“L` approccio positivo” al punto prossimo

“L’ approccio positivo” al punto prossimo
Estratto da un evento del ciclo formativo ECM dell'Istituto B. Zaccagnini di Bologna
Salvatore Dattola,
optometrista F.C.O.V.D. - Formatore ECM Istituto B. Zaccagnini, Bologna
Prima di addentrarci in quello che è l’approccio
comportamentale per la prescrizione di lenti positive al punto prossimo, consideriamo quali sono le
fasi del problema visivo che un individuo affronta
e che lo spingono a presentarsi nei nostri studi.
Il problema visivo
L’impiego di Patterns al Punto Prossimo, porta
nel tempo a:
- Riduzione del Campo Visivo periferico
- Riduzione della Visione Stereoscopica
- Riduzione di Motricità Generale ed Oculare
- Fissità di Accomodazione e Convergenza
- Postura Inadeguata
- Continua Concentrazione per la ricerca di significati.
Non è la distanza di lavoro la causa del problema
visivo, ma la continua concentrazione in un campo
ristretto e su di un piano bidimensionale (soprattutto oggi con l’avvento del VDT).
Secondo l’Optometria Funzionale, i problemi
hanno come eziologia lo stress sulla struttura biochimica dell’individuo.
Eliminando o riducendo la fonte di stress si ottiene la soluzione al problema. I fattori che portano allo sviluppo di un problema visivo sono la
predisposizione ereditaria, la dieta, l’esposizione
ambientale e le richieste sociali e familiari.
Lo stress visivo
È generato dalla discrepanza tra la localizzazione e
l’identificazione; più discrepanza esiste, più stress
è verificabile.
Quando interviene uno stress, l’organismo “restringe il proprio ambiente”, deve quindi possedere
riserve di libertà di movimento per poter conti-
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nuare ad operare con efficacia. L’impegno visivo
aumenta l’attenzione, stimola il S. N. Simpatico,
dilata la pupilla, allontana l’accomodazione dal
piano di sguardo ed è tutto ciò che in quel preciso momento non ci serve.
L’accomodazione viene richiamata per trascinamento della convergenza (condizione più Esoforica); tutte le persone che stanno divenendo
miopi mostrano un Lag accomodativo ampio.
Lo stress è la risposta individuale dell’organismo
rispetto allo stimolo; può essere positivo, vissuto
attivamente (Eustress), oppure può essere negativo e subito passivamente (Distress).
Le risposte metaboliche sono simili nelle due tipologie di stress, nel primo caso avremo però un
apprendimento, che nel secondo non avviene.
Si ha un aumento del glucosio nel sangue, una
maggior contrazione muscolare e sudorazione.
Come già accennato precedentemente, si ha
un’attivazione del S. N. Simpatico; Il S. N. Parasimpatico deve riportare l’equilibrio, tende cioè a
rimediare la situazione.
Che cambia è il livello energetico, cioè quanta
energia è indispensabile per riottenere l’equilibrio.
Per l’Optometria Funzionale è l’attenzione e l’obbligatoria ricerca di significato a causare lo stress
e non la distanza prossimale.
Skeffington sottolineava appunto che il problema
(stress) non derivava dal fatto che l’oggetto osservato è tenuto vicino, ma è dovuto all’inaccettabilità biologica di mantenere l’impegno visivo.
trasmetterla per ereditarietà e deve essere per la
maggior parte appresa.
Noi siamo in primo luogo interessati ai processi
adattivi che avvengono nella persona, ma non
dobbiamo ignorare la natura delle richieste che
l’ambiente esercita sull’individuo.
Mutamenti delle funzioni avvengono in risposta
ad uno stress sia esterno che interno.
Di fronte ad uno stress, l’individuo può evitarlo,
evitando la situazione stressante con il risultato
di perdita di rendimento, oppure alterare la sua
funzione per venire a patti con lo stress, sviluppando deviazioni oculari misurabili con i test
optometrici.
Più sarà intenso lo stress e più rapidamente avverranno i cambiamenti che sosterranno il mutato behavior con l’abitudine, l’organizzazione
ed alla fine anche con la struttura.
L’organismo con il tempo si costruirà un adattamento nelle abitudini e nei tessuti rendendo
questo adattamento sempre più difficile da rimuovere o invertire. Darell Boyd Harmon qualificò tre stadi:
1) neurale (funzionale) es. deterioramenti
B2-1, B2-2, B2-3.
2) neuro-muscolare (funzionale-strutturale)
es. B2-4, B2-5.
3) muscolare (strutturale) es. B2-6, B2-7.
Neurale: il soggetto si comporta “come se” fosse
miope (o astigmatico), la postura più ravvicinata
lo testimonia. Se abbandona l’impegno tutto
torna normale; avvengono annebbiamenti transitori da lontano, ma le retinoscopie dimostrano
valori più positivi sul vicino.
Stadi del problema visivo
La necessità di adattamento è minima in un ambiente stabile, l’adattabilità necessaria può essere
trasmessa ereditariamente.
Quando l’ambiente diviene più complesso o più
mutevole, l’organismo in esso vivente deve possedere una maggiore adattabilità per sostenere la
vita; con l’aumento di tali necessità, il più complesso organismo non soltanto produce un più
ampio e variabile behavior (funzione), ma i suoi
più elaborati sistemi forniscono i mezzi per certi
apprendimenti.
Più complesse sono le domande dell’ambiente
più deve essere variabile la funzione per poter far
fronte a tale ambiente.
Più la funzione è variabile e meno è possibile
Neuro-muscolare: si intravedono modifiche
refrattive, non basta più interrompere l’attività
anomala, bisogna trattare il caso.
Gli annebbiamenti si manifestano più spesso
anche se le strutture non sono ancora intaccate.
Muscolare: si hanno distorsioni strutturali refrattive (miopia o astigmatismo), muscolari
(astenopia), a carico del sistema nervoso centrale
(problemi di rendimento).
Adattamento
Uno studio effettuato da Blouin nel 1991 rias-
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sume schematicamente le conseguenze della
compressione visivo-cognitivo-comportamentale
protratta nel tempo:
- Una persona su cinque non avrà conseguenze
- Due persone su cinque mostreranno nel tempo
un adattamento sviluppando un problema visivo come miopia o astigmatismo.
- Due persone su cinque non mostreranno un
adattamento ma risulteranno significativamente meno efficienti come rendimento visivo, manifestando sintomi astenopici durante
il lavoro cognitivo al p.p.
Quel che risulta limitata è la parte simbolica,
cioè il conseguimento visivo; si ha una perdita
nella dimensione interpretativa del vedere.
Modifica dell’ambiente lavorativo per ridurre
lo stress visivo
- Eliminazione del contrasto sbagliato (banchi):
impiegando colorazioni idonee, in cui la riflessione e l’assorbimento siano simili (es. colori
verdino o azzurro).
Inoltre è importante controllare la saturazione
del colore:
- tinta viva = saturata
- tinta pallida = desaturata.
- Illuminazione opportuna (luce esterna ed artificiale): la luce esterna non deve essere diretta,
deve cadere fuori dalla posizione dei banchi
all’interno della classe. È richiesta una presenza
media di 500 lux, quando la luce naturale scarseggia, importante che la luce artificiale compensi la carenza.
- Dinamica dei colori: a livello del soffitto, la
tinteggiatura deve riflettere circa l’85%, man
mano si scende la tinta devrebbe divenire
meno riflettente con valori del 50-55%.
- Controllo della postura (leggio + sedia e banco
regolabili per distanza di Harmon): il banco
deve essere regolabile sia in altezza che in inclinazione, un’inclinazione del 20% del piano è
in grado di ridurre fino al 40% lo stress visivo.
Per monitorare l’inclinazione laterale della testa
utile l’impiego dello stecco insegna postura.
La sedia deve possedere un poggia piedi e deve
essere regolabile sia in altezza che nell’inclinazione dello schienale. In ambiente tradizionale,
il 53% rilevava deficienza visiva a distanza;
dopo la riorganizzazione, solo il 18% dei casi
manifestava
l’annebbiamento (Harmon 1950).
Per quanto concerne il
modo di sedere, è consigliabile appoggiare a terra
entrambi i piedi, sostenendo con le cosce il peso
del corpo; meglio tenere
la base della spina dorsale contro lo schienale e
appoggiare le braccia sul
banco. L’inclinazione ottimale del capo rispetto alla
scrivania durante la lettura
o la scrittura è di 10-20°.
