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ima sca ROUGE_car10 - Salute Emilia-Romagna

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ima sca ROUGE_car10 - Salute Emilia-Romagna
ASSESSORATO POLITICHE PER LA SALUTE
PROGETTO REGIONALE PER LA PREVENZIONE DELLE
RECIDIVE DEGLI ACCIDENTI CARDIOVASCOLARI - IMA/SCA
PIANO REGIONALE DELLA PREVENZIONE
Report 2010
Progetto regionale per la prevenzione delle
recidive degli accidenti cardiovascolari - IMA/SCA
Piano regionale della prevenzione
Report 2010
A cura di:
Clara Curcetti, Mara Morini, Luisa Parisini
Antonio Brambilla – Responsabile del Servizio
I Referenti aziendali:
Diego Ardissimo, Sara Baruzzo, Carlo Cappello, Manuela Colonna, Mario De Blasi,
Maria Luisa De Luca, Antonio Destro, Marcello Galvani, Gabriele Guardigli, Roberto Leghissa,
Mauro Manfredini, Massimo Margheri, Angelo Masi, Massimo Pantaleoni, Pierluigi Pieri,
Claudio Rapezzi, Enrico Sverzellati, Paolo Tarlazzi
Si ringrazia per la collaborazione:
Servizio Sanità pubblica – Regione Emilia-Romagna
in particolare, Alba Carola Finarelli, Rossana Mignani e Paola Angelini
Impaginazione e grafica a cura di: Luisa Parisini
Stampa Centro Stampa Giunta Regione Emilia-Romagna Bologna, novembre 2010
Regione Emilia-Romagna
Assessorato Politiche per la Salute
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Servizio Assistenza distrettuale, medicina generale, pianificazione e sviluppo dei servizi sanitari
Area Governo e monitoraggio attività distrettuale
Viale Aldo Moro, 21
40137 Bologna
[email protected]
Indice
Introduzione
1
I principali risultati del Progetto regionale prevenzione delle recidive degli accidenti
cardiovascolari: breve sintesi 2005-2009
3
Capitolo I – Il Progetto regionale per la prevenzione delle recidive degli accidenti
cardiovascolari nel 2010
5
1.1 Alcuni dati epidemiologici
1.2 Le azioni di promozione e monitoraggio
1.3 I risultati conseguiti
1.4 Sintesi dei lavori svolti
1.5 Set di indicatori
7
9
10
13
13
Capitolo II – I modelli organizzativi adottati nelle Aziende Sanitarie
15
2.1 I percorsi di follow-up
17
Appendice
35
Bibliografia
47
1
Introduzione
2
I principali risulati del Progetto regionale di prevenzione delle recidive degli accidenti
cardiovascolari: breve sintesi 2005-2009
3523 del 22 marzo 2007), composto da
professionisti che operano nell’ambito delle
Aziende Sanitarie (medici di medicina generale,
medici cardiologi ospedalieri e territoriali,
infermieri) e dei Servizi Regionali della Direzione
Generale Sanità e Politiche Sociali.
Il gruppo di lavoro ha predisposto il documento
“contenuti standard della lettera di dimissione
dopo infarto miocardico acuto (IMA) e sindrome
coronarica acuta (SCA)”, successivamente
condiviso con le Direzioni Generali di tutte le
Aziende sanitarie e oggetto di confronto
nell’ambito della Commissione Cardiologica
Regionale.
Il percorso seguito ha così consentito, nel 2007,
di definire specifiche Linee regionali di
realizzazione del Progetto ed il passaggio alla
fase di implementazione nelle strutture regionali,
attraverso l’adozione dei contenuti essenziali da
riportare nella lettera di dimissione ospedaliera,
dopo un evento cardiovascolare acuto
(IMA/SCA), prioritariamente nelle unità operative
di cardiologia, con la possibilità di inserire, in
ambito aziendale, tutti gli elementi aggiuntivi
ritenuti utili.
I principali elementi dei contenuti standard della
lettera di dimissione (dopo IMA/SCA) sono riferiti
alla diagnosi di dimissione, al motivo del ricovero
e ad una sintesi della storia clinica del paziente
e della terapia farmacologica al domicilio; all’iter
clinico,
diagnostico-terapeutico
espletato
durante il ricovero e i riferimenti emato-chimici
rilevanti. La lettera standard di dimissione
contiene, inoltre, una evidenziazione sintetica
dei fattori di rischio cardiovascolari, sia quelli
identificati dopo l’evento che correlati all’esito
dell’evento
e
le
adeguate
indicazioni
terapeutico-comportamentali per il paziente,
quali: l’alimentazione, l’attività fisica, il fumo, la
ripresa dell’attività sessuale.
L’adozione di una lettera di dimissione così
concepita, consente l’individuazione dei pazienti
che necessitano di essere indirizzati verso
percorsi clinico-assistenziali, da cui conseguono
le scelte in materia di counselling e continuità
ospedale-territorio.
Il gruppo di lavoro regionale ha, inoltre
provveduto alla redazione di un documento sulla
stratificazione del rischio, condiviso nell’ambito
della Commissione Cardiologica Regionale, in
merito ai criteri per la valutazione qualitativa del
rischio cardiovascolare.
Nel 2008 è stato effettuato un primo
monitoraggio sulle azioni organizzative messe in
campo nelle Aziende Sanitarie per la
promozione e adozione della lettera di
dimissione
del paziente con evento
cardiovascolare
acuto
(IMA/SCA).
Le
informazioni raccolte hanno evidenziato che 14
Aziende sanitarie, pari al 87,5%, hanno costituito
Il Ministero della Salute, nella consapevolezza
del problema crescente rappresentato dalle
patologie croniche ha promosso fin dal 2005 un
Piano nazionale della prevenzione (PNP) che, a
fronte di risorse vincolate, spingesse le Regioni
a definire interventi organici su diversi ambiti
di azione: la prevenzione della patologia
cardiovascolare, gli screening oncologici, i
programmi vaccinali e la prevenzione degli
incidenti in ambito di vita e di lavoro.
Per attuare la garanzia costituzionale del diritto
alla salute e degli altri diritti sociali e civili in
ambito sanitario, sono stati, inoltre, definiti
obiettivi di carattere prioritario e di rilievo
nazionale del PSN, contenuti in Accordi StatoRegioni, in attuazione del principio di leale
collaborazione, al fine di svolgere attività di
interesse comune, tra le quali azioni riguardanti
il Piano della Prevenzione.
La Regione Emilia-Romagna, anche in
attuazione di quanto previsto negli Accordi
Stato-Regioni, con l’approvazione della DGR n.
426 del 27 marzo 2006, ha avviato il Progetto
sulla prevenzione secondaria degli accidenti
cardiovascolari,
finalizzato
a
diminuire
l’incidenza degli eventi cardiovascolari nei
pazienti che hanno subito un evento
cardiovascolare acuto (IMA/SCA).
In particolare è stato affrontato il problema della
continuità di cure tra ospedale e territorio, in
quanto uno dei problemi principali dopo la
dimissione ospedaliera del paziente con evento
cardiovascolare acuto è quello di assicurare al
MMG che lo prende in carico un riferimento
specialistico cardiologico, con modalità di
contatto semplice, favorendo le relazioni tra i
professionisti
coinvolti
nei
vari
setting
assistenziali, al fine di facilitare, quanto più
possibile, il cittadino nell’accesso all’assistenza
sanitaria. In tale ambito, uno specifico gruppo di
lavoro regionale, a carattere multiprofessionale e
multidisciplinare, ha predisposto un documento
con i contenuti standard da prevedere nella
lettera di dimissione, prioritariamente nelle unità
operative di cardiologia, trasmesso alle Aziende
Sanitarie.
Un altro tema di particolare rilievo, su cui da
tempo la Regione Emilia-Romagna ha posto
grande attenzione, riguarda l’attività fisica, sia
come promozione nella popolazione generale
sia come prescrizione dell’attività fisica in gruppi
di popolazione a rischio, in particolare
cardiopatici.
Per raggiungere pienamente le finalità che il
Progetto si è proposto e per supportare
l’implementazione e lo sviluppo del progetto
nelle Aziende sanitarie, nel 2007 è stato
costituito uno specifico gruppo di lavoro
regionale, a carattere interdisciplinare e
multiprofessionale (Determina dirigenziale n.
3
un gruppo di coordinamento interprofessionale e
interdisciplinare,
al
fine
di
favorire
l’implementazione, a livello locale, del Progetto
regionale e che in 13 Aziende sanitarie (81,3%)
sono state attivate azioni per promuovere
l’adozione della lettera di dimissione del
paziente con IMA/SCA, per una più efficiente
gestione del paziente dimesso dopo un evento
acuto.
Il processo avviato ha consentito di strutturare
una rete regionale di referenti aziendali, tuttavia
il percorso di definizione e condivisione si è
rivelato più complesso del previsto, per difficoltà
emerse a livello locale; infatti, nonostante le
sollecitazioni e l’attività di supporto regionale, in
diverse realtà territoriali non si è giunti ad una
sostanziale
condivisione
dei
percorsi
assistenziali e pertanto l’integrazione ospedaleterritorio non è risultata pienamente operativa.
