Soggetti coinvolti nel procedimento edilizio - Geo

Servizio Gestione del Territorio
APT-SGT-SOG/0
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Spazio riservato all’ufficio
Soggetti coinvolti nel procedimento edilizio
Dichiarazione allegata al procedimento edilizio e/o alla Comunicazione di Inizio Lavori
Il sottoscritto
Cognome
Nome
Data di nascita
Sesso (M/F)
Residente in
Comune
Via/Piazza
Telefono
Fax
Luogo di nascita
Cittadinanza
Codice Fiscale
Civico
CAP
Provincia
e-mail (PEC)
La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica
Titolare:
Legale rappresentante:
Per conto di:
Denominazione/Ragione sociale
Sede legale
Comune
Codice fiscale/Partita IVA
Via/Piazza
Civico
CAP
Iscritta alla CCIIAA di
Telefono
Provincia
Al numero
Fax
e-mail (PEC)
In qualità di
intestatario unico
primo intestatario di
soggetti, come da elenco allegato
1
Del procedimento edilizio
DICHIARA
Che il progettista delle opere è (non indicare in caso di Comunicazione di Inizio Lavori):
Cognome
1
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Sesso (M/F)
Cittadinanza
Codice Fiscale
Dati dello studio professionale
Comune
Via/Piazza
Codice Fiscale
Albo o ordine
Della Provincia
Telefono
Fax
e-mail (PEC)
Civico
CAP
Al numero
Allegare il modulo DTA-INT “Ulteriori soggetti intestatari dell’istanza”.
I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa sulla Privacy (D. Lgs. 196 del 2003). Si veda http://territorio.comune.bergamo.it/privacy
Provincia
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Di impegnarsi a comunicare la Direzione Lavori contestualmente alla Comunicazione di Inizio Lavori
Che la Direzione lavori è affidata a:
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Sesso (M/F)
Cittadinanza
Codice Fiscale
Dati dello studio professionale
Comune
Via/Piazza
Codice Fiscale
Albo o ordine
Della Provincia
Telefono
Fax
e-mail (PEC)
Civico
Non è previsto
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Sesso (M/F)
Dati dello studio professionale
Comune
Via/Piazza
Codice Fiscale
Albo o ordine
Della Provincia
Telefono
Fax
e-mail (PEC)
Cittadinanza
Codice Fiscale
Civico
Che la certificazione energetica è affidata a:
Il professionista:
Cognome
Provincia
Al numero
Che il responsabile della sicurezza è:
Cognome
CAP
CAP
Provincia
Al numero
Non è prevista
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Sesso (M/F)
Cittadinanza
Codice Fiscale
Dati dello studio professionale
Comune
Via/Piazza
Codice Fiscale
Albo o ordine
Della Provincia
Telefono
Fax
e-mail (PEC)
Civico
CAP
Provincia
Al numero
Di impegnarsi a comunicare l’impresa esecutrice contestualmente alla Comunicazione di Inizio Lavori
Che l’impresa esecutrice delle opere è:
Cognome
Nome
Data di nascita
Sesso (M/F)
Residente in
Comune
Via/Piazza
Telefono
Fax
Luogo di nascita
Cittadinanza
Codice Fiscale
Civico
CAP
e-mail (PEC)
La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica
Titolare:
Denominazione/Ragione sociale
Legale rappresentante:
Per conto di:
Codice fiscale/Partita IVA
Provincia
Servizio Gestione del Territorio
APT-SGT-SOG/0
Sede legale
Comune
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Via/Piazza
Civico
CAP
Iscritta alla CCIIAA di
Provincia
Al numero
Telefono
Fax
e-mail (PEC)
Contratto applicato nei confronti dei dipendenti
Imprese edili e industria
Imprese edili artigiane
Cooperative edili
Non ha dipendenti
Di impegnarsi a comunicare il responsabile del cantiere contestualmente alla Comunicazione di Inizio
Lavori
Che il responsabile del cantiere (ai sensi dell’art. 136 Regolamento Edilizio Comunale) è :
Cognome
2
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Sesso (M/F)
Cittadinanza
Codice Fiscale
Dati dello studio professionale
Comune
Via/Piazza
Codice Fiscale
Albo o ordine
Della Provincia
Telefono
Fax
e-mail (PEC)
Civico
CAP
Provincia
Al numero
Luogo
Data
Il dichiarante2
Timbro e firma progettista delle opere2
Timbro e firma direttore dei lavori2
Timbro e firma responsabile della sicurezza2
Timbro e firma responsabile certificazione energetica2
Timbro e firma per impresa2
Il responsabile del cantiere2
Allegare copia leggibile del documento d'identità del dichiarante in corso di validità e permesso di soggiorno se straniero.