Durante la lettura è buona
norma tenere il testo parallelo al piano del viso, grazie appunto ad un leggio
mantenendo la distanza di
Harmon ed utilizzando la
luce in modo uniforme e
posta lateralmente (mai diretta verso gli occhi).
Per la scrittura, la mano non dominante solitamente viene posizionata nella parte alta del
foglio per mantenerlo fermo, con l’angolazione
superiore del foglio tenuta verso sinistra per i
destrorsi e verso destra per i mancini.
La penna o la matita è consigliabile siano man-
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Lo stecco insegna postura.
tenute con le sole tre dita deputate alla scrittura,
ovvero pollice indice e medio, ad una distanza
dalla punta della penna di circa 2 cm per poter
vedere agevolmente ciò che si sta scrivendo.
nare un valore forico corretto e si adatta su
valori esoforici oppure su alti valori exoforici.
In pratica nel primo caso non riesce a contrastare
l’eccessiva azione in convergenza creatasi sotto
impegno visivo, mentre nel secondo caso la reazione avviene ma risulta eccessiva a tal punto da
ripristinare valori consistenti di exoforia.
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Visione al videoterminale
- La parte alta del video va posizionata al di
sotto della linea degli occhi, questo permette
un’escursione visiva oltre lo schermo per spaziare lontano e di mantenere lo sguardo verso
il basso durante il lavoro visivo, condizione più
abituale per il sistema.
- Importante impiegare scrivanie che abbiano
una certa profondità per permettere di poter
inserire computer, tastiera ed eventuale materiale cartaceo tutti in linea, in modo da permettere lo scanning oculare dal basso in alto e
viceversa lungo la linea mediana.
- Ogni tre minuti circa, utile fissare un punto a
distanza per rilassare l’accomodazione e la centratura.
- Sbattere le palpebre ogni 3-5 secondi; l’attenzione rivolta al monitor spesso inibisce l’ammiccamento e ciò causa una ridotta produzione
di nuova lacrima, con conseguente maggiore
sensazione di secchezza oculare.
Teorie optometriche:
Modello tradizionale (strutturale)
È basato sulla scienza medica degli ultimi due secoli, mira alla compensazione della malattia (difetto), considerando la singola parte anatomica
colpita; non considera la visione come funzione
legata a tutto l’organismo.
Enfatizza il bulbo oculare come organo terminale
del processo visivo, misura solo lo stato refrattivo
del soggetto.
La visione è essenzialmente incapace di modifiche ambientali, essendo geneticamente predeterminata.
La struttura ammette dei cambiamenti nei comportamenti visivi ed anche negli errori refrattivi,
ma solo se tali cambi siano “maturazionali”.
Attua la rieducazione per il ripristino di grossolane anomalie della visione quando possibile,
attua la chirurgia quando il trattamento non risolve.
Misura unicamente l’imput visivo; non ritiene
l’allenamento visivo possibile a livello accomodativo in quanto reputa l’accomodazione innervata
solo dal S. N. Parasimpatico.
Propone lo sforzo come la causa dei disturbi di
affaticamento visivo.
Considera i 10/10 come condizione ottimale, in
pratica considera l’occhio come una macchina fotografica, la normalità è testimoniata dallo stato
di Emmetropia ed Ortoforia.
Sviluppo del problema visivo
Il problema visivo non dipende dallo sforzo muscolare, perché come abbiamo visto l’occhio è dotato di una muscolatura estrinseca ben al di sopra
della richiesta; la ragione risiede nella concentrazione per la ricerca di significato in un’area ristretta (piani bidimensionali) al punto prossimo.
Comunque tutte le attività che riducono il campo
visivo, ad esempio guardare la TV a luce spenta,
inducono una maggior azione accomodativa con
un maggior dispendio di energia.
La reazione che avviene come conseguenza dello
stress visivo prevede inizialmente una disorganizzazione del sistema il quale cerca poi di riorganizzarsi fino ad ottenere una stabilizzazione.
Nel caso delle Forie esistono due tipi di reazione
da parte del sistema visivo:
- Tipica: sotto impegno visivo, si passa prima ad
ortoforia, poi ad esoforia; terminato il compito
visivo l’organismo torna a ripristinare una bassa
exoforia di base.
- Atipica: il sistema non è in grado di ripristi-
Modello funzionale
Il sistema funzionale nacque spontaneamente
dal confronto clinico fra optometrista e paziente
quando i sistemi tradizionali risultavano inadeguati.
È orientato alla diagnosi e prevenzione, più
orientato alla causa e meno al sintomo. Questo
modello si è sviluppato grazie a contributi multidisciplinari (fisiologia, psicologia).
L’accomodazione non è mai statica, non coincide
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mai con la distanza di fissazione (Lag); il muscolo
ciliare compie continuamente micromovimenti di
aggiustamento.
È rilassata al Dark Focus Accomodation (misurata al buio con optometro ad infrarossi).
La risposta Simpatica è più lenta rispetto a quella
Parasimpatica, permane però più a lungo: tempo
di latenza maggiore.
La fisiologia non ha mai dimostrato l’affaticamento della muscolatura liscia legata al sistema
nervoso autonomo; la visione comincia nella retina, ma è ben lungi dall’essere finita lì.
Sappiamo che l’immagine retinica ipotetica non
è a fuoco, noi non vediamo la nostra immagine
retinica, ma vediamo grazie alla nostra immagine
retinica; l’immagine che vediamo è data dal cervello grazie agli impulsi nervosi provenienti dalla
retina.
La prescrizione è indirizzata non solo alla compensazione, ma principalmente alla prevenzione
e al miglioramento del rendimento visivo della
persona.
Non considera i 10/10 come situazione ottimale,
lo stato visivo ottimale contempla una leggera
Ipermetropia (0.50/0.75) ed una leggera Exoforia
(0.5X a distanza, 6X per vicino).
dai Centri Nervosi Superiori.
L’origine di problemi visivi dipende dal comportamento visivo erroneo che deriva dallo stress al
punto prossimo imposto all’uomo dall’impegno
socio-economico, oppure da interferenze sullo
sviluppo visuo-motorio nei primi anni di vita.
Comportamentale: è il termine usato per definire quell’optometrista che, per mezzo di lenti,
prismi o visual training, influenza il comportamento dell’essere umano (A.J. Kirschner).
Il tradizionalista prescrive sulla base dell’unica
scelta di compensare il vizio refrattivo, il comportamentale prescrive sulla base “dell’ultima
possibilità”; la correzione del vizio refrattivo avviene solo se l’adattamento visivo risulta conclamato ed irreversibile.
Modello comportamentale
Considera l’individuo nel suo insieme (scienza
olistica), è diretto al miglioramento della performance complessiva.
La teoria è progettata e strutturata per migliorare
il comportamento visivo.
L’approccio è basato sulla percezione visiva, e
poiché il sistema visivo coordina tutte le attività
controllate della risposta visiva, le lenti possono
cambiare la coordinazione corporea e gli schemi
di ragionamento.
Secondo questa branca del modello funzionale,
i problemi visivi sono frutto di uno sviluppo
inadeguato o insufficiente del sistema o dei sottosistemi coinvolti, oppure sono causati da una
risposta adattiva dell’organismo a condizioni di
stress, che nel tempo produce somatizzazioni funzionalmente ed organicamente osservabili.
Il modello comportamentale misura l’output, ovvero la risposta visiva.
Non considera l’occhio come organo di senso ma
unicamente come recettore, influenzabile peraltro
Mal di testa oculare
Alcuni mal di testa hanno inizio quando la persona si alza dal letto e scompaiono poche ore
dopo, e sono poco correlabili alla visione; altri
compaiono più tardi nella giornata e sono associati all’uso degli occhi.
Piccoli errori di refrazione quali l’ipermetropia,
l’astigmatismo, la presbiopia precoce e la miopia
ipercorretta portano a mal di testa per il tentativo da parte del soggetto di compensare la condizione refrattiva.
L’affaticamento impiegato per ottenere un’acutezza visiva ottimale, causa crampi ai muscoli facciali e orbicolari con conseguente mialgia (dolore
muscolare). Il mal di testa può essere legato a situazioni come l’insufficienza di convergenza e a
forie consistenti, oppure a duzioni poco compensate. Il sintomo ricorrente è quello di un senso
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Sintomi associati a richiesta di positivo al p.p.
