Liberatoria per ingresso estranei nei locali scolastici

MINISTERO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE
UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO
ISTITUTO COMPRENSIVO “G. PALLAVICINI”
COD. MECC.: RMIC8B0005
C.F.: 97196770586 Via Don Pasquino Borghi, 165 - 00144 ROMA
Tel. 06/5290710 – Fax 06/5204507
rmic8b0005@istruzione
Al Dirigente Scolastico
Istituto Comprensivo
“I.C. Pallavicini”Roma
Liberatoria per ingresso estranei nei locali scolastici
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________
nato/a/ _____________________________________________________
il____________________________
residente a __________________________________________________
via _________________________________________________________
recapito telefonico _____________________________________________
in qualità di (genitore, esperto, altro):_________________________________
presente nei locali della scuola nel/i giorno/i
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_________________________________________________________________
in occasione di:
_________________________________________________________________
dichiara
con la presente di sollevare la scuola, nella persona del Dirigente Scolastico, da
ogni responsabilità civile e penale, per qualsiasi incidente dovesse accadere
durante il tragitto casa-scuola o nel periodo di tempo trascorso nei locali scolastici.
Roma, _________________
In fede
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