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Il collega chirurgo di guardia al pronto soccorso che incappi in una

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Il collega chirurgo di guardia al pronto soccorso che incappi in una
HEALTH MANAGEMENT – ISTITUTO DI MANAGEMENT SANITARIO – FIRENZE
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1
OGGETTO
GUARDIA INTERDIVISIONALE IN PRONTO SOCCORSO
QUESITO
(posto in data 7 maggio 2014)
Una recente disposizione di servizio del direttore sanitario del nostro
ospedale (70 posti letto con chirurgia generale e d'urgenza, medicina,
cardiologia U.T.I.C., ortopedia, lungodegenza, terapia intensiva postoperatoria, pronto soccorso h24 sprovvisto di organico dirigenziale
proprio) obbliga il chirurgo di guardia al pronto soccorso nel turno 20/8
ad assistere contemporaneamente anche i pazienti degenti in reparto
(20 posti letto). In caso di urgenza chirurgica operatoria, il chirurgo
di guardia al pronto soccorso (tale situazione si ripete almeno per 18
turni notturni mensili) viene sostituito dal collega internista che viene
così impegnato in pronto soccorso ma è del pari impegnato contemporaneamente in guardia nel suo reparto, sino a risoluzione dell'urgenza
chirurgica verificatasi.
Quesiti :
1) è legittima questa disposizione di servizio ?
2) il collega chirurgo di guardia al pronto soccorso che incappi in una
possibile evenienza infausta a carico di un paziente (sia esso
accettato in pronto soccorso o degente in reparto) con conseguenze
che implichino aspetti medico-legali è in qualche modo "responsabile"
dell'accaduto e quindi, perciò, perseguibile?
3) la disposizione di servizio in parola, mette al riparo e fino a che
punto il collega di guardia da siffatta possibilità?
4) in altri termini, tale disposizione di servizio autorizza il chirurgo
di guardia a lasciare il pronto soccorso a tutti gli effetti?
5) tale disposizione di servizio, avrebbe dovuto essere concordata e/o
almeno sottoposta alle organizzazioni sindacali?
6) e ancora, avrebbe dovuto soggiacere alle linee guida regionali che
disciplinano i servizi di guardia interdivisionale?
7) il pronto soccorso è una struttura per la quale è possibile immaginare
una guardia interdivisionale? (perché di questo, alla fine, si tratta).
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RISPOSTA
(inviata in data 17 maggio 2014)
Prima ancora di affrontare il merito dei singoli quesiti è opportuno
premettere alcune considerazioni di carattere generale sull’utilizzo
“disinvolto” che si sta sempre più diffondendo nelle aziende sanitarie
di quei poteri di organizzazione che l’articolo 5 del decreto legislativo
30 marzo 2001, n. 165 attribuisce agli organi preposti alla gestione,
determinando un vero e proprio abuso, che deve essere contrastato
con tutti i mezzi disponibili, anche perché il prevalere dei vincoli
economici può comportare gravissimi rischi per la sicurezza del
paziente e dell’operatore sanitario.
L’emergenza economica che ha colpito il mondo intero, ma l’Europa
ed il nostro Paese in misura particolarmente grave, hanno indotto ad
adottare una serie di misure, finalizzate al contenimento della spesa
pubblica, che di fatto hanno determinato un vero e proprio
definanziamento strutturale del Servizio sanitario nazionale, e stanno
costringendo i medici italiani ad operare in condizioni che non sono
solo di insostenibile stress, ma che li espongono a rischi inaccettabili.
Il problema sta assumendo una gravità della quale non hanno
adeguata consapevolezza coloro che sono responsabili del Governo del
sistema, ai vari livelli istituzionali, preoccupati soltanto di assicurare
il pareggio di bilancio, anche se questo comporta il venir meno di un
sistema di garanzie e di tutele che solo qualche anno fa sarebbe stato
impensabile mettere in discussione.
L’articolo 5 dispone che le determinazioni per l'organizzazione
degli uffici e le misure inerenti alla gestione dei rapporti di lavoro sono
assunte in via esclusiva dagli organi preposti alla gestione con
la capacità e i poteri del privato datore di lavoro, fatti salvi la sola
informazione ai sindacati per le determinazioni relative all'organizzazione degli uffici ovvero, limitatamente alle misure riguardanti i rapporti
di lavoro l'esame congiunto ove previsti nei contratti nazionali di lavoro,
ma precisa che tali poteri devono essere esercitati nell’ambito
delle leggi e degli atti che ogni amministrazione pubblica deve
adottare per disciplinare il proprio assetto organizzativo.
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Il dettato normativo distingue i termini atti, determinazioni e misure,
e ciò induce a ritenere che per atto si deve intende un corpus organico
di norme, principi, criteri mentre per determinazione si deve intendere
lo specifico provvedimento che disciplina una specifica situazione.
L’unico modo di contrastare l’abuso di quel potere di organizzazione è
vincolarne l’esercizio nell’ambito di atti (regolamenti) che devono
essere adottati con il più ampio confronto possibile con gli organismi
che rappresentano i professionisti, siano essi le organizzazioni
sindacali, o gli organismi di partecipazione dei professionisti su tutti
quegli aspetti che hanno implicazioni evidenti sulla qualità dei servizi
e delle prestazioni e sulla sicurezza del paziente e dell’operatore.
L’organizzazione dei turni di guardia e di pronta disponibilità deve
essere disciplinata da uno specifico regolamento aziendale, adottato
previa concertazione con le organizzazioni sindacali. Il riferimento
normativo che precisa questa modalità è il comma 1 dell’articolo 16
del CCNL 2002_2005, che testualmente dispone:
1. Nelle ore notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale e
le urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto,
di quelli territoriali, sono assicurate, secondo le procedure di cui
all'articolo 6, comma 1 lettera B), mediante:
a) il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente integrato,
ove necessario da altri servizi di guardia o di pronta disponibilità;
b) la guardia medica di unità operativa o tra unità operative
appartenenti ad aree funzionali omogenee e dei servizi speciali
di diagnosi e cura;
c) la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto.
