I postumi della malattia non comportano nessuna delle seguenti condizioni:
› soggetto in classe funzionale NYHA 2 non controllabile da adeguata terapia;
› soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente ma con dilatazione o ipertrofia cardiaca o moderata valvulopatia;
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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› soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente, ma con ostruzione fissa o dinamica, non inferiore al 50%, di una sola arteria coronarica;
› soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente ma in presenza di angioplastica o
di by-pass coronarico;
› soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente ma in presenza di segni di miocardiopatia dilatativa, ipertrofica o restrittiva;
› soggetto in classe funzionale NYHA 2 correggibile terapeuticamente ma con pressione diastolica superiore a 95 mmHg nonostante la terapia antiipertensiva e con ipertrofia ventricolare sinistra senza segni di
scompenso;
› soggetto con persistenti aritmie non correggibili terapeuticamente ma che riesce comunque a condurre
una vita attiva.
Condizioni che determinano una I.P. superiore al 74%
I postumi della malattia comportano almeno una delle seguenti condizioni:
› soggetto in classe funzionale NYHA 4 non correggibile da terapia medica o chirurgica;
› soggetto in classe funzionale NYHA 3 non controllabile terapeuticamente, e con ostruzione del 50% di
almeno un ramo coronarico non più correggibile chirurgicamente;
› soggetto in classe funzionale NYHA 3 non correggibile terapeuticamente e con pressione diastolica
superiore a 115 mmHg, nonostante la terapia antiipertensiva e con segni di insufficienza renale o cerebrovasculopatia o ipertrofia ventricolare o retinopatia ipertensiva;
› soggetto in classe funzionale NYHA 3 non controllabile terapeuticamente, e con segni di miocardiopatia
dilatativa, ipertrofica o restrittiva;
› soggetto in classe funzionale NYHA 3 non controllabile terapeuticamente, e con aritmie costanti e segni
di inadeguata gittata cardiaca o con ricorrenti episodi sincopali.
3. APPARATO RESPIRATORIO.
I postumi delle malattie che colpiscono la laringe, i bronchi, i polmoni, la pleura ed il mediastino quali ad
esempio le bronchiti croniche, l'asma bronchiale, l'enfisema polmonare, l'edema polmonare, l'infarto polmonare, le pleuriti, i tumori ecc., verranno valutati ai seguenti criteri di valutazione:
› Funzionalità respiratoria calcolata in base ai seguenti parametri spirometrici: FVC, FVC 1, FVC 1/FVC.
Tali parametri debbono essere ottenuti con buona collaborazione del soggetto e, in caso di componente
broncospastica, dopo test di broncodilatazione. I risultati ottenuti vanno poi riferiti ai valori teorici CECA
previsti per un soggetto di pari età e sesso;
› concentrazione di ossigeno nel sangue arterioso (Pa02) riferita al valore teorico previsto per un soggetto
di pari età;
› criteri clinici generali.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente inferiore al 25%
I postumi della malattia comportano una alterazione, nella misura prevista, di uno soltanto o di nessuno
dei tre parametri spirometrici indicati:
› FVC inferiore al 70% del valore teorico CECA;
› FVC 1 inferiore al 70% del valore teorico CECA
› FVC 1 / FVC inferiore al 60% del valore teorico CECA;
oppure la PaO2 inferiore all'80% del valore teorico.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente superiore al 74%
I postumi della malattia comportano una alterazione, nella misura prevista, di almeno due dei tre parametri
spirometrici indicati:
› FVC inferiore al 50% del valore teorico CECA;
› FVC 1 inferiore al 50% del valore teorico CECA;
› FVC 1 / FVC inferiore al 40% del valore teorico CECA;
oppure la PaO2 inferiore al 65% del valore teorico.
4. APPARATO DIGERENTE
I postumi delle malattie che colpiscono l'esofago, lo stomaco, l'intestino, il fegato ed il pancreas quali ad
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
esempio le esofagiti, le malattie ulcerose, il morbo di Crohn, le epatiti e le pancreatiti acute e croniche, i
tumori ecc., verranno valutati ai seguenti criteri di valutazione:
› Efficacia del trattamento terapeutico medico e chirurgico;
› postumi anatomici e funzionali accertati con esami radiologici e/o endoscopici e/o laboratoristici;
› variazione del peso corporeo in riferimento a quello teorico;
› criteri clinici generali.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente inferiore al 25%
ESOFAGO, STOMACO, INTESTINO TENUE E PANCREAS
› I postumi della malattia o del trattamento chirurgico che essa ha comportato sono controllati agevolmente dalla terapia e/o da modeste restrizioni dietetiche e la perdita di peso determinata dalla malattia
non supera il 10% del valore teorico e nel caso di malattie pancreatiche croniche, non sono documentati
episodi di recidive.
COLON, SIGMA E RETTO
› I postumi della malattia o del suo trattamento chirurgico comportano disturbi soggettivi modesti e saltuarie alterazioni dell'alvo e il trattamento prevede restrizioni alimentari marginali ed una terapia farmacologica solo sintomatica.
FEGATO
› I dati strumentali e laboratoristici indicativi di una epatopatia cronica non si correlano a manifestazioni
cliniche di insufficienza epatica e non sono documentati precedenti episodi di ascite o di sanguinamento
da varici del tubo digerente o di encefalopatia epatica e i postumi della malattia non compromettono lo
stato di nutrizione.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente superiore al 74%
ESOFAGO, STOMACO, INTESTINO TENUE E PANCREAS
› I postumi della malattia o del trattamento chirurgico che essa ha comportato non sono controllabili dalla
terapia medica né dalla dieta, non sono correggibili da ulteriori interventi chirurgici ed impediscono lo
svolgimento della maggior parte delle attività abituali e la perdita di peso determinata dalla malattia supera il 20% del valore teorico.
COLON, SIGMA E RETTO
› I postumi organici della malattia o del suo trattamento chirurgico comportano disturbi severi, una persistente alterazione dell'alvo e manifestazioni generali quali ad esempio febbre ed anemia cronica e la perdita di peso determinata dalla malattia supera il 20% del valore teorico.
FEGATO
› Sono presenti dati strumentali e laboratoristici indicativi di una epatopatia cronica evolutiva e/o di importante insufficienza della funzionalità epatica e sono documentati episodi recidivanti e non controllabili da
adeguate terapie di ascite o di sanguinamento da varici del tubo digerente o di encefalopatia epatica e
lo stato di nutrizione è gravemente compromesso.
5. APPARATO URINARIO
I postumi delle malattie che colpiscono i reni, gli ureteri, la vescica e l'uretra, quali ad esempio le nefriti,
le pielonefriti, la calcolosi renale, l'insufficienza renale, i tumori ecc., verranno valutati in ai seguenti criteri
di valutazione:
› determinazione della clearance della creatinina (valori corretti in base alla superficie corporea);
› valori diastolici della pressione arteriosa;
› determinazione quantitativa della proteinuria;
› efficacia del trattamento medico e chirurgico
› criteri clinici generali
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente inferiore al 25%
Clearance creatinina superiore a 50 ml/min.
oppure
Clearance creatinina inferiore a 60 ml/min. con ipertensione lieve (valori diastolici pari o inferiori a 100 mm
Hg) senza adeguata terapia
oppure
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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sindrome nefrosica parzialmente controllata dalla terapia, con valore di proteinuria persistente inferiore a
2,5 gr/die.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente superiore al 74%
Clearance creatinina inferiore a 20 ml/min.
oppure
Clearance creatinina inferiore a 30 ml/min. con ipertensione grave (valori diastolici superiori a 115 mm Hg)
non controllata da adeguata terapia
oppure
sindrome nefrosica grave, persistente e non controllabile da adeguata terapia, con valore di proteinuria
persistente superiore a 8 gr/die.
