Approccio al paziente critico a o a affetto da trauma

Approccio al
paziente critico
a
affetto
o da
a
trauma
Walter Cataldi
Direttore UOC Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso Pietra Ligure
Carlo Coniglio
Rianimazione Ospedale Maggiore Bologna
Maggio 2009
Richiede una rapida
valutazione e un approccio
s ste
sistematico
t co che
c e possa
oss essere
esse e
facilmente memorizzato
Questo processo comprende
Q
la sequenza seguente:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1.Preparazione
2 Triage & “five
2. Triage & five seconds round
seconds round”
3. Valutazione primaria (ABCDE)
4 Rianimazione
4. Rianimazione
5. Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla rianimazione
6. Valutazione secondaria (esame obiettivo completo testa‐
p
piedi ed anamnesi)
)
7. Presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria
gg
p
8. Monitoraggio e rivalutazione continua post‐rianimatoria
9. Trattamento definitivo
Tale sequenza è presentata in
maniera longitudinale.
Nella pratica clinica molte di
queste attività avvengono
simultaneamente.
t e
e te
1 Preparazione
1.Preparazione
Attivazione in ospedale dei componenti del Trauma Team, in modo tale che tutto il d
l h
l
personale e le risorse necessarie siano presenti nel Dipartimento di Emergenza all’arrivo
all
arrivo del paziente
del paziente
1 Preparazione
1.Preparazione
Controllo del materiale
Prevenzione dalle malattie trasmissibili Prevenzione
dalle malattie trasmissibili
(mascherina, visiera, camice impermeabile, gambali e guanti)
2. Triage & 5
2
second round
• Compito in genere del Trauma Leader è
effettuare una rapida valutazione globale del
paziente,
i
d fi i da
definita
d alcuni
l i autorii “5
“ second
d
round”, che ha lo scopo di identificare le
lesioni o condizioni evidenti e che possono
mettere a rischio immediato la vita del
paziente:
2. Triage & 5
2
second round
• Il paziente traumatizzato critico generalmente
arriva in PS accompagnato da un’equipe
preospedaliera ALS che può aver già effettuato
delle manovre di stabilizzazione; in questi casi è
essenziale una corretta comunicazione e raccolta
delle informazioni relative a tale fase. Un
può essere
acronimo utile in tal senso p
“SEDALASeTe”, come illustrato nello schema
g
seguente.
2. Triage & 5
2
second round
• In base a questa valutazione il team può
predisporsi per interventi immediate;
intubazione supporto ventilatorio,
intubazione,
ventilatorio emostasi
delle emorragie esterne; oppure attivare
risorse non immediatamente presenti ma
rapidamente disponibili )es. Sangue, sala
operatoria diagnostiche).
operatoria,
diagnostiche) Il passo successivo
è iniziare la valutazione primaria
3. Valutazione primaria
(ABCDE)
• IlIl trattamento viene effettuato in base alle priorità t tt
t i
ff tt t i b
ll
i ità
ABC (Airway, vie aeree con protezione della colonna cervicale, Breathing, respiro e Circulation, g )
circolazione con controllo delle emorragie).
• Le priorità per il trattamento dei pazienti in età pediatrica sono le stesse degli adulti La
pediatrica sono le stesse degli adulti. La rianimazione dei pazienti anziani richiede una particolare attenzione poichè esiste una diminuzione delle riserve fisiologiche
• E in gravidanza?
