L`infermiere e la spirometria

Noi facciamo così...
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L’infermiere
e la spirometria
La spirometria rappresenta il primo step della diagnostica funzionale
polmonare ed è la misura del movimento dell’aria che entra ed esce
dai polmoni durante varie manovre respiratorie. È un’indagine semplice, non invasiva e può essere eseguita in genere a partire dai 5 anni,
età in cui il bambino è solitamente in grado di collaborare per effettuare una manovra espiratoria forzata. Negli ultimi anni alcuni studi hanno
dimostrato come personale esperto nell’esecuzione di spirometrie in
bambini riesca ad ottenere buone curve flusso volume anche a partire
dai 3-4 anni e sono stati proposti valori di riferimento e criteri di esecuzione del test per questa fascia di età 1 2.
La spirometria ha un ruolo importante sia nella fase di diagnostica che
in quella di monitoraggio della malattia respiratoria 3.
La spirometria, dal punto di vista diagnostico, può essere utilizzata:
• per misurare l’impatto di una malattia sulla funzionalità respiratoria;
• per differenziare il tipo di disfunzione e quindi distinguere le forme
ostruttive, restrittive o miste;
• per distinguere le ostruzioni centrali dalle periferiche;
• per screening di soggetti a rischio di sviluppare malattie polmonari.
Per quanto riguarda il monitoraggio la spirometria può essere utilizzata:
• per valutare l’efficacia di interventi terapeutici;
• per quantificare le modifiche della funzionalità respiratoria in corso
di eventi acuti;
• per seguire nel tempo l’andamento della funzionalità respiratoria in
malattie polmonari o che coinvolgono secondariamente il polmone;
• per valutare gli effetti collaterali di radioterapie e farmacoterapie
pneumotossiche.
La spirometria viene eseguita con uno strumento detto “spirometro”.
Gli spirometri si basano essenzialmente su due possibili sistemi di misura: misurazione di volume o misurazione di flusso. La valutazione diretta
del volume tramite raccolta e misura dell’aria espirata viene effettuata
con dispositivi (a campana ad acqua o a cilindro) che trasformano
lo spostamento fisico come variazione di volume. Tradizionalmente lo
spirometro a campana ad acqua rappresenta il gold standard delle
misure spirometriche 4. Una valida alternativa è costituita attualmente
dai dispositivi che misurano il flusso e dalla misura di flusso estrapolano
quelle di volume (pneumotacografo, flussimetro a turbina, flussimetro
a caldo, flussimetro ad ultrasuoni).
Esistono varie raccomandazioni sulle caratteristiche tecniche che
un’apparecchiatura deve possedere. Fra le più importanti è la possiRivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica • 05/2008 • 20-24
Roberta Benetti
Dipartimento di Pediatria
Università - Azienda
Ospedaliera di Padova
[email protected]
Come si esegue una
spirometria?
La spirometria consiste nell’esecuzione di
un’inspirazione massimale fino alla capacità
polmonare totale, seguita da una espirazione
rapida e forzata che va continuata fino allo
svuotamento dei polmoni, che corrisponde
al raggiungimento del volume residuo, che è
la quantità d’aria che resta sempre nei polmoni e non è possibile espirare.
I dati vengono ottenuti dall’analisi del rapporto flusso-volume-tempo di tale atto espiratorio
e sono rappresentati mediante:
• curva volume/tempo: sull’asse delle ascisse è riportato il tempo, su quella delle ordinate il volume;
• curva flusso/volume: sull’asse delle ascisse sono riportati i valori di volume, mentre
su quella delle ordinate si trovano quelli di
flusso.
L’infermiere e la spirometria
L’ambiente per l’esecuzione della spirometria deve esser tranquillo e privo di distrazioni.
È buona regola verificare periodicamente
l’accuratezza dello spirometro controllando la calibratura con una siringa di volume
noto.
A tutti i pazienti devono essere controllati peso
e statura (senza scarpe). Vari studi hanno dimostrato che il parametro che più influenza
i valori spirometrici è l’altezza 3. Si procede,
quindi, all’esame seguendo le istruzioni del
programma computerizzato (inserimento del
nome, età, peso, altezza, sesso, etnia).
