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Anello rotondo spesso

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Anello rotondo spesso
Avviamento al trattamento con pessari
Dr. Arabin GmbH & Co KG im FEZ
Alfred-Herrhausen-Str. 44, 58455 Witten
Tel: (49) 0 2302 189214 Fax: (49) 0 2302 189216
www.dr-arabin.de [email protected]
Anello rotondo spesso
1) Campo di applicazione: L’anello rotondo spesso è realizzato in silicone, flessibile e confortevole. A differenza dall’anello
“semplice”, non contiene la spirale d’acciaio, ma l’anello ha uno spessore nettamente maggiore; con ciò si allarga la
superficie di contatto e diminuisce il rischio di decubito. Questo pessario è usato preferibilmente da pazienti anziane
con disturbi da prolasso, con o senza incontinenza. E’ richiesto un pavimento pelvico in grado di assicurare un buon (o
almeno discreto) sostegno. Il pessario si presta al cambio da parte della paziente stessa.
2) Misure: Sono disponibili diverse misure, da un minimo di 50 a un massimo di 100 mm.
Occorre applicare il pessario con il diametro più piccolo, compatibilmente con la
possibilità che rimanga in posizione.
3) Uso: Generalmente il medico prova il pessario alla prima visita, verificando se l’adesione
resiste a sforzi come il tossire, ponzare e muoversi. Spalmare il pessario
con una crema agli estrogeni ne facilita l’introduzione. Dopo questa prova il medico deve controllare ancora una volta
la posizione del pessario.
Quando è possibile, bisogna consigliare che la paziente si cambi da sola il pessario, cioè che lo rimuova la sera e lo
reintroduca al mattino. Spalmare il pessario con crema agli estrogeni ne facilita l’introduzione, migliora l’irrorazione
sanguigna locale e le condizioni dei tessuti. A questo scopo si devono usare solo creme all’estriolo (vista la breve
adesione di questo composto al recettore per gli estrogeni). Poiché per ottenere l’effetto lubrificante basta una piccola
quantità di crema, si consiglia l’uso di una crema con dosaggio relativamente elevato (1 mg di estriolo/g).
Il cambio del pessario riesce meglio in piedi, mettendo un piede su uno sgabello; se ciò risulta difficile, si può
introdurre il pessario divaricando leggermente le gambe, eventualmente appoggiandosi a un muro o in posizione
sdraiata. È necessario che la paziente riceva dal Medico istruzioni su come inserire il pessario (l’anello, piegato in due,
va dapprima inserito nel fornice posteriore della vagina e, successivamente, viene spinto in avanti in alto). Per la
rimozione del pessario, la paziente deve afferrare l’anello col dito indice.
Comunque, le Pazienti più anziane dovrebbero essere affiancate da un’infermiera, ad intervalli regolari.
In queste condizioni, si dovrebbe inserire, una volta a settimana, una crema all’estriolo o un ovulo.
4) Effetti collaterali/complicazioni: La terapia con pessario ad anello ha lo scopo, anche in combinazione con misure
aggiuntive come il training del fondo pelvico e la terapia locale con estrogeni, di abolire o almeno alleviare i disturbi da
prolasso. Anche in previsione di una operazione esso può essere utilizzato come preparazione, in combinazione con
estrogeni locali.
5) Il cambio giornaliero del pessario da parte della paziente, in aggiunta all’uso di una crema agli
estrogeni, in particolare dopo la menopausa, riducono le complicazioni (infezioni, sanguinamenti e
decubiti). Se l’applicazione del pessario non riesce ad eliminare i disturbi da prolasso o se l’anello,
nelle sue differenti dimensioni, non aderisce bene, occorre passare – almeno temporaneamente – a
un pessario a dado, accompagnato da terapia locale con estrogeni.
Vanno tenute in considerazione le controindicazioni all’uso di creme all’estriolo (ad es. gravidanza, allattamento al seno,
tumori estrogeno-dipendenti). Nel caso di donne non in grado di sostituire il pessario da sole, può essere consigliabile
coinvolgere un’infermiera o un membro della famiglia per il cambio.
Il prodotto va usato da una sola paziente e può essere conservato a temperatura ambiente. La pulizia del pessario
va fatta sotto acqua corrente tiepida senza l’uso di disinfettanti. Il materiale può essere pulito e disinfettato con una
soluzione di aldeide (p.e. Gigasept FF). I pessari possono anche essere sterilizzati con vapore (134 gradi C/3.8 bar) o con
aria calda a 250 gradi.
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Avviamento al trattamento con pessari
Dr. Arabin GmbH & Co KG im FEZ
Alfred-Herrhausen-Str. 44, 58455 Witten
Tel: (49) 0 2302 189214 Fax: (49) 0 2302 189216
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Pessario di Hodge
1) Campo di applicazione: Il pessario di Hodge venne originariamente introdotto in forma rigida come un anello piegato
in due. Con lo scopo principale di “sollevare l’utero”, una indicazione che oggi ha perduto di significato. Il pessario è
realizzato in confortevole silicone con un’anima semirigida in alluminio, che permette cambiamenti di forma in tutte
le direzioni. In questo modo sono possibili aggiustamenti individuali. Il pessario di Hodge viene usato oggi solo
occasionalmente per il trattamento delle incontinenze urinarie, quando, a causa di deformazioni cicatriziali dovute
a precedenti operazioni, non sono tollerati pessari ad anello.
2) Misure: Il pessario di Hodge si misura in base al diametro quando è in forma di anello, ed è
disponibile nelle misure da 55 a 95 mm. Nella sua configurazione finale la lunghezza è circa
10 mm più lunga del diametro.
3) Uso: Dopo aver divaricato le grandi labbra, si introduce il pessario in diagonale, con la parte
larga in avanti, nel fornice vaginale posteriore. Il collo dell’utero deve
rimanere davanti al pessario, mentre la piegatura concava deve essere diretta ventralmente. La parte posteriore del
pessario deve abbracciare la cervice, così che l'utero, rinserrato all’altezza della cervice, viene ruotato contro la sinfisi.