nella donna in gravidanza Le
priorità di trattamento sono
simili a q
quelle di tutti gli altri
pazienti, con alcune peculiarità:
• Determinazione
Determinazione dello stato gravidico, mediante dello stato gravidico mediante
palpazione addominale dell’utero, test di l b
laboratorio (HCG) i ( CG)
• Coinvolgimento del ginecologo e valutazione f t l
fetale nella donna in gravidanza Le
priorità di trattamento sono
simili a q
quelle di tutti gli altri
pazienti, con alcune peculiarità:
• Gli
Gli accertamenti radiologici, quando indicati, accertamenti radiologici quando indicati
devono essere eseguiti in quanto i benefici superano i potenziali rischi per il feto. Evitare i
i li i hi
il f
i
inutili ripetizioni degli esami
• Considera le alterazioni anatomiche e fisiologiche della gravida
fisiologiche della gravida
Identifica e tratta le
condizioni
z
immediatamente
pericolose per la vita
secondo questa sequenza
• A Airway, mantenimento delle vie aeree con protezione della colonna cervicale
• B. Breathing, respirazione e ventilazione
B Breathing respirazione e ventilazione
• C. Circulation, stato emodinamico con controllo delle emorragie
• D. Disability, stato neurologico
D. Disability, stato neurologico
• E. Exposure, esposizione e controllo ambientale
bi t l
A:Airway
+ mantenimento delle vie
aeree
e ee con protezione
tez
e della
e
colonna cervicale
A:Airway
• La valutazione dei segni di ostruzione delle vie
aeree comprende
d l’ispezione
l’i
i
alla
ll ricerca
i
di corpii
estranei e di fratture facciali, mandibolari o
tracheali e laringee.
• Durante le manovre proteggi la colonna
cervicale. Indicati inizialmente il chin lift
(sollevamento del mento) o il jaw thrust (spinta
sulla mandibola).
A:Airway
• Lesioni craniche gravi, stato di coscienza alterato
o GCS minore
i
o uguale
l ad
d 8 richiedono
i hi d
una via
i
aerea definitiva ovvero un tubo cuffiato in
trachea.
• Corretta protezione del midollo spinale del
paziente mediante collare cervicale e/o
manualmente.
manualmente
• Frequente rivalutazione della stabilità delle vie
aeree.
A:Airway
Attenzione a:
malfunzionamenti dello
strumentario, incapacità di
intubare il paziente dopo
curarizzazione, frattura
laringea non riconosciuta,
ustione della via aerea.
aerea
B. Breathing, respirazione
e ventilazione
B. Breathing
¾La ventilazione richiede un adeguato f i
funzionamento di polmoni, parete toracica e t di l
i
t t
i
diaframma. B. Breathing
¾OPACS:
• Osserva i movimenti respiratori
O
i
i
i
i
i
• Palpa il torace e ricerca enfisema sottocutaneo
p
• Ascolta i rumori respiratori
• Conta la frequenza respiratoria
• applica il Saturimetro. applica il Saturimetro.
B. Breathing
Differenzia
Diff
i i problemi
bl i di ventilazione
til i
d quelli
da
lli di
compromissione delle vie aeree.
¾Pneumotorace iperteso,
iperteso emotorace massivo,
massivo ferite
toraciche aperte (pneumotorace aperto), lembo
costale
l con sottostante contusione polmonare
l
massiva e tamponamento cardiaco, sono le lesioni
immediatamente pericolose per la vita da
riconoscere in questa fase.
B. Breathing
¾ Drena con tubo toracostomico ( 5° spazio
intercostale un dito avanti all’ascellare media) uno
pneumotorace iperteso, anche senza conferma
radiologica.
¾L’intubazione con energica ventilazione manuale
può trasformare uno p
p
pneumotorace semplice
p
in
uno iperteso. Dopo un’intubazione o il
posizionamento di un tubo toracostomico esegui
al più presto una radiografia del torace.
C. Circulation, stato
emodinamico con controllo
delle emorragie
C. Circulation
• Identifica e controlla le emorragie esterne p
p
mediante pressione manuale diretta. I presidi di immobilizzazione pneumatici possono essere utili. I tourniquet non devono essere utilizzati (ad
I tourniquet non devono essere utilizzati (ad eccezione del caso di amputazione traumatica di un’estremità). ’ t
ità)
C. Circulation
• Il riconoscimento precoce di uno stato di shock si
basa non solo sui parametri clinici (ipotensione,
p
tachicardia)) nei casi conclamati ma soprattutto
sugli indici di compromessa perfusione: aumento
dei lattati,
lattati difetto di basi (BE negativo),
negativo) oliguria.