Si spiega e si fa vedere al bambino come
tenere il boccaglio in bocca trattenuto tra i
denti, appoggiato sulla lingua, circondato e
chiuso ermeticamente dalle labbra per evitare perdite d’aria.
La manovra va eseguita con il bambino in
stazione eretta con collo leggermente esteso
e con stringinaso 1.
In età pediatrica e soprattutto in epoca prescolare, il problema della collaborazione può
creare notevoli difficoltà pratiche.
Per ridurre al minimo questo inconveniente,
prima di eseguire le varie manovre è necessario che tra piccolo paziente e operatore si
instauri un clima di fiducia.
È buona norma descrivere dettagliatamente le modalità di esecuzione delle manovre
funzionali ed eseguire dimostrazioni pratiche.
Diverse tecniche possono essere usate per
contribuire a migliorare l’adesione dei bambini più piccoli ai test usando ad esempio frasi come “soffia come per spegnere le candeline sulla torta”, “prendi un grande respiro e
soffia dentro al tubo per alzare il pentolone”,
“soffia come il lupo”, ecc.
In generale devono comprendere specificatamente “soffia tutta l’aria nel tubo e soffia più
forte che puoi” 1.
Il bambino deve eseguire una manovra inspiratoria massimale, connettersi al boccaglio ed espirare forzatamente per almeno 3
secondi (6 secondi a partire dai 10 anni) 2 3.
Durante la manovra il paziente va continuamente incitato. Compito molto importante
del tecnico, che assiste chi esegue la spirometria, è di ottenere dal paziente tentativi
massimi riproducibili e di capire e riconoscere le spirometrie non accettabili. Per questo
deve essere abile a guardare il “linguaggio
del corpo” del paziente mentre esegue la
manovra e contemporaneamente controlla-
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bilità di avere la rappresentazione grafica in
tempo reale delle curve volume-tempo e flusso-volume, fondamentale per verificare l’appropriatezza della manovra espiratoria. Mostrare al bambino la rappresentazione grafica della curva serve, inoltre, ad incentivarlo
all’esecuzione corretta dell’atto respiratorio 4.
La spirometria, mediante l’analisi delle curve
flusso-volume-tempo, permette la determinazione dei parametri polmonari dinamici 3.
I principali parametri polmonari dinamici
sono:
•FVC (capacità vitale forzata) definito
come il massimo volume di aria che può
essere espirato con una espirazione forzata dopo una inspirazione massimale;
•FEV1 definito come il volume massimo di
aria espirato nel primo secondo di un’espirazione forzata a partire da una inspirazione
massimale. È un parametro sforzo-dipendente ed è un buon indice integrato di pervietà
delle vie aeree, che varia inversamente con
il grado di ostruzione bronchiale 5.
•FEV1/FVC (indice di Tiffaneau) che è il
rapporto fra il volume espirato nel primo
secondo di una espirazione forzata e la
capacità vitale forzata. È un parametro
molto sensibile di limitazione al flusso delle
vie aeree, utile nel distinguere le condizioni restrittive da quelle ostruttive 6.
FEF25-75% che rappresenta il flusso medio
tra il 25% e il 75% della capacità vitale. È un
parametro sforzo-indipendente che riflette la
pervietà delle vie aeree di calibro minore.
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Noi facciamo così...
re la morfologia della curva sul monitor del
computer.
Misure igieniche
Nell’esecuzione della spirometria bisogna rispettare una serie di regole atte al controllo
del rischio infettivo sia da paziente a paziente
che da paziente al personale sanitario 7. Bisogna quindi:
• lavarsi le mani prima e dopo ogni spirometria;
• utilizzare boccagli di carta monouso;
• utilizzare filtri monouso per tutte le categorie a rischio di trasmettere o contrarre
infezioni (soggetti con infezioni croniche o
immunodepressi);
• utilizzare filtro monouso quando si esegue
la manovra completa di inspirazione-espirazione;
• sostituire quotidianamente (o più all’occorrenza) il tubo corrugato, il quale deve
essere sterilizzato secondo le istruzioni della ditta produttrice;
• pulire e disinfettare routinariamente la
campana dello spirometro secondo le indicazione della ditta costruttrice.
