paralisi di bell: inquadramento tradizionale, evidenze scientifiche

SIA
CONGRESSI
2
XXXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.A. – I Cinque Orifizi in MTC
Milano, 6-7 Ottobre 2012
PARALISI DI BELL: INQUADRAMENTO TRADIZIONALE, EVIDENZE
SCIENTIFICHE, PROTOCOLLI TERAPEUTICI.
Bell's palsy: traditional framework, scientific evidence, treatment protocols.
Roberto Gatto
Centro Studi So Wen – Società Italiana di Agopuntura
Riassunto.
Dopo
un
richiamo
degli
aspetti
epidemiologici,
clinici,
terapeutici
e
prognostici della paralisi di Bell, l’autore
prende in
esame la classificazione tradizionale cinese
della patologia e la sua terapia. Segue
un’analisi delle prove di efficacia
dell’agopuntura nella paralisi del facciale in
base alla letteratura internazionale e alle
revisioni sistematiche fin qui
condotte. Vengono analizzati e discussi i
punti di agopuntura più frequentemente
utilizzati nei protocolli inclusi nelle
revisioni sistematiche. Si considerano infine
gli aspetti economici della terapia medica
occidentale e dell’agopuntura.
L’autore
conclude
che
l’impiego
dell’agopuntura appare indicato nei pazienti
nei quali la patologia non segua un
decorso favorevole ed auspica che vengano
condotti trials clinici fondati sia sulla diagnosi
occidentale che sulle
sindromi della Medicina Tradizionale Cinese.
Parole chiave: Paralisi del facciale, Bell’s
palsy, agopuntura, prove di efficacia.
Abstract
After a recall of the epidemiological, clinical,
therapeutic and prognostic aspects of Bell's
palsy, the author examines the
traditional Chinese classification of the
disease and its treatment. Then the efficacy of
acupuncture in the treatment of
Bell’s palsy according to international
literature is illustrated. The acupuncture
points most commonly used in the
clinical trials are analyzed and discussed.
Finally the economic aspects of Western
medical therapy and acupuncture are
mentioned. The author concludes that the use
of acupuncture is indicated in patients whose
disease did not follow a
favorable course and hopes that clinical trials
based on both Western and TCM diagnostic
will be conducted.
Key words: Facial paralysis, Bell's palsy,
acupuncture, evidence of effectiveness.
Introduzione
La paralisi di Bell è una paralisi acuta
idiopatica periferica del nervo facciale, che
viene colpito
senza predilezione di lato. L’affezione prende
il nome da Sir Charles Bell (1774-1842) che
per
primo descrisse la sindrome, assieme
all’anatomia e alle funzioni del nervo facciale.
Questo innerva
tutti i muscoli mimici facciali, contiene fibre
parasimpatiche che si distribuiscono alle
ghiandole
lacrimali e salivari, nonché fibre sensitive che
veicolano la sensibilità gustativa dei due terzi
anteriori della lingua.
Aspetti epidemiologici
La paralisi di Bell ha un'incidenza annuale tra
15 e 30 soggetti su 100.000, e colpisce in
egual
misura i due sessi. È stata descritta in pazienti
di tutte le età, sebbene sia infrequente al di
sotto dei
10 anni. La sua incidenza aumenta tra i 10 e i
29 anni, si stabilizza tra i 30 ed i 69 anni e
raggiunge
SIA
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il suo picco negli individui di età superiore ai
70 anni. Secondo alcuni autori il picco si
presenterebbe intorno ai 40 anni. Essa si
verifica più comunemente in pazienti
diabetici, ipertesi e
nelle donne in gravidanza. I pazienti che
hanno manifestato un episodio di paralisi di
Bell
presentano un rischio di recidiva dell’8%. 1) 2)
3
nell’arco di tre giorni, quasi sempre entro una
settimana. Un esordio più insidioso e una
progressione su più di due settimane
dovrebbero indurre a riconsiderare la
diagnosi.
Se non trattato, l'85 per cento dei pazienti
mostra almeno un parziale recupero entro tre
settimane dall’esordio della sintomatologia. 3)
Aspetti di Medicina Occidentale Eziologia
Quadro clinico
I pazienti con paralisi di Bell lamentano
debolezza o paralisi completa di tutti i
muscoli di un emiviso. Le pieghe del volto
ed il solco naso-labiale scompaiono, le
rughe frontali si spianano e l'angolo della
bocca si abbassa. Le palpebre non si chiudono
e la palpebra inferiore si affloscia e si
abbassa. Se il paziente tenta di chiudere le
palpebre, l’occhio si gira verso l’alto
(fenomeno di Bell). La mancanza di
lubrificazione e la costante apertura
dell’occhio spesso provocano irritazioni
oculari. Sebbene la produzione di lacrime
diminuisca, l’occhio può apparire lacrimoso
per la perdita della chiusura palpebrale, che
consente alle lacrime di scorrere liberamente.