Per il solo trattamento dell’incontinenza urinaria il pessario viene girato di 180° lungo il suo asse principale, in modo che
l’estremità piegata venga a porsi come sostegno sotto l’uretra. Il medico durante la prima visita ginecologica può piegare
l’estremità del pessario, specialmente la parte che giace sotto l’uretra, e in tal modo aggiustare al punto necessario
l’elevazione sotto l’uretra (figura). Le donne si cambiano il pessario da sole: si consiglia che le pazienti rimuovano il
pessario la sera e lo rimettano la mattina. Spalmare con crema agli estrogeni facilita l’introduzione, migliora l’irrorazione
sanguigna locale e le condizioni dei tessuti. A questo scopo si devono usare solo creme all’estriolo (vista la breve
adesione di questo composto al recettore per gli estrogeni). Poiché, per ottenere l’effetto di scorrimento, basta una
piccola quantità di crema, consigliamo l’uso di una crema con il dosaggio relativamente elevato di 1 mg di estriolo/g.
Il cambio del pessario riesce meglio in piedi, mettendo un piede su uno sgabello; occorre tuttavia
insegnare alla paziente come introdurre il pessario (in considerazione della sua forma) e come
rimuoverlo (circondare l’anello con il dito indice, contornare e allentare il pessario). Può essere utile
aggiungere un filo di tiraggio.
4) Effetti collaterali/complicazioni: Il cambio giornaliero da parte della paziente evita le complicazioni che
potrebbero aver luogo a causa di una permanenza troppo prolungata del pessario. Del resto
l’incontinenza da stress non ha bisogno di terapia durante il riposo notturno.
Se nonostante il cambio di grandezza e di forma e l’accurato training rimangono ancora disturbi da incontinenza,
bisogna ri-considerare la diagnosi e la scelta del pessario. In alcuni casi occorre passare, almeno temporaneamente, a
un pessario a cubo con trattamento locale con crema all’estriolo, per alleviare le cicatrici. Vanno tenute in
considerazione le controindicazioni all’uso di creme all’estriolo (ad es. gravidanza, allattamento al seno, tumori
estrogeno-dipendenti). Nel caso di donne non in grado di sostituire il pessario da sole, può essere consigliabile
coinvolgere un’infermiera o un membro della famiglia per il cambio.
Il prodotto va usato da una sola paziente e può essere conservato a temperatura ambiente. La pulizia del pessario
va fatta sotto acqua corrente tiepida senza l’uso di disinfettanti. Il materiale può essere pulito e disinfettato con una
soluzione di aldeide (p.e. Gigasept FF). I pessari possono anche essere sterilizzati con vapore (134 gradi C/3.8 bar) o con
aria calda a 250 gradi.
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Avviamento al trattamento con pessari
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Dilatatore vaginale
1) Campo di applicazione: Il dilatatore vaginale è realizzato confortevole silicone. Come tutti i pessari in silicone sono
elastici e possono perciò essere introdotti senza dolore. Con i dilatatori vaginali vengono trattate pazienti per le quali,
per vari motivi (posizione difettosa, post-partum con cucitura problematica della episiotomia, stato post-operatorio
con restringimento ovvero formazione di cicatrici in vagina) si desidera un allargamento della vagina.
Misure: I dilatatori vaginali sono disponibili in quattro grandezze:
Extra Small: (diametro 20, lunghezza 120 mm)
Small: (diametro 26, lunghezza 127 mm)
Medium: (diametro 30, lunghezza 112 mm)
Long: (diametro 37, lunghezza 137 mm).
2) Uso: Un dilatatore vaginale viene consigliato e provato dal medico. L’introduzione in
posizione distesa della paziente viene facilitata spalmando il pessario con un
lubrificante o con una crema agli estrogeni. Si consiglia di usare esclusivamente creme
all’estriolo. Poiché occorre parecchia crema per ottenere l’effetto lubrificante (larga
superficie) consigliamo l’uso di una crema a basso dosaggio (0,1 mg di estriolo/g), in
rari casi maggiore (0,5 mg/g). L’estriolo determina inoltre una migliore irrorazione
sanguigna dei tessuti. Nel caso di controindicazioni all’uso di creme all’estriolo, può
anche essere usata una crema agli antibiotici, che non alteri la flora di Döderlein. In
caso di forti perdite bianche questo trattamento antibiotico può anche essere
continuato (1-2 volte/settimana).
In generale la paziente viene invitata a introdurre da sola il dilatatore vaginale. Il modo, la frequenza e la durata del
trattamento vengono stabiliti dal medico a seconda dell’indicazione e dello scopo desiderato. Per lo più questi pessari
vengono introdotti la sera e lasciati tutta la notte.
3) Effetti collaterali/complicazioni: I dilatatori vaginali devono essere adoperati con attenzione, in modo che la paziente
non abbia troppo dolore. Vanno tenute in considerazione le controindicazioni all’uso di creme all’estriolo (ad es.
gravidanza, allattamento al seno, tumori estrogeno-dipendenti).
Il prodotto va usato da una sola paziente e può essere conservato a temperatura ambiente. La pulizia del pessario
va fatta sotto acqua corrente tiepida senza l’uso di disinfettanti. Il materiale può essere pulito e disinfettato con una
soluzione di aldeide (p.e. Gigasept FF). I pessari possono anche essere sterilizzati con vapore (134 gradi C/3.8 bar) o con
aria calda a 250 gradi.
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Set per la misurazione con anelli
1) Campo di applicazione: Il set consiste di 3 x 4 i anelli ricavati dal silicone flessibile. A differenza dei pessari ad anello,
questi non contengono la molla interna elastica in acciaio e servono esclusivamente per determinare la giusta misura
di vari dei nostri anelli vaginali quali: pessari ad anello, pessari spessi circolari, pessari di Hodge, pessari sferici e pessari
cubici (vedi tabella sul fondo).
2) Misure:
Piccolo: 50 / 55 / 60 / 65 mm
Normale 65 / 70 / 75 / 80 mm
Grande: 85 / 90 / 95 /100 mm
Uso: Il medico misura il pessario alla prima visita ed esame vaginale. Vanno Inclusi
vari tests come far eseguire la tosse, il ponzare ed I movimenti in stazione eretta.
Dopo i tests, la posizione del pessario di prova va controllata nuovamente e quindi
va rimosso e consigliato quello più adatto.
Il prodotto va usato da una sola paziente e può essere conservato a temperatura ambiente. La pulizia del pessario
va fatta sotto acqua corrente tiepida senza l’uso di disinfettanti. Il materiale può essere pulito e disinfettato con una
soluzione di aldeide (p.e. Gigasept FF). I pessari possono anche essere sterilizzati con vapore (134 gradi C/3.8 bar) o con
aria calda a 250 gradi.
