arto inferiore e lesioni cutanee

Centro
Vulnologico
Italiano
ARTO INFERIORE E
LESIONI CUTANEE
Epidemiologia, classificazioni,
etiopatogenesi
ROBERTO
CASSINO
Potius mori quam foedari
Vulnera - Centro Vulnologico Italiano
Torino
Ambulatorio Ferite Difficili - C.d.C. San Luca - Pecetto T.se (TO)
Centro
Vulnologico
Italiano
•
EPIDEMIOLOGIA: ITALIA
Ulcere venose = 1,2 % della popolazione
più di 700.000 persone
•
Decubiti = 1 % della popolazione
circa 600.000 persone
•
Piede diabetico: 0,5% della popolazione
circa 300.000 pazienti
QUASI 2 MILIONI di ITALIANI
Nel 76% dei pazienti l’ ulcera ha una
durata di almeno un anno
Nielsen et al 1995
EPIDEMIOLOGIA (Italia)
Quasi 2.000.000 italiani
Centro
Vulnologico
Italiano
Ulcere Venose
Ulcere Arteriose
Ulcere A-V
Decubiti
Ulcere neuropatiche
Altro
• Prevalenza = 0.4 - 4 %
•
•
•
•
•
•
Ulcere venose = 70-80 %
Ulcere arteriose = 5-8 %
Ulcere A-V = 8-10 %
Decubiti = 4-5 %
Ulcere neuropatiche = 4 %
Altro = 0.5-1 %
Centro
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Italiano
ARTI INFERIORI
PREVALENZA e INCIDENZA
Centro
Vulnologico
Italiano
•
Colpiscono circa l’ 1% degli adulti ed il 3,6% delle persone con più di 65
anni
London et al. - 2000
•
Nel 76% dei pazienti con ulcera la durata sarà di almeno un anno
Nelzen et al. - 1995
•
Prevalenza del 1,8 per 1000 con età superiore ai 25 anni
Harrison et al. - 2001
•
Le ulcere con eziologia venosa hanno un range variabile tra il 37% e il
62%
Baker - 1991
•
In Inghilterra e Francia il costo di cura delle ulcere venose rappresenta il
2% della spesa totale sanitaria nazionale
Laing – 1992
•
In Inghilterra è stato stimato che gli infermieri che operano sul territorio
spendono dal 30 al 50% del loro tempo nella cura delle ulcere
Lees et al. -1992
PREVALENZA e INCIDENZA
Centro
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Italiano
• Uno studio fatto su una popolazione di 151.610 ha riportato
che:
• - 287 pazienti affetti da ulcera
• - Prevalenza: 0,19%
• - Ulcere venose: 38%
• - Ulcere con eziologia sconosciuta: 6% vs 31%
Oien et al. - 2000
• 263 pazienti su una popolazione di 186.000:
186.000
- Prevalenza: 1,41 x 1000 (simile nei due sessi: 1,3M/1,46 F x 1000)
- Mediana della durata: 18 mesi
(66% presentava l’ulcere per 1 anno; il 18% per 5 anni)
Pina et al. - 2005
International Task Force Phlebology 1999
Ulcere aperte
2,5%
Ulcere aperte guarite
(valore medio)
2,0%
1,5%
Incidenza annuale:
0.02%
1,0%
0,5%
0,0%
Prevalenza
Andersson et Al.
60 anni
65 anni
90 anni
Prevalenza: 0,15 - 1,02% :
0,3% a 60 anni
1% a 65 anni
5% a 90 anni
% Popolazione
Centro
Vulnologico
Italiano
EPIDEMIOLOGIA
5
4
3
2
1
0
Età
Il “futuro” epidemiologico …
Centro
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Italiano
• In ITALIA le ulcere interessano circa 2 milioni di
persone con un incidenza crescente sulla popolazione
anziana
• Il trend di invecchiamento che sta interessando la
popolazione italiana comporterà una crescita media
dell’8% delle ulcere croniche nel prossimo
quinquennio
• Si avranno ripercussioni sui costi di cura della patologia:
si stima che circa l’1-2% dell’intero budget per la spesa
sanitaria sarà assorbito dalla cura delle ulcere
Fonte: AISLeC - 2003
EPIDEMIOLOGIA
Centro
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Italiano
Ulcere vascolari
• Studi di prevalenza:
- Adams et al. - 2003
- Mac Kenzie - 2003
72%
46%
- DETECT Study - 2001
68%
- Soldevilla et al - 2004
69%
• Incidenza: entro 3-5 casi per mille/anno
• Queste percentuali si triplicano se si
considerano segmenti di popolazioni >75aa
Centro
Vulnologico
Italiano
“Trends in the incidence of venous stasis
syndrome and venous ulcer: a 25-year
population-based study”
(Heit J.A. et al. J. Vasc. Surg. 2001)
Incidenza ulcere: 18.0 / 100.000 ab. / anno
Incidenza invariata dal 1981
945 pz. con IVC 60 con ulcere a 5 aa.
