3 slide Zambelli

CAVIGLIA
C. Zambelli, C. Castelli
1
Cenni di anatomia
Il mortaio tibio-astragalico
2
Cenni di anatomia dei legamenti della caviglia
• IIl legamento laterale
é formato da tre fasci:
peroneo-astragalico
anteriore
peroneo-astragalico
posteriore
peroneo-calcaneare
• IIL legamento interno
è il legamento
deltoideo
• lL'articolazione sottoastragalica é
stabilizzata dai
legamenti calcaneomalleolari e dal
legamento a siepe
3
Mobilità della caviglia
• LLa flessione dorsale
avviene per la gran
parte, nell’articolazione
tibio-astragalica, ed é di
20°
•
La flessione plantare
50°
• LL’asse di flessione é
obliquo e passa per la
punta dei malleoli
4
Quando la caviglia flette
dorsalmente,
l’astragalo provoca un
allargamento dei
malleoli (a causa della
sua forma più larga in
avanti)
La stabilità del mortaio
tibio-astragalico é
direttamente legato a
questo "auto-serrage"
della puleggia
astragalica da parte
della pinza malleolare,
in funzione del grado
di dorsi-flessione
I legamenti hanno un
ruolo fondamentale
nel gioco della
stabilità
5
L’inversione e
l’eversione hanno una
modesta ampiezza
• L’inversione associa
flessione
plantare, supinazione e
rotazione
interna del piede
• L’eversione associa
flessione
dorsale, pronazione e
rotazione
esterna del piede
6
Radiografia della caviglia: frontale
Sovrapposizione della tibia e del perone
Il debordamento dell’ombra del perone sulla tibia é il doppio dello spazio chiaro tra
il bordo del perone ed il tubercolo anteriore del malleolo tibiale
7
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
EPIDEMIOLOGIA
• Elevata incidenza traumatica
sportiva
• Nel calcio 13,6% lesioni II°-III°
(Volpi, 1994)
• 30-40% delle lesioni capsulolegamentose acute evolvono
in instabilità croniche
(Renstrom, 1991 - Van Dijk, 1995 - Krips, 2004)
8
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
BIOMECCANICA
La caviglia è un transduttore
di movimento
• astragalo - fulcro
• stabilizzatori capsulolegamentosi
• coppie di forza muscolotendinee
• apparato propriocettivo
• importanza della pinza malleolare
(ruolo del perone > lunghezza)
• 70°di flesso - estensione
(40°dorsiflessione - 30°plantarflessione)
9
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
STORIA NATURALE
Lesione capsulolegamentosa
Recidiva
Impingement
(fibroso-osseo)
Instabilità
Condropatia
Caviglia cronica
10
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
MECCANISMI LESIVI
• Inversione (varo-equinismo forzato) - (85%)
• Iperestensione
• Blocco del piede - Traumi diretti
MODALITA’ TRAUMATICHE
• Senza contatto (corsa, salto, cambi di direzione,
arresto improvviso, ecc.)
• Con contatto (contrasto)
• Con strutture
11
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
CLASSIFICAZIONE
LESIONI ISOLATE
• LATERALI
(85-90%)
• MEDIALI
(1-3%)
• SINDESMOSI
(1-10%)
LESIONI ASSOCIATE
• FRATTURE
• LESIONI TENDINEE
12
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
CLASSIFICAZIONE
Lesioni capsulolegamentose recenti
Lesioni recenti su precedenti
Lesioni inveterate o instabilità croniche
(Lanzetta)
13
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
CLASSIFICAZIONE
14
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
ITER DIAGNOSTICO
• ANAMNESI
• ESAME CLINICO
• Ispezione (edema)
• Palpazione (punti dolorosi)
• Mobilità articolare
• Manovre funzionali (tilt-cassetto)
• Rx standard e funzionali
(cassetto anteriore, valori più attendibili rispetto al tilt
astragalico)
• RM - TC - Ecografia
(non danno valutazioni sull’instabilità)
• Valutazioni isocinetiche (peronei) e posturali (coordinative)
15
La palpazione trova dei punti dolorosi, in
avanti e sotto il malleolo.