Cibo e saliva possono fuoriuscire dall’angolo
affetto della bocca. I pazienti lamentano
spesso una sensazione di intorpidimento, ma
la sensibilità del viso è conservata.
Nei pazienti con paralisi di Bell il quadro
clinico, dalla comparsa dei sintomi al
massimo della debolezza, di solito evolve
La paralisi di Bell è causata da
un’infiammazione del nervo facciale a livello
del ganglio genicolato, che provoca ischemia
da
compressione
e
possibile
e
demielinizzazione. Questo ganglio risiede nel
canale facciale alla giunzione dei segmenti
labirintico e timpanico, dove il nervo curva
bruscamente in avanti ed in basso (ginocchio)
verso il forame stilo-mastoideo, attraversa la
ghiandola parotide e si suddivide in cinque
branche destinate ai muscoli mimici. Proprio
questo decorso attraverso canali ossei ristretti
e regioni frequentemente esposte alle
intemperie (orecchio medio, area parotidea) –
un tempo la paralisi di Bell era definita “ a
frigore” – renderebbe conto della frequenza
con la quale il VII nervo cranico va incontro a
fenomeni infiammatori, tanto che la paralisi di
Bell è la paralisi periferica di più frequente
riscontro.
Classicamente, la paralisi di Bell è definita
“idiopatica” e la causa del processo
infiammatorio del nervo facciale rimane
incerta. Recentemente, l'attenzione si è
focalizzata sull’infezione da virus herpes
SIA
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simplex di tipo 1 (HSV-1) come causa
possibile perché in pazienti affetti si sono
registrati elevati titoli anticorpali HSV-1.
Tuttavia, non è stato possibile isolare DNA
virale in campioni di biopsia, tanto che il
ruolo del virus dell’herpes simplex rimane
dubbio.4) 5)
Molte affezioni possono provocare una
paralisi del nervo identica a quella di Bell.
Lesioni strutturali nell'orecchio o nella
ghiandola parotide (ad esempio, colesteatoma,
tumori
salivari)
che
determinano
compressione del nervo facciale e paralisi.
Altre cause di paralisi dei nervi periferici sono
4
la sindrome di Guillain-Barré, la malattia di
Lyme, l’otite media, la sindrome di Ramsay
Hunt (un focolaio di herpes zoster nella
distribuzione del nervo facciale, anche senza
eruzione vescicolare), la sarcoidosi, reazioni a
vaccini antinfluenzali e, infine, affezioni del
Sistema Nervoso Centrale. Degno di nota,
nella distinzione tra cause periferiche e
centrali, il fatto che la fronte riceve
fibre corticobulbari da entrambi gli emisferi,
mentre i due terzi inferiori del volto ricevono
fibre solamente dal nervo ipsilaterale. Nelle
affezioni di origine centrale, quindi, la fronte
è risparmiata.
Nella tabella che segue riportiamo le caratteristiche utili ad una diagnosi differenziale della paralisi
del facciale.
MALATTIE
CAUSA
PERIFERICHE
Malttia di Lyme
Spirocheta Borrelia burgdorferi
Otite media
Batterica
Sindrome di Ramsay Hunt
Virus herpes zoster
Sarcoidosi o sindrome di
Guillain - Barré
Tumori
Auitoimmunitaria
Colesteatoma, ghiandole
parotidi
CENTRALI
Sclerosi multipla
Demielinizzazione
Ictus
Ischemiche, emorragiche
Tumori
Metastasi, tumori cerebrali
primitivi
FATTORI DISTINTIVI
Fronte interessata
Storia di esposizione e zecche,
frequentazione di aree geografiche nelle quali la malattia di
Lyme è endemica rash, artralgie,
Esordio graduale; otalgia,
febbre, ipoacusia
Prodromi algici intensi, eruzione vescicolare nel condotto
uditivo e/o a livello faringeo
In genere bilaterale
Esordio graduale
Fronte risparmiata
Si associano altri sintomi
neurologici
In genere sono coinvolti gli arti
omolaterali
Esordio graduale; storia di
patologia oncologica, alterazioni dello stato mentale
Tab. 1 Diagnosi differenziale della paralisi del nervo facciale
Accertamenti strumentali e diagnostici
La diagnosi di paralisi di Bell è
essenzialmente clinica e non esistono esami di
laboratorio specifici.