L’articolo 6, comma 1, lettera B precisa quali sono le materie in ordine
alle quali le organizzazioni sindacali possono attivare la concertazione
ed indica tra queste l’articolazione dell'orario di lavoro e dei piani per
assicurare le emergenze.
Adottare uno specifico regolamento che disciplini un settore così
delicato qual è quello della continuità assistenziale costituisce per
l’azienda un dovere etico, prima ancora che un obbligo formale
sancito dal Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997,
con il quale venivano fissati i requisiti strutturali, tecnologici ed
organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte
delle strutture pubbliche e private.
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Tra i requisiti minimi organizzativi generali il DPR citato precisa
infatti che
La Direzione definisce ed esplicita l'organizzazione e le politiche
di gestione delle risorse umane ed economiche per:
- le attività ambulatoriali;
- le attività di ricovero a ciclo continuativo e diurno (acuti e post-acuti).
La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità
dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti
(clinici, organizzativi, tecnologici).
Sempre il DPR citato precisa che:
In tutte le articolazioni organizzativo funzionali è favorito l'utilizzo
delle Linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi
di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specialistiche. Inoltre devono essere predisposte con gli operatori, linee guida,
regolamenti interni che indichino il processo assistenziale con cui
devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore
gravità.
Ogni struttura organizzativa predispone una raccolta di regolamenti
interni, linee guida, aggiornati per lo svolgimento delle procedure
tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo).
Il personale deve essere informato sull'esistenza di tali documenti, che
sono facilmente accessibili, e che vanno confermati o aggiornati almeno
ogni tre anni.
Le disposizioni richiamate vanno lette nel contesto di un processo
continuo di miglioramento della qualità che sempre nel DPR citato
trovava una sua compiuta definizione
La Direzione è responsabile della creazione delle condizioni organizzative che facilitino e consentano la promozione e il supporto ad attività
valutative e di miglioramento dei processi di erogazione dei servizi e
delle prestazioni, secondo le indicazioni contenute in questo stesso
documento o nella normativa già emanata a livello nazionale o locale.
In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e
miglioramento delle attività. I programmi vengono selezionati in rapporto alle priorità individuate.
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In ogni azienda deve esistere una struttura organizzativa (o un
responsabile in relazione alla complessità della stessa) che presiede
alle attività di valutazione e miglioramento della qualità.
Annualmente ogni struttura organizzativa effettua al proprio interno o
partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualità
favorendo il coinvolgimento di tutto il personale. Tale attività sarà
utilizzata anche per lo studio dell'appropriatezza nell'utilizzo
delle risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e
all'utilizzo di tecnologie
Le indicazioni che emergono dalla lettura del DPR in questione sono
riconducibili a tre aspetti fondamentali:
la regolamentazione analitica dei processi assistenziali, anche
attraverso la definizione di linee guida interne e l’adozione di linee
guida adottate dalla comunità scientifica
il coinvolgimento attivo dei professionisti nella definizione di tale
regolamentazione
l’attivazione di processi di revisione sistematica e miglioramento
continuo della qualità e dell’appropriatezza delle prestazioni
Tali processi sono indicati come condizione ordinaria di governo
delle attività clinico assistenziali dal comma 1 dell’articolo 10 del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502:
1. Allo scopo di garantire la qualità dell'assistenza nei confronti
della generalità dei cittadini, è adottato in via ordinaria il metodo
della verifica e revisione della qualità e della quantità delle prestazioni, nonché del loro costo, al cui sviluppo devono risultare
funzionali i modelli organizzativi ed i flussi informativi dei soggetti
erogatori e gli istituti normativi regolanti il rapporto di lavoro del
personale dipendente, nonché i rapporti tra soggetti erogatori,
pubblici e privati, ed il Servizio sanitario nazionale.
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Un richiamo particolare merita l’importanza delle linee guida, anche
alla luce del comma 1 dell’articolo 3 del decreto legge 13 settembre
2012, n. 158 (il cosiddetto decreto Balduzzi):
1. L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate
dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve.
In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del
codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento
del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo
periodo.
(L’articolo 2043 del codice civile dispone che “Qualunque fatto doloso o
colposo, che cagiona, ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha
commesso il fatto a risarcire il danno”)
L’organizzazione dei processi assistenziali, considerata la complessità
degli stessi e le implicazioni in termini di responsabilità professionali,
non può essere lasciata all’arbitrio della direzione sanitaria, per
quanto illuminata e competente essa possa essere, ma deve scaturire
da una applicazione partecipata e condivisa di principi e criteri
generali che scaturiscono dalle linee guida della professione medica,
nonché delle norme contrattuali e dalle linee guida regionali, adottate
in applicazione dell’articolo 5 del CCNL 2006_2009. Principi e norme
che comunque stabiliscono riferimenti di carattere generale, che
devono essere declinati con riferimento alle specifiche realtà aziendali,
tenendo conto delle peculiarità che esse presentano, con la più ampia
partecipazione possibile dei professionisti, sia attraverso le loro
organizzazioni sindacali (non a caso la normativa contrattuale prevede
che gli orari di lavoro e le modalità adottate per coprire le urgenze ed
emergenze siano oggetto di concertazione) sia attraverso organismi
quali il consiglio dei sanitari, il collegio di direzione, che sono
strumenti di coinvolgimento del medico nelle decisioni che riguardano
l’organizzazione delle attività.
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Nel merito dei singoli quesiti posti si può osservare quanto segue.
1) è legittima questa disposizione di servizio ?
Il medico che presta servizio di guardia per una specifica unità
operativa (guardia divisionale) non può al contempo svolgere servizio
di guardia per altre unità operative. Questa incompatibilità discende
implicitamente dalla netta distinzione che la normativa contrattuale
vigente delinea tra guardia di unità operativa e guardia tra unità
operative appartenenti ad aree funzionali omogenee.
