Quotazioni Infortuni Gruppo

Sede Legale: Viale Pier maria Rossi 20, 43100 Parma Tel 0521/243848Fax 0521/467175
Cap.Soc.€uro. 104.000,00 i.v.
Iscr.Albo dei Mediatori di Assicurazione e Riassicurazione Matr. N. 1509/S
SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO
Rif. quotazione n.: 249
Infortuni Gruppo
convenzione
Aziendale
Data: 03/11/2006
Nome Cognome / azienda:
Indirizzo:
Cap/citta/Prov.:
Cod. Fisc./P.Iva:
Professione/attività:
Mail:
Telefono:
Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso
esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n. 675. Acconsento il il loro
trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni.
Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione)
Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio)
Durata Polizza
Data Effetto:
ora: 24
Data Scadenza:
ora: 24
Rateazione:
Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro):
Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro):
(*) Inviare allegati via mail [email protected] specificando: allegati per quotazione Infortuni
Gruppo n. 249 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n. 0521 467175 o all'indirizzo: Winre
srl - Via Pier Maria Rossi 20 - 43100 Parma
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QUESTIONARIO Proposta Polizza infortuni di Gruppo
ALLEGATO QUOT. N.
Generalità
Data Quotazione 03/11/2006
249
Contraente:
Domiciliato in:
Cap/citta/Prov.:
Cod. Fisc./P.IVA:
Persone da assicurare:
NOME COGNOME
DATA NASCITA
LUOGO NASCITA
PROFESSIONE
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ALLEGATO QUOT. N.
Copertura
249
Data Quotazione 03/11/2006
Copertura richiesta
GARANZIA
Pag. 2
SOMME DA ASSICURARE EURO
MAGGIORI
18 ANNI
MINORI
18 ANNI
Morte da Infortunio
Invalidità Permanente da Infortunio
Invalidità Permanente da Malattia
Invalidità Temporanea da Infortuni
Qualcuna delle persone elencate ha avuto sinistri negli ultimi 3 anni?
Se SI, dare ampio dettaglio:
Rischi
Specifici
Qualcuna delle persone elencate ha avuto malattie negli ultimi 3 anni?
Se SI, dare ampio dettaglio:
Qualcuna delle persone elencate ha consultato qualche medico
specialista, oppure è stato ricoverato presso ospedali o alti enti
medici, negli ultimi 3 anni?
Se SI, dare ampio dettaglio:
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ALLEGATO QUOT. N. 249
Rischi
Specifici
Data Quotazione 03/11/2006
Qualcuna delle persone elencatepratica come attività o passatempo
sport pericolosi?
Se SI, dare ampio dettaglio:
Ci sono altri fatti dei quali gl Assicuratori devono venire a
conoscenza e che potrebbero influire sulla corretta valutazione del
Se SI, dare ampio dettaglio:
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Data Quotazione 03/11/2006
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note finali
informazioni
del cliente
FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA
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o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi 20 - 43100 Parma
Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono
rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento
del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati
costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione.
Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente
questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla
Compagnia .