Donne
Uomini
20.4 / 100.000 ab. / anno
14.6 / 100.000 ab. / anno
Centro
Vulnologico
Italiano
EPIDEMIOLOGIA
Costi Ulcere Venose
PIEDE DIABETICO
Centro
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Italiano
• Scarsità di dati Italiani
• USA: Circa il 15 % dei pazienti diabetici presenterà
un’ulcera durante il decorso della malattia
ADA 1999
• Dal 5 al 15% dei pazienti con piede diabetico subisce
l’amputazione
• Un paziente amputato ha una probabilità di
amputazione controlaterale del 50% a 5 anni
• Il 40-70% delle amputazioni delle estremità degli arti
inferiori è correlata al diabete
• L’85% di tutte le amputazioni è conseguenza di ulcere
del piede
Consensus Internazionale sul Piede Diabetico
Centro
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Italiano
PREVALENZA E
INCIDENZA
INCIDENZA ANNUALE di ulcere al piede nella
popolazione: 2,5%-10,7%
London 2000
PREVALENZA GLOBALE del piede
diabetico: 1996 : 120 MILIONI
2025 : 250 MILIONI
Si stima che si spendano per le complicanze
croniche ogni anno
dai 4 ai 13,7 miliardi di dollari
Davson et al 2002, Gordois et al. - 2003
Centro
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Italiano
COSTI
ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI
Centro
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Italiano
Alcuni aspetti del problema
• DURATA:
50% delle ulcere e’ stato aperto per 1 anno
20% non guarito dopo 2 anni
8% ri-aperto dopo 5 anni
• Più dell’80% delle ulcere è curato a domicilio da parenti
o da infermieri (del 40% di queste non si hanno dati
valutabili)
• La maggior parte dei pazienti non è mai stata vista da
specialisti nonostante le ulcere fossero aperte da anni
• Mancanza di una figura specialistica di riferimento
• La patologia ha un grave impatto sulla qualità della vita
dei pazienti
Centro
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Italiano
Terapia delle ulcere e aspetti
organizzativi
• Le lesioni dell’arto inferiore costituiscono un impegno
pari al 56% delle medicazioni eseguite in ambito
domiciliare (Maggio ‘98 - Paier)
• 40 - 60% degli interventi del Servizio Infermieristico
Territoriale è dedicato alla cura delle ulcere; più del 50%
per ulcere degli arti inferiori (M.E.V.M.U. London 1991)
• Questi interventi occupano dal 30 al 50% del tempo
totale dell’attività dell’infermiere del territorio
• Il tempo medio per le medicazioni (esclusi i viaggi) è di
circa 20-23’
(Lambert 1992 - Moffatt 1994)
ANALISI DEI COSTI
Centro
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Italiano
• Costi delle MEDICAZIONI (costo commerciale per
frequenza medicazioni)
• Costi per INFERMIERI E MEDICI (comprensivo delle
spese di trasporto)
• Costi per BENDAGGI
• COMPLICANZE E RECIDIVE
• TERAPIE COMPLEMENTARI
• RICOVERI ED INTERVENTI CHIRURGICI
Centro
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Italiano
L’ADI in Italia è il canale di erogazione
delle prestazioni di medicazione che
cresce ai ritmi maggiori
INCIDENZA PERCENTUALE CASI TRATTATI IN ADI SUL
TOTALE DEI CASI di LESIONI CRONICHE
100%
TOTALE
PAZIENTI
ULCERATI
40%
PAZIENTI
CURATI IN
ADI
22%
24%
27%
2001
2002
2003
45%
49%
2007(E) 2008 (E) 2009 (E)
Con l’attuale trend di crescita dell’ADI si stima che i casi di
ulcere trattati a domicilio arriveranno al 49% del totale nel
2009
Dati Ministero della Sanità
Centro
Vulnologico
Italiano
CLASSIFICAZIONE
DI FONTAINE
LESIONI ARTERIOSE
•
•
•
•
Stadio 1
Stadio 2
Stadio 3
Stadio 4
AOAI asintomatica
Dolore da sforzo
Dolore a riposo
Lesioni presenti
Centro
Vulnologico
Italiano
CLASSIFICAZIONE DEI
FLEBOLINFEDEMI
• Stadio 1
Edema declive serotino
• Stadio 2
Edema permanente che
regredisce con la posizione supina
• Stadio 3
Edema permanente che
non regredisce con la posizione supina
• Stadio 4
Edema permanente con
deformità dell’arto
• Stadio 5
Edema permanente con
impotenza funzionale
Centro
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Italiano
Tentare di guarire una ferita,
approcciando correttamente il
paziente in una visione
olistica, prendendosi cura di
una persona e non di un buco
sulla pelle.