oliguria
C. Circulation
• Oltre all’emorragia esterna facile da individuare e che g
deve essere immediatamente controllata, le sedi p
principali di sanguinamento sono rappresentate da p
g
pp
torace, addome, pelvi‐retroperitoneo e scheletro appendicolare. L’esame clinico e in sala di emergenza pp
g
l’Rx del torace, del bacino e l’ecografia con tecnica FAST o E‐FAST sono gli strumenti diagnostici g
g
rapidamente disponibili per ricercare i foci emorragici occulti
C. Circulation
• Instaura
Instaura precocemente due vene periferiche con precocemente due vene periferiche con
agocannule di grosso calibro e inizia l’infusione di soluzioni cristalline riscaldate a 37‐40 °C
soluzioni cristalline riscaldate a 37‐40 C, monitorizza il paziente. Esegui i prelievi ematici previsti ed il test di gravidanza nelle donne in età
previsti ed il test di gravidanza nelle donne in età fertile. Attenzione alle variazioni fisiologiche e iatrogene di anziani bambini atleti
iatrogene di anziani, bambini, atleti.
D. Disability, stato
neurologico
D. Disability
• Esegui un rapido esame neurologico per
stabilire livello di coscienza, dimensioni e
reattività delle pupille, presenza di segni di
lato e livello di un’eventuale lesione mielica.
• Il GCS è un rapido
p
e semplice
p
metodo p
per
valutare il livello di coscienza (valuta la
migliore risposta motoria).
motoria)
D. Disability
• Ipoglicemia, alcool, sedativi e/o altre sostanze g
p
farmacologiche possono alterare il livello di coscienza; le alterazioni del livello di coscienza devono essere attribuite a lesioni traumatiche
devono essere attribuite a lesioni traumatiche del sistema nervoso centrale fino che non sia stato provato altrimenti.
t t
t lt i
ti
E. Exposure, esposizione e
controllo ambientale
E Exposure
E.
• Spogliare completamente il paziente e
prevenire
i
l’i t
l’ipotermia
i
con coperte
t
termiche o sistemi di riscaldamento
esterno.
• Gli sforzi
f i per riscaldare
i ld
il paziente
i
e per
prevenire l’ipotermia
p
p
sono di importanza
p
fondamentale.
E Exposure
E.
Ricorda il paziente ha i d il
i
h
due lati!
due lati!
E Exposure
E.
• Soprattutto nei traumi penetranti è
importante valutare il retro del
paziente effettuando in maniera
coordinata il log‐roll alla ricerca di:
lesioni/ferite evidenti, deformità,
dolorabilità alla palpazione dei
processi trasversi; utile in questa
fase effettuare anche l’esplorazione
rettale
per
ricercare:
tono,
sensibilità, sangue, monconi ossei in
caso di frattura di bacino associata.
4. Rianimazione
Il trattamento delle lesioni immediatamente Il
trattamento delle lesioni immediatamente
pericolose per la vita, non appena identificate rappresenta il mezzo più utile
identificate, rappresenta il mezzo più utile per migliorare le possibilità di sopravvivenza del paziente.
5. Presidi aggiuntivi alla
5
valutazione primaria ed
alla rianimazione
5 Presidi aggiuntivi
5.
¾Monitoraggio
¾Monitoraggio elettrocardiografico
g
¾Catetere vescicale
5 Presidi aggiuntivi
5.
IlIl cateterismo transuretrale è controindicato nei cateterismo transuretrale è controindicato nei
pazienti in cui si sospetti una lesione dell’uretra
dell
uretra ovvero in presenza di: sangue al ovvero in presenza di: sangue al
meato uretrale, ecchimosi perineali, ematoma dello scroto, prostata risalita o non palpabile, ll
l
l bl
o fratture del bacino.
5 Presidi aggiuntivi
5.
¾Sondino gastrico
¾Sondino gastrico
Se la lamina cribriforme dell’etmoide è f tt t
fratturata o se si sospetta una frattura, il i
tt
f tt
il
sondino gastrico va inserito per via orale.
5 Presidi aggiuntivi
5.
