Il drop-out nei servizi psichiatrici ambulatoriali. Entità del fenomeno

Studi sperimentali
Il drop-out nei servizi psichiatrici ambulatoriali.
Entità del fenomeno e fattori associati1.
Occurrence of drop-out from psychiatric treatment in national
health outpatient clinics
EVA MAZZOTTI, PAOLO PASQUINI, MICHELA BARBATO
Laboratorio di Epidemiologia Clinica, Istituto Dermopatico dell’Immacolata IDI-IRCCS, Roma
RIASSUNTO. Obiettivo. Con questo contributo abbiamo inteso esaminare l’entità del drop-out, inteso come interruzione
non concordata del trattamento, nel servizio ambulatoriale psichiatrico. Metodo. Il campione oggetto di studio è costituito da
395 pazienti. A tre, sei e nove mesi sono state raccolte informazioni sullo stato in trattamento e sull’eventuale motivo della
conclusione. Risultati. L’entità del fenomeno, sul campione complessivo, è risultata piuttosto contenuta ( 13%). I motivi per
l’interruzione del trattamento sono stati: l’insoddisfazione per il trattamento clinico e/o farmacologico (34%), la storia di
numerosi trattamenti precedenti e la diagnosi di disturbo borderline di personalità (24%), e il ritenere di non aver più bisogno di trattamento (10%). Vengono discusse le implicazioni operative di questi risultati per i servizi psichiatrici.
PAROLE CHIAVE: servizi ambulatoriali psichiatrici; drop-out dal trattamento psichiatrico
SUMMARY. Aim. The aim of this study was to explore the extent and the specific features of drop-out of patients missing regular psychiatric appointments. The term “drop-out” was defined as termination of treatment not agreed upon.
Method. Three hundred ninety-five outpatients were selected for this study. After 3, 6, and 9 months we collected information about treatment status, checking if each patient was still in charge and recording possible reasons for discontinuation of treatment. Results. There was an overall 9-month drop-out rate of 13%. The most common reasons given for
terminating treatment were dissatisfaction with care (34%), past history of defaulter and a diagnosis of borderline personality disorder (24%), and no need for further treatment (10%). We discuss the practical implications of our results on
the activities of the psychiatric outpatient clinics.
KEY WORDS: psychiatric outpatient clinics; patient drop-outs
INTRODUZIONE
mentale che, tra gli interventi prioritari, prevedono l’attivazione di programmi specifici per il recupero dei pazienti che non si presentano agli appuntamenti programmati,
anche con l’obiettivo di ridurre l’incidenza dei suicidi tra
i pazienti psichiatrici (Progetto Obiettivo Ministero della
Sanità “Tutela Salute Mentale 1998-2000”).
Da un esame della letteratura internazionale emergono percentuali di drop-out che variano tra il 15% e
l’82%; tale variabilità sembra largamente ascrivibile
alla diversa definizione di drop-out adottata rispetto
alla fase in cui si manifesta l’interruzione. Le percentuali più elevate di drop-out si registrano in una fase
molto precoce di contatto con il servizio: il 63% dei
pazienti abbandona dopo il primo incontro (1) e il
Il drop-out di pazienti psichiatrici che necessitano di
cura rappresenta un problema rilevante per le possibili conseguenze che anticipa a livello individuale, familiare e sociale.
In Italia la centralità di questa tematica è riconosciuta
a livello nazionale nelle politiche di tutela della salute
E-mail: [email protected]
1
Questa ricerca è stata finanziata con fondi del Progetto Nazionale
Salute Mentale dell’Istituto Superiore di Sanità (Contratti n°
96/Q/T/19 e n° 96/Q/T/45).
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Il drop-out nei servizi psichiatrici ambulatoriali.
50% mancando il primo appuntamento (2). Nel caso di
pazienti con un trattamento già avviato da tempo questa percentuale si riduce drasticamente (3, 5).
Altri elementi che rendono difficile il confronto tra i
risultati pubblicati sono (a) la specifica modalità dei
servizi: pubblico vs privato o territoriale vs universitario, e (b) il modello di ricerca adottato: prospettico o
retrospettivo.
Con questo contributo abbiamo inteso stimare l’entità del drop-out nei servizi psichiatrici ambulatoriali e
identificare le variabili socio-demografiche e cliniche
associate al fenomeno. Ciò rappresenta la premessa sia
per attivare un monitoraggio accurato che consenta l’identificazione precoce dei pazienti drop-out, sia per
progettare modalità operative che possano prevenire o
modificare i comportamenti dannosi e promuovere
comportamenti appropriati.