A titolo esemplificativo di una corretta applicazione della distinzione
tra guardia di unità operativa (o divisionale) e guardia per aree
funzionali omogenee (o interdivisionale) si riproducono nelle pagine
successiva un estratto delle linee guida che in materia di continuità
assistenziale sono state adottate dalla regione Lombardia ai sensi
dell’articolo 9 del CCNL 2002_2005 ed un estratto dalle linee guida
che nella stessa materia sono state adottate dalla regione Sardegna
ai sensi dell’articolo 5 del CCNL 2006_2009. Interessante notare che
se pur adottate in tempi diversi e da Regioni diverse le linee guida
delle quali si riproducono gli estratti sono in sostanza sovrapponibili e
stabiliscono perentoriamente che i medici che assicurano la guardia
di unità operativa non possono partecipare ai turni di guardia
interdivisionale e viceversa.
Il fatto che il servizio di pronto soccorso non abbia una dotazione
propria di personale medico impone che la copertura dei turni sia
diurni che notturni e festivi debba essere assicurata dai medici che
appartengono alle unità operative di medicina e di chirurgia, che
dovrebbero però avere una dotazione organica adeguata a coprire sia
i turni di guardia in pronto soccorso sia i turni di guardia in reparto.
Le difficoltà economiche richiamate in premessa rendono difficile
prevedere, quantomeno nel breve periodo, una tale possibilità.
Occorre pertanto, come ribadito in tutte le linee guida regionali per
quanto concerne la copertura della continuità assistenziale, studiare
soluzioni che pongano comunque in primo piano la sicurezza del
paziente e dell’operatore, anche utilizzando opportunamente istituti
contrattuali quali la pronta disponibilità integrativa o le prestazioni
aggiuntive previste dall’articolo 55 del CCNL 1998_2001 proprio per
coprire i turni di guardia in situazioni di carenza di personale.
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dalle linee guida della regione Lombardia in applicazione dell’articolo
9 del CCNL 2002_2005
La Regione Lombardia:
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dalle linee guida adottate dalla regione Sardegna in applicazione
dell’articolo 5 del CCNL 2006_2009
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2) il collega chirurgo di guardia al pronto soccorso che incappi in una
possibile evenienza infausta a carico di un paziente (sia esso
accettato in pronto soccorso o degente in reparto) con conseguenze
che implichino aspetti medico-legali è in qualche modo "responsabile"
dell'accaduto e quindi, perciò, perseguibile?
Occorre innanzitutto chiarire che sotto il profilo civile, per quanto
concerne cioè il risarcimento del danno che possa conseguire dal
verificarsi di un evento infausto, è chiamata a rispondere l’Azienda
presso la quale il medico lavora, e non il medico stesso (il quale sarà
però tenuto a risarcire l’azienda stessa laddove sia dimostrato che
l’evento occorso è attribuibile a colpa grave). Nel caso prospettato nel
quesito appare possibile configurare una responsabilità aziendale per
difetto organizzativo, che può giocare a favore del medico per quanto
concerne la gravità della colpa che possa essergli imputata.
Deve essere peraltro tenuto in conto il fatto che al verificarsi di un
evento avverso è pressoché certo che il medico sia comunque oggetto
di una citazione da parte del paziente sia in sede civile (anche se ciò è
inappropriato, perché la responsabilità civile in prima istanza è
comunque dell’azienda) sia in sede penale.
Al di là dell’esito finale, che nella stragrande maggioranza dei casi si
risolve in una totale assoluzione del medico, ciò comporta pesanti
implicazioni in termini psicologici, e non solo, e deve essere posto
in essere dall’azienda tutto l’impegno possibile per evitare il verificarsi
di eventi avversi. In questa direzione si esprime tra l’altro il CCNL 6
maggio 2010, integrativo del CCNL 2006_2009, che al comma 1
dell’articolo 17 dispone: le parti prendono atto che la promozione
della cultura della sicurezza e della prevenzione degli errori nell’ambito
della gestione del rischio e delle logiche del governo clinico rappresenta
una condizione imprescindibile per migliorare la qualità dell’assistenza
e per l’erogazione di prestazioni più coerenti con le aspettative
dei cittadini.
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3) la disposizione di servizio in parola, mette al riparo e fino a che
punto il collega di guardia da siffatta possibilità?
Sicuramente una siffatta disposizione di servizio espone chi l’ha
adottata ad assumersi pesanti responsabilità, ma ciò non evita che si
innesti comunque un percorso (avviso di garanzia, eventuale
imputazione di reato, conseguente processo, o processi, in sede civile,
penale, presso la magistratura contabile laddove l’azienda, che
in prima istanza è contrattualmente obbligata a risarcire l’eventuale
danno, volesse agire per recuperare il danno subito) che sottopone
il medico ad un calvario di pesantezza inimmaginabile. Valgono
quindi le considerazioni e le cautele richiamate precedentemente.
4) in altri termini, tale disposizione di servizio autorizza il chirurgo
di guardia a lasciare il pronto soccorso a tutti gli effetti?
Se nel momento in cui si verifica l’urgenza interna che richiede un
intervento operatorio immediato in pronto soccorso non sono presenti
casi che richiedano un altrettanto immediato intervento del medico
questi non avrebbe alternativa se non quella di chiamare il collega per
sostituirlo, il quale dovrebbe lasciare scoperto il reparto, ed assistere
il paziente in emergenza interna. L’esempio citato rende evidente che,
se la dotazione organica non consente di avere due medici contemporaneamente di guardia, uno per il reparto ed uno per il pronto
soccorso, quantomeno sarebbe indispensabile attivare una pronta
disponibilità integrativa, che riduce in maniera sensibile il rischio che
possa verificarsi una ulteriore urgenza che riproponga una situazione
analoga. Gli eventi che si verificano devono essere comunque oggetto
di un monitoraggio scrupoloso, che documenti statisticamente:
il numero ed il tipo di urgenze che si presentano in pronto soccorso
il numero e il tipo di urgenze che si verificano in reparto
le prestazioni diagnostico terapeutiche che sono state erogate e
quelle che sarebbe stato opportuno erogare
gli esiti delle urgenze verificatesi
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5) tale disposizione di servizio, avrebbe dovuto essere concordata e/o
almeno sottoposta alle organizzazioni sindacali?