- Fotofobia
- Mal di testa soprattutto frontale e sopra gli
occhi
- Astenopia
- Annebbiamento al p.p.
- Parole che si accavallano
- Concentrazione ridotta al p.p.
- Ridotta comprensione
- Abbandono dell’impegno visivo al p.p.
- Lentezza di esecuzione dell’impegno
- Bruciore e lacrimazione
- Revip corto
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di trazione fra gli occhi, con possibile diplopia e
annebbiamento.
L’abbagliamento, la luce eccessiva, la luce insufficiente, portano a spasmi ciliari ed hanno come
conseguenza il dolore.
Una differenza di difetto marcata fra i due occhi
può condurre alla soppressione, mentre una piccola differenza può produrre mal di testa per difficoltà di fusione, scarsa stereopsi, fatica oculare
ecc.
Dieta non corretta, insufficienza di riposo, mancanza di aria fresca, abuso di alcol, caffè e tabacco
tendono ad affaticare il SNC e di conseguenza i
centri visivi, tanto da produrre astenopia e mal di
testa.
Alcuni fattori psicologici come conflitti, frustrazioni, preoccupazioni hanno effetto sul SNC e
possono quindi generare il mal di testa.
Nel caso di errori di refrazione non corretti, il
mal di testa è localizzato frontalmente, nel caso
di astigmatismo può essere localizzato temporalmente.
Il dolore proveniente dai muscoli extraoculari, il
muscolo ciliare, lo sfintere dell’iride viene riferito
alle aree frontali ed occipitali; la struttura interessata si suppone sia il 5° nervo cranico.
Nel caso di nevrastenia è al vertice del capo, nell’insufficienza di convergenza, forie verticali od
alte forie orizzontali è in zona occipitale.
Stereopsi
Il test indaga sulla percezione della profondità o
stereopsi, si impiegano di solito test polarizzati
come quello della Mosca Titmus, o il RandomDot test. Quello generalmente più impiegato è il
test della Mosca Titmus.
Si impiegano degli occhiali polarizzati con orientamento della polarizzazione differente di 90° tra
un occhio e l’altro in modo tale da creare un effetto tridimensionale.
Il test è composto dalla figura della mosca molto
grande, da tre file di animali e da nove quadranti
contenenti degli anelli (anelli di Wirt).
Durante il test è importante che il soggetto in
esame percepisca almeno tutti gli anelli di Wirt,
perché significherebbe che il suo grado di stereopsi è di 40” d’arco.
In realtà il test è riduttivo in quanto la stereopsi
standard va ben oltre questo valore; indicativamente lo possiamo accettare, però va valutata
anche la velocità di esecuzione.
Un valore medio è di 20” d’arco, ma è possibile
ottenere una stereoacuità anche di 2-5” d’arco (S.
Super).
Situazioni di estrema lentezza nella percezione
della profondità delle figure indica certamente
problemi nella stereopsi.
Fissazioni (saccadi)
Prima di specificare le fasi del test, ricordiamo alcune nozioni relative alla fisiologia della saccade.
Velocità: 200-400 gradi/secondo
Durata: 50-100 millisecondi
Il movimento saccadico comincia dopo circa 200
millisecondi; il ritardo è così ripartito: 50 millisecondi a livello retinico, 150 millisecondi è il
tempo di elaborazione del circuito motorio.
Durante la saccade abbiamo un’inibizione foveale,
e questo fenomeno avviene 200 millisecondi
prima di muovere gli occhi, durante tutto il movimento, ed ultimato il movimento, l’inibizione
permane ancora per 50-120 millisecondi.
Il test impiegato per valutare in modo grossolano la fissazione oculare, si attua con materiale
estremamente facile da reperire; per ottenere
un’accuratezza maggiore è preferibile impiegare il
Macular Integrity Tester.
Un’altro strumento estremamente più sofisticato
è l’Eye Track, il quale permette grazie all’ausilio
I test preliminari
Acuità visiva
Si esegue come primo test, impiegando la correzione abitualmente in uso sia per lontano che per
vicino.
Impiegando un occlusore, si misura il visus per
ogni occhio, prima a distanza, e poi da vicino tramite la tabella ridotta di Snellen.
Se l’acuità visiva a distanza risulta inferiore agli
8/10, si impiega il foro stenopeico per verificare
se l’abbassamento di visus è dovuto ad un problema refrattivo, oppure se è imputabile ad un
problema patologico.
Se attraverso il foro stenopeico, si nota un incremento di visus vicino allo standard dei 10/10 significa che il problema è refrattivo, se viceversa
non si ottengono miglioramenti è consigliabile
inviare il soggetto dall’oculista per verificare la
causa del suo ridotto visus.
OPTOMETRIA
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di un computer di monitorare il movimento di
scansione oculare, riconoscendo piccole anomalie
a carico del sistema.
Per il test di base, si impiegano due mire, poste a
circa 30° fra loro (circa 15 cm), ad una distanza
prossimale rispetto al soggetto.
La distanza fra le due mire non deve superare
queste dimensioni, altrimenti è normale per il
soggetto in esame un coinvolgimento di movimento della testa quando effettua la fissazione.
Nel caso di fissazione prolungata, può manifestarsi una scomparsa momentanea del punto di
fissazione; questo particolare scotoma intermittente è fisiologico. La fissazione è il tentativo da
parte dell’organismo di mettere la visione centrale
“al posto” della visione periferica.
Se la relazione centrale-periferica del campo è inadeguata e disorganizzata diviene un impegno difficile; spesso incontriamo un’attività di fissazione
frenetica e poco efficiente.
Uno dei primi requisiti per delle fissazioni accurate è sapere dov’è la mira nel campo visivo, in
tal senso è determinante la localizzazione spaziale
del soggetto.
Se la pattern di errore è consistente, bisognerà
considerare una carenza nella localizzazione spaziale, se l’errore non è molto consistente potremo
considerare solo una carente destrezza oculare.
Spendiamo due parole a proposito dei riflessi di
fissazione REM (rapid eye movement) i quali accompagnano il sogno; un soggetto sogna durante
1/4 del tempo del suo sonno, di questo quarto, 5
sono i periodi di sogno durante la notte, e sono
più frequenti e lunghi alla fine della notte.
Per l’implementazione del test, si chiede di fissare
alternativamente una mira e poi l’altra a tempo,
iniziando con una scansione sul piano orizzontale,
poi sul piano verticale, infine sul piano diagonale
a destra ed a sinistra.
È un test eseguibile sia monocularmente che binocularmente; nel secondo caso è possibile anche
provare la precisione nei salti di fissazione lungo
il piano Z (mire poste una vicina e l’altra ad una
distanza intermedia).
I target più impiegati sono le sfere di Wolf (sfere
metalliche di colore cromato o dorato del diametro
di circa 1 cm), oppure i Light Trainer (luci di particolare frequenza le quali permettono anche un
feed-back soggettivo di controllo dell’esecuzione).
Inseguimenti (pursuit)
Il tempo di elaborazione è di circa 50 millisecondi, la velocità di pochi gradi/secondo. I pursuit sono più automatici delle saccadi e durante
il pursuit non vi è soppressione foveale, ma un
continuo percettivo sotto il controllo cognitivo.
Gli inseguimenti divengono saccadi quando la
velocità del target è eccessiva o vi sono traiettorie
imprevedibili.
Capacità di immobilità attiva: per essere efficiente e produttivo un sistema d’azione deve avere
uno stadio di non-azione.
Questa specifica abilità contribuisce alle azioni
oculari che osserviamo negli inseguimenti; ogni
persona riesce a muovere al meglio gli occhi se sa
come “tenerli fermi” (fissi sulla mira).
La lente Positiva, spesso viene impiegata durante
gli inseguimenti visivi in quanto amplia il campo
visivo centrale rendendolo più periferico ed
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dossier
Occhi e lettura: Gli occhi si spostano da sinistra
a destra attraverso movimenti progressivi, regressivi e di ritorno.
Progressivi, sono i più numerosi con una velocità
angolare media di 150° al secondo.
Regressivi, vanno in direzione opposta, sono più
rari (20%) risultano meno ampi ed aumentano se
il testo è più difficoltoso o il lettore è più inesperto.
Di ritorno, per passare alla riga successiva si impiega circa 65 millisecondi per una larghezza di
pagina standard.