Nell’anno 2009, sono stati individuati, tra gli
ambiti strategici di intervento delle Linee di
programmazione e finanziamento delle Aziende
del Servizio sanitario regionale (Delibera di
Giunta Regionale n. 602/2009), obiettivi specifici
nell’ambito della prevenzione cardiovascolare
secondaria; è inoltre proseguito il monitoraggio
delle azioni intraprese nelle Aziende Sanitarie
regionali, tese a prevenire le recidive in soggetti
che hanno già avuto accidenti cardiovascolari.
A tal proposito è stato prodotto uno specifico
Report 2009 sullo stato di avanzamento del
Progetto, per conoscere gli interventi attivati nei
diversi ambiti territoriali, volti ad assicurare la
continuità assistenziale a questa tipologia di
pazienti.
Il Report 2009 è consultabile dal seguente sito:
http://www.saluter.it/documentazione/materialeinformativo/rapporti/progetto-regionale-per-laprevenzione-delle-recidive-degli-accidenticardiovascolari-rapporto-2009.
Da quanto emerso si è evidenziato che:
• la rete regionale è stata attivata in tutte le
Aziende
Sanitarie
anche
attraverso
l’individuazione di tavoli provinciali congiunti
tra Aziende USL ed Ospedaliere, indicati
come
“Commissione”
o
“Gruppo
interaziendale”, al fine di integrare ed
omogeneizzare comportamenti e procedure;
• il 100% delle Aziende Sanitarie ha definito
delle modalità operative per lo scambio di
informazioni tra medico ospedaliero e
medico di medicina generale; il 94% delle
Aziende Sanitarie utilizza la lettera di
dimissione
predisposta
secondo
le
indicazioni regionali. Nella restante AUSL
viene utilizzata una di lettera di dimissione
aziendale molto simile a quanto previsto
dalle indicazioni regionali, concertata tra
ospedale e territorio;
• il follow-up pianificato (sedi, tempi) ai
pazienti dimessi dall’ospedale o seguiti
ambulatorialmente, quando portatori di
definite condizioni di rischio, è garantito in
15 Aziende Sanitarie su 16 (94%). In una
Azienda Sanitaria è prassi consolidata da
parte del cardiologo contattare il medico di
medicina generale prima della dimissione
del paziente a maggior rischio. Nelle
Aziende Sanitarie in cui il follow-up è
garantito si rileva che vengono forniti al
paziente le prime cure dopo la dimissione e i
controlli ambulatoriali nel 100% delle
Aziende Sanitarie, la verifica della
compliance alla terapia nell’80%, il
counselling nel 67%, la promozione di stili di
vita sani nel 93%;
• le Aziende Sanitarie che promuovono e
monitorano
programmi
di
continuità
assistenziale ospedale-territorio, anche
attraverso l’uso della lettera di dimissione
secondo le indicazioni regionali, sono 13 su
16.
Un ulteriore elemento di approfondimento
riguarda il percorso riabilitativo post-evento di
cui le Aziende interrogate dichiarano di farsi
carico nel 63% (10 Aziende Sanitarie su 16), per
lo più presso strutture ospedaliere aziendali, a
volte integrate da case di cura private
accreditate. In alcuni casi la riabilitazione
cardiologica viene destinata solo ai pazienti più
gravi, ad esempio: dopo intervento chirurgico,
post-trapianto, post-IMA in situazioni complesse
per l’età avanzata e in presenza di comorbilità.
Solo 6 Aziende Sanitarie su 16 hanno indicato i
professionisti coinvolti che riguardano, in tutti i
casi, i cardiologi e, in alcuni casi, i fisiatri, i
terapisti della riabilitazione, i medici internisti, gli
infermieri ed in un caso anche gli psicologi.
4
5
Il Progetto regionale per la prevenzione delle recidive degli accidenti cardiovascolari nel 2010
6
1.1 Alcuni dati epidemiologici
Secondo
quanto
riporta
l’European
cardiovascular disease statistics EHN – february
2008, le malattie cardiovascolari costituiscono la
prima causa di morte in Europa (48% el totale
delle morti), con una prevalenza maggiore tra
uomini
e
donne
con
basso
livello
socioeconomico.
In Italia, secondo quanto riportato nel Quaderno
del Ministero della Salute. n. 1, gennaio-febbraio
2010, le malattie cardiovascolari rappresentano
la prima causa di morte e il loro impatto in
termini di mortalità, morbosità e sui ricoveri
ospedalieri si mantiene elevato, rimanendo il
primo problema di sanità pubblica, sebbene con
una considerevole disomogeneità fra le varie
Regioni.
Le fonti dei dati di mortalità e morbosità sono
state l’ISTAT, l’Istituto Superiore di Sanità
(Progetto
Cuore)
e
l’Osservatorio
Epidemiologico Cardiovascolare. Dall’analisi di
questi dati si evince che maggiori sforzi devono
essere
orientati
verso
la
prevenzione
cardiovascolare globale al Sud e nelle Isole,
mentre al Centro-Nord la tendenza decrescente
dei tassi di mortalità sottolinea il grande impatto
degli interventi preventivi rivolti sia ai soggetti ad
alto rischio sia all’intera popolazione.
Occorre infine prendere atto dell’alta prevalenza
nella nostra popolazione di malattie genetiche
del metabolismo lipidico e sottolineare
l’importanza di un’attenta valutazione del rischio
cardiovascolare anche nei bambini e nei giovani,
al fine di adottare misure efficaci anche per
questi pazienti.
In particolare, i dati che derivano dal Progetto
Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità,
dimostrano che dal 1980 al 2002 i tassi di
mortalità per 100.000 persone dai 35 ai 74 anni,
sia per le malattie ischemiche del miocardio che
per quelle cerebrovascolari, sono diminuiti in
tutte le macroaree del Paese in entrambi i sessi;
per quanto riguarda le malattie ischemiche nelle
donne e le malattie cerebrovascolari in entrambi
i generi, il decremento al Sud è stato meno
marcato rispetto alle altre aree.
Relativamente
all’impatto
delle
malattie
cardiovascolari sui ricoveri, in termini di
categorie diagnostiche maggiori, la maggior
quota di diagnosi di dimissione dai reparti di
assistenza per acuti nell’anno 2007 (7.645.411)
è
riferita
alle
malattie
dell’apparato
cardiocircolatorio (15%), con una degenza
media di 6,8 giorni.
In Emilia- Romagna, come riporta il “Il Profilo di
salute per il Piano della Prevenzione 2010-12
della Regione Emilia-Romagna” (5 luglio 2010),
analizzando le cause di ricovero ordinario, nel
2008, si evidenzia che circa il 28% dei ricoveri è
dovuto essenzialmente alle malattie del sistema
circolatorio (17,3%) e ai tumori (10,3%),
confermando quanto emerso dall’analisi della
mortalità generale.
Le morti precoci (avvenute prima del
compimento dei 65 anni di età) mostrano un
trend in diminuzione e sono più frequenti negli
uomini.
Le patologie che maggiormente contribuiscono
alla mortalità prematura sono i tumori (35%), i
traumi (22%), le malattie cardiovascolari (14%).
Le malattie del sistema circolatorio sono la prima
causa di morte in Emilia-Romagna con 18.235
decessi nell’anno 2008 (38% della mortalità
totale).
Suddividendo i dati per raggruppamenti di
patologie omogenee, il primo gruppo è
rappresentato dalle malattie ischemiche del
cuore, responsabili di più del 13% (n. 6.379) del
totale dei decessi in Emilia-Romagna, ciò è
legato sia alla letalità che alla elevata
prevalenza.
Nel periodo 2003-2007 si è registrato un
aumento dell’incidenza dell’infarto acuto del
mioardio, sia come numero assoluto (da 8.300 a
9.600) sia come tassi standardizzati per 100.000
abitanti (da 204 a 225); nello stesso periodo è
invece diminuita la mortalità a 30 giorni (dal 37%
al 28%). Peraltro sono frequenti le recidive:
entro un anno dall’evento, quasi il 6% (6,3%
uomini e 5,8% donne nel 2007) delle persone
che hanno avuto un infarto STEMI (ST Elevation
Myocardial Infarction) vengono nuovamente
ricoverati per infarto; tali percentuali salgono a
poco più del 7% (8% uomini, 6,5% donne nel
2007) in caso di Sindrome Coronarica Acuta
(SCA non ST), percentuali che, negli ultimi 5
anni, sono rimaste piuttosto stabili.
Tabella 1:
Infarto acuto del miocardio:
Tassi standardizzati dei casi incidenti
per età per 100.000 ab.
Emilia-Romagna (2002-2007)
Provincia
Piacenza
Parma
Reggio
Emilia
Modena
Bologna
Ferrara
Ravenna
ForlìCesena
Rimini
ER
2002
196
212
Tassi standardizzati
2003 2004 2005 2006
187
204
207
215
231
255
268
265
2007
227
261
184
194
204
216
238
206
180
179
219
215
207
202
203
212
219
227
201
207
228
233
209
219
224
243
221
228
224
228
191
231
173
193
192
204
202
194
188
191
192
203
211
216
245
227
248
233
224
222
L’infarto del miocardio è al terzo posto fra le più
importanti cause di morte in Emilia-Romagna,
dopo i disturbi circolatori dell’encefalo e le
cardiopatie ischemiche croniche, nonostante la
forte riduzione (oltre il 50% in termini di tasso
standardizzato negli uomini, circa il 40% nelle
donne) osservata in questo periodo.