I turni di guardia e di pronta disponibilità del personale medico non
possono essere decisi da disposizioni di servizio, ma devono essere
oggetto del piano annuale delle emergenze, che deve essere adottato
previa informazione alle organizzazioni sindacali, ed eventuale
successiva concertazione con le stesse.
Valgono a questo riguardo le considerazioni sviluppate in premessa
sull’esercizio “disinvolto” dei poteri di organizzazione che l’articolo 5
del decreto legislativo 30 marzo 2001 attribuisce agli organi deputati
alla gestione delle amministrazioni pubbliche.
6) e ancora, avrebbe dovuto soggiacere alle linee guida regionali che
disciplinano i servizi di guardia interdivisionale?
Il piano annuale per le emergenze, ovvero il regolamento aziendale che
disciplina la continuità assistenziale, sono materie sulle quali
l’articolo 5, comma 1, lettera h) del CCNL 2006_2009 prevede
esplicitamente che la Regione possa adottare linee guida di indirizzo
per assicurare una omogenea applicazione di istituti contrattuali
di particolare rilievo come quelli che disciplinano la continuità
assistenziale (orario di lavoro, guardia, pronta disponibilità, lavoro
straordinario, prestazioni aggiuntive). La concreta applicazione di tali
linee guida, il carattere più o meno vincolante di esse nei confronti
delle singole aziende, dipendono dal sistema complessivo di gestione
del servizio sanitario regionale.
7) il pronto soccorso è una struttura per la quale è possibile immaginare
una guardia interdivisionale? (perché di questo, alla fine, si tratta).
In termini generali il servizio di pronto soccorso è una unità operativa
che dovrebbe essere dotato di una guardia divisionale propria e non
condivisa con altre unità operative. Se questo è vero come principio
di carattere generale occorre però valutare il contesto specifico nel
quale si pone il problema: un ospedale di 70 posti letto, in cui
il pronto soccorso non ha una dotazione propria di personale medico,
e nel quale i problemi di equilibrio economico che condizionano gran
parte delle aziende sanitarie italiane, assumono, proprio in relazione
alla dimensione della struttura, particolari profili di criticità.
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RIFERIMENTI NORMATIVI
NORME DI CARATTERE GENERALE IN MATERIA DI TURNI
L’articolazione della presenza del personale in turni di servizio è
materia che da sempre è stata oggetto di attenzione nella normativa
contrattuale che disciplina il rapporto di lavoro. Già nel DPR 25
giugno 1983, n. 348 (il primo contratto di lavoro, di natura pubblicistica, del personale delle unità sanitarie locali) l’articolo 6, avente ad
oggetto “turni di servizio ed organizzazione del lavoro”, disponeva:
Allo scopo di accrescere la qualità e la produttività dei servizi,
l'organizzazione del lavoro può essere basata su più turni giornalieri e
deve tendere alla utilizzazione delle strutture nell'arco della settimana
e, in prospettiva, alla copertura delle esigenze di servizio, dove necessario, anche nell'arco delle 24 ore, mediante opportuno adeguamento
degli organici salva la normativa vigente in materia.
Gli orari e i turni di lavoro devono essere stabiliti ai sensi dell'articolo
32 del decreto del Presidente della Repubblica n. 761/1979 tenendo
conto della necessità di una razionale ed economica distribuzione del
personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri
generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate.
Il personale è tenuto a svolgere la propria attività nell'ambito
del complesso dei presidi, servizi e uffici della unità sanitaria locale, nel
rispetto dei diritti di ciascuna posizione funzionale e profilo professionale.
L'organizzazione del lavoro deve proporsi di conseguire la presenza
attiva dei medici nei servizi almeno per 12 ore diurne, valorizzando
le funzioni degli aiuti corresponsabili e dei coadiutori.
Per il personale medico pertanto – nei servizi ove ciò è richiesto –
la distribuzione degli operatori deve essere operata su due turni,
comprimendo al massimo il ricorso agli istituti della guardia medica e
della pronta disponibilità.
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NORME DI CARATTERE GENERALE IN MATERIA DI TURNI
Il lavoro deve essere organizzato in modo da valorizzare il ruolo
interdisciplinare delle équipe e la responsabilità di ogni operatore
nell'assolvimento dei propri compiti istituzionali.
Sulla base dei criteri stabiliti dal comitato di gestione gli orari ed
i turni di servizio saranno definiti dall'ufficio di direzione, su proposta
del responsabile del servizio o presidio multizonale, previo confronto
con le organizzazioni sindacali interessate.
Nel richiamato articolo 32 del DPR 20 dicembre 1979, n.761, per
quanto concerne l’articolazione dei turni di servizio si legge “Gli orari e
i turni di lavoro devono essere stabiliti tenendo conto delle necessità
di una razionale ed economica utilizzazione e distribuzione del
personale in relazione alle esigenze degli utenti e sulla base di criteri
generali concordati con le organizzazioni sindacali interessate”.
