domanda rilascio passaporto - Ambasciata d`Italia

AMBASCIATA D’ITALIA BERLINO
Hiroshimastr. 1 - 10785 Berlin
www.ambberlino.esteri.it
Ufficio Passaporti: Tel.: 030 25440 153 – Fax: 030 25440 189 – [email protected]
DOMANDA DI RILASCIO DEL PASSAPORTO
ANTRAG AUF AUSSTELLUNG DES REISEPASSES
Cognome (per le donne sposate: cognome da nubile):
Familienname (bei verheirateten Frauen: Mädchenname)
Nome/i:
Vorname(n)
Luogo di nascita:
Prov.:
Geburtsort
Provinz
Data di nascita:
Geburtsdatum
Altezza in cm:
Colore degli occhi:
Größe in cm
Augenfarbe
Indirizzo di residenza:
Adresse (Gemeldeter Wohnsitz)
C.A.P.:
Città:
PLZ
Ort
E-Mail:
Tel.:
Email-Adresse
Telefon
Stato civile:
† Celibe/nubile
Familienstand:
Ledig
† Coniugato/a*
Verheiratet
† Legalmente separato/a
Rechtlich getrennt
† Vedovo/a
† Divorziato/a
Geschieden
Verwitwet
* Per le donne sposate: indicare sul passaporto anche il cognome del marito?
* Für verheiratete Frauen: Soll auch der Familienname des Ehegatten angegeben werden?
□ Sì:
□ No
Ja:
Nein
Ha figli minori?
Haben Sie minderjährige Kinder?
□ Sì**
□ No
Ja**
Nein
SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
Rilasciato passaporto numero: Data di rilascio: Data di scadenza: Ritirato il: Firma per ricevuta: ……………………………………………………………
** Se il/la richiedente ha figli minori, allegare l’atto di assenso compilato e firmato dall’altro genitore.
** Wenn der/die AntragstellerIn minderjährige Kinder hat, bitte die Einverständniserklärung des anderen Elternteils beifügen.
Il/La sottoscritto/a, ai sensi del D.P.R. 445/2000, dichiara sotto la propria
responsabilità che quanto sopra scritto risponde a verità e di essere a
conoscenza che nel caso di mendaci e false dichiarazioni sono previste
conseguenze penali. Dichiara inoltre:
- di essere cittadino italiano
- di † avere / † non avere un altro passaporto italiano valido
- di † avere / † non avere pendenze penali.
Data
Firma
Datum
Unterschrift
Gemäß dem D.P.R. 445/2000 erklärt der/die Unterzeichnende unter
eigener Verantwortung, dass die obigen Angaben der Wahrheit
entsprechen, und dass ihm/ihr bekannt ist, dass er/sie im Falle falscher
Angaben bestraft werden kann. Er/sie erklärt außerdem:
- italienischer Staatsbürger zu sein
- † einen / † keinen anderen gültigen italienischen Reisepass zu haben
- dass † ein / † kein Strafverfahren gegen ihn/sie anhängig ist.
IMPORTANTE: Allegare copia di un documento di riconoscimento del richiedente.
WICHTIG: Bitte Kopie des Ausweises des Antragstellers beilegen!