Avvertenze per l’uso di ogni anello sono fornite all’interno di ogni pacchetto.
Tabella per adattare le misure
appropriate di un pessario cubico
in base al test con un pessario ad
anello Pessari ad anello
50 mm
55-60 mm
60-70mm
70-75mm
80-85mm
> 90mm
Pessari cubici
Misura 0/ fino a 25 mm
Misura 1/ fino a 29 mm
Misura 2/ fino a 32 mm
Misura 3/ fino a 37 mm
Misura 4/ fino a 41 mm
Misura 5/ fino a 45 mm
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Pessario a clava
1) Campo di applicazione: Il pessario a clava consta di flessibile e confortevole silicone. Il manico serve a evitare che la
base scivoli fuori. Con questo pessario vengono trattate solo quelle pazienti, sofferenti di grave prolasso della vagina
e dell’utero, nelle quali un pessario uretrale, ad anello ovvero a scodella, non reggono più la pressione, e un pessario
a dado accentua una incontinenza da stress. Il grande prolasso dell’utero e della vagina rappresenta per il medico
curante un problema maggiore di un semplice abbassamento. Prima della applicazione del pessario occorre riuscite a
ridurre gli organi prolassati. Nel far questo il medico deve fare attenzione al contenuto dell’ernia. Se oltre all’utero
anche altri organi sono contenuti nell’ernia, la riposizione nel cavo addominale va fatta accuratamente con ambedue le
mani.
2) Misure: Sono disponibili pessari con diametro della scodella da un minimo di 50 a un
massimo di 90 mm. Bisogna scegliere il più piccolo pessario che sia ancora capace di
adesione
3) Uso: dopo l’applicazione del pessario la paziente e il medico provano se esso aderisce.
Per far ciò la paziente dapprima in posizione sdraiata prova a tossire o a ponzare;
muovendo il manico si può controllare se il pessario tiene. E’ consigliabile spiegare alla
paziente il significato del manico e farglielo afferrare già sul lettino di visita. Se la
paziente si trova a suo agio, è bene farla muovere per breve tempo a scopo di prova.
L’introduzione è facilitata dallo spalmare il pessario con una crema agli estrogeni. A
questo fine occorre adoperare esclusivamente creme contenenti estriolo (vista la
breve adesione di questo composto al recettore per gli estrogeni). Poiché occorre
parecchia crema per ottenere l’effetto lubrificante
(larga superficie); consigliamo l’uso di una crema a basso dosaggio (0,1 mg di estriolo/g), in rari casi maggiore (0,5 mg/g).
L’estriolo determina inoltre una migliore irrorazione sanguigna dei tessuti.
Ove possibile, la paziente stessa dovrebbe provvedere alla rimozione del pessario, ad esempio durante il ponzare.
Talvolta questo può essere difficile per la paziente, perché il pessario durante la manovra deve essere fatto passare sul
pavimento pelvico proteggendo l’uretra.
4) Effetti collaterali/ complicazioni: Questo pessario può fuoriuscire spontaneamente; ciò avviene di solito durante
un’evacuazione. La paziente deve essere istruita a toccare fin dall’inizio la testa della clava e, nel ponzare, tenerla
ferma nella vagina.
Se il pessario a clava rimane inserito per troppo tempo (settimane) può verificarsi dapprima un arrossamento, poi un
disturbo da compressione (decubito) della mucosa vaginale. Ne può conseguire un processo di restringimento nel terzo
inferiore della vagina. In questo caso occorre applicare un pessario a clava più piccolo oppure un altro modello: ad
esempio ci si orienterà su un pessario a dado, che tuttavia dovrà essere cambiato tutti i giorni. Vanno prese in
considerazione le controindicazioni all’uso di creme all’estriolo (ad es. gravidanza, allattamento al seno, tumori
estrogeno-dipendenti). Nel caso di donne non in grado di sostituire il pessario da sole, può essere consigliabile
coinvolgere un’infermiera o un membro della famiglia per il cambio.
Il prodotto va usato da una sola paziente e può essere conservato a temperatura ambiente. La pulizia del pessario
va fatta sotto acqua corrente tiepida senza l’uso di disinfettanti. Il materiale può essere pulito e disinfettato con una
soluzione di aldeide (p.e. Gigasept FF). I pessari possono anche essere sterilizzati con vapore (134 gradi C/3.8 bar) o con
aria calda a 250 gradi.
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Pessario a scodella o a colabrodo
1) Campo di applicazione: Questi pessari consistono di flessibile e confortevole silicone. Sono perciò molto elastici e
possono essere facilmente ripiegati durante l’applicazione e la rimozione, rendendo indolore il cambio. Con i pessari a
scodella vengono trattati preferenzialmente i disturbi da prolasso. Nel prolasso maggiore della vescica essi sostengono
non solo l’insufficienza laterale, ma anche quella mediale. Il più largo appoggio sul pavimento pelvico (figura) rinforza
l’adesione. E’ richiesto un pavimento pelvico in grado di assicurare un buon (o almeno discreto) sostegno.
2) Misure: Sono disponibili diverse grandezze da un minimo di 55 a un massimo di 95
mm. E’ bene scegliere il pessario con il minimo diametro che sia capace di adesione.
Questo pessario può servire anche come test pre-operatorio prima di operazioni per
l’incontinenza urinaria, per escludere un meccanismo a pinza e, spalmato con crema
agli estrogeni, è utile per la preparazione di operazioni sulla vagina.
3) Uso: In generale il medico prova il pessario in occasione della prima visita. Esercitando
una pressione col tossire, ponzare o col movimento, egli deve accertarsi che il pessario
tenga. Inoltre può consigliare di spalmare con una crema agli estrogeni per facilitare
l’applicazione e il trofismo vaginale. Il pessario deve essere cambiato
quotidianamente dalla paziente, cioè deve essere rimosso la sera e re-introdotto la
mattina. L’introduzione sarà facilitata dalla crema agli estrogeni. A questo fine
occorre adoperare esclusivamente creme contenenti estriolo (vista la breve adesione
di questo composto al recettore per gli estrogeni). Poiché occorre parecchia crema per
ottenere l’effetto lubrificante (larga superficie); consigliamo l’uso di una crema a basso
dosaggio (0,1 mg di estriolo/g ), in rari casi maggiore (0,5 mg/g).
