MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DEI FARMACI DATI

Mod. P01/F v001 (12/13)
FASDAC
FONDO
ASSISTENZA
SANITARIA
DIRIGENTI
AZIENDE
COMMERCIALI
Spazio per l’etichetta con il codice a barre
(a cura dell’Associazione Manageritalia)
Via Eleonora Duse, 14/16 - 00197 Roma
MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DEI FARMACI
(da compilare ed inserire in FOTOCOPIA nella richiesta di rimborso)
Usare un modulo per ogni scontrino fiscale applicando solo le fustelle relative allo scontrino stesso
Cognome e Nome dell’assistito …………….………………………………………………………….…
DATI DEL DOCUMENTO DI SPESA
Numero
Data
Importo
(solo dei farmaci di cui è presente la fustella o il codice)
Il presente modulo è stato predisposto per l’acquisizione ottica delle informazioni riportate
COME COMPILARE IL MODULO:
x compilare il modulo in ogni sua parte;
x attaccare nell’apposito spazio (pagina 2 del modulo) il documento di spesa (scontrino);
x applicare negli appositi spazi e nel verso corretto le fustelle riportanti i codici a barre.
N.B.: per i prodotti sprovvisti di fustella (ad es. alcuni farmaci omeopatici) è necessario riportare nelle
apposite caselle (pagina 2 del modulo), per ogni confezione, il codice del farmaco formato da nove o tredici
numeri (escludere le lettere) riportato sulla confezione stessa.
DA SAPERE:
E’ necessario allegare alla richiesta di rimborso la fotocopia della prescrizione medica relativa ai farmaci intestata
all’assistito completa di diagnosi.
Sono rimborsabili:
x le specialità medicinali (farmaci preconfezionati dalle industrie farmaceutiche) e i farmaci generici non
rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale (classe "C");
x i medicinali omeopatici;
x le specialità medicinali acquistate all'estero, a prescindere dalla rimborsabilità a carico del Servizio Sanitario
Nazionale (esclusi parafarmaci, integratori alimentari e prodotti dietetici).
Non sono ammessi a rimborso:
x le specialità medicinali e i farmaci generici rimborsabili dal Servizio Sanitario Nazionale (classe “A”);
x le quote a carico degli assistiti (ticket);
x i parafarmaci, le preparazioni galeniche magistrali, gli integratori alimentari e i prodotti dietetici.
Fondo di assistenza sanitaria integrativa costituito da
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Mod. P01/F v001 (12/13)
Spazio riservato alle fustelle o, per i prodotti
sprovvisti, al codice del farmaco
SPAZIO
RISERVATO
ALLO
SCONTRINO
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