7
La riduzione dei tassi di mortalità è stata
sensibile soprattutto in età adulta, beneficiando
sia di miglioramenti legati alla riduzione dei
fattori di rischio (in primo luogo l’ipertensione)
che alle aumentate possibilità terapeutiche e di
prevenzione delle recidive.
Grafico 1:
Mortalità da infarto acuto del miocardio
Tassi standardizzati per 100.000 ab.
(1981-2008)
100
80
60
40
20
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
20
06
20
08
0
Emilia-Romagna
Italia
I disturbi circolatori dell’encefalo sono la prima
causa di morte in termini di numero di decessi in
Emilia-Romagna, ancora oggi nonostante il
trend della mortalità sia stato in forte riduzione
per tutto il periodo considerato. Il numero di
decessi è elevato anche perché essi
rappresentano una tipica causa di morte
dell’anziano (75% oltre gli 80 anni). La riduzione
può essere attribuita ad un migliore controllo
della pressione arteriosa nella popolazione, in
particolare mediante trattamento farmacologico.
Grafico 2:
Mortalità da disturbi circolatori dell’encefalo
Tassi standardizzati per 100.000 ab.
(1981-2008)
200
150
100
50
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
20
06
20
08
0
Emilia-Romagna
Italia
Considerando i settori di patologie, le principali
cause di morte sono i disturbi circolatori
dell’encefalo, seguite dalle malattie ischemiche
croniche del cuore e dall’infarto acuto del
miocardio, poi la prima patologia tumorale,
quella della trachea, bronchi e polmone.
8
1.2 Le azioni di promozione e monitoraggio
Nel 2010 si è proseguito nelle azioni di
promozione e monitoraggio del Progetto
regionale, per contribuire a dare sistematicità ai
percorsi ospedale-territorio e al miglioramento
degli interventi intrapresi.
Si è inoltre provveduto ad individuare obiettivi
specifici posti in capo alle Direzioni Generali
aziendali, nell’ambito delle Linee strategiche di
intervento per la programmazione e il
finanziamento delle Aziende sanitarie (DGR n.
1544/2010).
Nello specifico, le azioni regionali messe in
campo nel 2010 sono state:
• la raccolta, in un apposito volume, delle
esperienze avviate nelle Aziende Sanitarie;
La sezione 2 si focalizza sulle Unità Operative
non cardiologiche (es. Medicina Interna,
Geriatria, ecc) che utilizzano la lettera di
dimissione secondo il format regionale.
La sezione 3 pone, altresì l’attenzione
sull’esistenza di un percorso di follow-up, dopo il
primo controllo ambulatoriale presso l’U.O. di
dimissione, in termini di: strutture e professionisti
coinvolti, modalità di accesso al percorso,
strumenti utilizzati per le relazioni (protocolli,
procedure).
La sezione 4 rileva una descrizione delle diverse
fasi operative del percorso.
• la realizzazione di un Convegno regionale a
Forlì il 13 maggio, rivolto ai professionisti
coinvolti sia in ambito ospedaliero che
distrettuale, nelle strutture delle cure
primarie e della sanità pubblica;
• l’ulteriore ricognizione di approfondimento
delle azioni avviate a livello aziendale,
attraverso la somministrazione di una
apposita scheda per la rilevazione dei dati.
L’analisi delle esperienze avviate nelle Aziende
Sanitarie ha consentito una più attenta
riflessione sul lavoro fin qui svolto, evidenziando
una capacità comune, da parte di tutte le
Aziende Sanitarie regionali, di ridefinire le
modalità di cura a tali pazienti, migliorare la
qualità dell’assistenza, sia a livello organizzativo
che professionale.
Anche il Convegno regionale, realizzato in
collaborazione con l’Azienda USL e la
Conferenza territoriale sociale e sanitaria di
Forlì, ha rappresentato un importante momento
di confronto tra gli oltre 110 professionisti di tutta
la regione coinvolti nell'assistenza e nella
prevenzione delle recidive cardiovascolari. La
discussione che ne è scaturita ha posto
l’accento sull’utilità di costruire reti di alleanze fra
operatori sanitari, tra operatori sanitari, operatori
sociali, pazienti e loro famiglie, in quanto
rappresenta la modalità strategica in base alla
quale tutti i soggetti attivi sul territorio si fanno
carico di determinate scelte e risposte di salute.
La ricognizione sullo stato di avanzamento del
Progetto nel 2010, da un punto di vista
metodologico, è stata effettuata attraverso la
somministrazione di un’apposita scheda, inviata
ai referenti aziendali individuati dalle rispettive
Direzioni Generali; la scheda fornita risulta
costituita da 4 domande di tipo quantitativo e di
tipo qualitativo.
La sezione 1 rileva il numero totale delle Unità
Operative di Cardiologia dell’Azienda Sanitaria
di appartenenza e, tra queste, quali e quante
utilizzano la lettera di dimissione secondo il
format regionale, per garantire lo scambio di
informazioni rilevanti per il paziente.
9
1.3 Il risultati conseguiti
Tabella 2 – U.O. di Cardiologia
Nel 2010, tenuto conto che la prevenzione
cardiovascolare rappresenta un importante
obiettivo di salute da perseguire, la messa a
regime e la finalità della sistematicità dei
percorsi ospedale-territorio si è concentrata su
alcune specifiche azioni:
• la diffusione della lettera di dimissione del
paziente con evento cardiovascolare acuto
nelle diverse U.O. di Cardiologia ed
internistiche;
• il percorso di follow-up strutturato nelle fasi
successive alla dimissione.
Con nota regionale del 1° dicembre 2009, prot.
PG72009/276217, si è predisposto un format
per la rilevazione di dati riferiti alle azioni
sopraelencate, al fine di trarne elementi di
confronto e valutazione utili per fotografare
l’esistente ed individuare lo sviluppo del
Progetto.
In particolare, in riferimento alla prima azione,
sul totale delle U.O. cardiologiche presenti sul
territorio regionale (Tab. 2), si nota come già nel
97% delle U.O. di cardiologia venga utilizzata
comunemente la lettera di dimissione secondo il
format regionale al fine di garantire lo scambio
di informazioni rilevanti per il paziente (Tab. 3a).
In una Azienda Sanitaria, a seguito di incontri
presso il Dipartimento Cure Primarie della AUSL
(con cardiologi di altri ospedali e MMG),
utilizzano, dal 1° luglio, lettere di dimissione
modificate, con l’aumento degli item, rispetto
alle indicazioni iniziali, suddivisi in due gruppi:
rischi relativi alle caratteristiche dei pazienti e
rischi legati agli esiti dell’intervento.
Azienda Sanitaria
USL
Piacenza
2
USL
Parma
1
OSP
Parma
1
USL
Reggio Emilia
4
OSP
Reggio Emilia
2
USL
Modena
3
OSP
Modena
1
USL
Bologna
3
OSP
Bologna
2
USL
Imola
1
USL
Ferrara
2
OSP
Ferrara
1
USL
Ravenna
3
USL
Forlì
1
USL
Cesena
1
USL
Rimini
2
Totale
10
UO di Cardiologia
presenti sul
territorio regionale
30
Tabella 3a - Azioni organizzative aziendali a garanzia della continuità assistenziale per i pazienti dopo un
evento cardiovascolare acuto (IMA/SCA)
Azienda Sanitaria
UO di Cardiologia che utilizzano la lettera di dimissione secondo il format regionale per
garantire lo scambio di informazioni rilevanti per il paziente
U.O.
Ospedale
USL
Piacenza
U.O. di Cardiologia
Piacenza
USL
Parma
UO di Cardiologia
Ospedale di Vaio - Fidenza
OSP
Parma
S.C. Cardiologia
AOSP Parma
USL
Reggio
Emilia
Struttura Operativa Complessa
Struttura Operativa Semplice
Struttura Operativa Semplice
Struttura Operative Semplice
Guastalla – Dip. Internistico
Montecchio – SOC Internistica – Dip.Intersitico
Scandiano – SOC Internistica – Dip. Internistico
Correggio – SOC Internistica – Dip. Acuti
Reggio
Emilia
UO Cardiologia degenza
OSP
Ospedale Reggio Emilia +
Ospedale S.Anna Castelnuovo M1
Ospedale Reggio Emilia1
UO Cardiologia Interventistica
USL
Modena
UO di Cardiologia
Ospedale di Carpi
Ospedale di Mirandola
Ospedale S.Agostino Estense
OSP
Modena
UO di Cardiologia
Policlinico di Modena
USL
Bologna
UO di Cardiologia
Ospedale Maggiore
Ospedale Bellaria di Bologna
Ospedale di Bentivoglio
OSP
Bologna
UO Cardiologia Branzi
SSD Cardiologia Rapezzi
Policlinico S.Orsola-Malpighi
USL
Imola
U.O. Cardiologia
Ospedale di Imola
USL
Ferrara
UO Cardiologia
Ospedale Civile di Cento
Ospedale del Delta Lagosanto
OSP
Ferrara
UO Cardiologia
Arcispedale S.Anna (FE)
USL
Ravenna
Cardiologia e UTIC
Ospedale di Ravenna
Ospedale di Lugo
Ospedale di Faenza
USL
Forlì
UO di Cardiologia
Ospedale di Forlì
USL
Cesena
UO di Cardiologia
Ospedale Bufalini
USL
Rimini
UO Cardiologia
Ospedale di Riccione
Ospedale di Rimini
1
Le lettere di dimissione, a seguito di incontri presso il Dipartimento Cure Primarie della AUSL di Reggio Emilia (con
cardiologi di altri ospedali e MMG) sono state ulteriormente modificate a seguito dei suggerimenti raccolti (aumentati
gli item rispetto alle iniziali indicazioni, suddivisi in 2 gruppi (rischi relativi alle caratteristiche dei pazienti e rischi
legati agli esiti dell’evento) e graficamente racchiuse in una cornice che consenta un maggior risalto nell’ambito della
lettera di dimissione). Le modifiche sono operative dal 1° luglio.