Il cambio del pessario da parte della paziente riesce meglio in piedi, mettendo un piede su uno
sgabello; se questo risulta difficile, si può introdurre il pessario a gambe leggermente divaricate,
eventualmente appoggiandosi a un muro o in posizione sdraiata. Durante l’applicazione la paziente
deve fare attenzione a che inizialmente il pessario, ripiegato su se stesso, sia posto nel fornice vaginale
posteriore, e solo a questo punto la scodella viene spinta in avanti e in alto. Per rimuoverlo la paziente
afferra il pessario, preferibilmente con il dito indice, in vagina; tuttavia può essere difficile per la
paziente piegare il pessario per rimuoverlo. Il linea di principio questi pessari morbidi possono anche
restare in posizione per alcune settimane.
4) Effetti collaterali/ complicazioni: La terapia col pessario a scodella ha lo scopo di alleviare i disturbi da prolasso, anche
in combinazione con altre misure, come il training del pavimento pelvico e la terapia locale con estrogeni. Con il cambio
giornaliero da parte della paziente in donne dopo la menopausa con terapia locale con estrogeni, oppure con il cambio,
non dovrebbero verificarsi complicazioni come infezioni, sanguinamenti o decubiti. Se nonostante il cambio di
grandezza della scodella rimangono ancora disturbi da abbassamento o se la scodella non tiene, è opportuno passare,
almeno temporaneamente, a un pessario a dado accompagnato da terapia locale con estrogeni. Vanno prese in
considerazione le controindicazioni all’uso di creme all’estriolo (ad es. gravidanza, allattamento al seno, tumori
estrogeno-dipendenti). Nel caso di donne non in grado di sostituire il pessario da sole, può essere consigliabile
coinvolgere un’infermiera o un membro della famiglia per il cambio.
Il prodotto va usato da una sola paziente e può essere conservato a temperatura ambiente. La pulizia del pessario
va fatta sotto acqua corrente tiepida senza l’uso di disinfettanti. Il materiale può essere pulito e disinfettato con una
soluzione di aldeide (p.e. Gigasept FF). I pessari possono anche essere sterilizzati con vapore (134 gradi C/3.8 bar) o con
aria calda a 250 gradi.
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Pessario da cerchiaggio cervicale
(Typ A non perforato, Typ ASQ perforato)
1) Campo di applicazione: Il pessario da cerchiaggio cervicale è fatto di un silicone flessibile e confortevole. Come tutti i
pessari in silicone è elastico, pieghevole e perciò può essere introdotto in vagina senza dolore. Con il pessario da
cerchiaggio vengono trattate donne gravide con dilatazione del collo dell’utero e quindi a rischio di parto prematuro.
Rientrano in questo gruppo gravide con storia clinica caratterizzata da gravidanze multiple o da esposizione a sforzi fisici
(ad esempio lo stare a lungo in piedi), nelle quali sia stata prima comunque esclusa una infezione. E’ auspicabile un inizio
precoce del trattamento (in media intorno alla 15a-20a settimana). Mediante periodica ecografia endovaginale (in
posizione distesa e poi eretta) è possibile stabilire se l’orificio uterino interno è aperto o se l’intero collo uterino è
accorciato. Il pessario da cerchiaggio non deve chiudere il collo uterino, ma sorreggerlo in alto e/o spostarlo sacralmente
(freccia). Così ha luogo uno scarico di pressione dal collo dell’utero. Una ulteriore indicazione è rappresentata dai
disturbi da prolasso in corso di gravidanza (“pressione quasi dolorosa verso il basso specialmente in caso di sforzi fisici”),
che si osserva non di rado nelle pluripare e nelle gravidanze multiple.
I pessari da cerchiaggio perforati (ASQ) permettano un passaggio della secrezione vaginale. Tuttavia ricerca statistiche
(RCTs) non hanno mostrato un sostanziale cambiamento della fluor vaginale. o un incremento di chorioamnionitis.
2) Misure: I pessari da cerchiaggio si distinguono sia in base al loro diametro esterno (da 65 a 70 mm), sia in base all’altezza
della curvatura (17, 21, 25 o 30 mm). Il diametro interno è in tutti i modelli di 32 o 35 mm. Normalmente basta un’altezza
di 21 o 25 mm. Nelle prime settimane di gravidanza e/o nei disturbi da prolasso in gravidanza è preferibile applicare un
modello più alto (25 o rispettivamente 30 mm).
3) Uso: Il pessario da cerchiaggio viene prescritto dal medico e da lui provato e
applicato in posizione sdraiata. E’ decisivo che la curvatura del pessario sia
rivolta verso l’alto, così che il diametro maggiore possa sostenere il collo
dell’utero poggiando sulle apofisi spinose e/o sulla muscolatura del pavimento
pelvico.
Se nell’introdurre il pessario lo si ripiega, l’applicazione è indolore. Il pessario
preferibilmente va spinto più in alto possibile cranialmente nel fornice vaginale
posteriore, così che il collo dell’utero venga a giacere nel diametro superiore
dell’anello. Il medico deve controllare con ulteriori manovre se il collo dell’utero
non sia troppo strettamente racchiuso dal bordo interno superiore del pessario.
Una leggera formazione di edema della cervice può essere un effetto
desiderato. Se il pessario è ben posizionato la paziente non lo avverte. Eventuali
disturbi da prolasso sono immediatamente alleviati dalla applicazione del
pessario, il che può motivare la paziente e il medico a continuare il trattamento.
L’introduzione del pessario può essere resa ancora più facile spalmandolo con una crema lubrificante. A questo fine è
da preferire una crema agli antibiotici che non disturbi la flora di Döderlein. In mancanza di disturbi il pessario può
essere lasciato fino al momento del parto (in caso di prolasso) e rispettivamente fino alla 37a settimana (nel
trattamento preventivo della minaccia di parto prematuro); in presenza di forti perdite bianche può anche essere
rimosso per la pulizia a intervalli di 4 settimane. E’ possibile un esame ecografico per via vaginale in presenza del
pessario, oppure la posizione si può controllare con ecografia addominale a vescica piena.
4) Effetti collaterali/ complicazioni: Un possibile inconveniente è l’errata applicazione del pessario con la curvatura verso
il basso. Con ciò non si ottiene un effetto di sostegno sufficiente. Un frequente effetto collaterale è una secrezione
vaginale leggermente aumentata; a seconda del quadro clinico si farà allora un tampone per la ricerca di eventuali
agenti microbici. Tuttavia estese ricerche statistiche non hanno mostrato un sostanziale cambiamento della flora
vaginale.