Durante le saccadi non è possibile raccogliere
informazioni; durante le pause di fissazione, le
quali hanno una durata media di 0,25 secondi in
un lettore esperto si estrapolano le informazioni
dal testo.
L’area di fissazione, dipende dalle dimensioni maculari e copre circa 6-8 caratteri per volta.
I bambini che cominciano a leggere compiono di
media 3 fissazioni al secondo contro le 4 fissazioni di uno studente universitario.
Il numero di fissazioni è simile, ma il rendimento
è molto diverso, infatti per un brano di 100 parole un lettore giovane compie di media 183
fissazioni mentre uno studente universitario ne
compie 75.
Significativa inoltre la continua diminuzione del
numero di movimenti saccadici regressivi.
dossier
estende il numero di recettori foveali coinvolti.
Rotator: permette l’attivazione di tutti e 12 i muscoli extraoculari; secondo l’OEP, prima di eseguire il Visual Training è utile mettere il paziente
di fronte al rotator 3 minuti per occhio al fine di
“pulire i circuiti”.
Per lo strumento è più importante riuscire ad impiegare pochi giri al minuto, piuttosto che eccessive velocità di rotazione del disco.
I muscoli oculomotori possono produrre una trazione che va dai 500 ai 1050 grammi; il movimento degli occhi necessita di circa 10 grammi,
pertanto coinvolge solo l’1-2% delle abilità.
Inefficienze del sistema visivo vengono compensate dalle masse muscolari più resistenti (collospalle).
Come mira per il test possiamo impiegare sia una
sfera di Wolf che un Light Trainer. Mentre il soggetto in esame, mantiene la sua attenzione visiva
sulla mira, si compiono movimenti della stessa
sul piano orizzontale, verticale ed obliquo. Per ultimo, si compiono delle rotazioni in senso orario
ed antiorario, partendo da un raggio ampio a scalare, al fine di richiedere un’inseguimento oculare
sempre più fine.
Il test è implementabile sia monocularmente che
binocularmente; praticare la fase monoculare
però, in questo test, come per il test precedentemente descritto, ci informa di eventuali differenze
di rendimento oculare nei due occhi.
di recupero, ottenuto quando entrambi gli occhi
riescono ad allinearsi nuovamente alla mira, che
da doppia che era ritorna singola.
Cover test unilaterale
Serve per evidenziare uno stato tropico, scongiurare la presenza di una fissazione anomala di uno
dei due occhi. Si esegue facendo fissare una mira
all’esaminato e coprendo uno dei due occhi, osservando il movimento di quello scoperto.
Se il recupero avviene dalla tempia verso il naso
vi sarà exotropia, se il recupero avviene dal naso
verso la tempia vi sarà esotropia, se non vi è alcun
recupero significa che entrambi gli occhi sono fissanti sulla mira.
Eseguita l’indagine su un occhio si passa all’altro,
si esegue sia per distanza che al punto prossimo.
Piccoli recuperi dell’occhio sono difficilmente
valutabili ad occhio nudo da parte dell’esaminatore.
È più facile mettere in risalto il movimento effettuando il test ad una distanza prossimale, cioè
inserendo una richiesta di vergenza positiva.
Per misurare l’entità prismatica della deviazione si
impiegano i prismi di Berens, incrementandone il
potere fino a quando il soggetto ottiene la fusione
o si nota un movimento inverso di recupero.
Cover test alternante
Una volta stabilito che non vi siano stati tropici
a carico del sistema visivo, si procede con questa
tecnica che permette di mettere in risalto situazioni di foria non riscontrabili se non attraverso
una dissociazione della visione binoculare.
Occludiamo un occhio e poi lo scopriamo, verificando il movimento di recupero eventuale
dell’occhio appena scoperto: se il movimento
di recupero avviene dalla tempia verso il naso
saremo in presenza di exoforia; se viceversa il
recupero avviene dal naso verso la tempia saremo in presenza di esoforia; se l’occhio rimane
fissante senza alcun movimento apparente si etichetta come ortoforia, anche se di fatto piccole
quantità di foria 1/2-1 dt prismatica difficilmente sono visibili.
Punto prossimo di convergenza
Test binoculare da eseguire con entrambi gli occhi
aperti, possibilmente con lo sguardo non in posizione primaria, ma verso il basso come avviene
quando si legge.
Questo test valuta la contrazione massima in
convergenza, ponendo una mira ad una distanza
di circa 30-40 cm ed avvicinandola progressivamente fino a che essa non venga percepita doppia
oppure che uno dei due occhi abbandoni la fissazione. Come mira si può impiegare la sfera di
Wolf, oppure un led luminoso (meglio della luce
puntiforme in quanto evita l’abbagliamento), oppure l’N.P.I.
I valori del test sono quello di rottura che avviene quando si ha uno sdoppiamento della mira
oppure quando uno dei due occhi devia verso
l’esterno (generalmente l’occhio non dominante) e
Definiamo altre possibili condizioni foriche:
Iperforia = condizione nella quale dopo la rottura della fusione uno dei due assi visivi si dirige
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cartoncino bianco con un foro al centro di 2.5
cm e con dei caratteri di 5/10 attorno, chiamato
tabella di Farmer.
Si inseriscono 2-3 dt su entrambi gli occhi e,
mentre l’esaminato fissa le lettere si esegue una
scansione con fascio verticale del retinoscopio sul
piano orizzontale corneale.
Generalmente avendo inserito un certo valore positivo è normale riscontrare un’ombra discorde.
Si scalerà il valore positivo fino a che troveremo
il punto neutro oppure si manterrà come valore la
prima lente che manifesta un’ombra concorde.
Poi in seconda analisi si ispeziona e neutralizza
l’altro meridiano come per la retinoscopia a distanza.
Si affina sia il valore sferico che quello cilindrico:
il fine è di confrontare la retinoscopia al p.p. con
la retinoscopia a distanza.
Esistono molti tipi di retinoscopie dinamiche,
questo citato è il test somministrato durante
l’analisi visiva OEP.
È un test molto attendibile ed è indicativo dello
stato refrattivo e/o funzionale oggettivo dell’esaminato durante un impegno prossimale.
Il test porta ad ottenere un valore generalmente
molto positivo; l’impegno visivo infatti non è eccessivo perché, durante l’esecuzione del test vengono impiegati caratteri relativamente grandi per
il target, e la luce ambiente è buona, per cui il
sistema accomodativo può funzionare al meglio.
Esistono altri target per le retinoscopie dinamiche, ad esempio la “T” di Bastien, ma per convenzione impiegheremo il #5 dei 21 punti OEP.
È importante che lo sguardo dell’esaminato sia
in linea il più possibile con il target per evitare
variazioni diottriche nel dato rilevato, soprattutto quando si ha a che fare con pupille grandi;
H.T.Pie di Pechino (Cina) esaminando un campione di 50 soggetti rilevò una differenza media
vicina alle 2.00 dt con picchi di anche 4.50 dt
nell’ottica centro periferica di pupille dilatate da
8 a 9 mm (Streff ).
Tipi di riflessi: Sono state codificate 4 categorie,
definite in base alla qualità e distribuzione della
luce.
Mantenendo fermo sul centro della pupilla il retinoscopio, i quattro tipi di riflessi sono:
Tipo 1 - Pupilla totalmente illuminata, resa ancora più brillante da un puntino luminoso cen-
#2 Cheratometria
È molto utile durante la refrazione per determinare quanta componente astigmatica rispetto
a quella riscontrata è imputabile alla cornea e
quanta ai mezzi oculari interni.
#5 Retinoscopia dinamica per vicino
Differisce dal test precedente soprattutto per la
distanza operativa, che essendo ridotta, porta ad
una azione energetica in convergenza ed accomodazione maggiore rispetto al #4 (retinoscopia a
distanza).
Dalla retinoscopia dinamica otteniamo misure
che definiscono il modo in cui agisce il sistema
visivo di un individuo quando cambia non soltanto la distanza di attenzione, ma anche la richiesta visiva.
L’illuminazione è normale, il test si esegue a 50
cm binocularmente, impiegando come target un
OPTOMETRIA
21
dossier
più in alto del piano dell’altro.
Ipoforia = condizione nella quale dopo la rottura
della fusione, uno dei due assi visivi si dirige più
in basso del piano dell’altro.