Ricerca di una instabilità esterna con una
mano, mentre con un dito si palpa
l’interlinea
16
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
TRATTAMENTO
Lesioni recenti (acute)
• grado 0: bendaggio funzionale
• grado 1: bendaggio funzionale
tutore + bendaggio
scarpa speciale
• grado 2: apparecchio gessato
riparazione chirurgica
• grado 3: riparazione chirurgica
17
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
TRATTAMENTO
Lesioni recenti (acute) - riparazione chirurgica
(sutura capsulolegamentosa)
• riduzione della diastasi capsulolegamentosa
• cicatrizzazione migliore
• evita inflessioni della membrana sinoviale
(ispessimenti articolari anterolaterali)
• asportazione di frammenti osteocondrali
18
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
TRATTAMENTO
Lesioni recenti su precedenti lesioni
• grado 1-2: tutore + bendaggio
apparecchio gessato
artroscopia (ev. riparazione)
riparazione chirurgica
• grado 3: riparazione chirurgica
19
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
TRATTAMENTO
Instabilità croniche
• grado 1-2: protocollo riabilitativo (propriocettiva)
ortesi funzionale
artroscopia (ev. riparazione)
• grado 3: riparazione chirurgica
20
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
TRATTAMENTO CHIRURGICO
• TECNICHE ANATOMICHE
• sutura primaria (acute)
• ritensione capsulolegamentosa
• reinserzione capsulolegamentosa
(rinforzo con retinacoli o periostio)
• TECNICHE NON ANATOMICHE
• con innesti autologhi
(tendini peroneo breve, lungo, achilleo, plantare, ecc.)
• con innesti omologhi
(allograft)
• con innesti eterologhi
(xenograft, tessuti artificiali)
21
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Lesioni recenti su precedenti lesioni
• reinserzione
• ritensione
(Karlsson, Brostrom, ecc)
22
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Instabilità croniche (II°- III°)
• ritensione o reinserzione
capsulolegamentosa
• legamentoplastica esterna
23
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Instabilità croniche: legamentoplastica esterna con
emitendine peroneo breve.
• incisione esterna
• sdoppiamento del tendine
• tunnel malleolare
• passaggio fissaggio e montaggio triangolare
dell’emitendine
(Evans, Chrisman-Snook, Watson-Jones, Castaing,
ecc.)
24
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Instabilità croniche
• artroscopia
• valutazione anatomo - patologica
lesioni legamentose
(legamenti laterali - LTPA)
lesioni condrali
• ritensione termica RF (I°- II°)
25
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
Lesioni cartilaginee associate
La localizzazione nelle lesioni
capsulo-legamentose croniche
(II°- III°) è prevalentemente tibiale a
livello del 1/3 centrale e mediale,
mentre la superficie astragalica è
relativamente risparmiata.
(83% nelle lesioni capsulolegamentose croniche Volpi et al.)
(Taga e Shino, 1993)
26
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
CONCLUSIONI
• Non sottovalutare un trauma distorsivo di caviglia
(soprattutto recidivante).
• Eseguire un controllo specialistico e radiografico
(P.S.).
• Eseguire un buon trattamento conservativo
(bendaggio, gesso, tutore, ecc.) o chirurgico.
• Nelle instabilità maggiori meglio la chirurgica aperta
(plastiche anatomiche) della chirurgia artroscopica.
• Effettuare riabilitazione funzionale.