6. SISTEMA ENDOCRINO
I postumi delle malattie che colpiscono le ghiandole endocrine, quali ad esempio le tiroiditi, i gozzi, il
diabete mellito e quello insipido, le malattie delle paratiroidi, delle ghiandole surrenali, dell'ipofisi, i tumori
ecc., verranno valutati in base ai seguenti criteri di valutazione:
› efficacia del trattamento terapeutico medico e chirurgico;
› postumi anatomici e funzionali accertati con indagini laboratoristiche e strumentali non invasive;
› criteri clinici generali.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente inferiore al 25%
La malattia è controllata in modo soddisfacente con adeguata terapia
oppure
diabete insulino-dipendente controllabile in modo soddisfacente dal trattamento terapeutico e dalla dieta,
e non sono accertate lesioni d'organo diabete dipendenti.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente superiore al 74%
La malattia non è assolutamente controllabile con adeguata terapia e non è suscettibile di trattamento
chirurgico
oppure
la malattia di per sé controllabile con la terapia, ha però determinato lesioni di altri organi di entità tale da
superare, secondo i criteri previsti da questa tabella, una invalidità superiore al 74%.
7. SISTEMA EMATOPOIETICO E LINFATICO
I postumi delle malattie che colpiscono il midollo osseo, la milza e le ghiandole linfatiche, quali ad esempio
le anemie, le leucemie, i tumori in genere ecc., verranno valutati in base ai seguenti criteri di valutazione:
›
efficacia del trattamento terapeutico medico e chirurgico;
› postumi anatomici e funzionali accertati con indagini laboratoristiche e strumentali non invasive;
› criteri clinici generali.
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente inferiore al 25%
Anemia cronica con valori di emoglobinemia non inferiore a gr. 10/100 ml, non necessita di emotrasfusioni
oppure
sintomatologia assente o controllabile con adeguata terapia
oppure
leucemia linfatica cronica in 1° stadio
oppure
leucemia mieloide cronica controllabile con adeguata terapia e senza compromissione dello stato generale;
Condizioni che determinano una Invalidità Permanente superiore al 74%
Anemia cronica con valori di emoglobinemia inferiori a gr. 10/100 ml, con necessità di emotrasfusioni
periodiche (2-3 unità ogni 4-6 settimane)
oppure
presenza di sintomatologia importante non controllabile in alcun modo da adeguata terapia continuativa
oppure
leucemia acuta o riacutizzata non più controllabile da adeguata terapia continuativa
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
8. MALATTIE NEOPLASTICHE
I postumi di tutte le forme tumorali, qualsiasi organo, apparato o sistema colpiscano, verranno valutati in
base ai seguenti criteri di valutazione:
› gli esiti obiettivati a carico dell'organo o apparato o sistema colpito, dopo le cure mediche e/o chirurgiche;
› la prognosi in riferimento alle ulteriori possibilità terapeutiche ed alle eventuali localizzazioni metastatiche.
A) se la malattia neoplastica è stata adeguatamente curata con terapia medica e/o chirurgica, ed al momento della valutazione non vi sono segni laboratoristici e/o strumentali di diffusione metastatica, la
valutazione dell'Invalidità Permanente è fatta in riferimento alla condizione menomativa accertabile in
quel momento degli organi, apparati o sistemi interessati, secondo i criteri previsti nel presente punto.
B) se la malattia neoplastica comporta al momento della valutazione una prognosi a breve termine sfavorevole per la vita, o perché è presente una diffusione metastatica, verrà riconosciuta una invalidità
superiore al 74%, indipendentemente dalle alterazioni funzionali obiettivabili.
Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
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Cosa fare in caso di sinistro
Premessa
Questa guida alla denuncia di sinistro contiene consigli e suggerimenti che sono forniti esclusivamente a
titolo informativo e non sostituiscono il testo contrattuale che deve essere letto con estrema cura.
È suddivisa in argomenti e precisamente:
› Morte e Invalidità Permanente
› Inabilità Temporanea
› Diaria da Ricovero e convalescenza da infortunio e/o malattia - gessatura
› Rimborso spese sanitarie da infortunio e Grande Intervento Chirurgico
› Assistenze
Potrete così, in caso di necessità, consultando i vari paragrafi, dar corso alla denuncia di sinistro nel modo
più corretto e idoneo al vostro caso.
› Morte
Gli Eredi o i Beneficiari devono denunciare immediatamente alla Società l'avvenuto decesso dell'Assicurato indicando:
› la data, l'ora ed il luogo in cui si è verificato l'infortunio nonché modalità del fatto;
› se vi è stato intervento dell'Autorità;
successivamente devono far pervenire:
› il certificato di morte;
› il certificato di stato di famiglia;
› certificazione medica da cui risultino le cause del decesso;
› il verbale dell'Autorità intervenuta e copia di eventuali atti penali;
› certificato autoptico, quando disponibile;
› atto notorio comprovante gli aventi diritto (eredi legittimi o testamentari);
› in presenza di risarcimenti spettanti a figli minori, decreto del giudice tutelare che autorizza la riscossione
della quota di indennizzo a loro spettante, con espresso esonero da ogni responsabilità della Società relativamente al reimpiego della somma;
› certificato di non gravidanza della madre e/o della vedova dell'Assicurato.
› Invalidità Permanente
L’Assicurato o chi per esso deve denunciare appena possibile il sinistro alla propria Agenzia indicando:
› la data, l'ora ed il luogo in cui si è verificato l'infortunio nonché le modalità del fatto;
› se vi è stato intervento dell'Autorità;
successivamente deve far pervenire
› certificato medico attestante le lesioni subite, la regione anatomica colpita, la prognosi;
› eventuali certificati medici di proroga della guarigione;
› in caso di ricovero, copia della cartella clinica;
› certificato medico definitivo che attesti i postumi di Invalidità Permanente residuati.
› Inabilità Temporanea
L'Assicurato o chi per esso deve denunciare appena possibile il sinistro alla propria Agenzia indicando:
› la data, l'ora ed il luogo in cui si è verificato l'infortunio nonché le modalità del fatto;
› se vi è stato intervento dell'Autorità;
successivamente deve far pervenire:
› certificato medico attestante le lesioni subite, la regione anatomica colpita, la prognosi e la durata della
totale o parziale incapacità fisica ad esercitare la propria attività;
› rinnovo dei certificati medici alle rispettive scadenza fino ad avvenuta guarigione.
› Diaria da Ricovero e da convalescenza da infortunio e/o malattia - gessatura
› Qualora l'infortunio abbia comportato ricovero o gessatura anche senza ricovero, l'Assicurato o chi
per esso, deve denunciare il sinistro alla propria Agenzia appena possibile.
