Quadri di presentazione anatomo-patologica e radiologica Terapia

SECONDA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Cattedra di Malattie dell’ Apparato Respiratorio
Prof. C. Marzo
Quadri di presentazione anatomo‐patologica e radiologica Terapia della tubercolosi
Ilaria Pedicelli
Dottoranda di ricerca in
Fisiopatologia del sistema cardio-respiratorio e
biotecnologie associate - SUN
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esogena
endogena
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Patogenesi della TB
Infezione latente vs. malattia attiva
• Infezione tubercolare latente
Infezione subclinica con bacilli tubercolari senza segni clinici,
batteriologici o radiologici di malattia manifesta.
Tipicamente si tratta di individui con intradermoreazione
tubercolinica positiva ed un Rx torace normale, che possono
essere contatti di un precedente caso di tubercolosi.
• Tubercolosi
Stato di malattia manifesta dal punto di vista clinico,
batteriologico e/o radiologico.
– Polmonare
• Malattia primaria
• Malattia post primaria
– Extrapolmonare
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World Health
Organization
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I micobatteri raggiungono gli alveoli
Vengono fagocitati dai macrofagi
e drenati ai linfonodi
I macrofagi si trasformano in istiociti
Alveolite essudativo-desquamativa
guarigion
e
Evoluzione atipica
Necrosi caseosa
Guarigione fibrocalcifica
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Patogenesi
• L’infezione primaria si sviluppa come conseguenza dell’inalazione di nuclei di goccioline ricoperti di bacilli
• I bacilli sono riconosciuti dai macrofagi alveolari. • I monociti circolanti sono reclutati nel sito di lesione e, dopo aver fagocitato i bacilli interagiscono con i linfociti T rilasciando INF‐y e TNF‐à
• A tale riconoscimento fa seguito la formazione del complesso primario SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
FOCOLAI ELEMENTARI
Focolaio isolato. E’ costituito da un nucleo caseoso (unico o multiplo), ben delimitato, senza tendenza all’accrescimento e privo di manifestazioni essudative collaterali.
•
Focolaio nodulare. Centro caseoso circondato da alone essudativo e reazione granulomatosa specifica non delimitante. Mostra tendenza espansiva e, perciò, alla fusione con focolai vicini e/o alla fluidificazione e cavernizzazione.
•
Focolaio miliarico. Corrisponde al tubercolo. Piccolo nodulo della grandezza di un grano di miglio costituito da cellule epitelioidi, cellule giganti di Langhans, vallo periferico di elementi linfoidi che circondano una zona centrale di necrosi caseosa •
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Il complesso primario
• Focolaio viscerale del polmone o focolaio di Ghon
• Focolaio ghiandolare
• Linfangite intermedia
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Il complesso primario tipico
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Evoluzione del complesso primario
Asintomatico.
Viraggio alla positività della reazione
alla tubercolina tra la 4°- 6° settimana
dal contagio
•
•
•
Risoluzione e restitutio ad integrum di una o entrambe le componenti
Sostituzione fibrosa della massa caseosa per i nuclei di piccole dimensioni
Involuzione con fasi di disidratazione, degradazione e precipitazione di sali di calcio SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
(residuano reliquati calcifici)
Il complesso primario atipico
¾ Decorso
¾ Dimensione
¾ Numero
Complesso primario a decorso protratto
Complesso primario caseoso gigante
Più focolai viscerali e/o linfonodali
caverna primaria
Dopo il primo contatto con il bacillo, oltre alla
disseminazione linfatica ai linfonodi satelliti, il micobatterio
può diffondere per via ematogena o tramite vie linfatiche
efferenti. Ciò può essere responsabile sia delle
manifestazioni cliniche di tubercolosi miliare o di
localizzazione extrapolmonare della malattia primaria (rare)
che determinare una dispersione sistemica del bacillo
importante in quanto responsabile della formazione di aree
di infezione individuabili come potenziali foci di
riattivazione di malattia.
Nel 10% dei casi il processo tende a
progredire verso forme e manifestazioni di
dignità clinica
TBC primaria morbigena semplice
A evoluzione tisiogena
Adenopatia ilare isolata
Miliare acuta del periodo primario
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Complicanze del periodo primario
1. Sindrome del lobo medio
“ Atelectasia da compressione esercitata dalla linfoadenite ilare
sul bronco lobare medio
2. Fenomeni di tipo “iperergico” ( processi essudativi
allergici)
“ Epitubercolosi
9flogosi essudativa endoalveolare
9può coinvolgere un’intero lobo; tipica dell’infanzia;
“ Polisierositi essudative
9sterile
“ Eritema nodoso
“ Cheratocongiuntivite flittenulare
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Processi essudativi allergici
Cheratocongiuntivite flittenulare
fotofobia e lacrimazione
Eritema nodoso
noduli sottocutanei infiltrati e dolorosi, prima di colorito rossastro poi violaceo che
compaiono sulla faccia estensoria degli arti inferiori
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esogena
endogena
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Tubercolosi post primaria
La tubercolosi post-primaria si sviluppa clinicamente nel 5% dei
soggetti a distanza remota dalla infezione iniziale quale risultato di:
Reinfezione esogena o superinfezione: inalazione di micobatteri
provenienti dall’ambiente esterno
- infiltrato precoce di Assmann
Reinfezione endogena: riattivazione di un focolaio quiescente
preesistente
- tubercolosi miliare
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Forme essudative e forme produttive
FORME ESSUDATIVE
FORME PRODUTTIVE
Alveolite siero-fibrino-desquamativa
Infiltrato precoce di Assmann
• Processo circoscritto, solitamente a sede retroclaveare o sottoclaveare, che
si appalesa inizialmente come una formazione nodulare con spiccata
tendenza ad una rapida colliquazione ed escavazione.