27
Osteocondrite disseccante dell’astragalo
e lesioni osteocondrali
• Osteocondrite diseccante: Patologia cronica caratterizzata
da un frammento libero di cartilagine e di osso necrotico
fratturatosi dal suo letto subcondrale ischemico
• Lesione osteocondrale: distacco di un segmento di
cartilagine articolare con quantità variabile di osso
subcondrale
• spesso trauma distorsivo non sufficientemente indagato (75% fratture
osteocondrali)
• Angoli supero-interno e supero-laterale più interessati
28
29
Osteocondrite disseccante dell’astragalo e
lesioni osteocondrali
• Clinica:
– dolore cronico
– dolore alla dorsiflessione ed inversione
piede
– rigidità
– instabilità
– blocco articolare
– Rx evidenzia 70% lesioni, altrimenti
stratigrafia, TC
• Trattamento:
– conservativo o chirurgico a seconda
della classificazione lesione
30
Lesioni osteocondrali
Contusione ossea
31
Lesioni osteocondrali
Frattura osteocondrale
32
Lesioni osteocondrali
Frammento stabile o instabile
33
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Condriti - Osteocondriti
escludere instabilità
Asportazione di corpi mobili,
rimozione di frammenti
cartilaginei, shaving (II°- III°) in
associazione a
condroabrasione e/o
perforazioni.
34
LESIONI CAPSULOLEGAMENTOSE
DI CAVIGLIA
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Impingement fibroso e/o osseo
Artroscopia
Escludere instabilità
Asportazione tessuto osteo/fibroso
35
Impingement di caviglia
Impingement osseo
Impingement sinoviale:
• anteriore
• posteriore
• sindrome meniscoide
36
Impingement di caviglia: osseo
CONDROPATIA TIBIALE
IMPINGEMENT SINOVIALE
OSTEOFITA
37
Impingement di caviglia: osseo
OSTEOFITA
38
SINDROME DA
SOVRACCARICO
INSTABILITA’ POSTTRAUMATICA
IMPINGEMENT SINOVIALE:
ANTERIORE
POSTERIORE
SINDROME MENISCOIDE
39
Impingement di caviglia: sinoviale
Anteriore
40
Impingement di caviglia: sinoviale
Posteriore
41
Impingement di caviglia: sinoviale
Sindrome meniscoide
42
Tendine di Achille
• Lesione più comune è la
rottura
– adulti giovani maschi
– 75% durante attività
sportiva o parasportiva
(schiocco improvviso
doloroso)
– più frequente a 4 cm da
inserzione calcaneare
– test di Thompson
– Eco o Rmn
– trattamento:
• conservativo:gesso in
flessione plantare
• chirurgico
43
44
Tendine
normale
Calcificazione
tendine achilleo
45
Rottura parziale
tendine achilleo
Rottura totale
tendine achilleo
46
47
48
Tendini peroneali
• Dislocazione traumatica
– lassità del retinacolo
peroneale superiore può
essere causa di
sublussazione dei tendini
– sublussazione cronica del
peroneo lungo può
causare compressione e
separazione delle fibre del
breve sui piani ossei
• Rottura (meno frequente)
49
Sindrome del tunnel tarsale
• Neuropatia da incarceramento
del n. tibiale
• Tunnel tarsale:
• struttura osteofibrosa:
• ant. Tibia
• processo posteriore di astragalo
e calcagno
• retinacolo dei flessori crea lo
spazio del tunnel
• tibiale post.,flessore lungo
alluce, flessore lungo dita
impegnano il canale con il n.
tibiale post.
50
51
Sindrome del tunnel tarsale
• Cause:
– idiopatica
– traumatica
– varici
– varismo o valgismo calcagno
– lesione occupante spazio (lipoma, ganglio, cisti
sinoviale, esostosi…)
52
Sindrome del tunnel tarsale
• Clinica:
– iperestesia e dolore versante plantare piede
– dolore aggravato da attività, scompare a riposo
– a volte dolore e parestesie notturne (simile a sd.