Successivamente deve far pervenire:
› copia conforme della cartella clinica integrale, attestante il ricovero ed ogni altra documentazione sanitaria;
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Toro Tutela Evolution › Condizioni di Assicurazione
› certificazione medica da cui risultino i giorni di convalescenza assegnati;
› in caso di gessatura, certificato medico attestante:
› entità e sede delle lesioni;
› data di rimozione dei gesso;
› nei casi in cui non venga applicato il gesso, il periodo di effettiva immobilizzazione.
A tale certificazione deve sempre essere allegata relativa documentazione radiografica, comprovante la
lesione (RX, TAC, RM, esito dell’ecografia o dell'artroscopia).
› Rimborso Spese Sanitarie - Grande Intervento Chirurgico
Qualora a seguito di ricovero conseguente ad infortunio, o a grande intervento chirurgico da infortunio o
malattia, siano state sostenute spese, l'Assicurato o chi per esso deve denunciare alla propria Agenzia il
sinistro appena possibile e far pervenire la documentazione completa delle spese sostenute, in originale,
opportunamente dettagliate (regolari notule, parcelle, distinte delle spese debitamente quietanzate), nonché copia della cartella clinica completa ed ogni altra documentazione sanitaria.
In caso di intervento di enti terzi pagatori, potrà essere presentata la copia delle fatture delle spese sostenute accompagnata dal documento in originale comprovante il rimborso dei suddetti enti.
› Assistenze
Per attivare tutta la serie di Assistenze che Toro Tutela Evolution mette a disposizione, sempreché sia stata
sottoscritta la relativa garanzia, è sufficiente telefonare al numero verde riportato in polizza alla Struttura
Organizzativa, che è disponibile 24 ore su 24, per 365 giorni all'anno.
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Per informazioni: tel. +39 011 0029.111 - fax +39 011 83 75 54 - www.toro.generali.it - email: [email protected]
Generali Italia S.p.A. - Sede legale: Mogliano Veneto (TV), Via Marocchesa, 14, CAP 31021 - Telefono 041/5492111 - www.generali.it
C.F. e iscr. nel Registro Imprese di Treviso n. 00409920584 - Partita IVA 00885351007 - Capitale Sociale: Euro 1.618.628.450,00 i.v.
Società iscritta all’Albo delle Imprese IVASS n. 1.00021, soggetta all’attività di direzione e coordinamento dell’Azionista
unico Assicurazioni Generali S.p.A. ed appartenente al Gruppo Generali, iscritto al n. 026 dell’Albo dei gruppi assicurativi.
TORO TUTELA
EVOLUTION
Contratto di Assicurazione di Tutela Legale
per la Copertura dei Rischi di Assistenza stragiudiziale
e giudiziale in ambito Vita Privata
Il presente Fascicolo Informativo contenente:
› Nota Informativa e Glossario
› Condizioni di Assicurazione
› Informativa Privacy
deve essere consegnato al Contraente prima
della sottoscrizione del Contratto.
Prima della sottoscrizione leggere attentamente
la Nota Informativa.
PAGINA BIANCA PER ESIGENZE TIPOGRAFICHE
TORO TUTELA EVOLUTION
Nota Informativa e Glossario
I dati contenuti nel presente documento sono aggiornati al 1° gennaio 2014
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Indice
pag.
NOTA INFORMATIVA E GLOSSARIO
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GLOSSARIO
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A. INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE
1. Informazioni generali
2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell’impresa di assicurazione
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B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO
1. Coperture assicurative offerte - Limitazioni ed esclusioni
2. Dichiarazioni dell'Assicurato in ordine alle circostanze del rischio
3. Premi
4. Adeguamento del premio e delle somme assicurate
5. Surroghe/Rimborsi
6. Diritto di recesso
7. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto
8. Legge applicabile al contratto
9. Regime fiscale
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C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI
1. Sinistri - Liquidazione dell'indennizzo
2. Reclami
3. Arbitrato
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Nota Informativa e Glossario
La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall’IVASS, ma il suo contenuto
non è soggetto alla preventiva approvazione dell’IVASS.
Il Contraente deve prendere visione delle Condizioni di Assicurazione prima della sottoscrizione della
polizza.
GLOSSARIO
A) Assicurativo
› Assicurato
Il soggetto il cui interesse è protetto dall’assicurazione.
› Assicurazione
Il contratto di assicurazione.
› Carenza Assicurativa
Il periodo dove non c’è copertura contrattuale
› Contraente
Chi stipula il contratto di assicurazione.
› Indennizzo/Risarcimento
La somma dovuta dalla Società in caso di sinistro/caso assicurativo.
› Infortunio/Malattia
Evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che abbia conseguenza diretta ed esclusiva lesioni
fisiche oggettivamente contestabili/Ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio.
› Massimale
La somma entro la quale la Società risponde per ogni caso assicurativo
› Polizza
Il documento che prova l’assicurazione
› Premio
La somma dovuta dal Contraente alla Società a fronte della stipulazione dell'assicurazione.
› Sinistro/Caso Assicurativo
Il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata la garanzia assicurativa.
› Società
L’impresa assicuratrice, e cioè D.A.S. Difesa Automobilistica Sinistri S.p.A.
B) Giuridico
› Arbitrato
È una procedura alternativa al ricorso alla giurisdizione civile ordinaria, che le parti possono adire per
definire una controversia o evitarne l’insorgenza.
› Assistenza stragiudiziale
È l'attività che viene svolta tentando una mediazione tra le parti, al fine di comporre bonariamente una
controversia ed evitare quindi il ricorso al giudice.
› Contravvenzione
È un reato (vedi alla voce Reati). Nelle contravvenzioni non si considera l’elemento psicologico e cioè la
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volontarietà di chi lo ha commesso: per la legge è irrilevante se il fatto è stato commesso volontariamente o involontariamente. Le contravvenzioni sono punite con l’arresto e/o l’ammenda.
› Danno extracontrattuale
È il danno ingiusto derivante da un fatto illecito: tipicamente è il danno subito alla persona o a cose in
conseguenza di un comportamento colposo di altre persone: esempio tipico il danno subito nel corso
di un incidente stradale; oppure il danno subito alla propria abitazione; ma anche il danno subito dal
derubato, dal truffato, ecc.. Tra il danneggiato e il responsabile non esiste alcun rapporto contrattuale o,
se esiste, non ha alcun nesso con l’evento dannoso.
› Delitto
È un reato (vedi alla voce Reati) più grave della contravvenzione, che può essere commesso volontariamente o involontariamente. Più esattamente si definisce:
› delitto colposo se viene commesso involontariamente e cioè per negligenza, imprudenza o imperizia;
› delitto preterintenzionale se le conseguenze sono più gravi di quelle previste e volute;
› delitto doloso se viene commesso volontariamente e con la consapevolezza di commettere un delitto.
Il delitto è punito con la multa o la reclusione.
› Diritto civile
È il complesso di norme che regola i rapporti tra privati (aziende o persone): quando nasce un contrasto tra due soggetti privati questi si rivolgono al giudice perché, in base al diritto civile, decida chi ha ragione e chi ha torto. Nelle cause civili il giudice decide esclusivamente sulla base degli elementi forniti dalle parti ed è stabilito che chi afferma qualcosa è tenuto a provarlo.
› Diritto penale
È il complesso di norme stabilito per la tutela della collettività contro i comportamenti dannosi dei singoli.