11
L’analisi nelle U.O. non cardiologiche (es.
Medicina Interna, Geriatria, ecc.) non rileva la
stessa omogeneità di dati in quanto, in molte
realtà si dichiara l’intento di arrivare ad una
diffusione sistemica della lettera di dimissione
solo entro il 2010 (Tab. 3b).
Tabella 3b - Azioni organizzative aziendali a garanzia della continuità assistenziale per i pazienti dopo un
evento cardiovascolare acuto (IMA/SCA)
Azienda Sanitaria
U.O. non cardiologiche (es. Medicina Interna, Geriatria, ecc.) che utilizzano la
lettera dimissione secondo il format regionale per garantire lo scambio di informazioni
rilevanti per il paziente
U.O.
Ospedale
USL
Piacenza
nessuna
USL
Parma
U.O. Medicina
OSP
Parma
nessuna
USL
Reggio
Emilia
Tutte le UO di Cardiologia afferiscono a Dipartimenti Internistici che utilizzano la
lettera di dimissione secondo il format regionale
OSP
Reggio
Emilia
nessuna
USL
Modena
Le UO non cardiologiche degli ospedali della Provincia (medicine degli ospedali di
Carpi, Mirandola, Nuovo Ospedale Civile S.Agostino Estense (NOCSAE), Pavullo,
Vignola, Castelfranco e geriatrie di NOCSAE e Pavullo) non utilizzano ancora in
modo sistematico il format regionale anche se di norma gli elementi specifici sono
presenti nella lettera di dimissione
OSP
Modena
nessuna
USL
Bologna
E’ previsto un coinvolgimento delle UO non cardiologiche entro l’anno 2010
OSP
Bologna
E’ previsto un coinvolgimento della UO MEDICINA INTERNA Borghi - Policlinico
S.Orsola-Malpighi - entro l’anno 2010 (lettera di dimissione per pazienti con
problematiche cardiologiche post-acuzie)
USL
Imola
In via di implementazione
USL
Ferrara
OSP
Ferrara
USL
Ravenna
nessuna
USL
Forlì
nessuna
USL
Cesena
UO Medicina Cardiovascolare
USL
Rimini
nessuna
Ospedale di Borgotaro
Nessuna in quanto i pazienti con IMA/SCA vengono di norma ricoverati nelle strutture
cardiologiche oppure in queste trasferiti
12
Ospedale "G.Marconi" Cesenatico
1.4 Sintesi dei lavori svolti
1.5 Set di indicatori
La Regione ha avviato nel 2006, un apposito
Progetto, nell’ambito del Piano regionale della
prevenzione, per diminuire l’incidenza degli
accidenti cardiovascolari secondari ed evitando il
più possibile, che il soggetto colpito da infarto
miocardico acuto o sindrome coronarica acuta
(IMA/SCA) abbia una ricaduta una volta uscito
dall’ospedale, migliorando la continuità di cura
fra ospedale e territorio e promuovendo
l’adozione e il mantenimento nel tempo di stili di
vita corretti. Diverse le azioni e gli interventi
realizzati:
• costituzione di un gruppo di lavoro regionale
multiprofessionale
e
multidisciplinare
(Determina del Direttore Generale Sanità e
Politiche Sociali n. 3523 del 22 marzo 2007;
• emanazione di linee di indirizzo per le
Aziende sanitarie (nota PG/191242 del 19
luglio 2007) contenenti lo schema di lettera
di dimissione (dopo IMA/SCA) con i
contenuti standard da implementare:
diagnosi, motivo del ricovero, sintesi della
storia clinica del paziente e della terapia
farmacologica a domicilio; identificazione dei
fattori di rischio e stratificazione del rischio
cardiovascolare (valutazione qualitativa);
adeguate
indicazioni
terapeuticocomportamentali,
quali:
alimentazione,
attività fisica, ripresa dell’attività sessuale;
• elaborazione di Report 2009 e 2010 sul
grado di implementazione e diffusione del
Progetto nelle Aziende sanitarie;
• presentazione e diffusione dei risultati
raggiunti, tramite relazioni e poster nel corso
della XIII Conferenza HPH- Reggio Emilia,
2009 “Empowerment della persona come
strategia di promozione della salute nei
luoghi di cura, nell’integrazione sociosanitaria e nella comunità”
• pubblicazione “Libro dei progetti e delle
esperienze”, 2010, (consultabile sul sito:
http://www.saluter.it/documentazione/materi
ale-informativo/rapporti/progetto-regionaleper-la-prevenzione-delle-recidive-degliaccidenti-cardiovascolari-i-progetti-e-leesperienze);
• organizzazione e realizzazione di un
Convegno regionale (13 maggio 2010) di
confronto e discussione tra i professionisti
coinvolti sui temi della prevenzione,
assistenza
e
cura
delle
recidive
cardiovascolari.
Il percorso ha previsto, per il raggiungimento
degli obiettivi previsti, alcuni indicatori di
realizzazione e di valutazione:
• costituzione, nelle Aziende sanitarie, di
gruppi di coordinamento interprofessionali e
interdisciplinari ed individuazione di un
referente aziendale;
• numero di Aziende sanitarie che adottano il
modello uniforme di lettera di dimissione dei
pazienti
dopo
un
evento
acuto
cardiovascolare (IMA/SCA)/n. totale di
Aziende sanitarie;
• numero U. O. di Cardiologia che adottano il
modello uniforme di lettera di dimissione dei
pazienti
dopo
un
evento
acuto
cardiovascolare (IMA/SCA)/n. totale di U.O.
di Cardiologia della Azienda Sanitaria di
appartenenza;
• evidenza, in ambito aziendale, di percorsi
facilitati tra ospedale e territorio;
• numero delle sedi di NCP presso le quali
sono realizzati incontri formativi e/o di audit,
condivisi tra MMG e Cardiologi Ospedalieri e
Territoriali, sui contenuti della Lettera di
dimissione post-IMA/SCA adottata a livello
aziendale/n. totale di sedi di NCP.
13
14
I modelli organizzativi adottati nelle Aziende Sanitarie
15
16
2.1 I percorsi di follow-up
Tabella 4 - Percorsi di follow-up strutturati
La prevenzione cardiovascolare dopo un primo
evento è una fase delicata e importante per il
futuro del paziente. Troppo spesso l’adesione
alla terapia farmacologica e la non osservanza
dei consigli relativi allo stile di vita diventano
elementi che gravano sul rischio di ricadute.
Il coinvolgimento dei professionisti (ospedali,
medici di medicina generale, personale
infermieristico) è determinante per il buon esito
del decorso post–dimissione.
Conoscere il percorso effettuato da questa
tipologia di pazienti, attraverso un’analisi
dettagliata di quanto organizzativamente hanno
strutturato le Aziende Sanitarie, diventa
elemento centrale per il prosieguo delle azioni
che la Regione, attraverso il gruppo di lavoro ed
i suoi referenti aziendali, può e deve promuovere
per gli anni futuri.
Come si evince dalla Tab. 4 nella quasi totalità
delle Aziende Sanitarie esiste un percorso di
follow-up strutturato dopo il primo controllo
ambulatoriale presso l’U.O. di dimissione. In
particolare in due realtà, i percorsi di follow-up
vengono definiti dai professionisti sui singoli casi
e/o sulla base del quadro clinico/linee guida, e in
un’altra non sono strutturati percorsi di follow-up.
Di seguito si riportano le fasi del percorso, con le
relative descrizioni, fornite dalle Aziende
Sanitarie. Al fine di facilitarne e rendere
omogenea la lettura, si è ritenuto utile riprodurle
nel format predisposto ed utilizzato dalle stesse
Aziende Sanitarie.
Azienda Sanitaria
USL
Piacenza
sì
USL
Parma
sì
OSP
Parma
sì
Reggio
Emilia
Reggio
Emilia
percorsi di follow-up
definiti sui singoli casi
USL
Modena
sì
OSP
Modena
sì
USL
Bologna
sì
OSP
Bologna
sì
USL
Imola
percorsi di follow-up
definiti su quadro
clinico/Linee Guida
USL
Ferrara
Sì
OSP
Ferrara
sì
USL
Ravenna
sì
USL
Forlì
sì
USL
Cesena
non sono strutturati
percorsi di follow-up
USL
Rimini
sì
USL
OSP
17
Esiste un percorso di
follow-up strutturato
per fasi successive
sì
Azienda USL di Piacenza
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
Fase del
percorso
Controllo a 6
mesi dall’evento
Controlli
ANNUALI
successivi
Strutture coinvolte
(es. U.O.