L’iperforia di un occhio corrisponde all’ipoforia
dell’altro occhio.
Eseguita l’indagine su di un occhio si passa ad
esaminare l’altro, il test si esegue sia per lontano
che per vicino.
Entrambi questi test non permettono un’indagine facile del movimento di recupero degli
occhi, questo problema si potrebbe ovviare in
parte ingrandendo l’immagine degli occhi dell’esaminato.
Attraverso l’interpupillometro digitale è possibile vedere meglio il movimento di recupero in
quanto il sistema ottico dello strumento permette un ingrandimento maggiore rispetto ad
una visione ad occhio nudo.
Occludendo un occhio e poi l’altro è subito possibile verificare un recupero di fissazione, e se
si eccettua una leggera componente di convergenza psichica dovuta al fatto che il soggetto è
costretto a guardare attraverso uno strumento, lo
strumento stesso può essere impiegato per eseguire il cover test.
Unico limite è che di fatto, impiegando uno
strumento, si viene a creare una condizione
meno naturale del test.
dossier
trale; minima riduzione di luminosità dal centro
al bordo della pupilla.
Tipo 2 - Pupilla ancora totalmente illuminata,
ma si nota una riduzione dal centro al bordo che
risultano notevolmente diversi in luminosità con
un ben definito gradiente.
Tipo 3 - Centro luminoso, ma bordo pupillare
scuro con accentuato gradiente di luminosità. Per
un clinico esperto, questo tipo di riflesso è spesso
associato ad una ipermetropia abbastanza alta,
che tuttavia può anche non presentarsi.
Tipo 4 - Il bordo della pupilla è più luminoso
della zona centrale. Si tratta di una situazione
contraria ai tipi descritti precedentemente; questo tipo di riflesso è spesso associato alla miopia
ed è più prevalente in caso di pupille di diametro
grande.
meglio le linee in quanto sarà costretto a fare i
conti con due focali e non più una e la sua identificazione risulta meno efficiente.
Attraverso il valore sferico positivo, abbiamo
miopizzato il soggetto, e grazie al cilindro crociato negativo con asse a 90°, otteniamo che la
focale verticale risulta più vicina alla retina, così
da essere percepita meglio.
Si chiede al soggetto di riferire guardando un reticolo per volta se percepisce più scure, più marcate, più nere le righe verticali oppure le righe
orizzontali.
Si scala valore positivo fino al raggiungimento
di un’uguaglianza percettiva di entrambe, oppure si tiene come valore positivo, l’ultimo che
permette di percepire ancora più nere le righe
verticali.
Questo test soggettivo al punto prossimo ci indica la lente che permette la focalizzazione più
vicina al piano retinico, i cilindri crociati creano
infatti un astigmatismo artificiale che sdoppia la
focale prima puntiforme in due focali verticale
e orizzontale separate fra loro e posizionate in
modo tale rispetto al piano retinico che la più
vicina delle due viene percepita più nera e più a
fuoco rispetto all’altra.
Agendo sul valore sferico, sposteremo avanti
o indietro entrambe le focali fino a renderle
circa equidistanti dal piano immagine: è questa
la condizione in cui il soggetto percepisce entrambe le mire simili.
Rendendo netti i valori dei #14A e #14B si verifica la presenza o meno di un Lag accomodativo
che, se si presenta più alto di un valore di circa
+0.50 dt, indica una possibile situazione di stress
visivo; infatti negli stadi iniziali di stress, il Lag
accomodativo tende ad espandersi, quando invece il sistema visivo comincia ad adattarsi tende
a restringersi fino a divenire talvolta negativo.
#14A Cilindri crociati dissociati
Questo test è stato introdotto in quanto il potere della lente prescrivibile può essere differente
fra il lontano ed il vicino, il che non ha necessariamente nulla a che fare con la presbiopia;
la condizione può evidenziarsi a qualsiasi età,
quando l’impatto culturale abbia prodotto una
risposta distorta.
Si esegue a 40cm, in entrambi la luce ambiente
deve essere diminuita per ridurre l’azione accomodativa, nonché il problema dell’interferenza
cromatica che in parte può manifestarsi anche
con bassa illuminazione.
Quando si interpone il cilindro crociato, si produce un intervallo di Sturm del tutto inabituale
che accentua la cromaticità dell’occhio.
Guardando il reticolo del test infatti, molti soggetti riferiscono di vedere dei colori anziché la
differenza di intensità delle linee.
La mira è formata da un reticolo di linee verticali e orizzontali, che pone una minima richiesta
di significato, al fine di ridurre al minimo “l’effetto costrittivo” indotto dallo stress.
Si aggiunge positivo al valore del #7 di circa
2.00 dt, si posizionano i cilindri crociati di +/0.50 su entrambi gli occhi inserendo prismi di
4 dt Base UP su 1 occhio e 4 dt Base DOWN
sull’altro occhio per fare percepire due reticoli di
linee simultaneamente.
Anche l’astigmatismo artificiale indotto ha lo
scopo di evitare che il soggetto discrimini al
#15A Foria dei c.c. dissociati
L’illuminazione va mantenuta bassa, come target si
lascia il reticolo di righe verticali ed orizzontali.
Si inseriscono 6 dt prismatiche base Alta sull’occhio destro e 15 dt prismatiche base IN sull’occhio sinistro.
Facendo osservare il reticolo in basso dei due, si
chiede al soggetto di riferirci quando l’altro reticolo si allinea in verticale.
OPTOMETRIA
22
Il valore riscontrato se a base interna indica Exoforia, se a base esterna indica Esoforia; un valore
esattamente a zero indica Ortoforia.
#14B Cilindri crociati fusi
In luce ambiente sempre ridotta, ed impiegando
lo stesso target, si tolgono i prismi, portando entrambi gli occhi in fusione; si lasciano inseriti i
cilindri crociati, e si domanda sempre quali tra le
linee verticali od orizzontali il soggetto percepisce
più marcate, più nere, più scure.
Se non è subito ottenibile la fusione, è necessario
indurla impiegando una serie di espedienti:
1- Muovendo la mira, spesso si produce il recupero.
2- Chiedere al soggetto di toccare la mira; è
stupefacente vedere quanto spesso l’individuo
non abbia idea di dove è situata la mira nello
spazio.
Attraverso un aiuto tattile viene ripristinato
anche il contatto visivo e quindi la fusione.
3- Aumentare l’illuminazione ambiente.
4- Togliere i cilindri crociati, ottenere la fusione
e poi rinserirli; a volte il valore astigmatico e
la dimensione ridotta della lente disturbano
la fusione.
5- Far allontanare lo sguardo del soggetto dallo
strumento per permettere alla persona di ritornare nel mondo spaziale al quale è abituata;
ottenuta la fusione si effettua il test.
6- Come ultima risorsa è possibile compensare la
diplopia attraverso un prisma, successivamente
lo si riduce fino a zero prima di toglierlo.
Una volta ottenuta la fusione, se l’esaminato riferisce ancora di vedere più scure le linee verticali,
si procede alla riduzione del valore positivo fino
alla parità o alla prima lente nel forottero che permette di percepire più scure le righe orizzontali.
I due test 14A e 14B resi netti, servono a determinare quanto positivo può essere aggiunto al punto
prossimo prima che si cominci a danneggiare la
discriminazione visiva.
#19 Ampiezza analitica
Si esegue binocularmente a 33cm con buona
illuminazione ambientale per permettere al sistema accomodativo di funzionare al meglio, si
impiega l’ottotipo di Snellen ridotto a 0.62 per
tale distanza.
La classica ampiezza di Donders non rispondeva
alla domanda che ci si pone e cioè che grado esiste di libertà nelle relazioni interne fra identificazione e centraggio.
Si fa leggere il soggetto e quando questi riferisce una visione annebbiata o una fatica eccessiva
per mantenere a fuoco le lettere, il dato va registrato.
L’annebbiamento deve risultare accentuato ma
non totale. In entrambe le situazioni (visione
annebbiata o fastidio visivo) il paziente non sarà
comunque in grado di sostenere visivamente
l’impegno in maniera accettabile, per cui i valori
riscontrabili sono sottoscrivibili.
Il test stima il grado di mismatch esistente fra
accomodazione e convergenza che può essere
tollerato senza perdita di informazione quando
l’accomodazione viene stimolata da lenti negative.