QUESTA È LA
VULNOLOGIA!
Centro
Vulnologico
Italiano
LA PIAGA E’ UN
SINTOMO DI
MALATTIA; E’
NECESSARIO
DIAGNOSTICARE LA
PATOLOGIA PER
POTERNE OTTENERE
LA GUARIGIONE
Centro
Vulnologico
Italiano
ETIOPATOGENESI
DELLE ULCERE
• Traumatiche
• Vascolari
• Infettive
• Neurologiche
• Altro
Centro
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TRAUMATICHE
VASCOLARI
INFETTIVE
Centro
Vulnologico
Italiano
NEUROPATICHE
ALTRE
Centro
Vulnologico
Italiano
Vascolari
Neurologich
e
Infettive
Altre
IPOSSIA
TRAUMATICHE
Centro
Vulnologico
Italiano
CAUSE
DELL’IPOSSIA
RIDOTTO AFFLUSSO EMATICO
– OSTRUZIONE ARTERIOSA
– STASI VENOSA
– STASI LINFATICA
– COMPRESSIONE
– DEFICIT DEL MICROCIRCOLO
– EDEMA
Centro
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Italiano
IPOSSIA
EDEMA
Centro
Vulnologico
Italiano
DIAGNOSI E
TERAPIA
ETIOLOGICHE
Centro
Vulnologico
Italiano
“Ulcera
trofica…
…è un
ossimoro!”
MARIO SIRICO
Centro
Vulnologico
Italiano
VASCOLARI
VENOSE
• ETIOPATOGENESI: reflusso
• E.O.: a carta geografica,
pigmentazioni e cicatrici
perilesionali, edema, scarso
dolore
ELASTOCOMPRESSIONE
Centro
Vulnologico
Italiano
VASCOLARI
ARTERIOSE
• ETIOPATOGENESI: ridotto
afflusso ematico
• E.O.: margini netti, polsi
iposfigmici, necrosi, dolore
RIVASCOLARIZZAZIONE
Centro
Vulnologico
Italiano
ALTERAZIONI
CIRCOLATORIE
Centro
Vulnologico
Italiano
VASCOLARI
MISTE
• ETIOPATOGENESI: ipoafflusso
arterioso, reflusso venoso
• E.O.: a carta geografica,
pigmentazioni perilesionali,
polsi iposfigmici, dolore, necrosi
RIVASCOLARIZZAZIONE
ELASTOCOMPRESSIONE
Centro
Vulnologico
Italiano
VASCOLARI
NEUROLOGICHE
PIEDE DIABETICO
• ETIOPATOGENESI: arteriopatia
dell’infrapoplite, neuropatia
• E.O.: lesione indolente nei punti
di carico
RIVASCOLARIZZAZIONE E
SCARICO PRESSIONE
Centro
Vulnologico
Italiano
ARTERIOPATIA
• Nel diabetico interessa
prevalentemente il tratto
infrapopliteo dell’arto
inferiore
• Sviluppo di calcificazioni a
livello della tunica media
(mediocalcinosi)
• Comporta una riduzione del
flusso a livello distale
Centro
Vulnologico
Italiano
ALTRE
Centro
Vulnologico
Italiano
ANGIOITI - ANGIODERMITI
• ETIOPATOGENESI = lesioni del
microcircolo
• E.O.: lesioni multiple, spesso
confluenti, necrosi, dolore
IMMUNODEPRESSORI
E VASOATTIVI
ALTRE
Centro
Vulnologico
Italiano
MALATTIE AUTOIMMUNI
• ETIOPATOGENESI:
autoaggressione anticorpale
• E.O.: fondo asfittico, vasi
dermici trombizzati, bordi
necrotici in allargamento
IMMUNODEPRESSORI
E VASOATTIVI
ALTRE
Centro
Vulnologico
Italiano
IPERTENSIONE
• ETIOPATOGENESI: ipertensione
• E.O.: fondo rosso scuro e/o
asfittico, spesso vasi dermici
trombizzati, bordi necrotici
(spesso scoscesi) in
allargamento
ANTIPERTENSIVI ED
ANTIAGGREGANTI
Centro
Vulnologico
Italiano
NEOPLASTICHE
• ETIOPATOGENESI: neoplasia
• E.O.: ulcera vegetante, massa