La responsabilità che deriva dalla violazione della legge penale può essere addebitata solo a persone
fisiche, a differenza di quella derivante dalla violazione della legge civile (vedi alla voce Diritto civile) che
si può attribuire sia a persone fisiche che a persone giuridiche. Mentre nelle cause civili le parti sono
soggetti privati, nei processi penali è lo Stato che promuove il processo stesso, poiché questo si svolge
nell’interesse della collettività. Ne consegue che mentre nella causa civile chi perde viene generalmente
condannato a pagare tutte le spese, nel processo penale l’imputato dovrà comunque pagare le spese
della sua difesa, anche se assolto, ma non quelle di giustizia (vedi alla voce relativa) che invece si accollerà lo Stato.
› Fatto illecito
Qualsiasi fatto commesso in violazione di norme dell’ordinamento giuridico, fuori delle ipotesi di inadempimento contrattuale. L’illecito è quindi civile, se consiste nella violazione della legge civile, penale se
in violazione di norme penali, amministrativo se contrario alle norme stabilite per il funzionamento della
Pubblica Amministrazione.
› Insorgenza (del caso assicurativo/sinistro)
Il momento nel quale inizia la violazione anche presunta di una norma di legge o di contratto. Ai fini della
validità delle garanzie contenute nella polizza di Tutela Legale, questo momento deve essere successivo
a quello di perfezionamento della polizza e, se il comportamento contestato è continuato, si prende in
considerazione la prima violazione. Più semplicemente, l’insorgenza non è il momento nel quale inizia la
controversia o il procedimento, ma quello in cui si verifica la violazione che determina la controversia o
il procedimento stesso.
Più specificamente, l’insorgenza è:
› nell'’potesi di procedimento penale: il momento in cui sarebbe stato commesso il reato;
› nell'ipotesi di danno extracontrattuale: il momento in cui si verifica l’evento dannoso;
› nell'ipotesi di vertenza contrattuale: il momento in cui una delle parti avrebbe posto in essere il primo
comportamento in violazione di norme contrattuali.
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› Procedimento penale
Inizia con la contestazione di presunta violazione di norme penali che viene notificata alla persona mediante Informazione di Garanzia. Questa contiene l’indicazione della norma violata e il titolo (colposo,
preterintenzionale o doloso). Per la garanzia di polizza rileva la contestazione iniziale (prima del giudizio
vero e proprio).
› Reato
Violazione della legge penale. I reati si distinguono in contravvenzioni e delitti (vedi alle voci relative) a
seconda del tipo di pena prevista dalla legge.
› Spese di giustizia
Sono le spese del processo penale che vengono poste a carico dell’imputato in caso di sua condanna
(vedi alla voce Diritto penale).
› Spese di soccombenza
Sono le spese che la parte che perde una causa civile dovrà pagare alla parte vittoriosa. Il giudice decide
se e in che misura tali spese devono essere addebitate a una delle parti (vedi alla Voce Diritto civile).
› Spese peritali
Sono quelle relative all’opera del perito nominato dal giudice (C.T.U.- consulente tecnico di ufficio) o dalle
parti (consulente di parte).
› Transazione
Accordo con il quale le parti, facendosi reciproche concessioni, pongono fine ad una lite già insorta o ne
prevengono una che potrebbe nascere.
› Vertenza contrattuale
Controversia insorta a seguito del mancato rispetto, da una delle parti, di un obbligo derivante da accordi, patti o contratti.
A. INFORMAZIONI SULL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE
1. INFORMAZIONI GENERALI
a) Il Contratto sarà concluso con D.A.S. Difesa Automobilistica Sinistri S.p.A. di Assicurazione - Società appartenente al Gruppo Generali;
b) Sede legale: 37135 Verona (Italia);
c) La Direzione Generale in Italia: 37135 Verona (Italia) - Via Enrico Fermi n. 9/B;
d) recapito telefonico: +39 045 8372611, sito internet: www.das.it,
e-mail: [email protected];
e) l’Impresa di assicurazioni è autorizzata all’esercizio delle assicurazioni nei rami n.17 “Tutela Legale”
(con Decreto Ministeriale 26/11/1959 - pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 299 dell’11/12/1959),
n.16 “Perdite pecuniarie di vario genere” e n.18 “Assistenza” (Provvedimento ISVAP - oggi IVASS
- n.2593 del 27/02/2008), ed è iscritta al numero n. 1.00028 sez. I dell’Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione.
Si rinvia al sito internet dell’Impresa per la consultazione di eventuali aggiornamenti del fascicolo
informativo non derivanti da innovazioni normative.
2. INFORMAZIONI SULLA SITUAZIONE PATRIMONIALE DELL’IMPRESA DI ASSICURAZIONE
Il patrimonio netto ammonta a 17,52 milioni di euro, di cui la parte relativa al capitale sociale ammonta
a 2,75 milioni di euro e la parte relativa al totale delle riserve patrimoniali ammonta a 12,01 milioni di
euro.
L'indice di solvibilità, riferito alla gestione danni, è 1,49 (tale indice rappresenta il rapporto tra l’ammontare del margine di solvibilità disponibile e l’ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla
normativa vigente).
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B. INFORMAZIONI SUL CONTRATTO
Il contratto alla naturale scadenza prevede il tacito rinnovo di anno in anno, salvo disdetta.
Avvertenza: la disdetta, qualora non si voglia il rinnovo di un anno, deve essere inviata all’assicuratore
almeno trenta giorni prima della scadenza.
Si rinvia all’art. 14 delle Condizioni Generali di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio.
1. COPERTURE ASSICURATIVE OFFERTE – LIMITAZIONI ED ESCLUSIONI
Il contratto è destinato all’assicurazione della tutela dei diritti dell’Assicurato per i rischi di assistenza
stragiudiziale e giudiziale in ambito vita privata per i casi d’infortunio o malattia.
Per i dettagli delle garanzie previste nell’assicurazione, si rinvia agli artt. 1, 2, 3 delle condizioni Generali
di Assicurazione.
Avvertenze: Nel contratto sono previste limitazioni ed esclusioni alle garanzie assicurative ovvero condizioni di sospensione della garanzia che possono dar luogo alla riduzione o al mancato pagamento del rimborso e/o indennizzo. Si rinvia all’art. 4 delle Condizioni Generali di Assicurazione per gli aspetti di dettaglio.
Il contratto di assicurazione prevede limiti di massimale e carenze. Si rinvia agli artt. 1, 5, 6 delle
condizioni generali di assicurazione per gli aspetti di dettaglio.
Esempio numerico di massimo esborso di massimale:
› In caso di sinistro con spese legali pari a Euro 12.000,00 e limite massimo di esborso per sinistro pari
a Euro 10.000,00:
› le spese legali che eccedono gli Euro 10.000,00, pari a Euro 2.000,00 non verranno indennizzate/
rimborsate rimanendo a carico dell’Assicurato;
› le spese legali fino a Euro 10.000,00 verranno totalmente indennizzate/ rimborsate.
Esempio di carenza:
› se è presente una carenza pari a 90 giorni:
› i sinistri insorti entro 90 giorni dalla stipula del contratto non verranno indennizzati/rimborsati
› i sinistri insorti successivamente ai 90 giorni dalla stipula del contratto verranno indennizzati/
rimborsati (nei limiti dei massimali previsti).
