Assicurazione adesione visitatori - Università degli Studi dell`Insubria

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELL’INSUBRIA
SCHEDA DI ADESIONE
da restituire sottoscritta allegando ricevuta del pagamento al n. di fax 0332/219039
Università degli studi dell’Insubria – Ufficio Affari generali, organi e rapporti con il SSN
POLIZZA ASSICURATIVA PER VISITATORI ESTERNI
Il sottoscritto ............................................. nato a .....................................il .........................
residente a ..................................... Via ................................................... tel. .......................
in qualità di visitatore presso ..................................................................................................1
aderisce alla polizza per il periodo:
□ R.C.T.
trimestrale €
14,00
□ Infortuni
trimestrale €
23,00
□ R.C.T. + Infortuni trimestrale €
37,00
□ R.C.T.
semestrale €
25,00
□ Infortuni
semestrale €
46,00
□ R.C.T. + Infortuni semestrale €
71,00
□ R.C.T.
annuale
€
45,00
□ Infortuni
annuale
€
92,00
□ R.C.T. + Infortuni annuale
€ 137,00
provvedendo al pagamento del relativo premio sul c/c dell’Università degli Studi dell’Insubria presso Banca
Popolare di Sondrio, Filiale 158 – Varese, con causale “Copertura assicurativa trimestrale/semestrale/annuale
visitatori esterni”:
IBAN: IT 29 D 05696 10801 0000 8500 1X87
CIN
ABI
CAB
N°
Si precisa che la copertura assicurativa entra in vigore dalla data di pagamento del premio.
CONDIZIONI GENERALI DI POLIZZA
RESPONSABILITA’ CIVILE
Polizza n° 0270.5104483.52 – “Unipol Sai SpA” (validità 01.01.2013 - 31.12.2017)
Massimale per sinistro € 1.000.000,00
INFORTUNI
Polizza n° 322344221 - “Generali Italia spa” (validità 30.09.2012 - 30.09.2017)
Massimale di € 600.000,00 in caso di morte;
Massimale di € 700.000,00 in caso di invalidità permanente;
Massimale di € 10.000,00 per rimborso spese di cura.
Una sintesi delle condizioni delle polizze assicurative è disponibile sul sito di Ateneo all’indirizzo www.uninsubria.it, sezione
Laureato, Coperture assicurative.
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ai sensi del D.Lgs 196/03
I dati acquisiti saranno utilizzati dall’Università degli Studi dell’Insubria per la copertura assicurativa. Alla S.V. competono tutti
i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs 196/03 quindi la S.V. potrà accedere ai propri dati chiedendone la correzione,
l’integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.
......................................
DATA
Nome UOR:
Denominazione file modulo codificato
Validato da:
Aggiornato il:
Posizione nel repository:
................................
FIRMA PER ADESIONE
Ufficio Affari generali, Organi e Rapporti SSN
assicurazione_adesione_visitatori_AAGG_004
Daniele Binda
22 giugno 2015
www.uninsubria.it/modulistica
1
Specificare la struttura dell’Università, es. Amministrazione Centrale, Dipartimento di Economia, ecc.. Si ricorda che per
l’operatività delle polizze il visitatore deve essere debitamente autorizzato alla frequenza dal responsabile della struttura
universitaria ospitante.
Aggiornato al 5/5/2015