• Spesso il primo segno è l’emottisi, in quanto i disturbi compaiono solo dopo
la formazione della caverna.
• Talora sono presenti sintomi similinfluenzali (astenia , febbre, sudorazione,
anoressia)
Lobiti
• focolai nodulari multipli con fenomeni essudativi perifocali che tendono ad interessare un
intero lobo ( più frequenti ai lobi superiori). Le aree necrotiche tendono a confluire, poi a
colliquare e ad escavarsi determinando la formazione di caverne
Broncopolmoniti
• focolai multipli bilaterali. Evoluzione tisiogena
Polmonite caseosa
Periscissurite
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I processi nodulari tisiogeni
Focolaio nodulare: centro più o meno grossolano di caseosi tendente alla
colliquazione ed allo spostamento eccentrico, indipendentemente dalla
reazione infiammatoria circostante.
I focolai tendono frequentemente alla
confluenza dando così origine a masse
estese di caseosi che per sgretolamento
ed enucleazione possono portare a
perdite di sostanza e formazione di spazi
patologici di varia ampiezza
(caverna tubercolare)
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Radiologia: processi nodulari tisiogeni
• Multiple opacità noduliformi che includono aree iperchiare corrispondenti a piccole escavazioni
• Addensamenti con variabile grado di omogeneità che simulano una lobite o una pneumonite massiva (in relazione all’estensione del processo)
• Aree di escavazione dalle fisionomie più diverse, quasi sempre a contorni policiclici, fino alla formazione di caverne di dimensioni giganti. Talora la perdita di sostanza può interessare un intero lobo o un intero polmone.
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Radiologia: processi nodulari tisiogeni
Lobite primitiva tisiogena: addensamento
parenchimale che
coinvolge quasi tutto
polmone sin. In sede
apicale area di
iperdiafania come per
processo escavativo
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Radiologia: processi nodulari tisiogeni
Lobite primitiva
tisiogena del
polmone sx
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PROCESSI NODULARI TISIOGENI
Dopo terapia specifica
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Multiple opacità noduliformi che includono aree iperchiare corrispondenti a piccole
escavazioni
PROCESSI NODULARI TISIOGENI
Multiple opacità noduliformi in parte escavate
prevalentemente estese ai lobi superiori
bilateralmente
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Radiologia: processi nodulari tisiogeni
Estese aree consolidative,
ampiamente escavate, in entrambi i
lobi superiori, la maggiore a destra,
di circa 4.5 cm. Altre numerose aree
di consolidazione, con evidenza nel
contesto di ectasie bronchiali, diffusa
micronodulia, con aspetti anche ad
albero in fiore e qualche piu' rara
area di iperdensita' a vetro
smerigliato.
Relativamente risparmiato appare
solo il lobo inferiore di sinistra.
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Radiologia: processi nodulari tisiogeni
In tutto il polmone destro presenza di aree di addensamento escavate, più ampie e numerose a sede lobare superiore. Nel polmone sinistro presenza area analoga più ampia nella lingula e di due più piccole nel lobo inferiore. Coesistono bilateralmente piccoli elementi nodulari di tipo specifico.
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La caverna tubercolare
Perdita di sostanza del parenchima
polmonare
Comunicazione con l’ambiente esterno
attraverso le vie bronchiali
Aspetto radiologico: area di
iperchiarezza di dimensioni variabili
delimitata da un margine di vario
spessore, rotondeggiante, irregolare,
policiclica, ovalare, irregolarmente
anfrattuosa.
Fase formativa : sgretolamento , frammentazione, colliquazione e fluidificazione del materiale caseoso
L’escavazione nelle caverne di tipo colliquativo ha un’origine pluricentrica
Accrescimento della caverna:
ƒ Fenomeni biologici: confluenza di vari nuclei di caseosi con rottura della trama elastica del polmone ad opera di enzimi
proteolitici, tendenza alla fluidificazione ed eliminazione del materiale necrotico fluidificato attraverso il bronco di drenaggio
ƒ Fenomeni meccanici: trazione inspiratoria della parete toracica che trae verso l’esterno i margini della cavità
(spostamento eccentrico); penetrazione di aria nella cavità che, creando un regime ipertensivo endocavitario, favorisce
l’atelettasia del parenchima periferico
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La caverna tubercolare
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La caverna tubercolare
Anatomia patologica
Strato interno: estesa deposizione di
materiale caseoso colliquato.