Nei bambini ci si aspetta valori più alti delle
5 dt standard, la giovane età dovrebbe permettere un’ampiezza e flessibilità accomodativa più
ampia.
Secondo le indicazioni OEP la domanda più
corretta dovrebbe essere la seguente: “avvertimi
quando percepirai le parole annebbiate o sentirai
fastidio tale da non voler continuare a leggere”;
se il soggetto attraverso una visione annebbiata
può ancora leggere, quale rendimento e comprensione visiva otterrà se è troppo concentrato
a focalizzare correttamente le lettere?
Impiegando così tante energie solo per mantenere la messa a fuoco, avrà meno energie da dedicare alla comprensione di ciò che legge.
L’ampiezza del #19 è uno studio della capacità
di continuare a decodificare mentre avviene uno
spostamento forzato della focalizzazione.
#15B Foria indotta dai c.c. fusi
In luce ambiente normale, come per la foria a distanza, impiegando questa volta come target una
colonna di lettere, ad una distanza di 40 cm, si
inseriscono 6 dt prismatiche Base UP su un occhio e 15 dt prismatiche Base IN sull’altro.
Si scala valore prismatico Base IN fino a quando
OPTOMETRIA
23
dossier
il soggetto riferisce di percepire le due colonne di
lettere allineate in verticale.
Il valore prismatico rimasto sul forottero se risulta a base interna, denota exoforia, se a base
esterna esoforia.
Forie associate al #20 e #21 (#20F e #21F):
- #20F: dopo avere effettuato il #20, misurare la
foria attraverso le lenti inserite, le quali permettono ancora l’identificazione della colonna di
lettere se pur percepite annebbiate; consiste in
pratica nella lente prima al totale annebbiamento.
La risposta sarà indirizzata verso l’esoforia.
- #21F: stesso procedimento; in questo caso le
lenti aggiunte nel forottero saranno positive e
non negative come per il #20F e la risposta forica
tenderà all’exoforia.
si esegue attraverso la sua correzione abituale
ed in condizioni di illuminazione normale.
Come target si impiega una chart circolare che
è possibile attaccare al retinoscopio e va tenuta
a 50 cm dal paziente (meglio l’impiego del fascio di luce a spot).
dossier
Calcolo dei netti
Il valore netto indica quanto valore positivo è accettabile senza che il sistema venga alterato.
È il massimo positivo prescrivibile per vicino.
Non si tratta di limiti assoluti, ma essendo il
nostro scopo quello di trovare una lente sicura,
cioè quella che non supera le patterns di funzionamento che l’individuo si è costruito e con le
quali ha imparato a vivere, è necessario scegliere
la lente entro questi limiti. I netti per vicino rappresentano i limiti di flessibilità che l’individuo si
è costruito.
Al valore trovato sul forottero va tolto il valore
del Lag, ricavabile incrociando sulla tabella foria
in exo relativa al test effettuato (colonna verticale) e il valore dell’ampiezza analitica della persona (colonna orizzontale).
Lag: È la differenza fra lo stimolo accomodativo e
la risposta accomodativa; la discrepanza fra piano
accomodativo e piano di centratura.
Più è ampio lo spazio e più stress visivo è riscontrabile.
Fissando direttamente il target, il soggetto in
esame è molto in linea con il fascio di luce del
retinoscopio, e questo rende il dato ottenuto
libero da eventuali aberrazioni ottiche.
Mentre il soggetto guarda con entrambi gli
occhi, si osserva il riflesso di uno dei due occhi
e si cerca di neutralizzare il riflesso con delle
lenti attraverso l’impiego di un Flipper.
È importante che le lenti permangano davanti
all’occhio un periodo di tempo molto breve,
perché è provato scientificamente che il tempo
medio di reazione ad uno stimolo accomodativo è di circa 0.36 secondi, pertanto misurando entro un tempo di 0.5 secondi si riesce
a non interferire con la condizione abituale
dell’esaminato.
Clinicamente è comunque accettabile impiegare meno di 2 secondi per la misurazione,
senza che questo causi disturbi nella risposta
accomodativa.
Il valore diottrico che neutralizza il riflesso retinoscopico determina l’estensione del Lag accomodativo.
Generalmente sono due le lenti che danno il
riflesso neutro; si sceglie quella che mostra il
riflesso più brillante. Un valore normale è situato intorno alle +0.50/+0.75 dt.
Nei bambini il valore risulta meno positivo di
circa 0.25. Situazioni di valori eccessivamente
positivi sono riconducibili spesso a situazioni
Mem Retinoscopy (Monocular Estimation
Method)
È un test molto attendibile per valutare la necessità di lenti positive per vicino, oltretutto
misura la risposta visiva in una situazione
abituale e cioè durante la lettura di un testo
scritto. Viene introdotta nel 1960 da Haynes,
ed è il metodo più impiegato per le ricerche
cliniche.
La tecnica è ritenuta attendibile, e può essere
paragonabile a misurazioni oggettive effettuate
con refrattometri laser o ad infrarosso.
L’esecuzione avviene senza forottero e senza
lenti; solo nel caso il soggetto porti una RX, la
OPTOMETRIA
24
di insufficienza accomodativa o ad eccesso di
convergenza.
nella quale non esistono variabili di razza, esiste
solo una razza originale.
La ricerca verteva sulla presenza di miopia:
Alcuni fattori indicativi della necessità di prescrizione al punto prossimo
- Tendenza iniziale alla miopia
- Tendenza iniziale all’astigmatismo
- Sviluppo iniziale di anisometropia
- Soppressione
- Ridotta stereopsi
- Ampiezza analitica ridotta
- Insufficienza di convergenza
PADRI (nonni) -------10%------ 1° Generazione
FIGLI (padri) -------25%------ 2° Generazione
NIPOTI
-------80%------ 3° Generazione
Questi risultati sono stati ottenuti senza modifiche consistenti nel patrimonio genetico (non possono essere i geni, la causa è ambientale).
Ricerche che confermano la componente ambientale della miopia
Harmon Darell Boyd: tra il 1938 ed il 1948
esaminò 160.000 scolari di 4000 classi per evidenziare l’effetto nocivo delle tensioni indotte
dall’ambiente scolastico sulla visione.
Dopo 5 anni il 65% dei bambini misurava un
difetto di postura e l’80% difetti oculari, quando
all’origine solo il 20% possedeva un difetto di
vista.
Regole prescrittive generali
Skeffington, Appel e Streff indicarono tre direttive per quanto concerne la scelta della lente compensatrice:
1- Il potere della lente sia il più possibile vicino
alla condizione sferica.
2- Il potere delle lenti nei due occhi sia il più possibile vicino all’uguaglianza.
3- Il potere della lente rappresenti il minimo
aiuto compensatore con il quale l’individuo
possa funzionare.
L’accettazione di un valore positivo non significa
che tutto quel valore deve essere necessariamente
prescritto, non proibisce in alcuni casi di impie-
Ricerca condotta a Singapore: nella comunità
di Singapore è stata effettuata una ricerca per stabilire il ruolo dell’ambiente nell’insorgenza della
miopia. Singapore è una comunità conservatrice
OPTOMETRIA
25
dossier
Lenti Bifocali e progressione miopica: in uno
studio di Oakley e Young intitolato “Bifocal control of miopia” sono state esaminate 450 persone
di razza bianca, suddivise in due gruppi.
Un gruppo di controllo a cui furono prescritte
lenti monofocali con leggera sottocorrezione ed
un gruppo sperimentale a cui vennero date lenti
bifocali con leggera sottocorrezione per lontano
ed un’addizione tale da spostare il miope verso un
valore positivo al punto prossimo.
Al termine dello studio, il gruppo di controllo
evidenziò un aumento di tasso di -0.52 dt all’anno, mentre il gruppo sperimentale con le bifocali evidenziò un tasso di aumento pari a 0.03
dt all’anno.
Il modello dei due autori comprendeva:
- Sottocorrezione a distanza di 0.50 dt
- Possibilmente un’addizione che ponga il soggetto in positivo da vicino da +0.75 a 1.00 dt,
il che può rappresentare anche sino a +2.50
sulla correzione per lontano
- Segmento bifocale a metà pupilla.
Teoria funzionale o ambientale: considera la
miopia come uno dei possibili adattamenti dell’organismo per far fronte allo stress indotto dall’impegno visivo al punto prossimo (ambiente
lavorativo).