Ospedaliera –
Dipartimento Cure
Primarie –
Dipartimento Sanità
Pubblica)
U.O. Cardiologia
Ospedale Pc
A discrezione del
MMG e del paziente
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Modalità di
accesso al
percorso
Cardiologo Ospedaliero
Diretto
Lettera
Aziendale di
Controllo
Ambulatoriale
Cardiologo Ospedaliero
Prenotazion
e CUP
Lettera
Aziendale di
Controllo
Ambulatoriale
Strumenti
utilizzati per
le relazioni
(protocolli,
procedure)
Descrizione delle fasi del percorso
All’atto della dimissione dopo evento acuto (IMA/SCA), oltre alla compilazione della lettera di dimissione
secondo il format regionale, sono previsti counselling infermieristico per promuovere modificazione degli
stili di vita secondo modelli sani.
Al follow-up dopo un mese sono previsti un rafforzamento della promozione degli stili di vita sani ed una
valutazione della compliance terapeutica che vengono ripresi nel controllo a 6 mesi.
In ogni fase del percorso il Medico di Medicina Generale viene coinvolto nella gestione del paziente
attraverso l’utilizzo della lettera di dimissione secondo il format regionale, e con la lettera aziendale di
controllo ambulatoriale alle visite a 6 mesi e successive.
E’ in atto la costruzione di lettera di dimissione informatizzata consultabile in via telematica sia dal MMG
che dal Cardiologo Ospedaliero che consentirebbe lo scambio di informazioni tra Ospedale e Territorio in
tempo reale e la valutazione degli interventi messi in atto sulla modificazione dei Fattori di Rischio
(Colesterolemia e più in generale profilo metabolico, pressione arteriosa, peso corporeo, abolizione del
fumo ecc.) che garantirebbe la condivisione della gestione del paziente post evento coronario acuto e
una maggiore prontezza di intervento in caso di eventi intercorrenti imprevisti.
18
Azienda USL di Parma
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
Fase del
percorso
Primi sei mesi
dopo le
dimissioni
Strutture coinvolte
(es. U.O. Ospedaliera
– Dipartimento Cure
Primarie –
Dipartimento Sanità
Pubblica)
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Tutte le U.O.
Ospedaliere
Cardiologo territoriale .
MMG – Servizio
infermieristico territoriale
Modalità di
accesso al
percorso
A richiesta del
MMG
Strumenti
utilizzati per
le relazioni
(protocolli,
procedure)
Protocollo di
controllo dei
pazienti ad
alto rischio
(scompenso
cardiaco )
Dipartimento Cure
Primarie
Descrizione delle fasi del percorso
- Visita domiciliare entro tre giorni dalle dimissioni (anamnesi, intervento di educazione sanitaria rivolto
al paziente ed alla famiglia, verifica condizioni ambientali ed aderenza alla terapia).
- Colloquio telefonico settimanale nei primi tre mesi con rilevazione dei dati soggettivi e clinici ed
aderenza alla terapia.
- Colloquio telefonico bisettimanale nei secondi tre mesi.
- In caso di variazioni significative viene attivato il MMG ed, a sua richiesta, il Cardiologo
dell’Ambulatorio dello Scompenso Territoriale.
19
Azienda Ospedaliera di Parma
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
Strutture
coinvolte
dell’Azienda
Ospedaliera
Fase del
percorso
I controllo post
dimissione
II livello di
counselling
III livello
approfondiment
o professionale
specifico
S.S.D.
Coordinamento
attività
cardiologiche
ambulatoriali
cardiologia
Servizio Psicologia
Clinica – Direzione
Sanitaria
S.S.D.
Trattamento del
diabete e delle sue
complicanze
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Cardiologo ospedaliero
Modalità di
accesso al
percorso
Strumenti
utilizzati per le
relazioni
(protocolli,
procedure)
Ambulatoriale
PDT cardiopatia
ischemica,
libretto
divulgativo
Psicologa
Psicoterapeuta
Ambulatoriale
Colloquio
finalizzato
Internista
Ambulatoriale
S.S. D. Malattie
del Ricambio e
Diabetologia
Internista
Ambulatoriale
Centro
antipertensivo
Nefrologi
Ambulatoriale
Centro Antifumo
Clinica
Pneumologica
Pneumologo
Ambulatoriale
Protocolli interni
di accesso
privilegiato per
la prevenzione
cardiovascolare
Protocolli interni
di accesso
privilegiato per
la prevenzione
cardiovascolare
Protocolli interni
di accesso
privilegiato per
la prevenzione
cardiovascolare
Protocolli interni
di accesso
privilegiato per
la prevenzione
cardiovascolare
Descrizione delle fasi del percorso
- La fase di prevenzione secondaria è un percorso strutturato che contempla tre livelli di azione per
complessità crescente.
- I livello cardiologico. Durante la degenza vengono impartite le misure inerenti gli stili di vita e
farmacologiche appropriate per il singolo paziente e che vengono verificate dalla stesso durante la
visita di controllo.
- II Livello: il paziente non compliante al I livello accede al II secondo livello che è costituito dal
counselling psicologico finalizzato al superamento degli ostacoli non superati al I livello.
- III Livello: riservato ai pazienti non responsivi al I e al II livello prevede l’accesso riservato alla
prevenzione secondaria utilizzando le figure professionali specifiche finalizzate al superamento degli
ostacoli nono superati al I e II livello.
20
Azienda USL di Reggio Emilia
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
Fase del
percorso
Strutture coinvolte
(es. U.O. Ospedaliera
– Dipartimento Cure
Primarie –
Dipartimento Sanità
Pubblica)
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Modalità di
accesso al
percorso
Strumenti
utilizzati per
le relazioni
(protocolli,
procedure)
Sono previsti percorsi di follow-up in ciascuna Unità Operativa definiti dai professionisti sui singoli casi.
21
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
1
Strutture coinvolte
(es. U.O. Ospedaliera
– Dipartimento Cure
Primarie –
Dipartimento Sanità
Pubblica)
UO Cardiologia
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Medico + IP
1/B
Centro di riabilitazione
Medico + IP
2
UO cardiologia e MMG
Medico
3*
UO cardiologia, centro
di riabilitazione
IP
Prenotazione
diretta
4§
UUOO Cardiologia,
UO Pneumologia
Medici + IP
Prenotazione
alla dimissione
Fase del
percorso
Modalità di
accesso al
percorso
Prenotazione
alla dimissione
Strumenti
utilizzati per le
relazioni
(protocolli,
procedure)
Verifica
aderenza /
tollerabilità
Trasferimento
o prenotazione
Questionario
Descrizione delle fasi del percorso
* Si tratta di incontri tra gli infermieri e pazienti che vengono richiamati entro 1 mese dalla dimissione. In
questi incontri viene verificata l’adesione del paziente alla terapia (o segnalati i motivi di non aderenza),
viene sviluppato un momento di counselling e di informazione sui fattori di rischio.
La preparazione di altri infermieri per questi incontri (per ora 3) è prevista nella formazione 2010-2011.
§ Si tratta per ora di un progetto condiviso tra le UU.OO. di Cardiologia e la U.O. di Pneumologia che
dovrebbe svilupparsi nei seguenti step:
a) Somministrazione da parte degli Infermieri della S.C. di Cardiologia (durante il ricovero) di un
questionario per valutare livello di dipendenza e motivazione all’interruzione del fumo.
b) I pazienti con punteggio elevato, verranno prenotati per una visita presso un ambulatorio dedicato
in pneumologia (appuntamento citato nella lettera di dimissione) con approccio personalizzato; gli
altri pazienti motivati, verranno indirizzati presso l’ambulatorio gestito della Lega Tumori che
utilizza metodiche di gruppo.
22
Azienda USL di Modena
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
Fase del
percorso
Strutture coinvolte
(es. U.O. Ospedaliera
– Dipartimento Cure
Primarie –
Dipartimento Sanità
Pubblica)
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Modalità di
accesso al
percorso
Strumenti
utilizzati per le
relazioni
(protocolli,
procedure)
Nel post IMA le strutture cardiologiche di riferimento garantiscono la continuità dell’assistenza
attraverso un follow up direttamente gestito per il primo anno nell’ambito dell’attività ambulatoriale. I
controlli sono organizzati direttamente dal reparto e il MMG è costantemente informato attraverso i
referti specialistici.
23
Azienda Ospedaliera di Modena
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
Fase del
percorso
Il paziente ad
ALTO RISCHIO
viene seguito
dall’ambulatorio
Card. isch. alto
rischio
Strutture coinvolte
(es. U.O.
Ospedaliera –
Dipartimento Cure
Primarie –
Dipartimento Sanità
Pubblica)
U.O.OSPEDALIERA
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Modalità di
accesso al
percorso
CARDIOLOGO
Appuntamento
successivo a
breve viene già
fissato da noi
alla 1 visita con
impegnativa
Il paziente a
BASSO
RISCHIO dopo
la 1° visita viene
rivisto dopo 6
mesi
U.O.OSPEDALIERA
CARDIOLOGO
Appuntamento
successivo
viene già
fissato da noi
alla 1 visita.