Accettabilità e qualità della
spirometria
Vi sono una serie di criteri da rispettare per
poter considerare tecnicamente corretto un
test spirometrico.
1. Accettabilità di inizio test: la spirometria deve essere eseguita con uno sforzo
espiratorio massimale iniziale. Questo viene valutato mediante un parametro che
prende il nome di back extrapoleted volume (BEV). Tale parametro è estrapolato
dal computer sulla base della pendenza
della curva. Il BEV deve essere minore del
più alto tra i 2 seguenti valori: 5% della FVC
o 150 ml 3.
2. Accettabilità di fine test. La durata dell’espirazione attiva deve essere di almeno
3 secondi nel bambino di età inferiore ai
10 anni, di 6 o più secondi nel bambino
con più di 10 anni (in caso contrario si
parla di soffio corto) 2 3.
3. Accettabilità di manovra. Non sono accettabili manovre in cui il paziente presenti
tosse durante il primo secondo dell’espirazione o chiusura della glottide. Non vi devono essere perdite d’aria tra la bocca ed
il boccaglio o ostruzione del boccaglio da
parte della lingua o dei denti o distorsioni
dello stesso dovute a morsicatura.
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Vanno ottenute tre prove che soddisfino i criteri di accettabilità e per 2 di queste il valore
di capacità vitale forzata e FEV1 devono avere una variabilità inferiore o uguale a 0,15 L.
Vengono selezionati i migliori valori di FVC e
FEV1, anche se appartenenti a curve diverse;
gli altri parametri derivano dalla curva che
presenta il maggior valore della somma di
FEV1 e FVC.
Si sconsiglia l’esecuzione di più di 8 prove
spirometriche consecutive. L’affaticamento
dopo sforzi ripetuti rende improbabile ottenere risultati migliori dopo ulteriori tentativi ed
inoltre i pazienti asmatici possono presentare
un progressivo declino dei valori spirometrici.
I problemi che si presentano più frequentemente nell’esecuzione di una spirometria sono 4:
• inspirazione non massimale;
• perdita di aria prima di connettersi al boccaglio;
• perdita di aria tra bocca e boccaglio;
• espirazione ad inizio lento, evidenziata da
un picco di flusso ritardato;
• espirazione forzata non massimale, indicata da un picco di flusso basso;
• interruzione precoce dell’espirazione senza arrivare al volume residuo;
• tosse durante la manovra espiratoria.
Per individuare questi problemi è importante
osservare, durante l’esecuzione di una spirometria, il soggetto (assicurandosi che l’inspirazione sia massimale, che il boccaglio sia
ben posizionato e il collo esteso) e osservare contemporaneamente la morfologia della curva, perché solo visualizzando la curva
possiamo notare artefatti quali la chiusura
della glottide, la tosse, l’occlusione del boccaglio con la lingua, lo sforzo non massimale
(Fig. 1). Prove che presentino questi errori non
vanno accettate; la spirometria deve essere
ripetuta rispiegando la tecnica al bambino e
correggendolo negli errori.
Interpretazione della
spirometria
I risultati ottenuti dalla spirometria possono
essere interpretati mettendoli in relazione
con i valori di riferimento teorici (“predetti”),
ottenuti in una popolazione sana, o per confronto con valori ottenuti dallo stesso paziente, durante controlli precedenti (valutazione
longitudinale) 1 8-10.
Nella comune pratica i valori ottenuti dalle
misurazioni vengono espressi come percentuale del valore teorico o predetto. Si classificano come normali valori di FVC e FEV1 supeL’infermiere e la spirometria
FIG. 2.
riori all’80% del valore teorico, il FEF25-75 superiore al 70% del valore teorico. I valori massimi
arrivano al 120% per il FEV1 e FVC e al 140%
per il FEF25-75 3.
La valutazione longitudinale è essenziale per
seguire l’evoluzione di una malattia polmonare nel tempo o per documentare la risposta ad eventuali terapie. Utile potrebbe essere
graficare i valori spirometrici in modo analogo alle curve di crescita e se il FEV1 cade al
di sotto di un dato percentile il caso va approfondito.