Secondo Skeffington, la miopia inizia sui 6-7
anni quando cioè inizia la scolarità; sembra che
l’evento sia collegato con la lettura silente; questa
miopia si definisce acquisita o avventizia.
Il dato fu confermato da Getman il quale notò
durante la retinoscopia cognitiva, che mantenendo
costante la distanza di lettura, i dati retinoscopici
variavano al variare del grado di difficoltà dell’impegno visivo proposto.
L’accomodazione aumenta per “letture difficili”
e porta l’organismo ad esplorare una situazione
miopica, uno spostamento verso la miopia, con
valori variabili a seconda dell’età, dell’ereditarietà,
delle esperienze ambientali e della postura corporea ecc.
dossier
garne di più, o in alcuni casi di dover ridurre la
quantità.
Le lenti saranno accettate più facilmente quanto
più precoce sarà la loro prescrizione nella prima
fase di adattamento. Una risposta caratteristica
all’obbligo prossimale sono l’alto valore positivo
ad annebbiamento e la tendenza a salire delle vergenze base out to blur.
Nel secondo periodo l’organismo ha raggiunto
un miglior equilibrio e diviene meno facile che le
lenti arrechino vantaggio, talvolta possono risultare anche svantaggiose per l’individuo.
Quanto più un organismo visivamente compromesso
avrà raggiunto un equilibrio spaziale senza aiuto di
lenti, tanto più l’optometrista dovrà essere prudente
nella prescrizione.
La prescrizione di lenti costituisce essenzialmente
un metodo per reintegrare un equilibrio spaziale.
un particolare tipo di retinoscopia poteva approssimare il potere diottrico critico.
Il ritmo legato alle onde alfa è più marcato nella
regione occipitale del cervello dove si trovano i
centri visivi.
Quest’onda domina il tracciato dell’EEG (elettroencefalogramma) quando il soggetto è a riposo.
L’onda alfa persiste quando il soggetto osserva
uno schermo uniformemente illuminato; se sullo
schermo appare un nuovo stimolo, l’onda alfa
scompare (benché possa persistere in alcune persone). Anche una lente che fornisce un’immagine
floue, fa riapparire le onde alfa.
In un lavoro di Harmon, attraverso un filmato effettuato nel laboratorio del Radiological Group di
Austin (Texas) si dimostra come cambi la postura
sotto l’effetto delle lenti positive.
Nel momento in cui applichiamo le lenti positive,
comincia a ridursi la tensione dei muscoli della
schiena, scompaiono le oscillazioni di testa e collo;
la pressione del sangue, il comportamento respiratorio e la reazione galvanica della pelle tendono a
tornare normali.
Senza lenti, l’attività fisiologica minima si verifica
quando l’individuo assume la stessa postura e distanza prodotte dalle lenti ottimali.
Gli studi sperimentali confermano che le lenti positive favoriscono la performance al p.p. e riducono
l’attività fisiologica.
È però dimostrato da Harmon e Pierce che esiste
un potere diottrico critico per una performance ottimale ed uno sforzo fisico minimo.
Se l’oggetto viene visto più lontano, il tono dell’organismo cambia, si riduce l’attività fisiologica e
diminuisce lo stress visivo.
La lente positiva aumenta la distribuzione della
luce sulla retina, diminuendone l’intensità, favorendo l’attività del SNC perché vengono coinvolti
più recettori.
Fin dagli anni 30 uno degli slogan fu: per ridurre
l’exoforia, prescrivere lenti positive; solitamente
quando il positivo riduce l’exoforia (se medio-alta)
è indice di organizzazione attraverso la nuova correzione. Non prescrivere mai un positivo che aumenti l’exo, ed attenzione al positivo che aumenta
un’eso quando tutti gli altri dati dell’analisi confermano la necessità di precauzione. Lenti e Prismi
modificano l’imput luminoso, l’integrazione, l’output ed il feedback.
La lente positiva
Nel 1939 il 67% di tutte le lenti da vista vendute
erano positive ed il 33% negative; nel 1968 il 34%
delle lenti erano positive ed il 66% negative (la
stima del 1968 non considera i soggetti corretti
con Lac, per cui il dato delle lenti negative vendute
risulterebbe ancora più alto).
Le teorie dell’OEP hanno sempre sottolineato che
per l’organismo umano vivente, il valore di una
lente consiste nella rilocalizzazione spaziale prodotta da tale lente.
La lente posta davanti all’occhio altera l’INPUT è
vero, ma il suo reale valore per l’organismo sarà la
variazione di OUTPUT.
Se l’uso dell’occhiale è stato costante, il mondo
visivo spaziale è stato costruito attraverso l’effetto
di quelle lenti e l’output sarà sviluppato in conseguenza della distribuzione luminosa sulla retina
prodotta dal suo potere; la decodificazione a sua
volta, sarà stata sviluppata partendo da quella distribuzione della luce.
Esiste una relazione funzionale fra attività fisiologica e potere della lente.
Attraverso uno studio, Pierce scelse 4 elementi indicatori di attività fisiologica: tasso cardiaco, risposta elettromiografica, tasso respiratorio e livello di
resistenza basale della pelle.
Il potere con il quale si produceva minore attività
fisiologica corrispondeva al valore positivo rilevato
attraverso l’analisi dei 21 punti; secondo Greenspan
OPTOMETRIA
26
Bibliografia
Controlli con prescrizione
- Lettura
- Stereopsi
- Mc Donald Card con e senza RX
- Feeling Tone
-
-
Valori che devono migliorare
- Stereopsi
- Postura: distanza più vicina alla distanza di
Harmon; se più corta, diffidare dell’efficacia
delle lenti
- Rendimento visivo
- Percezione periferica attraverso la Mc Donald
Card: scopo delle lenti positive è di estendere
il campo visivo centrale rendendolo più periferico, aumentare la quantità di informazione
processata per unità di tempo.
- Feeling Tone: “le lettere appaiono più grandi”,
“sento gli occhi più rilassati”, “vedo meglio, è
più facile” sono tutte sensazioni positive per la
prescrizione.
-
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Corso di Montreal. Visual Training. Sez. VII, SOE
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OPTOMETRIA
27
dossier
Lenti afocali
Quando non è possibile procedere alla prescrizione di lenti positive per vicino, esistono altri sistemi che permettono di aiutare il sistema visivo.
Uno di questi sistemi, consiste nella prescrizione
di lenti afocali, le quali permettono di diffondere
meglio la luce all’interno dell’occhio, con un effetto simile alla lente positiva, con la differenza
che queste ultime sono accettate anche da quei
soggetti che non presentano dei netti positivi per
vicino.
Sono lenti neutre, costruite con uno spessore
particolare, generalmente le lenti afocali vengono
colorate con tinte leggere, per ottenere anche un
contrasto migliore.
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- Vittorio Roncagli, Domenico Intellisano. Optometric Vision Training
AdO, Easv, OEP 1996
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-
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Robert B. Sanet, Linda Z. Sanet. Valutazione e Trattamento Optometrico
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Robert B. Sanet. Valutazione delle Disfunzioni Visuo-Percettive, AdO
1999
OPTOMETRIA
28
TAVOLA LAG - SALVATORE DATTOLA F.C.O.V.D.