Strato intermedio: tessuto di granulazione
specifico costituito da elementi linfocitari,
istiocitari, fibroblastici, cellule epitelioidi e
cellule giganti di tipo Langhans.Questo tessuto
può essere più o meno vascolarizzato.
Strato esterno: tessuto di granulazione
aspecifico privo di cellule epitelioidi e di cellule
giganti che tende ad organizzarsi in senso
fibrillare dando luogo ad un cercine
connettivale addensato.
Interessamento vascolare: obliterazione dei vasi arteriosi del circolo polmonare ( trombosi
o proliferazione endovasale) e neo sviluppo di vasi bronchiali. Talora i vasi possono subire
una degenerazione della tonaca elastica con formazione di una dilatazione aneurismatica
(Aneurisma di Rasmussen) che sporge nel lume della cavità e la cui rottura può essere
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responsabile di quadri di emottisi anche fulminante.
Tubercolosi post primaria
La tubercolosi post-primaria si sviluppa clinicamente nel 5% dei
soggetti a distanza remota dalla infezione iniziale quale risultato di:
Reinfezione esogena o superinfezione: inalazione di micobatteri
provenienti dall’ambiente esterno
- infiltrato precoce di Assmann
Reinfezione endogena: riattivazione di un focolaio quiescente
preesistente
- tubercolosi miliare
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Tubercolosi miliare
• La forma miliare è causata dalla disseminazione per via linfo-ematogena dei
bacilli tubercolari.
• Mentre nei bambini è spesso la conseguenza di una recente infezione primaria, negli
adulti può essere dovuta alla riattivazione di vecchi focolai disseminati.
• Le lesioni sono solitamente granulomi giallognoli del diametro di 1-2 mm che sono simili
ai grani di miglio
• Nella maggior parte dei casi i sintomi di presentazione sono temperatura elevata, la
sudorazione notturna, l’anoressia, l’astenia, l’ipotensione
• Le manifestazioni cliniche sono aspecifiche e proteiformi, dipendendo dalla sede
predominante dell’interessamento.
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Tubercolosi miliare
Imponente disseminazione di
focolai isolati o raggruppati,
puntiformi, rotondeggianti
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Tubercolosi disseminata
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Tubercolosi disseminata
Entrambi i polmoni, sono interessati da profusione di micronoduli con distribuzione random. Nei lobi superiori e nel segmento apicale del lobo inferiore destro coesistono alcune consolidazioni e segni di fibrosi con associato stiramento e distorsione di alcuni bronchi. Tali ultimi reperti sono più evidenti all' apice del polmone destro dove sono anche presenti
formazioni rotondeggianti a contenuto aereo di circa 2,3 cm di diametro massimo. I reperti descritti, ascrivibili alla presenza di patologia polmonare attiva con distribuzione ematica associata ad esiti fibrotici, sono compatibili con la presenza di miliare tubercolare
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Tubercolosi con primitivo impianto tracheo‐bronchiale
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terapia
• A breve termine 6‐8 mesi
A lungo termine >8 mesi
Idrazide dell’acido isonicotinico 10 mg pro kg in 3 somministrazioni giornaliere
Etambutolo 20 mg pro kg in 3 sommm/die
Rifampicina 10 mg/kg in unica somministrazione
Piraldina 20 mg/kg in 3 somm Rifabutina 10 mg/kg in unica somm
Streptomicina 1 gr pro die im in 2 somministrazioni
Acido para amino salicilico ev
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Terapia
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Terapia
• Tubercolosi multifarmacoresistente (MDR TB)
‐> resistente ad almeno 2 farmaci di 1 linea(isoniazide e rifampicina
• Tubercolosi estensivamente f. resistente(XDR TB)
• ‐>resistenTe a isonizide,rifampicina, fluorochinolonici e almeno un farmaco di II linea
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Terapia
• Aspirazione endocavitaria
• Pneumotorace terapeutico
• Toracoplastica
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Toracoplastica
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Fibrotorace cavitario
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Esiti di TBC
Esteso ed asimmetrico opacamento con
associata netta riduzione di volume ed
ampie calcificazioni all'interfaccia pleuroparenchimale a sinistra da possibili esiti di
pachipleurite calcifica inveterata.
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Chemioprofilassi
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VACCINAZIONE
La vaccinazione antitubercolare è effettuata con BCG (bacillo di Calmette‐Guerin), costituita da germi vivi ma attenuati, a virulenza fissa.
Essa presuppone la selezione del vaccinando attraverso l’esame schermografico e la prova alla tubercolina. La negatività di tali esami determina la possibilità di eseguire la vaccinazione. L ’effetto protettivo della vaccinazione pare essere quasi nullo, la sua provata utilità riguarda la riduzione di mortalità e di sviluppo di forme disseminate delle popolazioni pediatriche nei paesi ad alta endemia tubercolare.
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