2. DICHIARAZIONI DELL’ASSICURATO IN ORDINE ALLE CIRCOSTANZE DEL RISCHIO
Avvertenze: Eventuali dichiarazioni false o reticenti sulle circostanze del rischio rese in sede di
conclusione del contratto potrebbero comportare effetti sulla prestazione assicurativa ai sensi dei seguenti articoli del codice civile: artt. 1892 (Dichiarazioni inesatte e
reticenze con dolo o colpa grave), 1893 (Dichiarazioni inesatte e reticenze senza dolo o
colpa grave).
3. PREMI
Il pagamento del premio è annuo. Alla stipulazione del contratto è possibile optare per il frazionamento del premio annuo in rate semestrali; in tal caso il premio viene aumentato del 3%.
I possibili mezzi di pagamento sono tutti quelli ammessi dalla legge italiana, I pagamenti effettuati in
contanti sono consentiti solo qualora l’ammontare del premio annuo (ancorchè frazionato) non superi
l’importo di Euro 750,00.
4. ADEGUAMENTO DEL PREMIO E DELLE SOMME ASSICURATE
Le somme assicurate ed il premio possono essere soggetti ad indicizzazione. Si rinvia all’art. 15 delle
Condizioni Generali di polizza.
5. SURROGHE/RIMBORSI
Avvertenze: Ai sensi dell’art. 1916 del Codice Civile, l’assicuratore che ha pagato l’indennità è surrogato, fino alla concorrenza dell’ammontare di essa, nei diritti dell’Assicurato verso
i terzi responsabili. Salvo il caso di dolo, la surrogazione non ha luogo se il danno è
causato dai figli, dagli affiliati, dagli ascendenti, da altri parenti o da affini dell’Assicurato stabilmente con lui conviventi o da domestici.
Avvertenze: Si prevede all’art.9 delle Condizioni Generali di Assicurazione che tutte le somme liquidate o comunque recuperate per capitale ed interessi sono di esclusiva spettanza
dell’Assicurato, mentre spetta alla Società quanto liquidato a favore anche dello stesso
Assicurato giudizialmente o stragiudizialmente per spese, competenze ed onorari.
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6. DIRITTO DI RECESSO
Avvertenze: Il contratto prevede, sia per il contraente sia per l’assicuratore, la facoltà di recedere dal contratto nei casi previsti dalla legge o dopo ogni denuncia di caso assicurativo e fino al 60° giorno dalla definizione dello stesso,
dandone comunicazione all’altra parte mediante lettera raccomandata, con preavviso di almeno 30 giorni. Si rinvia all’art. 10 delle Condizioni Generali di Assicurazione.
Avvertenza: Qualora sia stata resa operativa l’opzione “Sconto per contratti pluriennali” il Contraente, trascorso il quinquennio ex art. 1899 C.C. o il minore termine contrattualmente
pattuito indicato nell’allegato specifico “Gestione contratti pluriennali”, avrà facoltà di
recesso senza oneri e con preavviso di sessanta giorni.
7. PRESCRIZIONE E DECADENZA DEI DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO
I diritti derivanti dal contratto si prescrivono entro due anni dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui
il diritto si fonda, ai sensi dell’art. 2952 del Codice Civile.
Avvertenze: Resta fermo quanto previsto dall’art. 1915 del codice civile per cui se l’Assicurato dolosamente non adempie l’obbligo di avviso del sinistro perde il diritto all’indennizzo/
risarcimento, mentre se l’Assicurato omette colposamente di adempiere tale obbligo
l’assicuratore ha diritto di ridurre l’indennità in ragione del pregiudizio sofferto.
8. LEGGE APPLICABILE AL CONTRATTO
La legislazione applicabile al contratto è quella italiana.
9. REGIME FISCALE
Il contratto è soggetto ad imposta sulle assicurazioni ai sensi della legge 29 ottobre 1961,
n° 1216 e successive modificazioni ed integrazioni.
C. INFORMAZIONI SULLE PROCEDURE LIQUIDATIVE E SUI RECLAMI
1. SINISTRI – LIQUIDAZIONE DELL’INDENNIZZO
Avvertenze: La denuncia del caso assicurativo deve essere fatta tempestivamente per iscritto
come previsto dell’art. 6 delle condizioni generali di assicurazione e con la narrazione
del fatto (data, luogo e cause del sinistro) e la trasmissione di tutti gli atti e documenti
occorrenti.
Per la gestione del caso assicurativo si rinvia all’art.7 delle condizioni generali di assicurazione.
2. RECLAMI
Eventuali reclami riguardanti la gestione del rapporto contrattuale, segnatamente sotto il profilo dell’attribuzione di responsabilità, della effettività della prestazione, della quantificazione ed erogazione delle
somme dovute all’avente diritto, devono essere inoltrati per iscritto a:
D.A.S. Difesa Automobilistica Sinistri S.p.A.
Servizio Clienti
Via Enrico Fermi, 9/B
37135 Verona
Telefax: 045 8351025
Posta elettronica: [email protected].
Qualora l’esponente non si ritenga soddisfatto dall’esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro
nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all’IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle
Assicurazioni):
IVASS, Servizio Tutela degli Utenti
Via del Quirinale, 21
00187 ROMA
Fax: 06 42133745 - 06 42133353
I reclami indirizzati all’IVASS dovranno contenere:
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a) nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico;
b) individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l’operato;
c) breve descrizione del motivo di lamentela;
d) copia del reclamo presentato all’impresa di assicurazione e dell’eventuale riscontro fornito dalla
stessa;
e) ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze
In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni assicurative e l’attribuzione
della responsabilità, si ricorda che permane la competenza esclusiva dell’Autorità Giudiziaria, oltre alla
facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.
3. ARBITRATO
Avvertenza: in caso di divergenza di opinione fra l’Assicurato e la società sulle possibilità di esito
positivo di un giudizio o di un ricorso la questione potrà essere demandata ad un arbitro secondo quanto stabilito nell’art. 8 delle condizioni generali di assicurazione. In
ogni caso resta salva la facoltà di rivolgersi in alternativa all’Autorità Giudiziaria.
D.A.S. Difesa Automobilistica Sinistri S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei
dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa.
D.A.S. SpA
Assicurazioni Difesa Legale
D.A.S. Difesa Automobilistica Sinistri S.p.A. di Assicurazione specializzata nel ramo “Tutela Legale” - Sede e Direzione Generale: 37135 VERONA - Via Enrico Fermi,
9/B - Tel. 045.8372611 - Fax 045.8300010 - [email protected] - www.das.it - Cap. Soc. euro 2.750.000,00 interamente versato - Aut. D.M. del 26.11.59 n.
3646 - Codice Fiscale, P.I. e Reg. Imprese VR n. 00220930234 - CCIAA VR - REA n. 98740 - Albo Imprese di Assicurazione e Riassicurazione n. 1.00028 sez. I
Società appartenente al Gruppo Generali, iscritto all’Albo dei gruppi assicurativi al n. 026 - Società soggetta alla direzione e coordinamento di Assicurazioni Generali S.p.A.
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Condizioni di Assicurazione
I dati contenuti nel presente documento sono aggiornati al 1° gennaio 2014
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Indice
pag.
