Richiesta di autorizzazione al trasporto funebre

ALLEGATO
AT1
All'Ufficio di Stato Civile
del Comune di Parma (fax 0521/031761)
tramite la Società ADE S.p.A. (fax 0521/974899)
Bollo
Richiesta di autorizzazione al trasporto funebre
Domanda n.
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________ nato/a __________________ il _____________
residente a __________________________________, CAP________, in Via _____________________________ n. ___,
telefono _______________, codice fiscale ________________________, (identificato tramite Tipo documento:_______,
n. __________) in qualità di _____________________ del/la defunto/a:_______________________________________
nato il____________ a __________________, residente in __________________, deceduto/a il: ___________________
a ________________________ alle ore: _____ (se Ospedale indicare il reparto ______________________)
INCARICA
l'impresa di onoranze funebri ________________________, con sede in ______________, titolare di
licenza/autorizzazione n. _____________ rilasciata dal Sindaco del Comune di _________________ in data
________________, a provvedere al servizio funebre, con partenza da ___________________
Via___________________________ n. ___ (solo se abitazione) tipo cerimonia: _________________ presso
_________________ con sepoltura nel cimitero di ________________ sollevando la stessa impresa incaricata, quanto
ADE S.p.A. e il Comune di Parma da eventuali pretese di altri parenti aventi titolo e PRENDE ATTO che la fattura per le
spese amministrative e istituzionali connesse al trasporto funebre a alle attività necroscopiche sarà intestata alla ditta
incaricata a svolgere le pratiche del trasporto e inoltre
CHIEDE
il rilascio dell'autorizzazione al trasporto del defunto negli orari indicati in calce;
ALLEGATI: fotocopia di un documento di identità in corso di validità.
Parma, __________________
Firma (Nome e Cognome)
___________________________
Il sottoscritto dichiara inoltre, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs.n.196 del 30 giugno 2003, di essere stato informato che i dati personali contenuti nella
presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
Firma (Nome e Cognome)
___________________________
La sottoscritta impresa di onoranze funebri ______________________
DELEGA
l'impresa di onoranze funebri ________________________________, con sede in _________________, titolare di licenza/autorizzazione
n._______ rilasciata dal sindaco del Comune di ___________ in data _________, a svolgere le pratiche del trasporto della salma.
l'impresa di onoranze funebri ________________________________, con sede in _________________, titolare di licenza/autorizzazione
n.________ rilasciata dal sindaco del Comune di___________________ in data ________________, ad eseguire il trasporto della salma.
Da compilare da parte della/e impresa/e. La/e sottoscritta/e impresa/e di onoranze funebri, attesta/no quanto sopra e firma/no la presente per accettazione e
consapevolezza delle conseguenze anche penali in caso di dichiarazioni mendaci e uso di atti falsi.
L’impresa si impegna inoltre a comunicare ad ADE S.p.A. a mezzo fax l’allegato C contenente le dimensioni del feretro e
l’orario di arrivo del funerale.
La/e Impresa/e
Partenza giorno ____________ alle ore ______ da Camera n. ____
Arrivo al cimitero ________________________alle ore _________
Automezzo condotto dal responsabile del servizio funebre
sig. ____________________
Tipo: ___________________ Targato: _______________________
timbro
CONFERMA ORARIO RICHIESTO
UFFICIO DELEGATO ADE S.p.A.
___________________________
___________________________
Riservato ad ADE S.p.A.
Fatt. n. _______ del __________
_________________________
Il presente modulo firmato in originale, va presentato all’Ufficio di Stato Civile per il ritiro dell’autorizzazione al trasporto.