09_Modulo_ Rimborso titoli

AL COMUNE DI MILANO
SETTORE GESTIONE AREA C E COORDINAMENTO PROGETTI
AREA C - Ordinanza Sindacale n. 69317 del 28/03/2013 – Determinazione Dirigenziale n. 77/2014 del 11/12/2
11/12/2014
/2014
MODULO PER RICHIESTA DI RIMBORSO TITOLI DI INGRESSO
Da trasmettere via fax al numero 02.884.43333 o via e-mail all’indirizzo [email protected]
[email protected]
Il/la sottoscritto/a___________________________________________________________________________________
Codice fiscale / P.IVA________________________________________________________________________________
Residente in___________________________ (____) Via _____________________________ n. ______ CAP _________
E-mail _____________________________________________ Telefono fisso___________________________________
Cellulare ___________________________________________ Fax ___________________________________________
CHIEDE
CHIEDE IL RIMBORSO PER UNA DELLE SEGUENTI MOTIVAZIONI
titoli di ingresso nella ZTL danneggiati e pertanto inutilizzabili;
addebiti imputabili ad errori del sistema di gestione dei pagamenti;
addebiti riferiti a veicoli esentati dal pagamento della somma di accesso;
addebiti riferiti a veicoli per i quali sussiste il divieto di accesso;
addebiti conseguenti a errori materiali, imputabili al servizio di call center dedicato, nelle operazioni di
acquisto ed attivazione dei titoli di pagamento richieste dagli utenti mediante comunicazione telefonica dei
propri dati.
TARGA
DATA DI ACCESSO
N. CARD
CODICE PIN
Allegati:
Copia carta Identità fronte/retro in corso di validità
Copia della/e tessera/e Area C fronte/retro, oppure ricevuta della transazione, oppure prospetto riepilogativo telepass
Si ricorda che il dichiarante è soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia, qualora rilasci
dichiarazioni mendaci, formi
formi o faccia uso di atti falsi o esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 del
D.P.R. 445/2000).
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n. 196 del 30/06/2003 – codice in materia di protezione dei dati personali: I dati
verranno trattati con modalità anche automatizzate garantendone la riservatezza e la sicurezza con adeguate misure di
protezione, in modo da ridurre i rischi di distruzione o perdita dei dati (anche accidentale), di accesso non autorizzato, di
trattamento non consentito o non conforme alle finalità della raccolta. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti né
saranno diffusi. Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Milano. L’interessato potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7
del D.Lgs 196/03 e in particolare ottenere l'aggiornamento, la rettifica, l'integrazione dei dati e la cancellazione per motivi
legittimi.
Non sarà prodotta né inviata alcuna ricevuta del fax di richiesta.
Data ______________________ Firma del Dichiarante _______
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Settore Gestione Area C e Coordinamento Progetti
mod. Area C 09