I principi chiave cui deve riferirsi l’organizzazione del lavoro e specificamente l’articolazione dei turni di servizio richiamati in quel primo
contratto nazionale di lavoro sono riconducibili ai seguenti:
la razionalità (che si esprime in una equilibrata ripartizione)
l’economicità (riducendo al minimo il ricorso ad istituti che
comportano costi aggiuntivi, quali la guardia e la reperibilità)
il rispetto delle esigenze degli utenti
il confronto con le organizzazioni sindacali interessate
Principi sostanzialmente ad essi sovrapponibili sono enunciati
nell’articolo 2 del decreto legislativo 30 marzo 2001, che costituisce
come noto il quadro normativo generale che disciplina il rapporto
di lavoro dei dipendenti delle amministrazioni pubbliche
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LA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DI ORARIO DI LAVORO
CCNL 2002_2005
ARTICOLO 14
orario di lavoro dei dirigenti
1. principi di carattere generale
Nell'ambito dell'assetto organizzativo dell'azienda, i dirigenti
assicurano la propria presenza in servizio ed il proprio tempo
di lavoro, articolando in modo flessibile l'impegno di servizio per
correlarlo alle esigenze della struttura cui sono preposti ed
all'espletamento dell'incarico affidato, in relazione agli obiettivi e
programmi da realizzare, secondo modalità che devono essere
stabilite dall’azienda previa concertazione con le organizzazioni
sindacali. I volumi prestazionali richiesti all'equipe ed i relativi
tempi di attesa massimi per la fruizione delle prestazioni stesse
vengono definiti con le procedure di budget con le quali si procede
all'assegnazione degli obiettivi annuali ai dirigenti di ciascuna
unità operativa, stabilendo la previsione oraria per la realizzazione
di detti programmi. L'impegno di servizio necessario per il raggiungimento degli obiettivi prestazionali eccedenti l'orario dovuto
contrattualmente è negoziato con le stesse procedure di budget.
Sempre in sede di budget vengono individuati anche gli strumenti
orientati a ridurre le liste di attesa.
2. orario di lavoro settimanale
L'orario di lavoro dei dirigenti è confermato in 38 ore settimanali, al
fine di assicurare il mantenimento del livello di efficienza raggiunto
dai servizi sanitari e per favorire lo svolgimento delle attività
gestionali e/o professionali, correlate all'incarico affidato e
conseguente agli obiettivi di budget negoziati a livello aziendale,
nonché quelle di didattica, ricerca ed aggiornamento.
3. verifica del raggiungimento degli obiettivi di budget
Il conseguimento degli obiettivi correlati all'impegno di servizio
di cui ai commi 1 e 2 è verificato trimestralmente ai fini dell’analisi
del raggiungimento degli obiettivi di budget per la conseguente
erogazione della retribuzione di risultato.
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16
CCNL 2002_2005
ARTICOLO 14
orario di lavoro dei dirigenti
4. ore riservata ad attività non assistenziale
Nello svolgimento dell'orario di lavoro previsto per i dirigenti medici
e veterinari, quattro ore dell'orario settimanale sono destinate ad
attività non assistenziali, quali l'aggiornamento professionale,
l'ECM, la partecipazione ad attività didattiche, la ricerca finalizzata.
Tale riserva di ore non rientra nella normale attività assistenziale,
non può essere oggetto di separata ed aggiuntiva retribuzione.
Essa va utilizzata di norma con cadenza settimanale ma, anche per
particolari necessità di servizio, può essere cumulata in ragione
di anno per impieghi come sopra specificati ovvero infine utilizzata
anche per l'aggiornamento facoltativo in aggiunta agli otto giorni
l’anno di permesso retribuito per la partecipazione a convegni,
congressi, corsi di aggiornamento facoltativi previsti dall'articolo
23, comma 1, del CCNL 5 dicembre 1996. Tale riserva va resa
in ogni caso compatibile con le esigenze funzionali della struttura
di appartenenza e non può in alcun modo comportare una mera
riduzione dell'orario di lavoro.
5. utilizzo di 30 minuti delle 4 ore settimanali di cui al comma 4
L'azienda, con le procedure di budget, può utilizzare, in forma
cumulata, 30 minuti settimanali delle quattro ore riservate
ad attività non assistenziali, per un totale massimo di n. 26 ore
annue, prioritariamente, per contribuire alla riduzione delle liste
di attesa ovvero per il perseguimento di obiettivi assistenziali e
di prevenzione definiti con le medesime procedure.
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17
CCNL 2002_2005
ARTICOLO 14
orario di lavoro dei dirigenti
6. possibilità di ricorrere alla prestazioni aggiuntive
Ove per il raggiungimento degli obiettivi prestazionali eccedenti
quelli negoziati in sede di budget, sia necessario un impegno
aggiuntivo, l'azienda, sulla base delle linee di indirizzo che
la Regione può emanare in questa materia, ed ove ne ricorrano
i requisiti e le condizioni, può concordare con l'equipe interessata
l'applicazione dell'istituto previsto dall'articolo 55, comma 2 del
CCNL 1998_2001, che prevede la remunerazione dell’impegno
aggiuntivo richiesto come prestazioni aggiuntive in base al
regolamento adottato dall’azienda sulla base di criteri generali che
devono essere stabiliti previa contrattazione con le organizzazioni
sindacali aziendali. La misura della tariffa oraria da erogare per tali
prestazioni è di € 60,00 lordi. Nell'individuazione dei criteri generali
per l'adozione di tale atto dovrà essere indicato che l'esercizio
dell'attività libero professionale di cui all'articolo 55 comma 2 è
possibile dopo aver garantito gli obiettivi prestazionali negoziati.
7. presenza continuativa nell’arco delle 24 ore
La presenza del dirigente medico nei servizi ospedalieri nonché
in particolari servizi del territorio individuati in sede aziendale con
le procedure di cui al comma 1, deve essere assicurata nell'arco
delle 24 ore e per tutti i giorni della settimana mediante una
opportuna programmazione ed una funzionale e preventiva
articolazione degli orari e dei turni di guardia. Con l'articolazione
del normale orario di lavoro nell'arco delle dodici ore di servizio
diurne, la presenza medica è destinata a far fronte alle esigenze
ordinarie e di emergenza che avvengano nel medesimo periodo
orario. L'azienda individua i servizi ove la presenza medica deve
essere garantita attraverso una turnazione per la copertura
dell'intero arco delle 24 ore.