5.00 4.75 4.50 4.25 4.00 3.75 3.50 3.25 3.00 2.75 2.50 2.25 2.00 1.75 1.50 1.25 1.00 0.75 0.50 0.25
_______________________________________________________________________________________________________________________
1X
5
0.12 0.11 0.10 0.10 0.09 0.09 0.08 0.07 0.07 0.06 0.06 0.05 0.04 0.04 0.03 0.03 0.02 0.01 0.01 0.00
15A
0.16 0.15 0.14 0.13 0.12 0.12 0.11 0.10 0.09 0.08 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.04 0.03 0.02 0.01 0.00
15B
0.11 0.10 0.09 0.09 0.08 0.08 0.07 0.07 0.06 0.06 0.05 0.04 0.04 0.03 0.03 0.02 0.02 0.01 0.01 0.00
_______________________________________________________________________________________________________________________
2X
5
0.25 0.23 0.22 0.21 0.20 0.18 0.17 0.16 0.15 0.13 0.12 0.11 0.10 0.08 0.07 0.06 0.05 0.03 0.02 0.01
15A
0.33 0.31 0.29 0.28 0.26 0.24 0.23 0.21 0.19 0.18 0.16 0.14 0.13 0.11 0.09 0.08 0.06 0.04 0.03 0.01
15B
0.22 0.20 0.19 0.18 0.17 0.16 0.15 0.14 0.13 0.12 0.11 0.09 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01
_______________________________________________________________________________________________________________________
3X
5
0.37 0.35 0.33 0.31 0.29 0.27 0.25 0.24 0.22 0.20 0.18 0.16 0.14 0.12 0.11 0.09 0.07 0.05 0.03 0.01
15A
0.50 0.47 0.45 0.42 0.40 0.37 0.35 0.32 0.30 0.27 0.25 0.22 0.20 0.17 0.15 0.12 0.10 0.07 0.05 0.02
15B
0.33 0.31 0.29 0.28 0.26 0.24 0.23 0.21 0.19 0.18 0.16 0.14 0.13 0.11 0.09 0.08 0.06 0.04 0.03 0.01
_______________________________________________________________________________________________________________________
4X
5
0.50 0.47 0.45 0.42 0.40 0.37 0.35 0.32 0.30 0.27 0.25 0.22 0.20 0.17 0.15 0.12 0.10 0.07 0.05 0.02
15A
0.66 0.62 0.59 0.56 0.52 0.49 0.46 0.42 0.39 0.36 0.33 0.29 0.26 0.23 0.19 0.16 0.13 0.09 0.06 0.03
15B
0.44 0.41 0.39 0.37 0.35 0.33 0.30 0.28 0.26 0.24 0.22 0.19 0.17 0.15 0.13 0.11 0.08 0.06 0.04 0.02
_______________________________________________________________________________________________________________________
5X
5
0.62 0.58 0.55 0.52 0.49 0.46 0.43 0.40 0.37 0.34 0.31 0.27 0.24 0.21 0.18 0.15 0.12 0.09 0.06 0.03
15A
0.83 0.78 0.74 0.70 0.66 0.62 0.58 0.53 0.49 0.45 0.41 0.37 0.33 0.29 0.24 0.20 0.16 0.12 0.08 0.04
15B
0.55 0.52 0.49 0.46 0.44 0.41 0.38 0.35 0.33 0.30 0.27 0.24 0.22 0.19 0.16 0.13 0.11 0.08 0.05 0.02
_______________________________________________________________________________________________________________________
6X
5
0.75 0.71 0.67 0.63 0.60 0.56 0.52 0.48 0.45 0.41 0.37 0.33 0.30 0.26 0.22 0.18 0.15 0.11 0.07 0.03
15A
1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50 0.45 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05
15B
0.66 0.62 0.59 0.56 0.52 0.49 0.46 0.42 0.39 0.36 0.33 0.29 0.26 0.23 0.19 0.16 0.13 0.09 0.06 0.03
_______________________________________________________________________________________________________________________
7X
5
0.87 0.82 .078 0.73 0.69 0.65 0.60 0.56 0.52 0.47 0.43 0.39 0.34 0.30 0.26 0.21 0.17 0.13 0.08 0.04
15A
1.16 1.10 1.04 0.98 0.92 0.87 0.81 0.75 0.69 0.63 0.58 0.52 0.46 0.40 0.34 0.29 0.23 0.17 0.11 0.05
15B
0.77 0.73 0.69 0.65 0.61 0.57 0.53 0.50 0.46 0.42 0.38 0.34 0.30 0.26 0.23 0.19 0.15 0.11 0.07 0.03
_______________________________________________________________________________________________________________________
8X
5
1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50 0.45 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05
15A
1.33 1.26 1.19 1.13 1.06 0.99 0.93 0.86 0.79 0.73 0.66 0.59 0.53 0.46 0.39 0.33 0.26 0.19 0.13 0.06
15B
0.88 0.83 0.79 0.74 0.70 0.66 0.61 0.57 0.52 0.48 0.44 0.39 0.35 0.30 0.26 0.22 0.17 0.13 0.08 0.04
_______________________________________________________________________________________________________________________
9X
5
1.12 1.06 1.00 0.95 0.89 0.84 0.78 0.72 0.67 0.61 0.56 0.50 0.44 0.39 0.33 0.28 0.22 0.16 0.11 0.05
15A
1.50 1.42 1.35 1.27 1.20 1.12 1.05 0.97 0.90 0.82 0.75 0.67 0.60 0.52 0.45 0.37 0.30 0.22 0.15 0.07
15B
1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50 0.45 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05
_______________________________________________________________________________________________________________________
10X 5
1.25 1.18 1.12 1.06 1.00 0.93 0.87 0.81 0.75 0.68 0.62 0.56 0.50 0.43 0.37 0.31 0.25 0.18 0.12 0.06
15A
1.66 1.57 1.49 1.41 1.32 1.24 1.16 1.07 0.99 0.91 0.83 0.74 0.66 0.58 0.49 0.41 0.33 0.24 0.16 0.08
15B
1.11 1.05 0.99 0.94 0.88 0.83 0.77 0.72 0.66 0.61 0.55 0.49 0.44 0.38 0.33 0.27 0.22 0.16 0.11 0.05
_______________________________________________________________________________________________________________________
11X 5
1.37 1.30 1.23 1.16 1.09 1.02 0.95 0.89 0.82 0.75 0.68 0.61 0.54 0.47 0.41 0.34 0.27 0.20 0.13 0.06
15A
1.83 1.73 1.64 1.55 1.46 1.37 1.28 1.18 1.09 1.00 0.91 0.82 0.73 0.64 0.54 0.45 0.36 0.27 0.18 0.09
15B
1.22 1.15 1.09 1.03 0.97 0.91 0.85 0.79 0.73 0.67 0.61 0.54 0.48 0.42 0.36 0.30 0.24 0.18 0.12 0.06
_______________________________________________________________________________________________________________________
12X 5
1.50 1.42 1.35 1.27 1.20 1.12 1.05 0.97 0.90 0.82 0.75 0.67 0.60 0.52 0.45 0.37 0.30 0.22 0.15 0.07
15A
2.00 1.90 1.80 1.70 1.60 1.50 1.40 1.30 1.20 1.10 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 0.50 0.40 0.30 0.20 0.10
15B
1.33 1.26 1.19 1.13 1.06 0.99 0.93 0.86 0.79 0.73 0.66 0.59 0.53 0.46 0.39 0.33 0.26 0.19 0.13 0.06
_______________________________________________________________________________________________________________________
1.62 1.53 1.45 1.37 1.29 1.21 1.13 1.05 0.97 0.89 0.81 0.72 0.64 0.56 0.48 0.40 0.32 0.24 0.16 0.08
15A
2.16 2.05 1.94 1.83 1.72 1.62 1.51 1.40 1.29 1.18 1.08 0.97 0.86 0.75 0.64 0.54 0.43 0.32 0.21 0.10
15B
1.44 1.36 1.29 1.22 1.15 1.08 1.00 0.93 0.86 0.79 0.72 0.64 0.57 0.50 0.43 0.36 0.28 0.21 0.14 0.07
_______________________________________________________________________________________________________________________
14X 5
1.75 1.66 1.57 1.48 1.40 1.31 1.22 1.13 1.05 0.96 0.87 0.78 0.70 0.61 0.52 0.43 0.35 0.26 0.17 0.08
15A
2.33 2.21 2.09 1.98 1.86 1.74 1.63 1.51 1.39 1.28 1.16 1.04 0.93 0.81 0.69 0.58 0.46 0.34 0.23 0.11
15B
1.55 1.47 1.39 1.31 1.24 1.16 1.08 1.00 0.93 0.85 0.77 0.69 0.62 0.54 0.46 0.38 0.31 0.23 0.15 0.07
_______________________________________________________________________________________________________________________
15X 5
1.87 1.77 1.68 1.58 1.49 1.40 1.30 1.21 1.12 1.02 0.93 0.84 0.74 0.65 0.56 0.46 0.37 0.28 0.18 0.09
15A
2.50 2.37 2.25 2.12 2.00 1.87 1.75 1.62 1.50 1.37 1.25 1.12 1.00 0.87 0.75 0.62 0.50 0.37 0.25 0.12
15B
1.66 1.57 1.49 1.41 1.32 1.24 1.16 1.07 0.99 0.91 0.83 0.74 0.66 0.58 0.49 0.41 0.33 0.24 0.16 0.08
_______________________________________________________________________________________________________________________
OPTOMETRIA
29
dossier
13X 5