¾Misurare di frequente i parametri ¾Misurare
di frequente i parametri
fisiologici quali frequenza cardiaca, pressione sistolica, diastolica e i
i li di
li
,
p
,
differenziale, saturimetria periferica, frequenza respiratoria, emogasanalisi arteriosa temperatura corporea e diuresi
arteriosa, temperatura corporea e diuresi.
5 Presidi aggiuntivi
5.
¾Le radiografie in antero‐posteriore del ¾Le
radiografie in antero‐posteriore del
torace e del bacino possono fornire i f
informazioni utili alla rianimazione dei i i ili ll i i
i
d i
p
pazienti con trauma. L’E‐Eco FAST è uno strumento utile per la rapida determinazione della presenza di alcune
determinazione della presenza di alcune emorragie occulte. L’ uso dipende dalle capacità e dall’esperienza del medico. 6. Valutazione
l
z
e secondaria
e
(esame obiettivo completo
testa-piedi ed anamnesi))
6 Valutazione secondaria
6.
• La valutazione secondaria inizia dopo p
p
completamento della valutazione primaria (ABCDE), quando le manovre rianimatorie hanno comportato la normalizzazione dei
hanno comportato la normalizzazione dei parametri vitali. E’ una valutazione testa piedi del traumatizzato e comprende
piedi del traumatizzato e comprende anamnesi ed esame obiettivo completi, inclusa la rivalutazione di tutti i parametri vitali.
6 Valutazione secondaria
6.
Nota: Se durante la valutazione secondaria il paziente si deteriora il team leader deve interromperla e ripetere le fasi ABCD
interromperla e ripetere le fasi ABCD come previsto dalla valutazione primaria!
i
i !
A Anamnesi
A.
L’acronimo AMPLE è utile a questo proposito.
A Anamnesi
A.
¾A Allergies (allergie)
¾M Medications (terapia farmacologica in (terapia farmacologica in
corso)
¾P Past illnesses – Pregnancy (malattie pregresse gravidanza)
pregresse –
¾L Last meal (ultimo pasto)
Last meal (ultimo pasto)
¾E Events – Environment (eventi e ambiente correlati al trauma o meccanismo di lesione)
B Esame obiettivo
B.
1 EO: Capo
1.
Ricerca sull’intero cuoio capelluto ce ca su
te o cuo o cape uto
e tutto il capo segni di lacerazioni, contusioni e segni di f tt
frattura.
1 EO: Capo
1.
• Valuta gli occhi per:
¾ a. acuità visiva
¾ b. diametro pupillare
¾ c. presenza di emorragie congiuntivali e del p
g
g
fundus
¾ d. presenza di lesioni penetranti
p
p
¾ e. presenza di lenti a contatto (rimuoverle prima del progredire dell’edema)
¾ f. lussazioni del cristallino
¾ g. presenza di intrappolamento dei muscoli g p
pp
orbitari
2 EO: Massiccio facciale
2.
• Valuta:crepitii, deformità, malocclusione, presenza di “occhio
malocclusione, presenza di occhio di di
procione”, segno di Buttle (ecchimosi mastoidea). id )
• Esegui otoscopia e rinoscopia alla Esegui otoscopia e rinoscopia alla
ricerca di oto – rinorrea o segni di perdita ematica. 2 EO: Massiccio facciale
2.
In caso di frattura della lamina cribriforme dell’etmoide il sondino b f
ll’
l
gastrico va introdotto per via orale.
gastrico va introdotto per via oral
e
3. EO: Colonna cervicale e
collo
Il collo deve essere immobilizzato finché il rachide cervicale non sia stato adeguatamente studiato escludendo ogni
adeguatamente studiato escludendo ogni possibile lesione. L’assenza di deficit neurologici non esclude la presenza di lesioni
neurologici non esclude la presenza di lesioni cervicali.
3. EO: Colonna cervicale e
collo
Individuare la presenza di dolorabilità della d dua e a p ese a d do o ab tà de a
colonna cervicale, enfisema sottocutaneo, deviazioni della trachea e frattura della
deviazioni della trachea e frattura della laringe. Le carotidi devono essere palpate ed auscultate alla ricerca di soffi.
lt t ll i
di ffi
4 EO: Torace
4.