Tunnel carpale)
– possibile ipotrofia abduttore alluce
– Tinel retromalleolare mediale
53
Sindrome del tunnel tarsale
• Diagnosi:
– clinica
– elettromiografica
• Trattamento:
– conservativo:
possono essere utili
scarpe con il tacco e
suola morbida
– chirurgico
54
Lussazioni della
caviglia
55
Vascolarizzazione
Arteria pedidiae tibiale post.
1 – Ramo ant.e sup.(a. Pedidia)
2 - Ramo interno (a. Tibiale post.)
3 - Ramo inf. = arcata del seno del tarso +++ (pedidia + tibiale post.)
4 - Ramo post. (a. peroniera) incostante
56
Lussazioni Tibio-Astragaliche
57
Lussazioni Tibio-astragaliche
Traumi violenti (flessione plantare + torsione della caviglia)
Parecchie forme di lussazione :
- interna
- posteriore
- antero-superiore
- esterna
Esempio di lussazione
interna
58
Lussazioni Tibio-Astragaliche
Spesso esposte (30 %- 50 %)
Lesioni tendinee (Achille - estensori - peronieri)
Lesione dei rami pedidi e/o tibiali posteriori
nervo peroniero superficiale e/o surale
59
Trattamento delle lussazioni
tibio-astragaliche
Riduzione in Urgenza ± Riparazione vascolare
• Riduzione + gesso 45 gg
• ± Riparazione dei legamenti in funzione
della stabilità ottenuta dopo la riduzione
60
Evoluzione delle lussazioni
tibio-astragaliche
• Instabilità cronica
• Artrosi (50%)
* Lesioni osteocondrali iniziali
* Lesioni dell’art. tibio-peroniera inferiore
* Soprattutto in caso di lussazione esposta
61
Fratture dei malleoli
62
Fratture del malleolo esterno
-
I tratti sono : trasversali,
spiroidi o comminuti
- Situazione da definire per ciò
che riguarda i legamenti
peroneo-tibiale (DANIS) od i
tubercoli malleolari (DUPARC)
- Fratt. Sopra-legamentose
- Fratt. inter-legamentose
- Fratt. Sotto- legamentose
63
Fratture del malleolo interno
I tratti sono: trasversali o obliqui
(a volte,quasi verticali).
Iniziano , spesso, a livello
dell’interlinea.
Le fratture della punta
corrispondono a dei distacchi
ossei del LLI.
64
Ruttura del liamento
P-T = fratture del
insertione
Fratture del malleolo
posteriore (Destot)
65
Classificazione delle fratture dei malleoli
(Duparc)
1 / Fratture in adduzione
2 / Fratture in abduzione
3 / Fratture in rotazione esterna sopra-legamentose
(sopra-tubercolari in abduzione)
4 / Fratture in rotazione esterna intra-legamentose
(inter-tubercolari in adduzione)
66
1/ FRATTURE IN ADDUZIONE
STADIO 1
- Rottura del legamento esterno o
- Distacco osseo del malleolo esterno o
- Frattura orizzontale sotto-legamentosa
67
Rottura del legamento esterno della
caviglia
- Trauma in adduzione
- Sensazione di rottura, spesso
percepita dal paziente
- Dolore acuto costante
- L'impotenza immediata non é
sempre completa, i pazienti
possono spesso riprendere
un’attività dopo qualche
momento di dolore acuto
- Una tumefazione esterna, simile
ad un uovo, segno dell‘ematoma
, l'ecchimosi é più tardiva
68
Radiografie dinamiche
(misure comparative dei 2 lati)
Fare solo se le rx grafie semplici non
mostrano segni di frattura
- 10 a 15° : rottura del peroneo-astragalico anteriore
- 20 a 25° : rottura dei 2 fasci
- 30°
: rottura dei 3 fasci
69
Movimenti del cassetto anteriore
70
FRATTURE in ADDUZIONE
STADIO 1
- Rottura del legamento esterno o
- distacco osseo del malleolo esterno o
- Frattura orizzontale sotto-legamentosa
STADIO 2
Frattura del malleolo interno
(verticale)
71
72
Commentare questo disegno
Nome della
lesione?
