dichiarazione volonta` del defunto con affidamento ceneri

Dich. Sost. per affidam ceneri
AL COMUNE DI TRAVERSETOLO
Servizi Demografici
Stato Civile
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(Artt. 47 e 38 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445)
Il/I sottoscritto/i
COGNOME E NOME
Luogo, data di nascita e residenza
Relazione di parentela
con il defunto
del/la defunto/a ______________________________________________________
nato/a a _________________________________ in vita residente a
_________________________
deceduto a___________________________________ il ___________________________
In relazione al disposto dell’art. 1 del Regolamento Comunale in materia di cremazione,
dispersione e conservazione delle ceneri, approvato dal Consiglio Comunale con delibera del
27.06.2005 n.111/40, consapevole/i delle sanzioni previste per il caso di dichiarazione mendace,
così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445,
DICHIARO/DICHIARANO
che, in vita, il defunto aveva espresso verbalmente la volontà di essere cremato e di affidare la custodia
delle sue ceneri al Sig. _________________________________________ residente in
_________________________________ via __________________________________ n. ________ ;
Dichiarano altresì che si tratta della volontà espressa da:
La totalità degli eredi più prossimi del defunto e di pari grado;
La maggioranza assoluta degli eredi più prossimi del defunto e di pari grado.
Firme leggibili
............................................................,
li .................................................................
1) ................................................................................................
2) ................................................................................................
3) ................................................................................................
4) ................................................................................................
N.B. la presente dichiarazione, deve essere accompagnata da fotocopia di documento di identità valido di tutti i firmatari.
Informativa ai sensi della legge 675/1996 e succ. mod.: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il
quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
Dich. Sost. per affidam ceneri
Il
sottoscritto
______________________________________________________
_________________________
il
___________________________
nato
residente
a
in
_________________________ via __________________________________ n. ____________
con la presente
DICHIARA
di accettare l’affido e la custodia delle ceneri di ________________________________ defunto il
______________ a ___________________________________.
DICHIARA INOLTRE
di essere a conoscenza di quanto prescritto dal regolamento comunale in materia di
cremazione, dispersione e conservazione delle ceneri e in particolare:
1. l’obbligo di comunicare all’ufficio di stato civile ogni variazione del luogo di
conservazione delle ceneri diverso da quello inizialmente dichiarato entro 15 giorni
dal trasferimento;
2. la conoscenza delle norme circa i reati previsti per la dispersione delle ceneri non
autorizzata e di quanto previsto dal codice penale al fine di evitare la profanazione
dell’urna;
3. che non sussistono impedimenti o vincoli all’affidamento sanciti dall’Autorità
Giudiziaria o di pubblica sicurezza.
di consentire i relativi controlli da parte dell’Amministrazione Comunale.
In fede
_______________________