Un caso di polmonite “complicata”

Un caso di polmonite “complicata”
Dott.ssa Monica Marturano
U.O. Malattie Infettive
Ospedale San Paolo
Savona
CASO CLINICO
¾
B.M. maschio 36 anni
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Nazionalità: algerina
¾
Professione: addetto manutenzione in ferrovia
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APR: nulla di rilevante; esami ematochimici eseguiti nell’ottobre
2006 risultavano nella norma
¾
APP: da circa un mese astenia, artromialgia diffusa e calo ponderale
(circa 8 Kg)
da 10 giorni il paziente era rientrato dall’Algeria, dove aveva
presentato sinusite acuta (riferita colonizzazione nasale da S. aureus,
trattato con antibiotico terapia topica e per os non precisata)
temperatura febbrile (fastigio 39,5°C) comparsa dopo il rientro in
Italia
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In data 27.11.2006 si ricovera
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Rx torace (27.11.2006): disomogeneo addensamento
parenchimale di natura flogistica al campo medio di
destra. Coesiste pinzettatura pleuro diaframmatica
omolaterale. Nulla a sinistra.
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27.11.2006
Esami ematochimici:
•
GR 4.220.000, Hb 10,2 g/dl, Ht 32%, MCV 77 fl, PLT
560.000, GB 10.900 (N 78%, L 14%, M 6%, E 2%);
PCR 22,6 mg/dl (v.n. 0-0,5), VES 134 mm/h
fibrinogeno 1047 mg/dl, ferritina 591 ng/ml,
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Inizia terapia antibiotica:
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amoxicillina/clavulanato e levofloxacina
Febbre continua, remittente
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Recrudescenza della sintomatologia sinusitica con
abbondanti secrezioni nasali
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Consulenza ORL:
•
Presenza di rinosinusite diffusa bilaterale estesa dalla regione
valvolare cutanea alle pareti settali e laterali senza drenaggi
mucopurulenti dai seni paranasali. Mucosite emorragica settale
anteriore bilaterale con la tendenza alla sinechia retrovalvolare
a dx. Nulla al rinofaringe. Eseguito tampone nasale terapia
antibatterica già impostata. Olio gomenolato. In dimissione
Bactroban pomata e Eltair 100.
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30.11.06
Esami ematici:
sostanzialmente immodificati, sideremia 12 mcg/dl, ferritina 591
ng/ml, transferrina 109 mg/dl, alfa1 glicoproteina acida 324
mg/dl, FR 72, ANA, AMA, ASMA negativi. Legionella e
Mycoplasma neg., TASL nn, Elettroforesi delle sieroproteine:
ipoproteinemia ed ipoalbuminemia (2,4 g/dl) con modesto
aumento delle gammaglobuline ed aumento globale della
frazione alfa; esame delle urine con lieve proteinuria
•
Si modifica terapia antibiotica:
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tazobactam-piperacillina ed azitromicina dal 30.11 al 5.12
•
Lieve miglioramento clinico e dell’esame obiettivo
toracico
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4.12.06
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PCR= 17 mg/dl Hb 7,7 g/dl
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Persiste temperatura febbrile di tipo continuo
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5.12.06
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modifica terapia antibiotica:
Vancomicina, Cefotaxime e Fluconazolo
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IRA ed anemizzazione, tachicardia sinusale ed emottisi
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Espettorato per germi comuni, miceti e BK (diretto) negativi.
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Esame microscopico e colturale per BK negativo su
broncoaspirato e BAL
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PCR per BK su succo gastrico: negativo (presenza di
numerose colonie di miceti lievitiformi)
¾Ecocardiogramma (06.12.06): lieve insufficienza mitralica.
Ecocardio nei limiti della norma
¾ETG epatica e renale (07.12.06): epatomegalia con
irregolarità del profilo inferiore senza lesioni focali. Colecisti
contratta priva di contenuto litiasico. Vie biliari, testa e corpo del
pancreas normali, milza lievemente ingrandita di 13,3 cm. I reni
sono volumetricamente ingranditi e edematosi. Nessuna
dilatazione calico pielica, né calcoli endocaliciali. Nessun
versamento ascitico.
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08.12.06
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Inizia terapia antitubercolare: RIF+INH+ETB+PZA
Modificata terapia antibiotica con Meropenem + fluconazolo
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Nessuna variazione della curva termica
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12.12.06
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Inizia terapia steroidea (Prednisone 25 mg)
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Rapido sfebbramento e miglioramento soggettivo
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GB 9.800 (N79%, L 11%, M 8%, E 2%), Hb 6,9 g/dl, PLT
614.000, fibrinogeno 916 mg/dl, VES 140 mm/h, PCR 24
mg/dl, creatinina 2,03 mg/dl
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13.12.06
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Inizia emotrasfusioni per emoftoe importante
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Comparsa di arrossamento cutaneo ed edema in regione mediale lungo
la gamba e la coscia sospetto per tromboflebite
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Febbricola
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Ecodoppler venoso AAII (18.12.06)
z
A dx asse femoro popliteo pervio e competente. Trombosi
completa inveterata della safena anteriore fino a circa 10 cm
dall’ostio safeno-femorale.
¾TC torace (14.12.06): addensamento con broncogramma aereo a
delimitazione scissurale interessante elettivamente il segmento B3 del
lobo superiore a dx con ogni probabilità di natura flogistica. Minimo
versamento pleurico bilaterale con interessamento scissurale a sx. Non
linfoadenomegalie ilo-mediastiniche di significato patologico.
¾Fibrobroncoscopia
(15.12.2006): regione laringea marcatamente
flogistica, trachea normoconformata con dense secrezioni e flogosi
marcata, con plurime rilevatezze follicolari sulla pars membranacea.