lardacea infiltrante i tessuti
circostanti
TERAPIE ANTIBLASTICHE
E/O CHIRURGIA
ABPI
Ankle Brachial Pressure Index
Centro
Vulnologico
Italiano
Ankle Brachial
Pressure Index
Rapporto fra la pressione rilevata alla
tibiale posteriore e la pressione omerale;
fornisce un indice numerico di screening
– 1,2-0,9 = NORMALE
– 0,8-0,6 = BORDERLINE
– < 0,6 = GRAVE ARTERIOPATIA
– >1,2 = MEDIOCALCINOSI
(esame non attendibile per arteria incomprimibile)
Streptococco βDopo
tre
iniezioni
di
emolitico, gruppo A,
Diaminocillina!
proteina M +
1.980.000 mm3
♦Hb
6.2 g/dl
♦MCV
72 fl
♦Presenza di schistociti,
dacriociti e drepanociti
♦RBC
Centro
Vulnologico
Italiano
ULCERE E FERITE...
SEMPRE ESISTITE!!!
COME CURATE?
DA CHI TRATTATE?
Centro
Vulnologico
Italiano
“Il medico non deve avvicinarsi
ad una piaga. Non è una patologia
nobile. Fatela trattare al cerusico
o, al limite, a un infermiere.”
CHARCOT, XVIII secolo
“La piaga da decubito è la
vergogna dell’infermiere!”
NIGHTINGALE, XIX secolo
“Una ferita?…ci metta una
pomata!”
OPERATORE SANITARIO, XX secolo
Centro
Vulnologico
Italiano
XXI SECOLO
Sappiamo almeno
quante siano le
lesioni cutanee
croniche in Italia?
Centro
Vulnologico
Italiano
Secondo studi epidemiologici
internazionali, le piaghe da decubito
avrebbero una prevalenza dell’1%, mentre
le ulcere venose dell’arto inferiore
colpirebbero una popolazione pari all’1.2%.
Calcolando che le ulcere da stasi
rappresentano il 75% delle lesioni vascolari
dell’arto inferiore, induttivamente
risulterebbe uno 0.3% di prevalenza delle
ulcere vascolari dell’arto inferiore ad
etiologia non flebostatica.
Il piede diabetico è una complicanza che
colpisce circa il 15% dei diabetici, ed i
diabetici italiani sono poco più di 1.800.000.
Centro
Vulnologico
Italiano
CALCOLIAMO
Ulcere venose degli arti inferiori
(1.2% della popolazione)
Vascolari, non venose, degli arti
inferiori (0.3% della popolazione)
Ulcere da pressione
(1% della popolazione)
Piede diabetico
(15% dei diabetici)
720.000
180.000
600.000
300.000
TOTALE 1.800.000
CALCOLO INDUTTIVO,
SICURAMENTE INCOMPLETO
Centro
Vulnologico
Italiano
LA PATOLOGIA
VENOSA
Centro
Vulnologico
Italiano
BASE DI TUTTE LE
PATOLOGIE VENOSE
DELL’ARTO
INFERIORE È IL
REFLUSSO, CIOÈ
L’ANDAMENTO DEL
SANGUE IN SENSO
CENTRIFUGO
Centro
Vulnologico
Italiano
IN ALCUNI CASI PRIMITIVO,
IL REFLUSSO PUÒ ESSERE
CONSEGUENZA DI
FENOMENI TROMBOTICI
(TVP), SCATENATI DA
ALTERAZIONI COAGULATIVE
O RALLENTATO FLUSSO, CHE
HANNO DETERMINATO UNA
DEGENERAZIONE
VALVOLARE
Centro
Vulnologico
Italiano
• VARICI
– grande safena
– piccola safena
– perforanti
• INSUFFICENZA DEL SISTEMA
VENOSO PROFONDO
• TROMBOSI VENOSA /
VARICOFLEBITE
Centro
Vulnologico
Italiano
REFLUSSO
• IL REFLUSSO AVVIENE DAL
CIRCOLO PROFONDO A QUELLO
SUPERFICIALE
• QUESTO COMPORTA UN