Strumenti di rilevazione
(1) Archivio dati Sistema Informativo Servizi Psichiatrici (SISP) adottato dai Dipartimenti di Salute Mentale
per monitorare le attività dei servizi.
(2) Scheda Paziente per registrare i dati demografici,
familiari, anamnestici.
(3) Breve questionario a risposte aperte (sei item) per
indagare le aspettative e le opinioni degli utenti relative
ai servizi.
(4) Intervista strutturata al medico/psicologo che ha in
carico il paziente per la raccolta dei dati clinici e relativi
allo “stato in trattamento”.
Definizione di drop-out.
Per gli scopi della ricerca il drop-out è stato definito: una
interruzione non concordata del trattamento.
METODI
RISULTATI E DISCUSSIONE
Disegno dello studio
Studio A: nella fase iniziale è stata valutata l’attività
dei servizi psichiatrici ambulatoriali utilizzando i dati
archiviati con il Sistema Informativo Servizi Psichiatrici (SISP), realizzato e concesso in uso dall’Osservatorio Epidemiologico Regionale. Nel Lazio2 sono attivi
95 Centri di Salute Mentale (CSM), afferenti a 12
Dipartimenti di Salute Mentale (DSM) per una popolazione residente, maggiore di 14 anni, di 4.628.171.
Nel corso del 1997 sono state registrate 25.934 richieste di prestazione, di queste circa il 70% è stato preso
in carico dai servizi, il restante 30% sono state richieste non seguite da avvio di trattamento.
La percentuale dei contatti che si sono conclusi dopo
uno o due incontri 3 oscilla tra l’11% e il 44%; questo
dato riflette in parte un diverso numero di richieste e
una eterogeneità nella modalità e selezione delle prese
in carico, ma soprattutto il diverso volume di prestazioni di tipo medico-legale che molto spesso non contemplano la prosecuzione del trattamento. Escluse
queste ultime, la quota di richieste non seguite da
avvio di trattamento risulta a carico di soggetti con più
di 64 anni (41%), inviati da servizi non psichiatrici,
sanitari (55%) e non (41.5%), e da liberi professionisti
(50%). Ciò può essere riferito alle consulenze richieste
da reparti di degenza non psichiatrica, alle richieste da
parte delle commissioni preposte al riconoscimento di
invalidità civile, alle richieste di un parere specialistico
per soggetti con patologie degenerative a carico del
SNC.
Dei trattamenti avviati, il 36% si conclude nel corso
dell’anno. Nella Tabella 1 sono riportate le distribu-
Studio A: Studio descrittivo dell’attività dei servizi psichiatrici ambulatoriali della Regione Lazio (Centri di
Salute Mentale- CSM).
Studio B: Studio prospettico condotto presso un CSM
di Roma.
Setting e campione
Studio A: Il campione è rappresentato dal totale delle
richieste annuali registrate dall’Osservatorio Epidemiologico della Regione Lazio.
Studio B: sono stati arruolati i pazienti che, nel periodo di riferimento (cinque mesi), hanno fatto richiesta di
prestazione e per i quali c’è stata indicazione di trattamento (nuovi utenti) e pazienti con un trattamento già
avviato. Sono state escluse le certificazioni medico-legali, i rinvii per non competenza psichiatrica, gli invii ad
altri servizi per non competenza territoriale, le richieste
senza avvio di trattamento, le richieste per conto di terzi.
Tutti i soggetti arruolati nella ricerca hanno firmato un
modulo di consenso informato per l’acquisizione e il trattamento di dati personali, e la loro diffusione per scopi
scientifici.
2
I dati riportati sono relativi al 1997- rapporto OER.
Nota: i dati sono relativi alle “richieste” pervenute ai servizi, con
o senza avvio di trattamento, e non agli utenti; tuttavia, poiché il
tasso di reingresso in un anno (trattamenti ripetuti nell’anno, riferiti ad uno stesso soggetto, sul totale dei trattamenti incidenti nell’anno) è stimato intorno al 9%, il numero di trattamenti sovrastima, ma non di molto, quello dei soggetti.