Nulla di rilevante ad entrambi gli emisistemi, a parte la flogosi già
segnalata. Nulla al B3 di dx, ove su segnalazione TC si esegue
broncolavaggio mirato.
¾
15.12.06
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Sospende terapia antitubercolare
Prosegue terapia antibiotica ed antifungina
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18.12.07
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Riduce il dosaggio di prednisone
Ricompare iperpiressia, emottisi persistente e anemia che non
si riduce con le emotrasfusioni
Comparsa di soffusioni emorragiche agli arti inferiori e piccole
nodulazioni palpabili lungo il decorso venoso superficiale
della gamba dx, interessata dalla trombosi
Contrazione della diuresi, clearance della creatinina 38%
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Quadro di polmonite con IRA, glomerulonefrite,
vasculopatia
¾
Probabile esposizione professionale a piombo e cadmio
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Patologia neoplastica e sindrome paraneoplastica
¾
Glomerulonefrite da immunocomplessi circolanti,
Sindrome di Churg-Strauss, Granulomatosi di Wegener,
PAN, crioglobulinemia mista, Sindrome da anticorpi
antifosfolipidi, RA, polimiosite-dermatomiosite
¾TC torace HR: Riduzione volumetrica dell’addensamento
con broncogramma aereo a delimitazione scissurale già
descritto a elettiva distribuzione a lobo sup.dx. segmento B3.
Non lesioni evolutive pleuropolmonari a sx. Comparsa a dx in
sede basale reticolazione nodulare con ogni probabilità di
natura flogistica. Qualche linfoadenomegalia paratracheale
superiore e del mediastino anteriore
¾
Esame delle urine: proteinuria 1 g/L, GR 3+
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C3, C4 nella norma, non ICC
¾
Marcatori tumorali polmone e gastroenterico negativi
¾
cANCA POSITIVO 1/80
z PR3 negativo
GRANULOMATOSI DI WEGENER
¾
DEFINIZIONE
Vasculite granulomatosa delle vie aeree superiori ed
inferiori associata a glomerulonefrite; può essere
presente vasculite diffusa a carico delle piccole arterie
e delle vene con formazione di granulomi intra ed
extra vascolari
¾
INCIDENZA
Particolarmente rara nei soggetti neri rispetto
bianchi, (negli USA la stima della prevalenza è
circa 3 casi su 100.000 abitanti); l’età media
esordio è 40 anni
¾
ai
di
di
PATOGENESI
Non chiara, probabile risposta abnorme da
ipersensibilità nei confronti di agenti esogeni che
penetrano nelle vie aeree superiori.
Una alta incidenza di recidive di GW si è osservata a
seguito di colonizzazione delle vie aeree da parte di
Staphylococcus aureus
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ANATOMIA PATOLOGICA
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Polmone: noduli circoscritti con diametro variabile da 1-10
cm, spesso con necrosi centrale e formazione di cavità; talora
addensamento emorragico focale o diffuso
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Vie aeree superiori: flogosi granulomatosa della mucosa e
della sottomucosa
¾
Arterie e vene polmonari di piccolo e medio calibro
mostrano flogosi focale
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Rene: glomerulonefrite necrotizzante paucimmune, focale,
segmentaria, con formazione di semilune
Manifestazioni cliniche (1)
¾ Vie aeree superiori (73%-92%): sinusite, dolore
ai seni paranasali e secrezione purulenta
¾ Polmone (45%-85%): infiltrati asintomatici o
evidenti con tosse, emottisi e dispnea
¾ Rene (18%-77%): iniziale glomerulite con
proteinuria, ematuria e formazione di cilindri
eritrocitari, fino a IR, GNRP con formazione di
semilune
¾ Occhi (52%): congiuntivite, dacriocistite, sclerite,
proptosi.
Manifestazioni cliniche (2)
¾
Lesioni cutanee (46%): papule, vescicole, porpora
nodulare, ulcere e noduli sottocutanei
¾
Cuore (8%): pericardite, vasculite delle coronarie e,
raramente, miocardiopatia
¾
Segni clinici aspecifici: anemia, leucocitosi, aumento VES,
ipergammaglobulinemia (IgA), piastrinosi, FR modicamente
aumentato, cANCA positivo nel 95% dei casi, febbre,
malessere, calo ponderale, astenia ed artralgia
TERAPIA
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Ciclofosfamide (2 mg/kg/die per via orale)
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Prednisone (1 mg/kg/die)
z
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per circa un anno
per un mese, quindi si riduce fino a 6 mesi di trattamento
Metotrexato (nei pazienti intolleranti alla ciclofosfamide)
PROGNOSI
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90% dei pazienti ha un sostanziale miglioramento
75% ottiene una remissione completa
50% presenta almeno una ricaduta
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TC torace HR (22.01.07)
Ulteriore lieve riduzione delle dimensioni dell’addensamento
già descritto. Si segnala peraltro tendenza all’organizzazione
con riduzione del broncogramma aereo. Ridotto anche il
quadro flogistico in sede basale omolaterale. Attualmente non
linfoadenomegalie di significato patologico in sede ilo
mediastinica
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Biopsia renale
glomerulonefrite crescentica, con formazione di semilune
CAUSE INFETTIVE DI GLOMERULONEFRITE
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Infezione diretta delle cellule renali
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Produzione di nefrotossine
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Verotossina di E. coli (azione tossica diretta sull’endotelio e provoca Sindrome
uremico-emolitica)
Deposizione intraglomerulare di IC
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HIV (Sindrome nefrosica, GSFS)
Poststreptococcica (Sindrome nefritica acuta, GN rapidamente progressiva)
Deposizione di crioglobuline
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Virus epatite B o C (Sindrome nefrosica, GN membranosa)