Appostamento fisso - Rinnovo annuale

Settore Risorse Faunistiche e
Riserve Naturali
Via delle Sperandie, 47
53100 Siena
www.provincia.siena.it
Modulo n° 7 approvato con
D.D. n° 29 del 8.1.2013
AUTORIZZAZIONE PER APPOSTAMENTO FISSO DI CACCIA
CONFERMA DELLA VALIDITA’ ANNUALE
da presentarsi entro il 28 Febbraio (consegna diretta all’ufficio o data del timbro postale)
sotto pena di decadenza dell’autorizzazione (Regolamento Regionale n° 33/R del 26.7.2011 – art. 82 )
Io sottoscritto/a __________________________________________ Codice Cacciatore n° __________
titolare dell’appostamento fisso di caccia per ____________________________ Tabella n° _________
sito nel Comune di _________________________________________ ai fini della conferma della
validità annuale dell’autorizzazione rilasciata in data __________________ allego alla presente la
ricevuta dell’avvenuto pagamento della tassa di concessione regionale per l’anno ______ e dimostro nel
presente modulo di possedere il consenso del proprietario del fondo ai fini della disponibilità dei luoghi.
CONSENSO DEL PROPRIETARIO DEL FONDO
Io sottoscritto/a ___________________________________ nato/a a______________________________
il ____________ residente a _________________________________, in qualità di PROPRIETARIO/A
del fondo rustico nel Comune di _______________________________ Foglio ______ Particella ______,
AUTORIZZO il Sig._______________________________________ a mantenere l’appostamento fisso
di caccia Tab. n° ____________ impiantato in località ________________________________________.
CONSENSO VALIDO PER UN ANNO
CONSENSO VALIDO SENZA LIMITI TEMPORALI
(fino alla prossima conferma annuale- scadenza 28 Febbraio)
(con facoltà di revoca a carico del proprietario
tramite raccomandata A/R da inviare al titolare e alla Provincia)
IL PROPRIETARIO DEL FONDO
IL PROPRIETARIO DEL FONDO
data _____________ firma ________________________________
data _____________ firma ________________________________
NOTA:
Deve essere apposta una sola firma nel riquadro prescelto
perché le due tipologie di consenso sono alternative.
Il consenso del proprietario non è richiesto se egli lo ha già
concesso in precedenza “senza limiti temporali”.
Spazio riservato alla spillatura
della ricevuta di versamento
della tassa di concessione regionale
C/C postale n° 109504 intestato a:
“Regione TOSCANA – Tassa per l’esercizio venatorio”
pari ad € 56,00 per ogni appostamento
determinata ai sensi della L.R. n° 65 del 21.12.2001
Spazio per la registrazione al Protocollo
Sono soggetti al pagamento della tassa anche gli
appostamenti complementari
Io sottoscritto inoltre, ai sensi dell’art. 84 del citato Regolamento Regionale e degli art. 8 e 16 del Disciplinare
Provinciale approvato con atto G.P. n° 2 del 3.1.2012, COMUNICO l’elenco dei frequentatori dell’appostamento, e
intendo così modificare, a titolo stabile, l’elenco comunicato in precedenza.
ELENCO DEI FREQUENTATORI
(tralasciare questa sezione se non si intende modificare l’elenco rispetto alla comunicazione precedente)
1)
Cognome __________________________________ Nome ____________________________________
nato a ________________________________________ Prov (___) il giorno _______________________
Codice cacciatore n° _________________ residente nel Comune di ______________________________
Via__________________________________________________________________ n° _____________
Opzione ex L.R. 3/1994 art.28, co. 3° lett. B) presentata alla Provincia di _________________________
2)
Cognome __________________________________ Nome ____________________________________
nato a ________________________________________ Prov (___) il giorno _______________________
Codice cacciatore n° _________________ residente nel Comune di ______________________________
Via__________________________________________________________________ n° _____________
Opzione ex L.R. 3/1994 art.28, co. 3° lett. B) presentata alla Provincia di _________________________
3)
Cognome __________________________________ Nome ____________________________________
nato a ________________________________________ Prov (___) il giorno _______________________
Codice cacciatore n° _________________ residente nel Comune di ______________________________
Via__________________________________________________________________ n° _____________
Opzione ex L.R. 3/1994 art.28, co. 3° lett. B) presentata alla Provincia di _________________________
4)
Cognome __________________________________ Nome ____________________________________
nato a ________________________________________ Prov (___) il giorno _______________________
Codice cacciatore n° _________________ residente nel Comune di ______________________________
Via__________________________________________________________________ n° _____________
Opzione ex L.R. 3/1994 art.28, co. 3° lett. B) presentata alla Provincia di _________________________
VARIAZIONI RELATIVE ALL’APPOSTAMENTO COMPLEMENTARE:
( spazio riservato esclusivamente alle modifiche su appostamento complementare: barrare solo la voce che interessa )
O
Richiedo l’autorizzazione per istallare un appostamento complementare
O
Rinuncio all’appostamento complementare attualmente esistente
___________________________________________________________________________________________________________
Io sottoscritto infine DICHIARO:
 di prendere atto del D.Lgs. 196/2003 e di autorizzare la Provincia di Siena al trattamento dei dati personali che
mi riguardano; tale trattamento, cautelato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati
stessi, avverrà per finalità istituzionali, organizzative e statistiche dell'Amministrazione;
 di essere consapevole delle sanzioni penali a cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o
contenenti dati non rispondenti a verità, secondo quanto previsto dal D.P.R. 445/2000 - artt. 75-76;
 di aver preso piena conoscenza del Disciplinare Provinciale approvato con atto G.P. n° 331 del 27.12.2012, ed
in particolare dell’art. 12, in ordine alla procedura di conferma annuale dell’autorizzazione.
Data ________________
Firma _________________________________________
Oltre alla ricevuta del pagamento della tassa regionale (vedi spazio pagina precedente)
(barrare le voci che interessano)
SONO ALLEGATI:
( non obbligatori se già acquisiti nel fascicolo agli atti d’ufficio )
O fotocopia documento di identità del titolare
O fotocopia documento di identità del proprietario del fondo
( solo per coloro che richiedono variazioni relative all’appostamento complementare )
O originale autorizzazione in essere;
O ricevuta del pagamento dei costi di spedizione postale € 5,00 sul c.c.p 14036537 “Provincia di Siena”;
O marca da bollo da € 14,62 da applicare sulla nuova autorizzazione
che sarà spedita all’indirizzo del richiedente tramite raccomandata A/R.
Dirigente del Settore: Serena SIGNORINI
Referente istruttoria: Alessandra RAVAGNI
Responsabile del Procedimento: Mauro FAZZI
Tel. 0577 241407 Fax 0577 45358
e-mail: [email protected]