• O
Osserva i movimenti respiratori
i
i
ti
i t i
• Palpa il torace e ricerca enfisema p
sottocutaneo
• Ascolta i rumori respiratori
Ascolta i rumori respiratori
• Conta la frequenza respiratoria
• Applica il Saturimetro ( acronimo OPACS )
OPACS ).
5 EO: Addome
5.
•
•
•
•
•
•
Ispezione
Auscultazione
P l i
Palpazione
Percussione
Rivalutazione
Esami specifici
6. EO: Perineo – retto vagina
• P
Perineo: contusioni, ematomi, lacerazioni, i
t i i
t i l
i i
sangue uretrale • Retto: tono dello sfintere, sangue, prostata risalita fratture pelviche integrità della
risalita, fratture pelviche, integrità della parete rettale • Vagina: sangue, lacerazioni
l
7. EO: Apparato muscolo scheletrico
¾Arti: • Contusione, deformità
,
• Dolore
• Perfusione
• Esame neuro‐vascolare periferico
E
l
if i
• Radiografie, se indicate
Radiografie, se indicate
7. EO: Apparato muscolo scheletrico
¾ Bacino:
• Esegui
Esegui una sola volta la manovra di distrazione
una sola volta la manovra di distrazione
• Dolore alla palpazione
• Allargamento sinfisi
• Diseguale lunghezza degli arti inferiori
• Instabilità
• Radiografie
8 EO: Esame neurologico
8.
¾Encefalo :
¾Encefalo :
•
•
•
•
Punteggio GCS
gg
Segni di lato
Frequente rivalutazione
Prevenire lesioni cerebrali secondarie
8 EO: Esame neurologico
8.
¾Colonna:
• Esame completo della p
motilità e della sensibilità
• Esami diagnostici, in base alle indicazioni
alle indicazioni
• Riflessi
7. Presidi aggiuntivi alla
valutazione secondaria
• Esami diagnostici specifici, in base alle indicazioni
• Riduzione del dolore e dell
Riduzione del dolore e dell’ansia
ansia
• Trasferire i pazienti le cui necessità superino le risorse professionali e strutturali 8. Monitoraggio e
rivalutazione continua postrianimatoria
8. Monitoraggio e rivalutazione
continua post-rianimatoria
Al termine della valutazione primaria e secondaria, il paziente deve essere contin amente ri al tato in
continuamente rivalutato in p
previsione del trattamento definitivo
8. Monitoraggio e rivalutazione
continua post-rianimatoria
• In
In questa fase il team deve rispondere alle questa fase il team deve rispondere alle
seguenti domande:
¾ le vie aeree (A) e la ventilazione e l’ossigenazione (B) sono soddisfacenti?
¾ lo stato circolatorio è soddisfacente? Il paziente è stabile lo stato circolatorio è soddisfacente? Il paziente è stabile
o instabile?
¾ lo stato neurologico è stabile?
lo stato neurologico è stabile?
¾ sono necessarie ulteriori indagini radiologiche?
8. Monitoraggio e rivalutazione
continua post-rianimatoria
• In
In questa fase il team deve rispondere alle questa fase il team deve rispondere alle
seguenti domande:
¾ quali sono le lesioni principali e le priorità successive?
¾ ci sono lesioni potenziali non evidenti (missed)?
p
/
¾ è necessaria una copertura antibiotica e/o antitetanica?
¾ l’analgesia è stata ottimizzata?
9 Trattamento definitivo
9.
• Successivamente alla p
fase iniziale i pazienti traumatizzati maggiori vengono trasferiti
vengono trasferiti generalmente presso la sala operatoria
sala operatoria, l’angiografia o la terapia intensiva
Riferimenti Bibliografici
• M
Manuale ALS 7^ edizione 2006
l ALS 7^ di i
2006
• John B. Kortbeek, MD,et al…;Advanced Trauma Life Support, 8th Edition, The Evidence for Change J Trauma 2008;64:1638 –1650
for Change. J Trauma. 2008;64:1638 1650.
• European Trauma Course ‐ ETC‐ Manual. 2007.