SOVRACCARICO A LIVELLO DI UN
CIRCOLO A BASSA PORTATA CON
DEFORMAZIONE DEL VASO
(VARICE)
Centro
Vulnologico
Italiano
REFLUSSO
RALLENTAMENTO
DEL CIRCOLO
EDEMA
Centro
Vulnologico
Italiano
RALLENTAMENTO
DEL CIRCOLO
• AUMENTO DELLE TURBOLENZE
• AUMENTO DELLA PRESSIONE SULLE
PARETI
• ALTERAZIONI LOCALI DI
COAGULAZIONE ED ATTIVAZIONE
DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA
• FORMAZIONE DI TROMBI ENDOVASALI
• EDEMA
Centro
Vulnologico
Italiano
REFLUSSO
EDEMA
IPOSSIA
Centro
Vulnologico
Italiano
IPOSSIA
• Determina un aumento della
permeabilità capillare
• Depositi di fibrina pericapillari
conseguenti all’edema
• Progressiva fibrosi del
sottocutaneo
• Deformazione dei tessuti molli
per retrazione cicatriziale
Centro
Vulnologico
Italiano
IPOSSIA ED EDEMA
FIBROSI
SOTTOCUTANEA
ULCERA
Centro
Vulnologico
Italiano
• VARICI
•
•
– grande safena
– piccola safena
– perforanti
INSUFFICENZA DEL SISTEMA
VENOSO PROFONDO
TROMBOSI VENOSA /
VARICOFLEBITE
Centro
Vulnologico
Italiano
VARICI
Centro
Vulnologico
Italiano
Diagnostica in
flebologia
• Esame clinico
• Doppler (estensione
dell’esame clinico)
• EcoColorDoppler
• Flebografia
Centro
Vulnologico
Italiano
VARICI
• Dal latino varix = tortuoso
• Vene del circolo superficiale in
cui, per incontinenza, si verifica
un’inversione di flusso con
progressiva dilatazione del vaso
ed allungamento (da cui la tipica
forma)
Centro
Vulnologico
Italiano
VARICI
TELEANGECTASIE
Centro
Vulnologico
Italiano
VARICI
TRATTAMENTO
• Stripping
• Legatura
• CHIVA
• Flebectomie
• Scleroterapia
Centro
Vulnologico
Italiano
• VARICI
– Grande safena
– piccola safena
– perforanti
• INSUFFICENZA DEL SISTEMA
VENOSO PROFONDO
• TROMBOSI VENOSA /
VARICOFLEBITE
Centro
Vulnologico
Italiano
INSUFFICENZA DEL
SISTEMA VENOSO
PROFONDO
• Raramente congenita per agenesia
valvolare, è prevalentemente
conseguenza di una trombosi
venosa
• Cause di TVP
– Alterazioni coagulative
– Lupus anticoagulans
– Deficit proteina S
– Immobilizzazione
– Neoplasie
Centro
Vulnologico
Italiano
INSUFFICENZA DEL
SISTEMA VENOSO
PROFONDO
TRATTAMENTO
•
•
•
•
Diuretici
Antiaggreganti
“Flebotropi”
ELASTOCOMPRESSIONE
Centro
Vulnologico
Italiano
• VARICI
– Grande safena
– piccola safena
– perforanti
• INSUFFICENZA DEL SISTEMA
VENOSO PROFONDO
• TROMBOSI VENOSA /
VARICOFLEBITE
Centro
Vulnologico
Italiano
TROMBOSI DEL SISTEMA
VENOSO PROFONDO
TRATTAMENTO
• FASE ACUTA
Infusione di eparina sodica (12.000
UI/24H) e bendaggio
• FASE POSTACUTA
LMWH (0,6-0,8 x 2 per 15 gg) e bendaggio;
a seguire anticoagulanti per 6 mesi (INR
2.5) e bendaggio
• FASE CRONICA
Antiaggreganti e compressione elastica
Centro
Vulnologico
Italiano
VARICOFLEBITE
TRATTAMENTO
• LMWH per via sottocutanea
(0,4 x 2) per 2-3 settimane
• Antinfiammatori
• Bendaggio
elastocompressivo fisso