TUTELA LEGALE - TORO TUTELA EVOLUTION
3
PARTE 1 - OGGETTO E DELIMITAZIONE DELL’ASSICURAZIONE
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3
3
3
4
Art. 1 › Oggetto ell’assicurazione
Art. 2 › Persone assicurate e ambito dell’assicurazione
Art. 3 › Estensione territoriale
Art. 4 › Esclusioni
Art. 5 › Insorgenza del sinistro - Operatività della garanzia
5
PARTE 2 - DENUNCIA E LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO
5
5
5
6
Art. 6 › Denuncia del sinistro e libera scelta del legale
Art. 7 › Gestione del sinistro
Art. 8 › Disaccordo sulla gestione del sinistro
Art. 9 › Recupero somme
7
PARTE 3 - CONDIZIONI GENERALI
7
7
7
7
7
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8
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8
Art. 10 › Recesso in caso di sinistro
Art. 11 › Forma delle comunicazioni
Art. 12 › Pagamento del premio e decorrenza della garanzia
Art. 13 › Altre assicurazioni
Art. 14 › Rinnovo del contratto
Art. 15 › Adeguamento automatico
Art. 16 › Oneri a carico del Contraente
Art. 17 › Rinvio alle norme di legge
Art. 18 › Foro competente
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Tutela Legale - Toro Tutela Evolution
Parte 1 - Oggetto e delimitazione dell’assicurazione
ART. 1 › OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE
La Società assicura, sino alla concorrenza per ogni sinistro, di Euro 10.000,00 per sinistro, il rischio delle
spese di assistenza stragiudiziale e giudiziale che si rendano necessarie a tutela dei diritti dell’Assicurato
assunti in garanzia e più precisamente:
› gli oneri per l’intervento di un legale;
› gli oneri per l’intervento del perito/consulente tecnico d’ufficio;
› gli oneri per l’intervento di un consulente tecnico di parte;
› le spese liquidate a favore di controparte in caso di soccombenza;
› le spese conseguenti ad una transazione autorizzata dalla Società;
› degli arbitri e del legale intervenuti nel caso in cui una controversia che rientri in garanzia debba essere
deferita e risolta avanti a uno o più arbitri.
› le spese di accertamenti su soggetti, proprietà, modalità e dinamica dei sinistri;
› le spese per la redazione di denunce, querele, istanze all’Autorità Giudiziaria.
La Società non assume a proprio carico il pagamento di multe o ammende e, fatta eccezione per l’IVA
esposta nelle fatture dei professionisti incaricati e per il pagamento del contributo unificato, gli oneri
fiscali che dovessero presentarsi nel corso o alla fine della vertenza.
ART. 2 › PERSONE ASSICURATE E AMBITO DELL’ASSICURAZIONE
Si intendono assicurati l’Assicurato/Contraente e le persone appartenenti al suo nucleo familiare.
La garanzia riguarda la tutela dei diritti del’Assicurato allorchè sia rimasto vittima di infortunio o malattia e
vale per:
1. ottenere il risarcimento dei danni extracontrattuali subiti per fatto illecito di terzi; qualora l’evento che ha
causato l’infortunio o la malattia abbia contestualmente causato anche un danno a cose, la garanzia vale
anche per il recupero dei danni materiali;
2. eventuali vertenze di natura contrattuale nei confronti di medici o altri professionisti in ambito Sanitario o
di strutture pubbliche o private, ai quali l’Assicurato si sia rivolto in seguito ad infortunio o malattia.
ART. 3 › ESTENSIONE TERRITORIALE
Le garanzie riguardano i sinistri che insorgono e debbano essere processualmente trattati ed eseguiti:
› in tutti gli Stati d’Europa, nelle ipotesi di danni extracontrattuali;
› in Italia, Città del Vaticano e Repubblica di San Marino, nei casi di vertenze contrattuali.
ART. 4 › ESCLUSIONI
La garanzia è esclusa per:
› sinistri derivanti da fatti dolosi compiuti dall’Assicurato;
› danni subiti per disastro ecologico, atomico,radioattivo;
› materia fiscale ed amministrativa.
Inoltre se l’infortunio o la malattia deriva da evento occorso all’Assicurato mentre si trovava alla guida di
un veicolo, l’Assicurazione è esclusa:
1. se l’Assicurato non è munito di patente valida e regolare in relazione al veicolo o se non ottempera agli
obblighi prescritti dalla patente stessa;
2. se, al momento del sinistro, il veicolo non risulta coperto da una valida polizza di assicurazione di Responsabilità Civile ai sensi della Legge 24.12.1969 n. 990 e successive modificazioni;
3. se l’Assicurato:
› è imputato di guida in stato di ebbrezza o sotto l’influenza di sostanze stupefacenti o gli sia stata appli-
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cata una delle sanzioni previste dagli artt. 186 n. 6 e 187 n. 5 del Nuovo Codice della Strada;
› è imputato del reato di fuga o di omissione di soccorso(art. 189 Nuovo Codice della Strada).
In deroga all’esclusione di cui al punto 1, la garanzia è operante se il Conducente non ha ancora ottenuto la patente pur avendo superato gli esami di idoneità alla guida oppure è munito di patente scaduta, purché ottenga il rilascio o il rinnovo della stessa entro i 90 giorni successivi al sinistro.
ART. 5 › INSORGENZA DEL SINISTRO - OPERATIVITÀ DELLA GARANZIA
Il sinistro si intende insorto e quindi verificato nel momento in cui l’Assicurato, la controparte o un terzo
avrebbero iniziato a violare norme di legge o contrattuali.
La garanzia assicurativa riguarda i sinistri che insorgono:
› dalle ore 24 del giorno di stipulazione del contratto, se si tratta di risarcimento di danni extracontrattuali;
› trascorsi 90 giorni dalla stipulazione del contratto, nelle restanti ipotesi.
La garanzia non ha luogo per i sinistri insorgenti da patti, accordi, obbligazioni contrattuali che, al momento della stipulazione del contratto, fossero già stati disdetti o la cui rescissione, risoluzione o modificazione fossero già state chieste da uno degli stipulanti.
Le vertenze, promosse da o contro più persone ed aventi per oggetto domande identiche o connesse,
si considerano a tutti gli effetti sinistro unico.
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Parte 2 - Denuncia e liquidazione del sinistro
ART. 6 › DENUNCIA DEL SINISTRO E LIBERA SCELTA DEL LEGALE
L’Assicurato deve tempestivamente denunciare il caso assicurativo alla Società oppure all’Agenzia, trasmettendo tutti gli atti e documenti occorrenti, regolarizzandoli a proprie spese secondo le norme fiscali
di bollo e di registro. L’Assicurato dovrà far pervenire alla Direzione Generale della Società la notizia
di ogni atto, a lui notificato tramite Ufficiale Giudiziario, tempestivamente e, comunque, entro il termine utile per la difesa. Contemporaneamente alla denuncia del caso assicurativo o al momento dell’avvio
dell’eventuale fase giudiziale, l’Assicurato può indicare alla Società un legale - residente in una località facente parte del Circondario del Tribunale ove ha sede l’Ufficio Giudiziario competente a decidere la controversia
- al quale affidare la pratica per il seguito giudiziale, ove il tentativo di bonaria definizione non abbia esito
positivo. Se l’Assicurato sceglie un legale non residente presso il Circondario del Tribunale competente,
la Società garantirà gli onorari del domiciliatario, con il limite della somma di Euro 3.000,00. Tale somma
è compresa nei limiti del massimale per caso assicurativo e per anno.
La scelta del legale fatta dall’Assicurato è operante fin dalla fase stragiudiziale, ove si verifichi una situazione
di conflitto di interessi con la Società.