Il paziente
STABILE dopo
la visita a 6
mesi viene
affidato al MMG
Dipartimento cure
Primarie
Medico di Medicina
Generale
Richiesto dal
MMG con
prenotazione
CUP in
Ambulatori
DEDICATI
(vedi
descrizione)
Strumenti
utilizzati per
le relazioni
(protocolli,
procedure)
Protocolli
interni
condivisi in
accordo con
Linee Guida
Europee sulla
Prev.Cardiov.
della ESC.
Protocolli
interni
condivisi in
accordo con
Linee Guida
Europee sulla
Prev.Cardiov.
della ESC.
Protocolli
condivisi con
la maggior
parte dei MMG
di Modena e
Prov.
Nell’ambito
PERCORSI
INTEGRATI
fra Ospedale
e Territorio
del paziente
IMA.
Descrizione delle fasi del percorso
Dal punto di vista operativo abbiamo creato tre grossi AMBULATORI DEDICATI dove dopo la dimissione
vengono avviati i nostri pazienti con specifici percorsi opportunamente segnalati nella LETTERA DI
DIMISSIONE già concordata.
In queste sedi viene valutato lo stato clinico, il tenore di vita, gli stili di vita, l’aderenza alla terapia, i fattori
di rischio correlai all’evento tutto questo per un’ottica di prevenzione e un controllo di possibili recidive:
1. Ambulatorio Cardiopatia Ischemica
2. Ambulatorio Cardiopatia Ischemica ad Alto Rischio
3. Ambulatorio Cardiometabolico
1) Nell’ambulatorio della Cardiopatia Ischemica vengono avviati i pazienti stabili che non necessitano
di una particolare attenzione intensiva ma una grande attenzione di controllo dei fattori di rischio.
24
2) Nell’Ambulatorio della Cardiopatia Ischemica ad Alto Rischio vengono seguiti pazienti coronarici
multivasali, vasculopatici; in questa sede si svolge una vera azione di prevenzione secondaria in
quanto viene effettuato un monitoraggio costante dei parametri per valutare la progressione della
malattia coronarica e i possibili effetti collaterali di questa. Si programmano prove da sforzo,
ecocardiogrammi, ecostress scintigrafie miocardiche, TC coronariche, RM, Holter per controllo
delle aritmie. Ciò nella specifica ottica di identificare precocemente l’istaurarsi di possibili recidive
cardiovascolari.
3) L’Ambulatorio Cardiometabolico è l’ultimo nato ed è qui che viene svolta la più efficace azione di
prevenzione delle recidive con un vero e proprio monitoraggio e controllo dei fattori di rischio. In
tale centro i pazienti vengono sottoposti ad una serie di esami con un follow-up intensivo
strumentale e di laboratorio per valutare la composizione corporea, la funzione ventricolare,lo
stato vascolare, l’assetto coagulativo, il profilo infiammatorio lipidico e glicemico, in modo da
correggere al meglio tutti questi possibili elementi alterati .
4) Per quanto riguarda il tema di definizione di PERCORSI INTEGRATI fra Ospedale e Territorio del
paziente IMA la nostra U.O. di Cardiologia, ha già avviato ed effettuato da tempo incontri con i
Medici di medicina generale sia interni che esterni riconosciuti con ECM. In tali incontri si attua
una vera e propria informazione e sensibilizzazione dei Medici di medicina generale della nostra
Città e Provincia in modo da definire i percorsi necessari sull’adesione alla terapia che spesso
viene disattesa dal 40-50% dei pazienti ed è sicuramente la causa maggiore di recidive di eventi
cardiovascolari;sulle modifiche degli stili di vita necessari e quali giusti e razionali, esami da
richiedere nelle fasi successive alla dimissione e specifici Follow-up secondo le Linee Guida
Europee di Cardiologia. Anche per l’anno 2010 sono stati programmati 10 incontri con U.O. di
Cardiologia e MMG.
25
Azienda USL di Bologna
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
Fase del
percorso
Prima visita
entro 30
giorni dalla
dimissione
Dopo 6
mesi-1 anno
Strutture coinvolte
(es. U.O.
Ospedaliera –
Dipartimento Cure
Primarie –
Dipartimento Sanità
Pubblica)
UU.OO. di
Cardiologia
Ambulatori di
cardiologia di
Ospedale e Territorio
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Cardiologi ospedalieri
Cardiologi ospedalieri e
territoriali
Modalità di
accesso al
percorso
Diretta con
utilizzo di
agende
interne
CUP
Per
l’Ospedale
Maggiore
agende
interne
Strumenti utilizzati
per le relazioni
(protocolli,
procedure)
Istruzione operativa
Vedi progetto
miglioramento
dell’appropriatezza
delle prestazioni
specialistiche
tramite agende
dedicate ai NCP
sotto riportato **
Descrizione delle fasi del percorso
Entro 30 giorni dalla dimissione il paziente viene invitato a visita di controllo presso gli ambulatori della
U.O. di Cardiologia in cui è stato ricoverato. Viene sottoposto a visita ed ECG.
In tale occasione vengono prese decisioni sulla necessità di ulteriori indagini, anche invasive. Il paziente
è quindi preso in carico per i successivi accertamenti specialistici.
In relazione al quadro clinico il paziente viene invitato a sottoporsi a visita di controllo dopo sei mesi/un
anno, presso uno degli ambulatori di cardiologia (ospedalieri o territoriali) dell’Azienda USL.
Per i pazienti cardioperati ed i pazienti dimessi dalle UU.OO: di cardiologia con rischio elevato è previsto
un percorso di riabilitazione presso il Centro di Riabilitazione Cardiologica dell’Ospedale Bellaria.
Entro una settimana circa dalla dimissione i pazienti vengono invitati nel centro e sottoposti a visita di
arruolamento; il paziente viene preso in carico per 3-4 settimane.
Per i soggetti fumatori, diabetici e/o obesi sono previsti incontri con una equipe multidisplinare (psicologo,
dietista, fisioterapista). Se presenti comorbilità vengono sottoposti ad ulteriori accertamenti specialistici
(pneumologo, nefrologo ecc..).
Durante il trattamento si completa la valutazione del rischio per il percorso successivo: visita di controllo a
sei mesi un anno.
** Si descrive sinteticamente il progetto dell’AUSL di Bologna sul “MIGLIORAMENTO
DELL’APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE CON IMPLEMENTAZIONE DI
AGENDE DEDICATE PER PRIMA VISITA CARDIOLOGICA IN TUTTI I NCP DELL’AZIENDA”
Per facilitare il confronto tra MMG e Specialisti ed offrire al cittadino una prestazione in tempi rapidi e
vicino casa, è stata prevista la costruzione di apposite agende dedicate a ciascun Nucleo di Cure
Primarie.
Ogni Nucleo avrà un cardiologo di riferimento (e cardiologi di supporto ) che garantirà l’interfaccia tra
Medici di MG e Specialisti; si confronterà con i MMG del Nucleo sulle modalità di implementazione delle
Linee Guida e parteciperà al monitoraggio della loro applicazione. Condividerà con i MMG i criteri di
verifica e parteciperà agli incontri di Audit.
Il coordinatore del NCP convocherà riunioni di nucleo alla presenza degli specialisti di riferimento nelle
quali saranno monitorati i tempi di attesa e la frequenza delle richieste, condivisi percorsi di presa in
carico e individuati eventuali possibilità di semplificazione degli accessi e della comunicazione.
26
Percorso di “Educazione terapeutica ai pazienti con sindrome coronarica acuta o procedure di
rivascolarizzazione coronarica, al cambiamento degli stili di vita non salutari”
Fase del
percorso
Strutture coinvolte
Professionisti
coinvolti
Entro 15-30
giorni dalla
dimissione
UU.OO. Cardiologie
AUSL Bologna
Personale
infermieristico
Dopo 3 mesi
UU.OO. Cardiologie
AUSL Bologna
Personale
infermieristico
Dopo 6 mesi(160-210
giorni)
UU.OO. Cardiologie
AUSL Bologna
Personale
infermieristico
Modalità di
accesso al
percorso
Data
dell’incontro
indicata nella
lettera di
dimissione
Follow up
telefonico
Incontro
individuale
previo contatto
telefonico
Strumenti
utilizzati per le
relazioni
(protocolli,
procedure)
Lettera di
dimissione,
materiale
informativo
cartaceo, slides
Somministrazione
questionario
telefonico
Chek-list
Descrizione delle fasi del percorso
Tutti i pazienti dimessi dalle Unità Operative di Cardiologia dell’AUSL di Bologna con diagnosi di SCA o
dopo procedure di rivascolarizzazione vengono invitati ad incontro presso la U.O..
STEP 1: incontro con i pazienti entro 15-30 giorni dalla dimissione (1-2 incontro mensili)
Gli incontri sono tenuti da due infermieri dedicati della U.O. (con il supporto di un medico contattabile in
caso di necessità vedi quesiti o situazioni mediche specifiche). I messaggi comunicati riguardano:
- cos’è un IMA, quali sono i fattori che lo determinano e quali sono le terapie
- come ridurre il rischio di ammalarsi
- ridurre il “ritardo evitabile”
- ECG: l’importanza del confronto
- stili di vita salutari (corretta alimentazione, astensione dal fumo, adeguata attività fisica)
- adesione alla terapia.