Il prodotto va usato da una sola paziente e può essere conservato a temperatura ambiente. La pulizia del pessario
va fatta sotto acqua corrente tiepida senza l’uso di disinfettanti. Il materiale può essere pulito e disinfettato con una
soluzione di aldeide (p.e. Gigasept FF). I pessari possono anche essere sterilizzati con vapore (134 gradi C/3.8 bar) o con
aria calda a 250 gradi.
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Pessari ad anello
1) Campo di applicazione: Il pessario ad anello consiste di un silicone flessibile e confortevole per la paziente, contenente
una speciale molla di acciaio al suo interno, che permette di mantenere la sua forma. E’ elastico e può facilmente essere
cambiato dalla paziente stessa. Lo spessore dell’anello è relativamente fine. Piccoli problemi di descensus e casi di lieve
incontinenza possono essere trattati con il pessario ad anello. Un pavimento pelvico intatto (anche se in misura ridotta)
è necessario per l’uso di questo pessario. Inoltre può prevenire lo sviluppo di una incontinenza da stress con il suo
effetto di supporto suburetrale.
2) Misure: Varie misure di anello vaginale possono essere usate, andando da un minimo di
50mm ad un massimo di 100mm. L’anello con il più piccolo diametro che garantisca la
tenuta, è quello che va prescritto.
3) Uso: Il medico sceglie la misura del pessario alla prima visita (utilizzando il set per la
misurazione da 11 anelli) includendo tests come tossire, ponzare ed eseguire movimenti in
stazione eretta. Per inserire il pessario si consiglia l’uso di creme agli estrogeni. Dopo i test
va controllata di nuovo la posizione del pessario ad anello.
Il pessario può essere cambiato facilmente dalla paziente, che dovrà levarlo la sera e
rimetterlo al mattino. Spalmare la superfice di estrogeni in crema facilita l’inserimento e
migliora la circolazione sanguigna locale oltre che la formazione di tessuto epiteliale e di connettivo. Si consiglia l’uso
di crema con estriolo poiché ha una ridotta adesione ai recettori per gli estrogeni. Poiché è necessaria una piccola
quantità per la lubrificazione, raccomandiamo l’uso di una crema con la concentrazione di 1mg di estriolo / 1g di crema.
Il cambio del pessario può essere fatto in posizione eretta mentre la donna pone un piede
lievemente rialzato (su una seggiola o il bordo del letto) come consigliato per l’inserimento di un
tampone. Se questo è troppo complesso si può provare ad appoggiarsi ad una parete o in posizione
accovacciata o stese. La paziente dovrà essere istruita sulle modalità di applicazione del pessario (es.
Come stringerlo per inserirlo nella parte alta della vagina) e su come toglierlo (ancorando con il dito
indice l’anello per ridurne il diametro e poi esercitare trazione). Quando la donna inserisce il pessario
deve verificare che l’anello sia spinto fino alla volta superiore della vagina. L’aggiunta di un cordino dai
lati opposti dell’anello può facilitare
la sua asportazione. Ogni paziente può adattarlo come vorrà. Le pazienti più anziane potranno richiedere l’intervento
di personale infermieristico ad intervalli regolari sempre con l’aggiunta di creme od ovuli all’estriolo almeno una volta
la settimana. Il pessario con la crema agli estrogeni può essere utilizzato prima di interventi chirurgici vaginali per
migliorare la circolazione locale.
4) Effetti collaterali/Complicazioni: La terapia col pessario intende curare o al massimo ridurre i problemi causati alla
paziente dal prolasso- assieme ad altre terapie (fisioterapia-estrogeni). Il ricambio quotidiano insieme all’uso di crema
all’estriolo locale dopo la menopausa, evita le complicazioni quali le infezioni, i sanguinamenti e le ulcerazioni. Se la
cura non è stata completamente efficace, oppure ne caso in cui tutte le misure non riescono a contenerlo è più indicato
passare al pessario cubico. Vanno considerate eventuali controindicazioni alle creme con estriolo (e.g. gravidanza,
allattamento, tumori estrogeno dipendenti).
Nel caso di donne non in grado di sostituire il pessario da sole, può essere consigliabile coinvolgere un’infermiera o un
membro della famiglia per il cambio.
Il prodotto va usato da una sola paziente e può essere conservato a temperatura ambiente. La pulizia del pessario
va fatta sotto acqua corrente tiepida senza l’uso di disinfettanti. Il materiale può essere pulito e disinfettato con una
soluzione di aldeide (p.e. Gigasept FF). I pessari possono anche essere sterilizzati con vapore (134 gradi C/3.8 bar) o con
aria calda a 250 gradi.
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Avviamento al trattamento con pessari
Dr. Arabin GmbH & Co KG im FEZ
Alfred-Herrhausen-Str. 44, 58455 Witten
Tel: (49) 0 2302 189214 Fax: (49) 0 2302 189216
www.dr-arabin.de [email protected]
Pessario a tandem
1) Campo di applicazione: Il pessario a tandem consta di due dadi di flessibile e confortevole silicone accoppiati insieme.
Con il pessario a tandem vengono trattate pazienti con pronunciato prolasso della vagina e dell’utero. Così come per
il pessario a dado gli spigoli e l’effetto ventosa delle superfici concave realizzano una buona adesione. Questo pessario
può essere utile anche nella incontinenza da stress. Allora il dado inferiore assume la funzione di sostegno dell’uretra e
il dado superiore garantisce una migliore adesione del pessario.
2) Misure: La lunghezza degli spigoli dei dadi determina
la grandezza del pessario. Poiché sono disponibili 6
diverse grandezze di dadi, da un minimo di 25
(misura 0) a un massimo di 45 (misura 5), esistono
diverse possibilità di combinazione. La scelta giusta
da parte del medico curante è la premessa per una buona adesione e mancanza di disturbi da parte della paziente. I
dadi dovrebbero essere di misura tale che il pessario aderisca bene anche durante il ponzare, il tossire, il movimento;
d’altro lato spigoli troppo lunghi possono premere sulla vescica o sull’intestino e inoltre in questo caso il pessario sarà
forse troppo difficile da rimuovere. Il trattamento dovrebbe essere iniziato con grandezze tali che appena aderiscano
col tossire e col ponzare. Occasionalmente dopo alcuni giorni può essere necessaria una correzione delle misure. Ogni
combinazione desiderata può essere realizzata. In caso di isolato prolasso uterino si combinano fra loro dadi più piccoli
e si pongono nel terzo superiore della vagina (figura centrale); se vi è inoltre anche prolasso della vescica e dell’intestino
si combinano dadi più grandi (figura a destra). Un pessario ben adattato, alla lunga non viene più avvertito dalla paziente.