ART. 7 › GESTIONE DEL SINISTRO
Ricevuta la denuncia del caso assicurativo, la Società (ai sensi dell’art. 164 comma 2 lettera a) del Codice delle Assicurazioni Private - D.Lgs 209/05) si adopera per gestire la fase stragiudiziale, direttamente
o a mezzo di professionisti da essa incaricati, e di svolgere ogni possibile tentativo per una bonaria
definizione della controversia. Ove ciò non riesca, se le pretese dell’Assicurato presentino possibilità di
successo e in ogni caso quando sia necessaria la difesa in sede penale, la Società trasmette la pratica
al legale designato ai sensi dell’art. 6.
Per ogni stato della vertenza e grado del giudizio, gli incarichi ai periti devono essere preventivamente
concordati con la Società. Allo stesso modo, per le fasi giudiziali successive a quella già autorizzata, anche
gli incarichi ai legali devono essere preventivamente concordati con la Società, sempre che le pretese
dell’Assicurato presentino possibilità di successo; agli stessi l’Assicurato rilascerà le necessarie procure.
L’esecuzione forzata per ciascun titolo esecutivo verrà estesa a due tentativi.
L’Assicurato, senza preventiva autorizzazione della Società, non può addivenire direttamente con la
controparte ad alcuna transazione della vertenza, sia in sede stragiudiziale che giudiziale, che comporti
oneri a carico della Società. Fanno eccezione i casi di comprovata urgenza - con conseguente impossibilità
per l’Assicurato di preventiva richiesta di benestare - i quali verranno ratificati dalla Società, che sia stata
posta in grado di verificare urgenza e congruità dell’operazione.
La Società non è responsabile dell’operato di legali e periti.
ART. 8 › DISACCORDO SULLA GESTIONE DEL SINISTRO
In caso di divergenza di opinione fra l’Assicurato e la Società sulla gestione del sinistro la questione, a
richiesta di una delle parti da formularsi con lettera raccomandata, potrà essere demandata ad un arbitro sulla cui designazione le parti dovranno accordarsi.
Se un tale accordo non si realizza, l’arbitro verrà designato dal Presidente del Tribunale del Foro competente, ai sensi di legge.
L’arbitro deciderà secondo equità e le spese di arbitrato saranno a carico della parte soccombente.
Qualora la decisione dell’arbitro sia sfavorevole all’Assicurato, questi potrà ugualmente procedere per
proprio conto e rischio con facoltà di ottenere dalla Società la rifusione delle spese incontrate, e non
liquidate dalla controparte, qualora il risultato in tal modo conseguito sia più favorevole di quello in precedenza prospettato o acquisito dalla Società stessa, in linea di fatto o di diritto.
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ART. 9 › RECUPERO SOMME
Tutte le somme liquidate o comunque recuperate per capitale ed interessi sono di esclusiva spettanza
dell’Assicurato, mentre spetta alla Società quanto liquidato a favore dello stesso Assicurato giudizialmente o stragiudizialmente per spese, competenze ed onorari.
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Parte 3 - Condizioni generali
ART. 10 › RECESSO IN CASO DI SINISTRO
Dopo ogni sinistro, denunciato a termini di polizza, e fino al 60° giorno dal pagamento o dal rifiuto della
garanzia, ciascuna delle Parti può recedere dall’assicurazione con preavviso di 30 giorni, dandone comunicazione all’altra Parte mediante lettera raccomandata.
Il recesso avrà effetto trascorsi 30 giorni dalla data di invio della comunicazione, se la relativa comunicazione è stata spedita dalle Parti meno di 30 giorni prima, alla scadenza successiva.
ART. 11 › FORMA DELLE COMUNICAZIONI
Tutte le comunicazioni, alle quali il Contraente e l’Assicurato sono tenuti, devono essere fatte con lettera raccomandata indirizzata alla Direzione della Società oppure all’Agenzia alla quale è assegnato il
contratto.
Si intenderanno altresì efficaci anche per D.A.S. S.p.A. tutte le comunicazioni inviate presso Generali
Italia S.p.A.
ART. 12 › PAGAMENTO DEL PREMIO E DECORRENZA DELLA GARANZIA
L’Assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. I premi devono essere pagati presso l’Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure presso la Società.
Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l’assicurazione resta sospesa dalle ore
24 del 15° giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento,
ferme le successive scadenze e fermo il diritto della Società al pagamento dei premi scaduti ai sensi
dell’articolo 1901 del Codice Civile.
ART. 13 › ALTRE ASSICURAZIONI
Il Contraente o l’Assicurato deve dare comunicazione per iscritto alla Società dell’esistenza e la successiva stipulazione di altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro, il Contraente o l’Assicurato deve darne avviso a tutti gli Assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri (articolo 1910 del
Codice Civile).
ART. 14 › RINNOVO DEL CONTRATTO
In mancanza di disdetta data da una delle parti con lettera raccomandata almeno 30 giorni prima della
scadenza, l’Assicurazione, se di durata non inferiore all’anno, è rinnovata per una durata pari ad un
anno, e così successivamente.
Per i casi nei quali la legge o il contratto si riferiscono al periodo di assicurazione, questo si intende stabilito nella durata di un anno, salvo che l’assicurazione sia stipulata per una minore durata, nel qual caso
esso coincide con la durata del contratto.
La garanzia prestata da D.A.S. S.p.A. è autonoma rispetto alle garanzie prestate da Generali Italia S.p.A.
Resta tuttavia convenuto che la disdetta inviata presso Generali Italia S.p.A. relativamente alle garanzie di questa, si intenderà efficace anche per D.A.S. S.p.A. in relazione alla propria garanzia.
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ART. 15 › ADEGUAMENTO AUTOMATICO
Qualora sul modulo di polizza sia indicato l’indice iniziale di adeguamento, il massimale, i limiti di indennizzo
non espressi in percentuale od in frazione ed il premio vengono aggiornati in base agli indici dei “Prezzi al
Consumo per Famiglie di Operai e Impiegati” pubblicati dall’Istituto Centrale di statistica di Roma, in conformità a quanto segue:
a) nel corso di ogni anno solare sarà adottato, come base di riferimento iniziale e per gli aggiornamenti, l’indice del mese di giugno dell’anno precedente;
b) alla scadenza di ogni rata annua, se si sarà verificata una variazione in più o in meno rispetto all’indice iniziale od a quello dell’ultimo adeguamento (od al loro equivalente), il massimale, i limiti di indennizzo non espressi in percentuale o frazione ed il premio verranno aumentati o ridotti in proporzione;
c l’aumento o la riduzione decorreranno dalla scadenza della rata annua, dietro rilascio al Contraente di
apposita quietanza in base al nuovo indice di riferimento.
Qualora in conseguenza della variazione degli indici il massimale, i limiti di indennizzo non
espressi in percentuale od in frazione ed il premio venissero a superare il doppio degli importi inizialmente stabiliti, sarà facoltà di ciascuna delle Parti di rinunciare all’ulteriore aggiornamento di polizza mediante raccomandata spedita all’altra Parte almeno 60 giorni prima della
scadenza annuale della polizza stessa. In tal caso, a decorrere dalla precedente scadenza, la presente clausola cesserà di aver vigore e il massimale, i limiti di indennizzo non espressi in percentuale od in frazione ed il premio, rimarranno quelli risultanti dall’ultimo aggiornamento effettuato.