La dimostrazione di un incremento del titolo
anticorpale anti-HSV-1 non è di alcun rilievo
diagnostico. Dato che il 10% dei pazienti con
Paralisi di Bell è affetto da diabete mellito,
una valutazione glicemica è consigliata in
presenza di altri fattori di rischio. In pazienti
la cui storia suggerisca un rischio di malattia
di Lyme possono essere effettuate ricerche
anticorpali. Pazienti con un esordio insidioso
SIA
CONGRESSI
o nei quali la muscolatura mimica della fronte
sia indenne dovrebbero essere sottoposti ad
indagini neuroradiologiche. Ugualmente,
pazienti con paralisi facciale bilaterale
o quelli che non mostrano miglioramenti dopo
tre settimane dall’esordio della sintomatologia
dovrebbero essere indirizzati ad un neurologo.
Terapia
CORTICOSTEROIDI
5
33% del gruppo di controllo (risk ratio (RR)
0.71, 95% confidence interval (CI) 0.61 to
0.83). 7)
Conclusioni analoghe vengono raggiunte
anche da una revisione sistematica di
prossima pubblicazione, secondo la quale nei
pazienti con paralisi incompleta, se il
trattamento è instaurato entro 48 ore
dall'inizio della patologia, la terapia steroidea
è efficace nell'alleviare i sintomi. Nei casi in
cui invece la paralisi del facciale sia completa,
il cortisone non è superiore rispetto al
placebo. 8)
ANTIVIRALI
In considerazione del possibile ruolo del virus
HSV-1 nell’eziologia della paralisi di Bell, è
stata studiata l’efficacia di due farmaci
antivirali: l’aciclovir (Zovirax) ed il
valaciclovir (Talavir). Lo schema terapeutico
adottato è il seguente:
La terapia tradizionale per la paralisi di Bell
fa ricorso ai cortisonici per os, usualmente
prescritti per 5 giorni al dosaggio di 60
mg/die, seguiti da 40 mg/die per altri 5 giorni.
Una revisione sistematica Cochrane del 2004
di tre trials randomizzati e controllati
corticosteroidi versus placebo evidenziò che
nei pazienti con recupero incompleto a 6
mesi, i due gruppi mostravano differenze
statisticamente non significative. La revisione
concludeva circa la necessità di campioni più
numerosi in quanto i pazienti arruolati nei tre
RCT erano solamente 117. 6)
Nel 2010, un’altra revisione sistematica
Cochrane giungeva ad includere 8 RCT, per
un totale di 1569 pazienti. Dopo 6 mesi dalla
randomizzazione il 23% dei pazienti trattati
con terapia cortisonica mostrava un recupero
incompleto della funzione motoria, contro un
Acyclovir 400 mg cinque volte al giorno per
sette giorni
Valaciclovir 1 g tre volte al giorno per sette
giorni.
Nonostante una revisione Cochrane del 2004
abbia trovato prove insufficienti per sostenere
l'uso di questi farmaci da soli, 9) due recenti
studi controllati con placebo hanno dimostrato
il pieno recupero in una percentuale maggiore
di pazienti trattati con un farmaco antivirale in
combinazione con prednisolone versus
prednisolone da solo (100% acyclovir +
cortisone rispetto al 91% solo cortisone, e
95% valaciclovir + cortisone contro 90% solo
cortisone). 10) 11) Tuttavia, nessun beneficio è
stato osservato quando il trattamento è stato
ritardato per più di quattro giorni dopo la
comparsa dei sintomi (86% contro 87%).11)
SIA
FARMACO
ACYCLOVIR
(ZOVIRAX)
CONGRESSI
DOSAGGIO ADULTI
400 mg x 5/die x 7 gg
VALACICLOVIR
(TALAVIR)
1 g x 3/die x 7 gg
PREDNISONE
(DELTACORTENE)
60 mg/die per 5 gg
40 mg/die per 5 gg
REAZIONI AVVERSE
Disturbi gastrointestinali, cefalea,
capogiri, elevazione transaminasi
epatiche, anemia aplastica (rara)
Disturbi gastrointestinali, cefalea,
capogiri, elevazione transaminasi
epatiche, anemia aplastica (rara)
Cefalea, nervosismo, ritenzione
idrica, ipertensione arteriosa,
iperglicemia
6
COSTO TERAPIA
Specialità € 21,25 ca.
Generico € 12,50 ca.