3) Uso: Il pessario a tandem deve essere rimosso la sera e ri-applicato la mattina, così le pareti della vagina possono
riprendersi durante la notte. Indipendentemente dall’età della paziente può essere conveniente, dopo la rimozione dei
dadi, introdurre una crema agli estrogeni. In ogni caso per facilitare l’applicazione al mattino, il pessario va spalmato
con una crema contenente estriolo (vista la breve adesione di questo composto al recettore per gli estrogeni). Poiché
occorre parecchia crema per ottenere l’effetto lubrificante (larga superficie); consigliamo l’uso di una crema a basso
dosaggio (0,1 mg di estriolo/g ), in rari casi maggiore (0,5 mg/g). L’estriolo determina inoltre una migliore irrorazione
sanguigna dei tessuti, il che è utile per diverse indicazioni (allentamento di cicatrici, sindrome uretrale, disturbi cronici
delle mucose).
Per l’introduzione del dado si appoggia il piede su di uno sgabello o sulla sponda del letto, come per
l’introduzione di un tampone; se questo risulta difficile, si può introdurre il pessario a gambe
leggermente divaricate, eventualmente appoggiandosi a un muro o in posizione sdraiata. Poi si spinge
il dado più in alto possibile nella vagina. Solo allora esso sta in giusta posizione e non comprime.
Per la rimozione si tira il dado dal suo filo tanto in basso finché diventi avvertibile una resistenza da
parte della muscolatura del pavimento pelvico. Col dito indice e/o medio dell’altra mano si circondano
gli spigoli e si inclina il pessario verso il basso continuando a tirare leggermente il filo.
4) Effetti collaterali/complicazioni: Se il pessario viene rimosso attentamente con le due mani (una tira il filo e l’altra
allenta gli spigoli) il filo non si dovrebbe strappare. Se questo tuttavia avviene, il pessario deve essere rimosso dal medico
entro pochi giorni. In nessun caso il pessario deve rimanere calzato troppo a lungo, poiché potrebbero insorgere
infezioni o decubiti. Vanno prese in considerazione le controindicazioni all’uso di creme all’estriolo (ad es. gravidanza,
allattamento al seno, tumori estrogeno-dipendenti). Nel caso di donne non in grado di sostituire il pessario da sole, può
essere consigliabile coinvolgere un’infermiera o un membro della famiglia per il cambio.
Il prodotto va usato da una sola paziente e può essere conservato a temperatura ambiente. La pulizia del pessario
va fatta sotto acqua corrente tiepida senza l’uso di disinfettanti. Il materiale può essere pulito e disinfettato con una
soluzione di aldeide (p.e. Gigasept FF). I pessari possono anche essere sterilizzati con vapore (134 gradi C/3.8 bar) o con
aria calda a 250 gradi.
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Pessario uretrale
1) Campo di applicazione: Il pessario uretrale consta di flessibile e confortevole silicone e di un’anima a spirale che lo rende
costante nella forma. Con questo pessario vengono trattate pazienti con incontinenza da stress e/o prolasso, che
possibilmente non abbiano avuto alcuna precedente operazione vaginale del pavimento pelvico con innalzamento della
vagina. Si preferisce che le pazienti abbiano ancora un pavimento pelvico in grado di assicurare un buon sostegno. La calotta
deve spostare in alto e in avanti la zona di passaggio fra la vescica e l’uretra e così evitare l’apertura del tratto superiore
dell’uretra in situazioni di sforzo come la tosse o certi movimenti (figura). Lo spostamento può anche evitare il penetrare
di urina nell’uretra, il che favorisce l’effetto desiderato su una urge-incontinence o su una forma mista di urge-incontinence
ed incontinenza da stress.
2) Misure: I pessari vengono offerti in misure da un minimo di 45 fino
a un massimo di 100 mm a seconda del diametro dell’anello. Esso
va applicato in modo tale che dia la migliore continenza al tossire
e allo stare in piedi, pur senza dare problemi alla minzione. Spesso
dopo 1-2 mesi occorre passare a un pessario più grande, perché l’effetto di continenza non si verifica più a causa di un
rilassamento dei tessuti. Se lo spessore della calotta non basta, essa può essere modificata per adattarla al singolo caso,
incollandovi sopra una coppetta. Durante l’applicazione l’anello viene condotto attraverso il fornice vaginale posteriore,
così che la calotta, inclinandosi in alto e in avanti, sollevi la zona di passaggio fra la vescica e l’uretra (figura).
3) Uso: In generale il medico alla prima prova applica il pessario a vescica piena sul lettino da visita. Una spalmatura con crema
agli estrogeni facilita l’introduzione. A questo scopo si devono usare solo creme all’estriolo (vista la breve adesione di
questo composto al recettore per gli estrogeni). Poiché, per ottenere l’effetto lubrificante, basta una piccola quantità di
crema, consigliamo l’uso di una crema con il dosaggio relativamente elevato di 1 mg di estriolo/mg. L’estriolo serve a
ottenere una miglior irrorazione sanguigna dei tessuti e favorisce l’instaurarsi della flora vaginale fisiologica.
Poi si lascia che la paziente si alzi e tossisca e si controlla la perdita di urina. Se il posizionamento è ben fatto, anche una
grave incontinenza da stress è subito rimossa. Ciò motiva la paziente e il team dei terapisti a continuare il trattamento.
L’abolizione dell’incontinenza rimuove anche qualsiasi dubbio relativo alla diagnosi di incontinenza da stress. Dopo la prova
il medico deve ancora una volta controllare la posizione del pessario e della calotta. I pessari uretrali vengono di solito
portati durante tutta la giornata, o eventualmente solo in occasione di sforzi (ad es. sport). Si consiglia che sia la paziente
stessa a rimuovere il pessario la sera ed a rimetterlo la mattina. Nel far ciò è utile spalmare con la crema all’estriolo. Il
cambio del pessario riesce meglio in piedi, mettendo un piede su uno sgabello; se questo risulta difficile, può bastare
introdurre il pessario a gambe leggermente divaricate, eventualmente appoggiandosi a un muro o in posizione sdraiata.