Meccanismo ?
Elementi rotti?
Ordine delle
lesioni?
73
2/ FRATTURE IN ABDUZIONE
Stadio 1
Frattura orizzontale del
malleolo interno
Stadio 2
- Rottura dei legamenti
peroneo-tibiali : diastasi
- Rottura della membrana
interossea
Stadio 3
Frattura del perone
(orizzontale in caso di
abduzione pura)
74
FRATTURE IN ABDUZIONE
75
3/ FRATTURE IN ROTAZIONE ESTERNA
sopra-legamentose (in abduzione)
Stadio 1 : Fratture del malleolo interno (o LLI)
Stadio 2 : Rottua del legamento peroneo-tibiale ant., diastasi +
Stadio 3 : Frattura del perone, obliqua in basso e indietro (alte o basse)
Stadio 4 : Rottura del leg. peroneo-tibiale post, membrana interossea, diastasi +++
Fratt. di DUPUYTREN
76
3/ FRATTURE IN ROTAZIONE ESTERNA
sopra-legamentose (in abduzione)
77
• Il perone si può rompere molto in alto
(frattua di MAISONNEUVE)
78
4/ FRATTURE IN ROTAZINE ESTERNA intralegamentose (in adduzione)
Stadio 1
Rottura del leg. Peroneotibiale ant.
o distacco dell’inserzione
Stadio 2
Frattura spiroide del
malleolo esterno
Rottura del legamento
peroneo-tibiale post.
Diastasi ++
Stadio 3
Frattura del malleolo
interno
(tratto trasversale) o LLI
79
4/ FRATTURE IN ROTAZINE ESTERNA
intra-legamentose (in adduzione)
80
4/ FRATTURE IN ROTAZINE ESTERNA intralegamentose (in adduzione)
81
Trattamento delle fratture malleolari
Il trattamento ortopedico delle fratture scomposte é utilizzato solamente
nei casi d’impossibilità ad operare (EG, stato della pelle)
Es : buona consolidazione dopo tratt. In
gesso
82
Vie d’accesso
Dal lato interno, come
dal lato esterno, si
possono fare delle
incisioni in avanti o
dietro ai malleoli
83
Sintesi delle fratture ei malleoli
84
Viti
Hauban
85
Trattamento delle fratture trimalleolari
Fratture scomposte :
Osteosintesi a qualsiasi età
86
Trattamento delle fratture malleolari
54 anni
Buon risultato a 61 anni
87
Fratture intra-legamentose in RE
Osteosintesi con viti malleolari e riparazione del LLI
88
Fratture in rotazione esterna sotto-legamentosa
Osteosintesi del perone con placca.
Riduzione della frattura. Sutura del LLI
89
Fratture in rotazione esterna sottolegamentose
Osteosintesi del perone con placca .
Riduzione della frattura T-P inf. con
1 vite + Sutura del LLI
90
Trattamento delle fratture malleolari
In caso di apertura cutanea:
sintesi a minima praticabile (1 vite, fili)
91
Fratture malleolari e
del pilone tibiale
92
Fratture in flessione dorsale
Iperflessione dorsale brutale
e compressione verticale
- Caduta dall’alto
- Incidente stradale:il piede
sul pedale del freno
L’astragalo sollecita i malleoli
che sono fratturati ed il
margine anteriore della
tibia staccato.
93
Fratture in flessione dorsale
Le fratture marginali anteriori sono totali o parziali
A volte, tutto il margine anteriore é fratturato, in blocco o in
parecchi frammenti, determinando una sub-lussazione o una
lussazione anteriore dell’astragalo in avanti.
94
Fratture in flessione plantare
Caduta dall’alto, sulla
punta del piede
Fratture del margine
posteriore del pilone +
malleoli
Frattura parcellare post.