Specialità € 63,80
Generico € 59,80
Etico € 11.00 circa
Tab. 2 Terapia medica della paralisi del nervo facciale
Fino ad alcuni anni fa, soprattutto nei casi più
gravi, veniva praticata la decompressione
chirurgica del nervo, che consiste nella
liberazione del nervo dal canale che lo
contiene (canale di Falloppio) e dalla sua
guaina più esterna (epineurio) per tutto il suo
decorso all'interno della rocca petrosa (tratti
labirintico, timpanico e mastoideo).
piuttosto, non debba seguire la sua evoluzione
spontanea.
Inquadramento Tradizionale Cinese
In MTC, la paralisi della muscolatura mimica
può essere causata da:
 Vento negli Organi Interni e nei
Meridiani (Attacco Grave)
 Vento nei Meridiani e nei Luo Mai
(Attacco non Grave)
Il primo quadro è riconducibile ad un
incidente cerebrovascolare, ha caratteristiche
di gravità, comporta perdita di coscienza,
afasia, emiplegia, paraplegia, paralisi spastica
(collasso dello Yin) o flaccida (collasso dello
Yang)
Attualmente questo intervento è poco
praticato poiché in seguito a decompressione
è stata riscontrata sordità permanente
unilaterale fino al 15% dei casi trattati.
Prognosi
Nel 2002 il Copenhagen Facial Nerve Study
12) valutò 2.570 pazienti non trattati con
paralisi del nervo facciale, tra cui 1.701 con
paralisi di Bell e 869 con paralisi da altre
cause; il 70% dei pazienti accusava paralisi
completa. Entro tre settimane nell’85% dei
pazienti affetti da paralisi di Bell si assistette
ad un recupero funzionale, che fu completo
nel 71% di essi. Del 29% dei pazienti con
postumi, il 12% presentava postumi lievi, il
13% postumi modesti, il 4 per cento postumi
severi.
Stanti questi risultati, non pochi si domandano
se la paralisi di Bell debba essere trattata o,
Il secondo quadro è meno grave, non
comporta alterazioni dello stato di coscienza,
può presentare disturbi della parola e, talvolta,
emiplegia.
Entrambi i quadri possono essere causati da
Vento Interno o da Vento Esterno, sebbene
quelli di maggior gravità siano in genere da
ricondursi al Vento Interno.
La paralisi del facciale in Medicina
Tradizionale Cinese, chiamata Fēng Qĭ Wāi
SIA
CONGRESSI
(Kuāi) Xié, traducibile come Deviazione
Indotta dal Vento, appartiene al Vento nei
Meridiani e nei Luo Mai, quindi fa parte
dell’Attacco
non
Grave,
ed
più
frequentemente
riconducibile
ad
una
penetrazione di Xie Qi veicolate dal Vento.
Il trattamento mira a disperdere il Vento e a
liberare i Luo Mai. La terapia agopunturistica,
se effettuata nel primo mese dopo l’attacco,
viene praticata sul lato affetto, in dispersione
o in transfissione. Decorso tale tempo i punti
del
lato
affetto
vengono
trattati
superficialmente e in armonizzazione.
Tra i vari autori di impostazione tradizionale,
riportiamo gli schemi terapeutici proposti da
Philippe Sionneau 13)
Punti chiave locali da selezionare in
funzione della localizzazione della paralisi:
7
Punti distali da selezionare in funzione
della diagnosi differenziale:
vento-calore: LI 4 (He Gu) (D) + LI 11 (Qu
Chi) (D);
vento-freddo: LI 4 (He Gu) (D) + GB 20 (Feng
Chi) (D) + (M);
calore estremo nello Yang Ming: LI 4 (He
Gu) (D) + ST 44 (Nei Ting) (D) o ST 41 (Jie Xi)
(D);
Vuoto di Qi e di sangue: LI 4 (He Gu) (T) + SP
6 (San Yin Jiao) (T) + ST 36 (Zu San Li) (T) se il
soggetto è affetto da uno stato di debolezza
generale;
Vuoto del Qi del Riscaldatore Medio: LI 4
(He Gu) (T) + ST 36 (Zu San Li) (T);
Vuoto di sangue che provoca liberazione di
vento interno: SP 6 (San Yin Jiao) (T) + BL 17
(Ge Shu); + GB 20 (Feng Chi) (D);
fuoco esuberante nel meridiano della vescica
biliare: GB 20 (Feng Chi) (D) + GB 40 (Qiu
Xu) (D);
vento interno del fegato: LI 4 (He Gu) (D) + LR
3 (Tai Chong) (D) + GB 20 (Feng Chi) (D).