STEP 2: follow-up telefonico a 3 mesi
A tre mesi da ricovero viene effettuato un follow-up telefonico da personale infermieristico dedicato in cui
si esplorano gli attuali stili di vita del paziente e sull’aderenza terapeutica attraverso la somministrazione
di una griglia di domande sostanzialmente identiche a quelle proposte nel primo incontro.
Al termine del questionario viene dato l’appuntamento per il follow-up a sei mesi dove verrà effettuata una
ulteriore raccolta dati, per i pazienti che desiderano continuare il progetto.
27
Azienda Ospedaliera di Bologna
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
Fase del
percorso
Prima visita
entro 30
giorni dalla
dimissione
Dopo 6
mesi -1
anno
Strutture
coinvolte
(es. U.O.
Ospedaliera –
Dipartimento Cure
Primarie –
Dipartimento
Sanità Pubblica)
U.O. di Cardiologia
Branzi
SSD Cardiologia
Rapezzi
Ambulatori di
cardiologia
U.O. di Cardiologia
Branzi
SSD Cardiologia
Rapezzi
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Cardiologi ospedalieri
Cardiologi ospedalieri
Modalità di
accesso al
percorso
Diretta con
utilizzo di
agende interne
(prenotazione
al momento
della
dimissione)
CUP o agende
interne
Strumenti
utilizzati per le
relazioni
(protocolli,
procedure)
Lettera di
dimissione e
referti
ambulatoriali
materiale
informativo
Vedi progetto
miglioramento
dell’appropriatez
za delle
prestazioni
specialistiche
tramite agende
dedicate ai NCP
sotto riportato **
Descrizione delle fasi del percorso
Entro 30 giorni dalla dimissione il paziente viene invitato a visita di controllo presso gli ambulatori delle 2
UU.OO. di Cardiologia in cui è stato ricoverato. Viene sottoposto a visita, ECG ed eventualmente esame
ecocardiografico.
In tale occasione vengono prese decisioni sulla necessità di ulteriori indagini, anche invasive. Il paziente
è quindi preso in carico per i successivi accertamenti specialistici di approfondimento.
In relazione al quadro clinico il paziente viene invitato a sottoporsi a visita di controllo dopo sei mesi/un
anno, presso uno degli ambulatori di cardiologia dell’Azienda.
E’ inoltre possibile l’accesso diretto all’ambulatorio specialistico per i pazienti dimessi dalla SSD Rapezzi
senza prenotazione e su richiesta di visita clinica urgente motivata del MMG.
E’ inoltre attivo un ambulatorio/percorso diagnostico – terapeutico specialistico dedicato alla cardiopatia
ischemica nella donna presso U.O. Medicina Interna Borghi.
** Gli specialisti cardiologi dell’Azienda OU di Bologna partecipano attivamente al progetto dell’Azienda
USL di Bologna sul
“MIGLIORAMENTO DELL’ APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI
SPECIALISTICHE CON
IMPLEMENTAZIONE DI AGENDE DEDICATE PER PRIMA VISITA
CARDIOLOGICA IN TUTTI I NCP DELL’AZIENDA dell’AUSL di Bologna
Per facilitare il confronto tra MMG e Specialisti ed offrire al cittadino una prestazione in tempi rapidi e
vicino casa, è stata prevista la costruzione di apposite agende dedicate a ciascun Nucleo di Cure
Primarie .
Ogni Nucleo avrà un cardiologo di riferimento (e cardiologi di supporto) che garantirà l’interfaccia tra
Medici di MG e Specialisti; si confronterà con i MMG del Nucleo sulle modalità di implementazione delle
Linee Guida e parteciperà al monitoraggio della loro applicazione. Condividerà con i MMG i criteri di
verifica e parteciperà agli incontri di Audit.
Il coordinatore del NCP convocherà riunioni di nucleo alla presenza degli specialisti di riferimento nelle
quali saranno monitorati i tempi di attesa e la frequenza delle richieste , condivisi percorsi di presa in
carico e individuati eventuali possibilità di semplificazione degli accessi e della comunicazione.
28
Azienda USL di Imola
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
Fase del
percorso
Strutture coinvolte
(es. U.O.
Ospedaliera –
Dipartimento Cure
Primarie –
Dipartimento Sanità
Pubblica)
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Modalità di
accesso al
percorso
Controllo a
6 mesi
Cardiologo ospedaliero
Percorso
ambulatoriale
c/o Ambulatori
Cardiologici
(UOC
Cardiologia)
Follow – up
pazienti con
pregressa
SCA a
rischio
moderato/
severo di
recidiva
Cardiologo ospedaliero
Percorso
ambulatoriale
c/o Ambulatori
Cardiologici
(UOC
Cardiologia)
Strumenti
utilizzati per le
relazioni
(protocolli,
procedure)
Procedura UOC
Cardiologia
“Valutazione
Cardiologica per
esterni” doc. nr.
250 - versione 2,
che fa
riferimento ad un
documento,
elaborato dai
medici
cardiologi, che
definisce le
modalità di
follow-up per
patologia
Procedura UOC
Cardiologia
“Valutazione
Cardiologica per
esterni” doc. nr.
250 - versione 2
che fa
riferimento ad un
documento,
elaborato dai
medici
cardiologi, che
definisce le
modalità di
follow-up per
patologia
Descrizione delle fasi del percorso
Alla dimissione appuntamento fissato a 60 giorni. Sono prevalentemente pazienti già inquadrati,
stratificati ed eventualmente rivascolarizzati che non necessitano di particolari interventi aggiuntivi a
breve termine. Per i pazienti con basso rischio residuo non sono previsti percorsi dedicati, ma vengono
eseguite le indagini richieste sulla base del quadro clinico o delle Linee Guida.
I pazienti con pregressa SCA a rischio moderato/severo di recidiva vengono presi in carico (follow-up)
dagli ambulatori cardiologici ospedalieri.
29
Azienda USL di Ferrara
Azienda Ospedaliera di Ferrara
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
Visita
cardiologia
ordinaria
Strutture coinvolte
(es. U.O. Ospedaliera
– Dipartimento Cure
Primarie –
Dipartimento Sanità
Pubblica)
3 UO di Cardiologia
Dipartimento Cure
Primarie
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Cardiologi, Medici di
Medicina Generale
Visita
cardiologia
differita
3 UO di Cardiologia
Dipartimento Cure
Primarie
Cardiologi, Medici di
Medicina Generale
Fase del
percorso
Modalità di
accesso al
percorso
Strumenti
utilizzati per
le relazioni
(protocolli,
procedure)
CUP
Referti medici
CUP
Referti medici
Descrizione delle fasi del percorso
Al paziente dimesso con diagnosi di IMA/SCA viene dato un appuntamento, riportato nella lettera di
dimissione, per una visita cardiologica dopo 20-30 giorni e un appuntamento per accertamenti strumentali
(test da sforzo, ecocardiogramma, Holter), qualora indicati. In caso di problemi/complicazioni il Medico di
Medicina Generale può richiedere una visita cardiologica differita, mediante la quale il paziente viene
visitato entro 7 giorni (le visite differite sono predisposte nella agenda CUP). I controlli successivi
vengono richiesti dal Medico di Medicina Generale con una cadenza variabile in base alle condizioni
cliniche.
30
Azienda USL di Ravenna
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
Strutture coinvolte
(es. U.O. Ospedaliera
– Dipartimento Cure
Primarie –
Dipartimento Sanità
Pubblica)
3 Cardiologi aziendali
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Cardiologi, Diabetologi,
dietologi e MMG
Agenda
autogestita
In corso di
revesione
2° controllo a
90 giorni
3 Cardiologi aziendali
Cardiologi, Diabetologi,
Dietologie e MMG
Agenda
autogestita
In corso di
revisione
3° controllo a
180 giorni
3 Cardiologi aziendali
Cardiologi, Diabetologi,
Dietologie e MMG
Agenda
autogestita
In corso di
revisione
Fase del
percorso
1° controllo a
30/40 giorni
Modalità di
accesso al
percorso
Strumenti
utilizzati per le
relazioni
(protocolli,
procedure)
Descrizione delle fasi del percorso
-
Il primo follow up viene stabilito direttamente alla dimissione del paziente, con appuntamento fissato
tramite agenda ambulatoriale autogestita (non a CUP) a 30/45 giorni. A questa visita il paziente deve
presentare le eventuali consulenze effettuate (visita diabetologica o dietologica), gli esami di
laboratorio (LDH e altri) e la terapia in atto.
Durante questo 1° controllo il paziente esgue la visita cardiologica e l’ecg, misura la Pressione
Arteriosa ed i peso corporeo.
Il cardiologo visiona poi gli esami di laboratorio, le eventuali consulenze, si accerta dell’adesione del
paziente alle indicazioni fornite alla dimissione sull’attività fisica e la dieta ed infine rivede la terapia
per valutare le compliance.