10. partecipazione ai turni di guardia e pronta disponibilità
Tutti i dirigenti medici, esclusi i direttori di struttura complessa,
indipendentemente dall'esclusività del rapporto di lavoro, sono
tenuti ad assicurare i servizi di guardia e di pronta disponibilità.
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CCNL 2002_2005
ARTICOLO 16
Servizio di guardia
1. modalità organizzative per assicurare la continuità assistenziale
Nelle ore notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale
e le urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto,
di quelli territoriali, sono assicurate, secondo le procedure definite
con regolamento di organizzazione adottato dall’azienda previa
concertazione con le organizzazioni sindacali , mediante:
a) il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente
integrato, ove necessario da altri servizi di guardia o di pronta
disponibilità;
b) la guardia medica di unità operativa o tra unità operative
appartenenti ad aree funzionali omogenee e dei servizi speciali
di diagnosi e cura;
c) la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto.
2. servizio di guardia e orario di lavoro
Il servizio di guardia medica è svolto all'interno del normale orario
di lavoro. Le guardie espletate fuori dell'orario di lavoro possono
essere assicurate con il ricorso al lavoro straordinario alla cui
corresponsione si provvede con il fondo per il trattamento
accessorio legato alle condizioni di lavoro ovvero con recupero
orario.
3. medici che devono assicurare il servizio di guardia
Il servizio di guardia è assicurato da tutti i dirigenti esclusi quelli
di struttura complessa.
4. rinvio all’allegato 2
Ferma restando la facoltà delle Regioni di emanare specifiche linee
di indirizzo in materia di organizzazione dei piani per le emergenze
le parti, a titolo esemplificativo, rinviano all'allegato 2 per quanto
attiene le tipologie assistenziali minime nelle quali dovrebbe essere
prevista la guardia medica di unità operativa.
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CCNL 2002_2005
ALLEGATO 2
In riferimento all'articolo 16, in attesa dei criteri generali da emanarsi
a cura delle singole Regioni per la razionalizzazione ed ottimizzazione
delle attività connesse alla continuità assistenziale ed urgenza
emergenza, le parti si danno atto che la guardia medica di Unità
operativa dovrebbe essere prevista almeno nelle seguenti tipologie
assistenziali:
ostetricia,
pediatria con neonatologia;
unità di terapie intensive e semi – intensive (rianimatorie, cardiologiche, respiratorie, metaboliche);
attività di alta specialità di cui al decreto del Ministero della Salute
del 29 gennaio 1992.
Tale previsione riguarda anche le specialità di anestesia, laboratorio
analisi e radiodiagnostica negli ospedali sede di dipartimento di urgenza ed emergenza di primo e secondo livello.
Il servizio di guardia istituito per aree funzionali omogenee può essere
previsto solo per aree che insistono sulla stessa sede. Il servizio
di guardia notturno e quello festivo devono essere distribuiti in turni
uniformi fra tutti i componenti l'équipe.
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CCNL 1998_2001
ARTICOLO 55
Tipologie di attività libero professionali
1. L'esercizio dell'attività libero professionale avviene al di fuori
dell'impegno di servizio e si può svolgere nelle seguenti forme:
a) libera professione individuale, caratterizzata dalla scelta diretta
da parte dell'utente del singolo professionista cui viene richiesta
la prestazione, ai sensi dell'articolo 54, comma 4;
b) attività libero professionale a pagamento, ai sensi dell'articolo 54
comma 4, svolte in équipe all'interno delle strutture aziendali,
caratterizzata dalla richiesta di prestazioni da parte dell'utente,
singolo o associato anche attraverso forme di rappresentanza,
all'équipe, che vi provvede nei limiti delle disponibilità orarie
concordate;
c) partecipazione ai proventi di attività professionale richiesta a
pagamento da singoli utenti e svolta individualmente o in
équipe, in strutture di altra azienda del SSN o di altra struttura
sanitaria non accreditata, previa convenzione con le stesse;
d) partecipazione ai proventi di attività professionali, a pagamento,
richieste da terzi (utenti singoli, associati, aziende o enti) all'azienda anche al fine di consentire la riduzione dei tempi di attesa, secondo programmi predisposti dall'azienda stessa,
d'intesa con le équipe dei servizi interessati.
2. Si considerano prestazioni erogate nel regime di cui alla lettera d)
del comma 1 anche le prestazioni richieste, in via eccezionale
e temporanea ad integrazione dell'attività istituzionale dalle aziende
ai propri dirigenti al fine di ridurre le liste di attesa o di acquisire
prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza di carenza di organico ed impossibilità anche momentanea di coprire i relativi posti
con personale in possesso dei requisiti di legge, in accordo con le
équipe interessate e nel rispetto delle direttive regionali in materia.
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CCNL 1998_2001
ARTICOLO 55
Tipologie di attività libero professionali
2-bis (introdotto dall’articolo 18 del CCNL 2002_2005)
Qualora tra i servizi istituzionali da assicurare – eccedenti gli obiettivi
prestazionali negoziati in sede di budget – rientrino i servizi di guardia
notturna, l’applicazione del comma 2, ferme rimanendo le condizioni
di operatività ivi previste, deve avvenire nel rispetto delle linee
di indirizzo che la regione può emanare in materia di continuità
assistenziale ed in particolare per quanto concerne la disciplina
delle guardie e la loro durata. È inoltre necessario che:
√ sia razionalizzata la rete dei servizi ospedalieri interni dell’azienda
per l’ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale;
√ siano le aziende a richiedere al dirigente le prestazioni in tale
regime, esaurita la utilizzazione di altri strumenti retributivi contrattuali;
√ sia definito un tetto massimo delle guardie retribuibili con il ricorso al
comma 2 non superiore al 12% delle guardie notturne complessivamente svolte in azienda nell’anno precedente, il quale rappresenta il budget di spesa massimo disponibile;
√ la tariffa per ogni turno di guardia notturna è fissata in € 480,00
lordi.”