In caso di eventuale ritardo od interruzione nella pubblicazione degli indici, la Società proporrà l’adeguamento tenendo conto delle variazioni notoriamente avvenute nei prezzi correnti rispetto all’ultimo
adeguamento. Qualora il Contraente non accetti l’adeguamento, il contratto rimarrà in vigore in base
all’ultimo adeguamento effettuato.
Qualora sul modulo di polizza non sia indicato l’indice iniziale per l’adeguamento, la presente clausola
non sarà operativa.
ART. 16 › ONERI A CARICO DEL CONTRAENTE
Le spese di bollo, tasse e imposte dipendenti dal presente contratto sono a carico del Contraente, anche se il loro pagamento sia stato anticipato dalla Società.
ART. 17 › RINVIO ALLE NORME DI LEGGE
Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge.
ART. 18 › FORO COMPETENTE
Il Foro competente è esclusivamente quello del luogo di residenza o dove ha sede legale il Contraente
e/o l’Assicurato.
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3646 - Codice Fiscale, P.I. e Reg. Imprese VR n. 00220930234 - CCIAA VR - REA n. 98740 - Albo Imprese di Assicurazione e Riassicurazione n. 1.00028 sez. I
Società appartenente al Gruppo Generali, iscritto all’Albo dei gruppi assicurativi al n. 026 - Società soggetta alla direzione e coordinamento di Assicurazioni Generali S.p.A.
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Informativa Privacy
I dati contenuti nel presente documento sono aggiornati al 1° gennaio 2014
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Informativa ai sensi dell'Articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196/03
Nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, La informiamo che la nostra
Società, in qualità di autonomo titolare di trattamento, intende acquisire o già detiene dati personali che La
riguardano, eventualmente anche sensibili o giudiziari(1), al fine di fornire i servizi assicurativi(2) da Lei richiesti
o in Suo favore previsti.
I dati forniti da Lei o da altri soggetti(3), sono solo quelli strettamente necessari per fornirLe i servizi sopracitati e sono trattati solo con le modalità e procedure - effettuate anche con l’ausilio di strumenti elettronici
- necessarie a questi scopi, anche quando comunichiamo a tal fine alcuni di questi dati ad altri soggetti
connessi al nostro settore, in Italia o all’estero; per taluni servizi, inoltre, utilizziamo soggetti di nostra fiducia
che svolgono per nostro conto, in Italia o all’estero, compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa(4). I
suoi dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori specificatamente autorizzati a trattarli in qualità
di Responsabili o Incaricati, per il perseguimento delle finalità sopraindicate. I Suoi dati non sono soggetti a
diffusione. Senza i Suoi dati – alcuni dei quali ci debbono essere forniti da Lei o da terzi per obbligo di legge(5)
– non potremo fornirLe i nostri servizi, in tutto o in parte.
Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso di noi, la loro origine e come
vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco
ed opporsi al loro trattamento(6). Lei potrà esercitare tali diritti e richiedere informazioni in merito ai soggetti
o alle categorie di soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza, in qualità
di Responsabili o Incaricati preposti ai trattamenti sopra indicati, rivolgendosi al Responsabile ex art. 7 D.
Lgs. 196/2003: D.A.S. Difesa Automobilistica Sinistri SpA - Servizio Legale Societario, Via Enrico Fermi 9B,
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politiche privacy della nostra Società, tra cui l’elenco aggiornato dei Responsabili ed il testo di informativa
aggiornato.
Consenso al trattamento per finalità contrattuali
Sulla base di quanto sopra, apponendo la Sua firma in calce al frontespizio di polizza, Lei può esprimere il
consenso al trattamento per fini contrattuali dei dati, eventualmente anche sensibili, effettuato dalla Società
sopraindicata, alla loro comunicazione ai soggetti sopraindicati e al trattamento da parte di questi ultimi.
NOTE:
(1)
L’art.4, co.1, lett. d) del D. Lgs. 196/2003 definisce sensibili, ad esempio, i dati relativi allo stato di salute, alle opinioni politiche e
sindacali e alle convinzioni religiose; lo stesso art.4, co.1, lett. e) definisce giudiziari i dati inerenti il casellario giudiziale, l’anagrafe delle
sanzioni amministrative dipendenti da reato o dei carichi pendenti e la qualità di imputato o di indagato.
(2)
Predisposizione e stipulazione di contratti di assicurazione, raccolta dei premi, liquidazione dei sinistri o pagamento di altre prestazioni, riassicurazione, coassicurazione, prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali, costituzione
esercizio e difesa di diritti dell’assicuratore, adempimento di specifici obblighi di legge o contrattuali, gestione e controllo interno,
attività statistiche (come individuati dalla Raccomandazione del Consiglio d’Europa REC(2002)9).
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(3)
(4)
(5)
(6)
Ad esempio contraenti di polizze collettive o individuali che La qualificano come assicurato, beneficiario, proprietario dei beni assicurati o danneggiato, nonché banche dati che vengono consultate in fase preassuntiva, assuntiva o liquidativa.
I soggetti possono svolgere la funzione di Responsabili del nostro trattamento, oppure operare in totale autonomia come distinti Titolari di trattamenti aventi le medesime finalità sopra indicate o finalità ad esse correlate. Si tratta, in particolare, di soggetti facenti parte
della cosiddetta “catena assicurativa”: contraenti, assicurati; agenti, subagenti ed altri collaboratori di agenzia, produttori, mediatori
di assicurazione, banche, SIM ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori;
legali e medici fiduciari, attuari, consulenti tecnici, periti, autofficine, centri di demolizione di autoveicoli, strutture sanitarie, società di
recupero crediti e altri erogatori convenzionati di servizi; tali dati possono essere inoltre comunicati a società del Gruppo Generali e
ad altre società che per nostro conto svolgono servizi di gestione e liquidazione dei sinistri, servizi informatici, telematici, finanziari,
amministrativi, di rilevazione della qualità del servizio, di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta in
arrivo e in partenza, di revisione contabile e certificazione di bilancio. I dati possono essere comunicati a società del Gruppo Generali
per attività di prevenzione e individuazione delle frodi assicurative, nonché ad organismi associativi (ANIA) e consortili (v. CID) propri
del settore assicurativo nei cui confronti la comunicazione dei dati è funzionale per fornire i servizi sopra indicati o per tutelare i diritti
dell’industria assicurativa; alcuni dati possono essere comunicati, per obbligo di legge o regolamento, ad organismi istituzionali quali
Autorità Giudiziaria e Forze dell’Ordine, ISVAP (oggi IVASS), Banca d’Italia – UIF, Ministero dell’Economia e delle Finanze, Ministero
delle Attività Produttive, CONSAP, UCI, Ministero delle Politiche Agricole e Forestali, Casellario Centrale Infortuni, Motorizzazione
Civile e dei Trasporti in Concessione, concessionarie per la riscossione dei tributi.
Lo prevede ad esempio la normativa in tema di constatazione amichevole di sinistro.
Questi diritti sono previsti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/2003. L’integrazione presuppone un interesse. La cancellazione ed il blocco
riguardano i dati trattati in violazione di legge. Il diritto di opposizione può essere sempre esercitato nei riguardi del materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Negli altri casi, l’opposizione
presuppone un motivo legittimo.
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