- Il secondo e terzo controllo (a 3 e 6 mesi circa dalla dimissione) sono dedicati a quei casi che
necessitano di ulteriori accertamenti strumentali (rivalutazione ecocardiografica, scintigrafia
miocardica, coronarografia,…) oppure ai pazienti con particolari problematiche cliniche (lesioni
intermedie in corso di monitoraggio temporale, rivascolarizzazione incompleta durante l’ultimo ricovero
in Cardiologia …).
- Tutto questo percorso ambulatoriale riguarda organizzativamente équipes dedicate riconducibili ai
reparti di Cardiologia/UTIC e/o Emodinamica.
31
Azienda USL di Forlì
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
Fase del
percorso
Strutture coinvolte
(es. U.O. Ospedaliera
– Dipartimento Cure
Primarie –
Dipartimento Sanità
Pubblica)
Ambulatorio dedicato
UO Cardiologia
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Cardiologo ospedaliero
Modalità di
accesso al
percorso
Strumenti
utilizzati per
le relazioni
(protocolli,
procedure)
Dimissione UO
Cardiologia,
richiesta di
inserimento da
MMG o altri
reparti
Descrizione delle fasi del percorso
Modalità di accesso: a - al momento della dimissione viene dato un appuntamento per visita
ambulatoriale di controllo dopo 30 giorni circa (prima visita). In tale occasione vengono pianificati i
controlli successivi ed attivato il percorso; b- il MMG può richiedere la visita cardiologica con indicazione
di “attivazione percorso paziente con sindrome coronarica acuta stabilizzata”. In occasione della prima
visita vengono pianificati i controlli successivi ed attivato il percorso.
Contenuto della prima visita: a - visione della documentazione relativa al recente ricovero; b identificazione dei sintomi ischemici ed istruzioni sul comportamento da tenere in caso di recidiva; c istruzioni generiche sullo stile di vita e livello di attività fisica; d- adeguamento terapeutico se indicato; e –
programmazione di: 1 - test ergometrico (per valutazione della capacità funzionale ed eventuale ischemia
residua), 2- ecocardiodoppler (per valutazione “cronica” della funzione ventricolare sinistra), 3 –
ecodoppler tronchi sopra-aortici (per diagnosi di malattia carotidea misconosciuta), 4 – esami
ematochimici utili per il follow-up (CTtot, CT-LDL, CT-HDL, TG, AST, ALT, CPK, glicemia, creatinina,
micro-albuminuria). Gli esami vanno espletati prima della seconda visita da prevedere a distanza di 6
mesi.
Indicazione sull’utilizzo di farmaci: per tutti i soggetti ASA (75-165 mg/die), clopidogrel 75 mg per 6 mesi
se SCA-NSTE, beta-bloccante salvo controindicazioni, statina, ACE-inibitore se ipertensione arteriosa,
diabete, FE <45%.
Goal terapeutici: PA <140/90 o <130/80 se diabetico; CT-LDL <70 mg/dL; emoglobina glicosilata <6,5%.
Contenuto della seconda visita: a – visione dei risultati degli accertamenti richiesti e classificazione del
paziente all’interno della tipologia di percorso individualizzata; b – adeguamento terapeutico; c - istruzioni
definitive sullo stile di vita e livello di attività fisica.
Percorso per paziente non complicato (FE >45%, non evidenza di ischemia residua*): controllo clinico
annuale, strumentale in caso di variazioni del quadro.
Percorso per paziente con disfunzione ventricolare sinistra (FE <45%) o ischemia residua*: controllo
clinico semestrale, ecocardiografia annuale, test provocativo annuale (se clinicamente indicato).
*ischemia residua: presenza di coronaropatia estesa non trattata e/o non trattabile associata o meno ad
evidenza oggettiva di ischemia miocardica.
Uscita dal percorso: il paziente non complicato che dopo 3 anni non ha avuto eventi clinici può uscire dal
percorso ed essere affidato completamente al MMG.
32
Azienda USL di Cesena
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
Fase del
percorso
Strutture coinvolte
(es. U.O. Ospedaliera
– Dipartimento Cure
Primarie –
Dipartimento Sanità
Pubblica)
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Modalità di
accesso al
percorso
Non sono presenti percorsi strutturati di follow-up
33
Strumenti
utilizzati per
le relazioni
(protocolli,
procedure)
Azienda USL di Rimini
Fasi del percorso di follow-up, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’UO di dimissione
3 mesi
Strutture coinvolte
(es. U.O. Ospedaliera
– Dipartimento Cure
Primarie –
Dipartimento Sanità
Pubblica)
U.O. Ospedaliera
Professionisti coinvolti
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere –
Terapista della
riabilitazione, ecc)
Cardiologo osp
6 mesi
U.O. Ospedaliera
Cardiologo osp
Assegnazione
app.alla
dimissione
1 anno
U.O. Ospedaliera –
Dipartimento Cure
Primarie
cardiologo
ospedaliero/territoriale –
MMG – Infermiere
CUP
Fase del
percorso
Modalità di
accesso al
percorso
Strumenti
utilizzati per
le relazioni
(protocolli,
procedure)
Assegnazione
appuntamento.
alla dimissione
- solo per pz a
rischio elevato
Descrizione delle fasi del percorso
Avviamento a controllo con test di stimolo (ecg da sforzo, ecostress) o coronarografia: quando
programmato o quando si renda necessario per sopravvenuta sintomatologia pertinente.
34
35
Appendice
36
37
38
39
Allegato n. 1
I REFERENTI AZIENDALI DEL GRUPPO DI LAVORO INTERPROFESSIONALE
Azienda Sanitaria
Nominativo
USL
Piacenza
Enrico Sverzellati
USL
Parma
Mario De Blasi
OSP
USL
OSP
USL
OSP
USL
OSP
USL
USL
OSP
Parma
Reggio Emilia
Reggio Emilia
Modena
Modena
Bologna
Bologna
Imola
Ferrara
Ferrara
Diego Ardissino
USL
Ravenna
USL
Forlì
USL
Cesena
USL
Rimini
Sara Baruzzo
Massimo Pantaleoni
Maria Luisa De Luca
Carlo Cappello
Manuela Colonna
Claudio Rapezzi
Roberto Leghissa
Mauro Manfredini
Gabriele Guardigli
Paolo Tarlazzi
Massimo Margheri
Marcello Galvani
Pierluigi Pieri
Antonio Destro
Angelo Masi
40
Allegato n. 2
SCHEDA RILEVAZIONE DATI - ANNO 2010
Progetto regionale per la prevenzione delle recidive degli accidenti cardiovascolari (IMA/SCA).
Monitoraggio del processo di implementazione nelle Aziende sanitarie.
Referente/i aziendali: ______________________________________ Azienda USL/Ospedaliera di ______________________________
Qualifica Professionale: ____________________________________ U.O. appartenenza: ____________________________________
A) Azioni organizzative aziendali a garanzia della continuità assistenziale per i pazienti dopo un evento cardiovascolare acuto
(IMA/SCA).
1.
Indicare il numero totale delle Unità Operative di Cardiologia della Azienda Sanitaria di appartenenza:
N° ____________
1.1 Tra quelle sopra indicate, quali Unità Operative di Cardiologia utilizzano la lettera di dimissione secondo il format regionale per
garantire lo scambio di informazioni rilevanti per il paziente?
Elencare:
Unità Operativa di
Ospedale di
41
2.
Indicare le Unità Operative non cardiologiche (es. Medicina Interna, Geriatria, ecc) che utilizzano la lettera di dimissione secondo il
format regionale per garantire lo scambio di informazioni rilevanti per il paziente.
Elencare:
Unità Operativa di
3.
Ospedale di
Esiste un percorso di follow-up strutturato per fasi successive?
• Si
• No
3.1 Se sì, dopo il primo controllo ambulatoriale presso l’U.O. di dimissione, elencare le altre fasi del percorso previste:
Fase del percorso
Strutture coinvolte
Professionisti coinvolti
(es. U.O. Ospedaliera –
Dipartimento Cure Primarie –
Dipartimento Sanità
Pubblica)
(es. cardiologo
ospedaliero/territoriale – MMG
– Infermiere – Terapista della
riabilitazione, ecc)
42
Modalità di accesso
al percorso
Strumenti utilizzati per le
relazioni (protocolli,
procedure)
Descrizione delle diverse fasi operative del percorso
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
43
Allegato n. 3
Raccolta delle esperienze:
prevenzione delle recidive degli accidenti cardiovascolari (IMA/SCA)
RECAPITI
DEL REFERENTE DELL’ESPERIENZA
Cognome e Nome
Indirizzo
Recapito telefonico
Distretto di
AUSL/AOSP/IOR di
E-mail
ARTICOLAZIONE DELL’ESPERIENZA
1. Contesto in cui si colloca
2. Target principale
44
3. Obiettivi generali e specifici
4. Risultati attesi
5. Azioni
6. Valutazione dei risultati/indicatori
45
46
47
Bibliografia
48
Bibliografia
Atella V, Brady A, Catapano AL, et al. Bridging science and health policy in cardiovascular disease: focus
on lipid management: A Report from a Session held during the 7th International Symposium on Multiple
Risk Factors in Cardiovascular Diseases: Prevention and Intervention— Health Policy. Atheroscler Suppl
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5: 1-63
50
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