È infatti possibile che un bambino con valori
spirometrici stabilmente ai limiti inferiori della norma possa presentare in una occasione risultati poco al di sotto di tali limiti (es.:
78%), senza per questo dover essere necessariamente considerato affetto da un difetto
funzionale.
Al contrario, un parametro spirometrico potrebbe rimanere entro i limiti della norma
(es.: 85%), pur avendo subito una variazione
rispetto a precedenti esami tale da dover invece essere ritenuta patologica (ad esempio
se il FEV1 in precedenza era del 110%).
La spirometria non conduce ad una diagnosi specifica, ma permette di collocare la condizione respiratoria del paziente entro una
categoria:
• normale;
• restrizione dei volumi polmonari;
• ostruzione al flusso di aria lungo le vie aeree.
Quadro restrittivo
Esecuzione di spirometria con spirometro a campana.
L’infermiere e la spirometria
Esecuzione di spirometria con spirometro portatile
a turbina.
Noi facciamo così...
FIG. 1.
Nelle malattie restrittive si riscontra una riduzione simmetrica dei volumi polmonari, l’indice di Tiffaneau si mantiene nella norma o
presenta un lieve aumento.
Un deficit respiratorio restrittivo può essere sostenuto da diverse patologie:
• patologie parenchimali : fibrosi cistica, polmonite interstiziale;
FIG. 3.
Comuni problemi visualizzabili con ispezione della
curva flusso-volume.
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FIG. 4.
Esempi di curve flusso-volume in presenza di ostruzione delle vie aeree e di restrizione dei volumi polmonari.
Conclusioni
• patologie della gabbia toracica: cifoscoliosi, traumi;
• patologie neuromuscolari: distrofie muscolari.
Una riduzione dei volumi polmonari può derivare anche da ogni tipo di lesione che occupi lo spazio nell’ambito toracico (masse, versamenti pleurici) o conseguire ad interventi
chirurgici demolitivi.
Un inquadramento più preciso si fa con lo
studio della capacità funzionale residua, del
volume residuo e della capacità polmonare
totale 9.
Quadro ostruttivo
Nelle malattie ostruttive sono ridotti il FEV1, il
FEF25-75%, l’indice di Tiffaneau. Si può ridurre anche FVC nei casi più severi 8 9.
Le cause più frequenti che determinano un deficit ostruttivo sono: asma, BPD, bronchiectasie.
Test di broncodilatazione
A completamento della spirometria è possibile eseguire un test di broncodilatazione.
Questo test è molto semplice viene eseguito quando un’indagine spirometrica mostra
una bronco-ostruzione, oppure vi è il dubbio
che valori spirometrici entro il range di normalità siano anormali per quel paziente. Il test di
broncodilatazione dà inoltre indicazione sul
personal best di un determinato soggetto.
Dopo aver eseguito una spirometria basale,
viene somministrata una dose di broncodilatatore a breve durata d’azione tramite camera di espansione (ad es. salbutamolo in
4 dosi successive di 100 µg ad intervalli di 30
secondi per un totale di 400 µg ).
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Dopo 15-20 minuti viene ripetuta la spirometria.
Un test di broncodilatazione viene considerato
positivo quando vi è un aumento del FEV1 pari
o superiore al 12% rispetto al basale 9.
La spirometria, pur essendo un test semplice e non invasivo, richiede una esecuzione
tecnicamente corretta per poter costituire
uno strumento utile nella diagnosi e nel monitoraggio della malattia respiratoria. Da qui
deriva l’importanza di compiere, da parte
dell’infermiere, un congruo periodo di formazione mirata per la spirometria pediatrica e
un adeguato training.
Inoltre, è importante che l’infermiere sia motivato in modo da riuscire ad ottenere la fiducia
e la collaborazione dal bambino. In questo
modo, anche i bambini più piccoli riescono
ad eseguire il test senza vivere la spirometria
come un momento di stress o paura.
Si ringraziano per il sostegno e l’incoraggiamento il prof. Eugenio Baraldi, la dott.ssa Stefania Zanconato e la dott.ssa Silvia Carraro.
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L’infermiere e la spirometria