Frattura marginale totale
(di CUNÉO e PICOT)
95
96
97
Fratture in compressione
•
•
•
•
•
Fratture bi-marginali : 2 frammenti principli
L’astragalo si può "lussare" verso l’avanti o verso dietro
L’astragalo può impattarsi entro i due margini di frattura.
Il perone é sempre fratturato
La frattura del malleolo interno é sempre verticale
98
Trattamento delle fratture marginali posteriori
Avvitamento diretto
Avvitamento“di richiamo”
99
Frattura bimalleolare +
marginale posteriore
Osteosintesi con vite semplice
100
Frattura marginale anteriore +
perone + LLI
Osteosintesi con placca e vite
anteriore
101
Fratture del pilone tibiale + malleoli
Osteosintesi : 1 placca sul malleolo esterno, 1 vite
sul malleolo interno e 3 viti di richiamo sul
frammento posteriore
102
103
104
Trattamento delle fratture del pilone
tibiale
105
• Sintesi anatomica del perone
(ristabilire la lunghezza) ricostruire la
superfice articolare (fili + viti)
• Fissatore esterno sulla tibia o tra la
tibia e l’astragalo
106
• Sintesi anatomica del perone
(ristabilire la lunghezza) ricostruire la
superfice articolare (fili + viti)
• Fissatore esterno sulla tibia o tra la
tibia ed il calcagno
107
108
Fratture nei bambini e negli adolescenti
Fratture trasversali del pilone
tibiale, come nell’adulto
109
Fratture nei bambini e negli
adolescenti
15 ans
Salter 2
La maggior parte delle fratture riguarda
le cartilagini di accrescimento
110
Fratture nei bambini e negli
adolescenti
13 anni
18 anni
111
Fratture nei bambini e negli
adolescenti
Salter 3
112
Fratture nei bambini e negli
adolescenti
Salter 4
113
Fratture nei bambini e negli
adolescenti
Type 5 de Salter
• Contusione della cartilagine di
accrescimento
• Visibile alla rx grafia
• Epifisiodesi eventuale
(deviazione in varo o in valgo)
114
Fratture nei bambini e negli
adolescenti
Frattura triplanare obliqua
Associazione dei tipi 2, 3 e 4
115
Tipo 1 al perone e tipo 4 alla tibia
116
La complicazione principale delle
fratture malleolari é :
A
B
C
D
E
La consolidazione viziosa
La pseudoartrosi
La rigidità
L‘apertura del focolaio di frattura
La compressione dell'arteria tibiale posteriore
117
La complicazione principale delle
fratture malleolari é :
A
B
C
D
E
La consolidazione viziosa
La pseudoartrosi
La rigidità
L‘apertura del focolaio di frattura
La compressione dell'arteria tibiale posteriore
118
Le fratture lussazioni dell’astragalo
Stadio 2
Stadio 3 (enucleazione post-int)
119
Le fratture lussazioni dell’astragalo
La stabilità é ottenuta con l’osteosintesi
(viti o fili)
120
La necrosi dell’astragalo può sopraggiungere
nel 50 % dei casi
121
Complicazioni delle fratture della caviglia
Algodistrofia
Callo vizioso
122
Callo vizioso in varo
123
Consolidazione viziosa
124
Callo vizioso e sublussazione posteriore
125
Trattamento del callo vizioso della caviglia
Deformità in varo : osteotomia di apertura interna
Deformità in varo : osteotomia di sottrazione esterna
126
Es. : correzione di un callo vizioso del perone in valgo
Osteotomia
obliqua
“apertura” con
trapianto osseo
ricavato dal
frammento distale
e placca
127
Callo vizioso in abduzione e rotazione esterna
Osteotomia
Risultato
128
Artrodesi tibio-astragalica
129
Artrodesi tibio-astragalica per callo viziosa
Méary
Crawford-Adams
Charnley
130
prothese della caviglia
(Luer)
131
Ramses
132