Evidenze scientifiche
scomparsa delle pieghe della fronte: GB 14
(Yang Bai) (D) in transfissione verso EX 21
(Yu Yao);
difficoltà a chiudere gli occhi o deviazione
degli occhi: BL 2 (Zan Zhu) (D) in transfissione
verso BL 1 (Jing Ming) o EX 14 (Tai Yang)
(D) + ST 2 (Si Bai) (D);
scomparsa della piega del naso: LI 20 (Ying
Xiang) (D); guance: ST 3 (Ju Liao) (D) + SI 18
(Quan Liao) (D);
bocca (con o senza salivazione): ST 4 (Di
Cang) (D) + GV 26 (Ren Zhong) (D) se è
compromesso il labbro superiore, + CV 24
(Cheng Jiang) se è compromesso quello
inferiore; difficoltà nella masticazione: ST 6
(Jia Che) (D).
La prima revisione della letteratura riguardo
all’applicazione
dell’agopuntura
nel
trattamento della paralisi di Bell venne
effettuata nel 1995, in Cina 14). La revisione,
non sistematica, venne condotta su 50 lavori
pubblicati tra la metà degli anni ’80 e la metà
dei ’90. I tassi di efficacia nei lavori
considerati variavano tra il 37% ed il 100%,
con una media dell’81%. Nel lavoro, gli
Autori non tennero però conto della qualità
dei protocolli esaminati, fatto che poteva
riflettersi negativamente sui risultati della
revisione.
SIA
CONGRESSI
Nel 2010 Chen N, Zhou M, He L, Zhou D, Li
N hanno condotto la revisione sistematica
dal
titolo Acupuncture for Bell’s palsy
(Review) pubblicata nella Cochrane Library.
15) La review è stata effettuata ricercando
cinque banche dati internazionali. Sono stati
ricercati RCT che applicassero l’agopuntura
nella paralisi di Bell versus qualunque tipo di
controllo. Di 49 lavori potenzialmente
rilevanti solo 6 hanno soddisfatto i criteri di
inclusione. Anche i sei studi inclusi nella
review presentavano dei difetti metodologici
(criteri di randomizzazione non specificati,
mancanza di cecità, mancanza di follow-up,
ecc.). Gli Autori conclusero che, in base ai
risultati dei 6 piccoli RCT analizzati,
l’agopuntura sembrava essere efficace nella
terapia della paralisi di Bell, ma che la scarsa
8
qualità di questi trial impediva di giungere a
conclusioni affidabili.
Nel 2012 Jong-In Kim ed altri hanno
pubblicato una revisione sistematica con
metanalisi 16). Gli Autori hanno consultato
quindici banche dati internazionali, tra le
quali sei coreane e due cinesi. Sono stati
ricercati RCT nei quali pazienti affetti da
paralisi di Bell fossero stati trattati mediante
agopuntura o elettroagopuntura. Dei 3.474
lavori identificati solo otto hanno soddisfatto i
criteri di inclusione. Nonostante questa severa
selezione gli otto RCT hanno dimostrato
considerevoli difetti di impostazione, tanto
che gli Autori concludono che il numero e la
qualità dei lavori disponibili impedisce di
giungere a conclusioni definitive
Protocolli terapeutici
Nella tabella 3 riportiamo gli aspetti salienti dei trials clinici inclusi nelle revisioni sistematiche.
Esaminiamoli succintamente.
Gruppo attivo
Controllo
Agopuntura
Pazienti
Sedute
Risultati gruppo attivo
Risultati controllo
Shao 1999
Desmetasone
complesso vit. B
+ agopuntura
Desmetasone
compl. vit. B
4 punti locali (tra 7)
2 punti distali (tra 4)
108
3 cicli di 15
sedute
giornaliere
risoluzione completa 52%
netto miglioramento 26%
miglioramento 21%
inefficace 2%
risoluzione completa 12%
netto miglioramento 54%
miglioramento 20%
inefficace 14%
Liu 1996
Agopuntura
Deltacortene +
vit. B + Dibazol
11 punti locali
1 punto distale
130
risoluzione completa 74%
miglioramento 23%
inefficace 3%
risoluzione completa 45%
miglioramento 31%
inefficace 23%
Yu 1999
Agopuntura
FTC (?) vit. B
corticosteroidi
8 coppie locali in ap.