Durante l’applicazione la paziente deve fare attenzione che la calotta si ponga dietro la sinfisi pubica, sotto la parte
superiore dell’uretra. Per rimuovere il pessario la paziente spinge la calotta di lato e afferra l’anello con il dito indice.
L’aggiunta di un filamento ai due lati della calotta, particolarmente lungo nel caso di pazienti sovrappeso, facilita la presa,
stabilizza la calotta nella regione del collo della vescica ed evita la dislocazione.
4) Effetti collaterali/complicazioni: La terapia con pessari ha lo scopo, anche in combinazione con altre misure, di lenire i
disturbi ed eventualmente far sì che la paziente dopo un certo tempo possa fare a meno del pessario stesso. Anche
quando a lungo termine viene prevista una operazione, il pessario uretrale può essere visto come un “pessario di prova”
e come test diagnostico a favore o contro una terapia chirurgica. Il cambio giornaliero da parte della paziente evita le
complicazioni come infezioni, sanguinamenti e decubiti; del resto l’incontinenza da stress non ha bisogno di terapia
durante il riposo notturno. Se nonostante l’avviamento da parte del medico e nonostante il cambio di grandezza del
pessario rimangono ancora disturbi da incontinenza, bisogna ripensare alla diagnosi e alla scelta del tipo di pessario.
Può darsi ad esempio che la calotta, a causa della insufficienza dei muscoli elevatori o di cicatrici della parete vaginale,
non possa salire in alto. In questo caso, per un allentamento delle cicatrici, occorre passare almeno temporaneamente
a un pessario a dado e a una terapia locale con estriolo. Vanno prese in considerazione le controindicazioni all’uso di
creme all’estriolo (ad es. gravidanza, allattamento al seno, tumori estrogeno-dipendenti). Nel caso di donne non in
grado di sostituire il pessario da sole, può essere consigliabile coinvolgere un’infermiera o un membro della famiglia per
il cambio.
Il prodotto va usato da una sola paziente e può essere conservato a temperatura ambiente. La pulizia del pessario
va fatta sotto acqua corrente tiepida senza l’uso di disinfettanti. Il materiale può essere pulito e disinfettato con una
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soluzione di aldeide (p.e. Gigasept FF). I pessari possono anche essere sterilizzati con vapore (134 gradi C/3.8 bar) o con
aria calda a 250 gradi.
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Pessario uretrale a scodella
1) Campo di applicazione: Il pessario uretrale a scodella consta di flessibile e confortevole silicone. Con questo pessario
vengono trattate pazienti con incontinenza da stress e/o prolasso, infatti una incontinenza combinata con prolasso
(cistocele) viene trattenuta dalla scodella. Si suppone la presenza di un pavimento pelvico ancora in grado di assicurare un
buon sostegno. La calotta del pessario deve sollevare l’uretra, spostare la zona di passaggio fra la vescica e l’uretra verso
l’alto e in avanti e così evitare l’apertura della parte alta dell’uretra sotto sforzi come tosse e movimenti bruschi (figura). Lo
spostamento può anche evitare l’ingresso di urina nell’uretra, il che può esercitare un’azione favorevole su una urgeincontinence o su una forma mista di urge-incontinence e incontinenza da stress.
2) Misure: Sono disponibili pessari da un minimo di 55 a un massimo di 90
mm di diametro della scodella. Occorre applicare quel pessario che, col
tossire in piedi, realizza la miglior continenza e tuttavia non dà problemi
alla minzione. Spesso dopo 1-2 mesi occorre passare a un modello più
grande, perché l’effetto continenza non è più assicurato a causa
dell’allentamento del tessuto. Se l’imbottitura non è sufficiente, le calotte possono essere adattate al caso individuale
incollandovi sopra dei cappucci. Quando il medico prova il pessario egli conduce la scodella attraverso la volta vaginale in
modo che la calotta, che viene inclinata in alto e in avanti, sollevi dietro la sinfisi pubica la zona di passaggio fra la vescica e
l’uretra.
3) Uso: In linea di massima alla prima prova il medico deve applicare il pessario sul lettino da visita a vescica piena. Una
spalmatura con crema agli estrogeni facilita l’introduzione. A questo scopo si devono usare solo creme all’estriolo (vista la
breve adesione di questo composto al recettore per gli estrogeni). Poiché, per ottenere l’effetto di scorrimento, basta una
piccola quantità di crema, consigliamo l’uso di una crema con il dosaggio relativamente elevato di 1 mg di estriolo/g. L’estriolo
provvede anche a una miglior irrorazione sanguigna. A questo punto la paziente si alza in piedi e tossisce e viene registrata
l’eventuale perdita di urina. Se il pessario è ben posizionato, una incontinenza da stress è subito rimossa, cioè non vi è più
perdita di urina. Questo motiva la paziente e il gruppo dei terapisti a continuare il trattamento con pessari. La scomparsa
della incontinenza toglie anche ogni residuo dubbio diagnostico sulla incontinenza da stress. Dopo il test il medico deve
ancora una volta controllare la posizione del pessario. I pessari uretrali vengono per lo più portati dalla paziente durante il
giorno. Si consiglia che sia la paziente stessa a toglierlo la sera e rimetterlo la mattina. L’applicazione del pessario da parte
della paziente riesce meglio in piedi, mettendo un piede su uno sgabello; se questo risulta difficile, si può introdurre il
pessario a gambe leggermente divaricate, eventualmente appoggiandosi a un muro o in posizione sdraiata. Durante
l’applicazione la paziente deve fare attenzione a che la calotta si trovi dietro alla sinfisi e sotto la parte superiore
dell’uretra. Rimuovendo il pessario la paziente spinge di lato la calotta e introduce il dito indice nel foro della scodella.
L’aggiunta di un filo che funge da tirante ai due lati della calotta facilita il maneggio del pessario e contribuisce a posizionarlo
meglio.