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CCNL 2002_2005
ARTICOLO 17
Pronta disponibilità
1. definizione di pronta disponibilità
Il servizio di pronta disponibilità è caratterizzato dalla immediata
reperibilità del dirigente e dall'obbligo per lo stesso di raggiungere
il presidio nel tempo stabilito, previa concertazione con le organizzazioni sindacali nell'ambito del piano annuale adottato dall'azienda per affrontare le situazioni di emergenza in relazione alla dotazione organica ed agli aspetti organizzativi delle strutture.
2. medici che sono tenuti alla pronta disponibilità
Sulla base del piano annuale per le emergenze, sono tenuti al
servizio di pronta disponibilità i dirigenti, esclusi quelli di struttura
complessa, in servizio presso unità operative con attività continua
nel numero strettamente necessario a soddisfare le esigenze
funzionali. Sempre previa concertazione con le organizzazioni
sindacali aziendali, possono essere individuate altre unità operative
per le quali, sulla base dei piani per le emergenze, sia opportuno
prevedere il servizio di pronta disponibilità.
3. pronta disponibilità integrativa e sostitutiva dei servizi di guardia
Il servizio di pronta disponibilità è limitato ai soli periodi notturni e
festivi, può essere sostitutivo ed integrativo dei servizi di guardia ed
è organizzato utilizzando dirigenti appartenenti alla medesima
disciplina. Nei servizi di anestesia, rianimazione e terapia intensiva
può prevedersi esclusivamente la pronta disponibilità integrativa.
Il servizio di pronta disponibilità integrativo dei servizi di guardia
è di norma di competenza di tutti i dirigenti, compresi quelli
di struttura complessa. Il servizio sostitutivo coinvolge a turno
individuale, solo i dirigenti che non siano titolari di incarico
di struttura complessa.
4. durata e limiti dei turni di pronta disponibilità
Il servizio di pronta disponibilità ha durata di dodici ore. Due turni
di pronta disponibilità sono prevedibili solo per le giornate festive.
Di regola non potranno essere previste per ciascun dirigente più
di dieci turni di pronta disponibilità nel mese.
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CCNL 2002_2005
ARTICOLO 17
Pronta disponibilità
5. remunerazione della pronta disponibilità
La pronta disponibilità dà diritto ad una indennità per ogni dodici
ore. Qualora il turno sia articolato in orari di minore durata che
comunque non possono essere inferiori a quattro ore l'indennità
è corrisposta proporzionalmente alla durata stessa, maggiorata
del 10%. In caso di chiamata, l'attività prestata viene computata
come lavoro straordinario o compensata come recupero orario.
6. riposo compensativo dopo una pronta disponibilità festiva
Nel caso in cui la pronta disponibilità cada in un giorno festivo
spetta un giorno di riposo compensativo senza riduzione del debito
orario settimanale.
7. fondo contrattuale cui afferisce la pronta disponibilità
Ai compensi di cui al presente articolo si provvede con il fondo per
il trattamento accessorio legato a particolari condizioni di lavoro.
8. graduale superamento della pronta disponibilità sostitutiva
Le parti concordano che, attenendosi ai criteri generali definiti
dalle Regioni nell’ambito linee di indirizzo che esse possono
emanare per uniformare i comportamenti delle diverse aziende,
sono individuate le modalità per il graduale superamento
della pronta disponibilità sostitutiva, allo scopo di garantire
mediante turni di guardia una più ampia tutela assistenziale
nei reparti di degenza.
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DECRETO LEGISLATIVO 30 marzo 2001, n. 165
Norme generali sull'ordinamento del lavoro
alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche
articolo 2
fonti
1. atti organizzativi di carattere generale e principi di riferimento
Le amministrazioni pubbliche definiscono, secondo principi
generali fissati da disposizioni di legge e, sulla base dei medesimi,
mediante atti organizzativi secondo i rispettivi ordinamenti, le linee
fondamentali di organizzazione degli uffici; individuano gli uffici
di maggiore rilevanza e i modi di conferimento della titolarità
dei medesimi; determinano le dotazioni organiche complessive.
Esse ispirano la loro organizzazione ai seguenti criteri:
a) funzionalità rispetto ai compiti e ai programmi di attività, nel
perseguimento degli obiettivi di efficienza, efficacia ed economicità. A tal fine, periodicamente e comunque all'atto della definizione dei programmi operativi e dell'assegnazione delle risorse,
si procede a specifica verifica e ad eventuale revisione;
b) ampia flessibilità, garantendo adeguati margini alle determinazioni operative e gestionali da assumersi ai sensi dell'articolo 5,
comma 2;
c) collegamento delle attività degli uffici, adeguandosi al dovere
di comunicazione interna ed esterna, ed interconnessione
mediante sistemi informatici e statistici pubblici;
d) garanzia dell'imparzialità e della trasparenza dell'azione amministrativa, anche attraverso t'istituzione di apposite strutture
per l'informazione ai cittadini e attribuzione ad un unico ufficio,
per ciascun procedimento, della responsabilità complessiva
dello stesso;
e) armonizzazione degli orari di servizio e di apertura degli uffici
con le esigenze dell'utenza e con gli orari delle amministrazioni
pubbliche dei Paesi dell'Unione europea.
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DECRETO LEGISLATIVO 30 marzo 2001, n. 165
Norme generali sull'ordinamento del lavoro
alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche
articolo 5
potere di organizzazione
1. finalità per la quale si esplica il potere di organizzazione
Le amministrazioni pubbliche assumono ogni determinazione
organizzativa al fine di assicurare l'attuazione dei principi di cui
all'articolo 2, comma 1, e la rispondenza al pubblico interesse
dell'azione amministrativa.