transfissiante
50
risoluzione completa 45%
miglioramento 10%
Yang 2001
Elettroagopuntura
Elettrodi di
superficie
4 punti locali
2 coppie in ap transfissiante
1 punto distale
60
21 sedute
risoluzione completa
83,3%
miglioramento 16,7%
risoluzione completa 23%
miglioramento 76,7%
inefficace 0%
Ma 2004
Agopuntura
Vit. B1 e B12
Intramuscolo
8 punti locali
5 punti distali
95
6 cicli di 5
sedute
Li 2005
Elettroagopuntura
Micromassaggi
o
5 punti locali
2 coppie in ap transfissiante
2 punti distali
94
4 cicli di 5
sedute
risoluzione completa 63%
miglioramento 27%
inefficace 10%
risoluzione completa
62,5% netto
miglioramento 25%
miglioramento 12,5
inefficace 0%
risoluzione completa17%
miglioramento 40%
inefficace 43%
risoluzione completa 63%
netto miglioramento 28%
miglioramento 9%
Inefficace 0%
Wang
2007
Agopuntura +
terapia medica
Terapia medica
60
12 sedute (6 a
settimana)
risoluzione/migliorament
o 90%
risoluzione/migliorament
o 73,3%
Fu Man
Tong 2012
Agopuntura
Corticosteroidi
lista di attesa
119
fino a 36
sedute (tre a
settimana)
risoluzione/migliorament
o 96,4%
risoluzione/migliorament
o corticosteroidi 86,9%
risoluzione/migliorament
o controllo 89,5%
7 punti locali
1 punto distale
risoluzione completa
13,3% miglioramento
87,6% inefficace 0%
Tab. 3 Principali Trials inclusi nelle Revisioni sistematiche
In 2 trials su 8 il gruppo attivo associa
l’agopuntura ad una terapia medica, mentre in
6 viene praticata solo agopuntura. Tra questi
ultimi, 2 ricorrono all’elettrostimolazione
degli aghi, mentre 4 alla stimolazione
manuale fino all’ottenimento del de qi.
I punti utilizzati variano da un minimo di 6,
ad un massimo di 16, il numero delle sedute
SIA
CONGRESSI
da un minimo di 12 ad un massimo di 45, la
frequenza da giornaliera a trisettimanale.
Al di là dei punti utilizzati, che analizzeremo
nella prossima tabella, la condotta terapeutica
è quindi piuttosto variabile. Anche i risultati
terapeutici dei differenti studi non sono
9
univoci, con una percentuale di risultati
positivi nel gruppo attivo oscillante tra il
100% ed il 90%. Nella maggior parte degli
studi, la differenza tra i risultati terapeutici del
gruppo attivo e quelli del controllo è
statisticamente significativa.
Nella tabella 4 evidenziamo i punti utilizzati in dieci trials clinici riguardanti l’impiego
dell’agopuntura nella paralisi del facciale.
Liu
1996
√
Taiyang EX HN 5
Shao
1999
√
Yu
1999
Yang
2001
Ma
2004
Li 2005
Zhu 2006
√
Jiache ST 6
√
√
√
√
√
√
√
Dicang ST 4
√
√
Quanliao SI 18
√
√
Yifeng TE 17
√
√
√
√
√
Yingxiang LI 20
√
√
√
√
√
Yangbai GB 14
√
Sibai ST 2
√
Jingming BL 1
√
Zanzhu BL 2
√
Tonziliao GB 1
√
Fengchi GB 20
√
√
√
√
√
√ bil
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Tong
2012
√
√
√
√
√
√
Qianzheng EX HN 17
√
√ bil
√
Sizhukong TE 23
√
Sizhukong TE 23 ==> Taiyang EX
HN 5
√
HN 4
√
Sibai ST 2 ==> Dicang ST 4
√
Xiaguan ST 7 ==> Jiache ST 6
√
Yingxiang LI 20 ==> Jingming BL 1
√
Dicang ST 4 ==> Jiache ST 6
√
Renzhong GV 36 ==> Dicang ST 4
√
Yifeng TE 17 ==> Jiache ST 6
√
√
√
√
√
√
Zanzhu BL 2 ==> EX HN 41
√
Yingxiang LI 20 ==> Sibai ST 2
Hegu LI 4
Dai
2009
√
Xiaguan ST 7
Yangbai BL 14 ==> Yuyao EX
Xuan
2007
√
√
√
Zusanli ST 36
√
Fenglong ST 40
√
Taichong LV 3
√
√ ipsil
√ ipsil
√ ipsil
√ contro
√ ipsil
√ bil
√ ipsil
√
√
Qihai CV 6
√
Guanyuan CV 4
√
√ bil
Tab. 4. Punti e loro associazioni, in rosso i punti distali
9 trials su 10 adottano una combinazione di punti locali, e punti distali. 8 lavori su 10 impiegano
anche punti adiacenti. 4 trials utilizzano la puntura transfissiante.