4) Effetti collaterali/complicazioni: La terapia con pessari ha lo scopo, anche in combinazione con altre misure, di lenire i
disturbi ed eventualmente far sì che la paziente dopo un certo tempo possa fare a meno del pessario stesso. Anche
quando a lungo termine viene prevista una operazione, il pessario uretrale può essere visto come un “pessario di prova”
e come test diagnostico a favore o contro una terapia chirurgica. Il cambio giornaliero da parte della paziente evita le
complicazioni come infezioni, sanguinamenti e decubiti. L’incontinenza da stress non ha bisogno di terapia durante il
riposo notturno. Se nonostante l’avviamento da parte del medico e nonostante il cambio di grandezza del pessario
rimangono ancora disturbi da incontinenza, bisogna ripensare alla diagnosi e alla scelta del tipo di pessario. Può darsi
ad esempio che la calotta, a causa della insufficienza dei muscoli elevatori o di cicatrici della parete vaginale, non possa
salire in alto. In questo caso, per un allentamento delle cicatrici, occorre passare almeno temporaneamente a un
pessario a dado e a una terapia locale con estriolo. Vanno prese in considerazione le controindicazioni all’uso di creme
all’estriolo (ad es. gravidanza, allattamento al seno, tumori estrogeno-dipendenti). Nel caso di donne non in grado di
sostituire il pessario da sole, può essere consigliabile coinvolgere un’infermiera o un membro della famiglia per il
cambio.
Il prodotto va usato da una sola paziente e può essere conservato a temperatura ambiente. La pulizia del pessario
va fatta sotto acqua corrente tiepida senza l’uso di disinfettanti. Il materiale può essere pulito e disinfettato con una
soluzione di aldeide (p.e. Gigasept FF). I pessari possono anche essere sterilizzati con vapore (134 gradi C/3.8 bar) o con
aria calda a 250 gradi.
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Il pessario a dado
1) Campo di applicazione: Con il pessario a dado si possono trattare diversi gradi di prolasso della vagina e dell’utero. L’effetto
ventosa e l’azione degli spigoli determinano una buona adesione, e si ottiene così il successo di questa terapia anche in caso
di forte prolasso e di scarsa stabilità del pavimento pelvico. I pessari a dado si prestano anche per ottenere il rilassamento di
cicatrici e l’allargamento di restringimenti vaginali. Un’altra indicazione è rappresentata da disturbi della minzione o del coito
e dalla preparazione ad operazioni. La flessibilità e la consistenza gradevole del materiale facilita l’auto-trattamento.
2) Misure: la lunghezza dello spigolo definisce la grandezza del dado: sono
disponibili 6 diverse grandezze, da un minimo di 25 mm (misura 0) a un
massimo di 45 mm (misura 5). La scelta giusta da parte del medico curante
è il presupposto per una buona adesione e per l’assenza di disturbi. Il dado
deve essere di grandezza tale da
rimanere ben aderente anche con il ponzare, il tossire e il movimento; tuttavia un dado troppo grande preme sulla vescica o
sull’intestino, ed è difficile da togliere. Il trattamento va iniziato con un dado che appena rimane aderente con il tossire e il
ponzare. Occasionalmente dopo alcuni giorni o settimane può essere necessaria una correzione. Allora per la cura del prolasso
si farà piuttosto ricorso a un modello più piccolo, per la cura del restringimento vaginale a un modello più grande. Nel prolasso
isolato dell’utero viene posto un piccolo pessario nel terzo superiore della vagina (figura centrale), se inoltre vi è anche prolasso
della vescica e dell’intestino va inserito un dado più grande nel terzo medio della vagina (figura a destra).
3) Uso: In generale i pessari a dado, dopo un iniziale insegnamento da parte del medico o dell’ostetrica o altro personale formato,
vengono cambiati dalla paziente stessa. Il dado va rimosso ogni sera e reintrodotto la mattina. Con ciò le pareti della vagina
possono riprendersi durante la notte. In alcuni casi tuttavia può essere utile tenere il pessario anche la notte per la
preparazione del tessuto in vista di una operazione. Nel grande prolasso, in pazienti particolarmente bisognose di cure o molto
timorose, si può applicare di notte un pessario più piccolo. Indipendentemente dall’età della paziente è consigliabile, alla
introduzione del dado, spalmare 2-3 spigoli con una crema agli estrogeni. Con ciò si ha non solo l’effetto lubrificante, ma anche
una migliore irrorazione sanguigna dei tessuti e il ristabilirsi di una normale flora vaginale. Bisogna usare esclusivamente creme
contenenti estriolo. Poiché occorre parecchia crema per ottenere l’effetto lubrificante, consigliamo l’uso di una crema a basso
dosaggio (0,1 mg di estriolo/g ), in rari casi a dosaggio maggiore (0,5 mg/g).
Per l’introduzione del dado si appoggia il piede su di uno sgabello o sulla sponda del letto, come per
l’introduzione di un tampone; se questo risulta difficile, può bastare introdurre il pessario a gambe
leggermente divaricate, eventualmente appoggiandosi a un muro o in posizione sdraiata. Nel far ciò si spinge
il dado più in alto possibile nella vagina. Solo allora esso si pone in giusta posizione e non comprime gli altri
organi vicini.
Per la rimozione si tira il dado dal suo filo – meglio in diverse direzioni, eventualmente anche con leggero
ponzare – tanto in basso finché diventi avvertibile una resistenza da parte della muscolatura del pavimento
pelvico. Col dito indice e/o medio si raggiungono ora gli spigoli del dado, si allenta l’effetto ventosa e,
continuando a tirare leggermente il filo, lo si tira giù.
4) Effetti collaterali/complicazioni: Se il filo eccezionalmente si strappa, il pessario deve essere rimosso dal medico in breve
tempo. Il pessario a dado, in caso di grande cistocele può provocare un “meccanismo a pinza” e con ciò far diventare manifesta
una incontinenza da stress. In questi casi il pessario deve essere girato con lo spigolo nella regione fra la vescica e l’uretra,
ovvero cambiato con un altro modello (pessario uretrale o pessario uretrale a scodella). Vanno prese in considerazione le
controindicazioni all’uso di creme all’estriolo (ad es. gravidanza, allattamento al seno, tumori estrogeno-dipendenti).
Nel caso di donne non in grado di sostituire il pessario da sole, può essere consigliabile coinvolgere un’infermiera o un
membro della famiglia per il cambio.
Il prodotto va usato da una sola paziente e può essere conservato a temperatura ambiente. La pulizia del pessario
va fatta sotto acqua corrente tiepida senza l’uso di disinfettanti. Il materiale può essere pulito e disinfettato con una
soluzione di aldeide (p.e. Gigasept FF). I pessari possono anche essere sterilizzati con vapore (134 gradi C/3.8 bar) o con
aria calda a 250 gradi.
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