2. ambiti nei quali si esercita il potere di organizzazione
Nell'ambito delle leggi e degli atti organizzativi che ogni amministrazione deve adottare per disciplinare il proprio assetto organizzativo ai sensi dell'articolo 2, comma 1, le determinazioni per
l'organizzazione degli uffici e le misure inerenti alla gestione
dei rapporti di lavoro sono assunte in via esclusiva dagli organi
preposti alla gestione con la capacità e i poteri del privato datore
di lavoro, fatti salvi la sola informazione ai sindacati per le determinazioni relative all'organizzazione degli uffici ovvero, limitatamente alle misure riguardanti i rapporti di lavoro, l'esame
congiunto, ove previsti nei contratti nazionali di lavoro. Rientrano,
in particolare, nell'esercizio dei poteri dirigenziali le misure inerenti
la gestione delle risorse umane nel rispetto del principio di pari
opportunità, nonché la direzione, l'organizzazione del lavoro
nell'ambito degli uffici.
3. controllo interno sull’esercizio del potere di organizzazione
Gli organismi di controllo interno verificano periodicamente
la rispondenza delle determinazioni organizzative ai principi
indicati all'articolo 2, comma 1, anche al fine di propone l'adozione
di eventuali interventi correttivi e di fornire elementi per l'adozione
delle misure previste nei confronti dei responsabili della gestione.
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DECRETO LEGISLATIVO 27 ottobre 2009, n. 150
Articolo 14
Organismo indipendente di valutazione della performance
1. istituzione dell’organismo indipendente di valutazione (OIV)
Ogni amministrazione, singolarmente o in forma associata, senza
nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica, si dota di un
Organismo indipendente di valutazione della performance.
2. controllo di gestione e controllo strategico
L'Organismo indipendente di valutazione (OIV) sostituisce i servizi
di controllo interno, comunque denominati, (nucleo di valutazione,
controllo interno di gestione) ed esercita, in piena autonomia,
le attività di cui al comma 4. Esercita altresì l’ attività di
valutazione e controllo strategico che ai sensi dell'articolo 6,
comma 1, del citato decreto legislativo n. 286 del 1999, mira
a verificare, in funzione dell'esercizio dei poteri di indirizzo da parte
dei competenti organi, l'effettiva attuazione delle scelte contenute
nelle direttive ed altri atti di indirizzo politico. L'attività stessa
consiste nell'analisi, preventiva e successiva, della congruenza e
degli eventuali scostamenti tra le missioni affidate dalle norme, gli
obiettivi operativi prescelti, le scelte operative effettuate e le risorse
umane finanziarie e materiali assegnate nonché nella identificazione
degli eventuali fattori ostativi, delle eventuali responsabilità per
la mancata o parziale attuazione, dei possibili rimedi, e riferisce,
in proposito, direttamente all'organo di indirizzo politico amministrativo.
3. durata in carica dell’OIV
L'Organismo indipendente di valutazione è nominato, sentita
la Commissione nazionale la valutazione, la trasparenza e
l'integrità delle amministrazioni pubbliche, dall'organo di indirizzo
politico-amministrativo per un periodo di tre anni. L'incarico
dei componenti può essere rinnovato una sola volta.
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4. funzioni specifiche attribuite all’OIV:
L'Organismo indipendente di valutazione della performance
a) monitora il funzionamento complessivo del sistema della valutazione, della trasparenza e integrità dei controlli interni ed
elabora una relazione annuale sullo stato dello stesso;
b) comunica tempestivamente le criticità riscontrate ai competenti
organi interni di governo ed amministrazione, nonché alla Corte
dei conti, all'Ispettorato per la funzione pubblica e alla Commissione nazionale per la valutazione, la trasparenza e l’integrità
delle amministrazioni pubbliche;
c) valida la Relazione sulla performance che le amministrazioni
pubbliche devono redigere ogni anno per dar conto dei risultati
raggiunti rispetto agli obiettivi prefissati e ne assicura la
visibilità attraverso la pubblicazione sul sito istituzionale;
d) garantisce la correttezza dei processi di misurazione e valutazione, nonché dell'utilizzo dei premi che possono essere erogati
in relazione ai risultati raggiunti, secondo quanto previsto dal
presente decreto, dai contratti collettivi nazionali, dai contratti
integrativi, dai regolamenti interni all'amministra-zione, nel
rispetto del principio di valorizzazione del merito e della professionalità;
e) sulla base del sistema di misurazione delle perfomance che ogni
amministrazione pubblica è tenuta ad adottare propone all'
organo di indirizzo politico-amministrativo, la valutazione
annuale dei dirigenti di vertice e l'attribuzione ad essi dei premi
che possono essere erogati in relazione ai risultati raggiunti;
f) è responsabile della corretta applicazione delle linee guida,
delle metodologie e degli strumenti predisposti dalla Commissione nazionale per la valutazione, la trasparenza e l’integrità
delle amministrazioni pubbliche;
g) promuove e attesta l'assolvimento degli obblighi relativi alla
trasparenza e all'integrità delle amministrazioni pubbliche;
h) verifica i risultati e le buone pratiche di promozione delle pari
opportunità.
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DECRETO LEGISLATIVO 27 ottobre 2009, n. 150
Articolo 14
Organismo indipendente di valutazione della performance
5. L’indagine annuale sul benessere organizzativo
L'Organismo indipendente di valutazione della performance,
sulla base di appositi modelli forniti dalla Commissione nazionale
per la valutazione, la trasparenza e l’integrità delle amministrazioni
pubbliche, cura annualmente la realizzazione di indagini sul
personale dipendente volte a rilevare il livello di benessere
organizzativo e il grado di condivisione del sistema di valutazione
nonché la valutazione del proprio superiore gerarchico da parte del
personale, e ne riferisce alla predetta Commissione.
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