SIA
CONGRESSI
10
Per quanto riguarda la frequenza di utilizzo, riportiamo i punti citati più di una volta:
PUNTO / ASSOCIAZIONE
Hegu LI 4
Yingxiang LI 20
Yifeng TE 17
FREQUENZA
9
8
7
Dicang ST 4
Sibai ST 2
Taiyang EX HN 5
Xiaguan ST 7
6
5
4
4
Jiache ST 6
Quanliao SI 18
4
4
Yangbai GB 14
Zanzhu BL 2
4
4
Dicang ST 4 ==> Jiache ST 6
Fengchi GB 20
4
3
Yangbai BL 14 ==> Yuyao EX
Taichong LV 3
Zusanli ST 36
HN 4
3
3
2
Tab. 5. Ricorrenza dei punti e loro associazioni
Nelle
prime
tre
posizioni,
forse
sorprendentemente, compaiono un punto
distale (Hegu LI 4) ed un punto adiacente
(Yifeng TE 17), il primo come punto che
regge il massiccio facciale, disperde il vento
esterno, rimuove le ostruzioni dai jing luo, il
secondo perché espelle il vento esterno ed
estingue quello interno. I punti locali più
utilizzati sono Yingxiang LI 20, Dicang ST 4
e Sibai ST 2,
i primi due per il labbro, il terzo per la
palpebra inferiore.
Tra le associazioni trattate in puntura
transfissiante, le più impiegate sono Dicang
ST 4 ==> Jiache ST 6 per trattare il labbro,
Yangbai BL 14 ==> Yuyao EX - HN 4 per la
fronte.
Altri due punti connessi con il Vento / Fegato
frequentemente utilizzati sono Fengchi GB 20
e Taichong LV 3, il primo, adiacente,
impiegato per disperdere il Vento esterno,
estinguere quello interno e sottomettere lo
Yang del Fegato, il secondo, distale, utilizzato
per sottomettere lo Yang del
Fegato e potenziare l’azione di Hegu LI 4 (Si
Guan). Piuttosto sorprendentemente, dato il
coinvolgimento del vento esterno nella genesi
della patologia, nessuno dei protocolli citati
utilizza Wai Guan TE 5.
Per
quanto
concerne
la
lateralità,
rammentiamo che il meridiano del Grosso
Intestino si decussa a livello del solco
nasolabiale, quindi ci saremmo aspettati un
impiego controlaterale di Hegu LI 4.
Ciò non avviene in quanto dei 9 trials che
adottano questo punto, 5 lo trattano dal
medesimo
lato
della
paralisi,
uno
controlateralmente, uno bilateralmente e due
non danno specificazioni.
Da segnalare infine un RCT coreano del
201117), specificamente dedicato alla terapia
delle sequele della paralisi del facciale in
pazienti con una storia risalente ad almeno 6
mesi addietro, trial del quale si attendono i
risultati. Lo studio consiste in uno trial
controllato e randomizzato a due bracci
paralleli: un gruppo di agopuntura ed uno di
lista di attesa. Il gruppo attivo riceverà un
trattamento di agopuntura tre volte alla
settimana per un totale di 24 sedute nell’arco
di 8 settimane. L’outcome primario sarà
analizzato in base alla variazione dell'indice
di disabilità facciale (IDE) da T0 alla
settimana otto. Gli outcome secondari
includono gli IDE dal basale alla settimana
cinque, il punteggio di House-Brackmann, la
mobilità del labbro, la scala della rigidità.
SIA
CONGRESSI
11
Il lavoro appare ben costruito dal punto di vista della medicina occidentale e presenta spunti
interessanti anche da un punto di vista agopunturistico, soprattutto per quel che riguarda la lateralità
dei punti sul volto e di quelli a distanza, aspetto riassunto nella tabella che segue:
PUNTO
ST4
ST6
ST1
EX HN4
TE23
LI20
LATO
Lato indenne
Lato indenne
Lato affetto
Lato affetto
Lato affetto
Lato affetto
TE17
ST9
LI10
LI4
ST36
GB34
Bilaterale
Bilaterale
Bilaterale
Bilaterale
Bilaterale
Bilaterale
DIREZIONE
Trasversalmente, verso ST6
Trasversalmente, verso ST4
Trasversalmente, verso l’occhio
Trasversalmente, verso l’occhio
Trasversalmente, verso l’orecchio
Obliquamente lungo il solco naso
labiale, verso la radice del naso
Perpendicolarmente
Perpendicolarmente
Perpendicolarmente
Perpendicolarmente
Perpendicolarmente
Perpendicolarmente
PROFONDITA’
mm 20 30
mm 20 30
mm 5 10
mm 5 10
mm 20 30
mm 20 30
mm 20
mm 20
mm 20
mm 20
mm 20
mm 20
30
30
30
30
30
30
I punti verranno stimolati fino all’insorgenza del de-qi e lasciati in situ per 10 minuti primi.
Verranno utilizzati aghi di 0,20 mm di diametro, 30 mm di lunghezza.
Conclusioni
È difficile stabilire in maniera statisticamente
significativa, attraverso studi controllati con
placebo l’utilità di un trattamento in una
patologia con un alto tasso di recupero
spontaneo. È questo il caso della paralisi di
Bell. Se aggiungiamo che la qualità dei trial
fin qui condotti si è dimostrata carente, e
l’efficacia dell’agopuntura non è stata
“scientificamente
dimostrata”,
le
giustificazioni per proporre ad un nostro
paziente di affrontare una paralisi del facciale
con agopuntura non sono solidissime.
Ma lo stesso insufficiente livello di evidenza
scientifica è imputabile alla terapia
corticosteroidea o a quella associativa
cortisonici + antivirali. D’altra parte, non
sono poche le patologie nelle quali, pur in
Cortisone
€ 11,00
Cortisone + antivirali
Min. € 23,50
Max. € 74,80
Ha senso una terapia agopunturistica, salvo in
caso di controindicazioni alla terapia
cortisonica, visto che di norma la terapia
farmacologica (efficace o meno che sia)
presenta effetti collaterali trascurabili?
mancanza della prova scientificamente
inconfutabile dell’efficacia, sappiamo che
l’agopuntura funziona e la applichiamo sui
nostri pazienti.
Il problema è un altro: il costo.
Abbiamo visto che una terapia con
deltacortene 10 giorni costa circa € 11,00, una
terapia di deltacortene 10 gg + aciclovir 7 gg
costa tra gli € 23,50 e gli € 32,25, una terapia
con deltacortene 10 gg + valaciclovir 7 gg
costa tra gli € 70,80 e gli € 74,80 Una seduta
di agopuntura in Italia costa in media tra gli €
40 e gli € 70 al paziente, tra gli € 30 e gli € 40
al SSN 18). Se anche non adottiamo gli schemi
terapeutici cinesi, fondati su 20 – 30 sedute e
ci limitiamo ad un ciclo di 10 sedute, avremo
Agopuntura per paziente
Min. € 400,00
Max. € 700,00
Agopuntura per SSN
Min. € 300,00
Max. € 400,00
La risposta mi pare un secco no. Esiste
dunque un possibile ruolo per l’agopuntura
nella paralisi di Bell?
Sì, nei seguenti casi:
SIA
CONGRESSI
1) Pazienti con paralisi completa del
facciale
2) Pazienti che, a tre settimane
dall’esordio della sintomatologia, non
abbiano registrato un recupero
completo (29% dei pazienti)
Attendiamo con interesse i risultati dello
studio coreano sulle sequele della paralisi di
Bell, anche se l’anzianità della patologia
(almeno sei mesi) forzatamente produrrà
risultati modesti. Non abbiamo invece trovato
studi specificamente rivolti a quel 29%
pazienti in cui la patologia non è inveterata
(tre settimane), ma nei quali il recupero sia
incompleto.
Ci pare interessante sottolineare come tutti gli
studi esaminati istituiscano una terapia
agopunturistica in base alla diagnosi
occidentale, ma non a quella cinese.
È ormai da più parti ritenuto che i risultati
clinici sono migliori quando gli schemi
terapeutici adottano punti selezionati in base
alle sindromi cinesi. Si ribadisce quindi
quanto contenuto nelle Linee Guida sulla
Ricerca in Agopuntura del Centro Studi So
Wen 19), vale a dire l’utilità di elaborare
protocolli agopunturistici con punti fissi in
base alla diagnosi occidentale, associati a
punti diversificati in base ai quadri sindromici
cinesi. Questa stratificazione, a nostro avviso
indispensabile per valutare la reale efficacia
dell’agopuntura, pone evidenti problemi di
numerosità dei campioni, ma è una sfida che
prima o poi dobbiamo raccogliere.
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