3
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Mazzotti E, et al
1 a 5 risposte ad ogni domanda, ha consentito di
individuare opinioni e aspettative rilevanti sul CSM
. Tali informazioni, in particolare, hanno permesso
di ottenere uno “spaccato” della percezione che i
pazienti hanno dell’utilizzo dei CSM rispetto alle
aree tematiche - vantaggi e svantaggi attesi dall’utilizzo dei CSM ed eventi percepiti come facilitanti ed
ostacolanti l’utilizzo dei CSM. Non sono emerse differenze significative tra pazienti in trattamento e
nuovi utenti per quanto concerne i contenuti delle
risposte fornite.
Rispetto al tema delle probabili conseguenze (vantaggi) inerenti l’utilizzo del CSM, le aree riferite più
frequentemente dai pazienti che si presentano al CSM
sono state quelle relative a: parlare dei propri problemi e trovare soluzione ad essi; stare meglio in termini
di salute, migliorare la propria efficienza e la propria
condizione psicofisica e diminuire la sofferenza; avere
un confidente, un aiuto, uno sfogo. Il panorama dei
possibili svantaggi è più ristretto e vengono indicate
con maggior frequenza le aree relative a: dipendenza
dal trattamento, dal legame e dal sostegno ricevuto;
trovare operatori non competenti; effetti negativi dei
farmaci. La diffusione e la qualità delle informazioni
disponibili sul CSM, in particolare rispetto a ciò che il
servizio offre in termini di trattamenti, insieme a una
maggiore disponibilità di orario e ad una migliore
organizzazione (liste di attesa brevi, maggiore flessibilità, incontri più frequenti, più operatori) sono percepiti come elementi che possono facilitare l’utilizzo del
CSM, mentre i fattori di ostacolo più frequentemente
riportati sono il giudizio da parte delle persone che
pensano che il CSM sia il luogo dei matti, il poco tatto
mostrato dagli operatori (fastidio, fretta, stizza, indifferenza) e la distanza del CSM.
Per 90 nuovi utenti e 305 pazienti già in trattamento
sono state registrate le informazioni previste nella
Scheda Paziente (operatore che segue il caso, dati
socio-anagrafici, rete di sostegno sociale e familiare,
diagnosi, stato clinico globale). A distanza di tre, sei e
nove mesi sono stati intervistati i medici referenti dei
pazienti per verificare lo stato in trattamento ed in
caso di conclusione è stato registrato il motivo. Nei casi
di conclusione per decisione dell’utente (drop-out) è
stata chiesta al medico referente la valutazione del
motivo.
Nella Tabella 2 sono riportati separatamente per i
due gruppi le distribuzioni di frequenza rispetto allo
Stato in Trattamento a tre mesi .
Dopo tre mesi il 20% dei nuovi utenti e il 6% dell’altro gruppo hanno interrotto il trattamento in modo
non concordato. Questo risultato sembra confermare
il dato riportato in letteratura circa il fatto che il drop-
Tabella 1. Motivi per la conclusione dei trattamenti - Studio descrittivo dell’attività dei servizi psichiatrici ambulatoriali della Regione Lazio (Centri di Salute Mentale CSM).
Motivo conclusione trattamenti
Conclusione concordata
Trasferimento
Decesso
Decisione utente
Rifiuto trattamento proposto
Chiusura per termini convenzionali
Altro
Sconosciuto
(%)
23.6%
1.3%
0.4%
7.4%
0.5%
62.3%
3.5%
0.4%
zioni di frequenza rispetto al motivo della conclusione
del trattamento.
L’accordo tra utente ed operatore rispetto alla conclusione del trattamento (conclusione concordata) si
registra solo per un 24% dei casi. Nell’8% dei casi sono
i pazienti che decidono unilateralmente di interrompere (o che rifiutano il trattamento proposto). Tuttavia
l’attendibilità di questi valori è inficiata dalla quota di
chiusure per termini convenzionali (62.3%). Questa
modalità viene registrata automaticamente dal sistema
informatico per quei pazienti che, dall’ultima prestazione, non hanno avuto più contatti con il servizio per
almeno 180 giorni. Sarebbe arbitrario ricondurre
anche solo parte di queste chiusure a conclusioni “di
fatto”, concordate ma non registrate, o ad abbandoni
del trattamento. L’unico dato che riflettono è che sono
registrate a carico di pazienti con un trattamento
avviato, ai quali è stato dato un appuntamento, ma che
non si sono ripresentati.
Dall’esame di queste statistiche evidenziamo l’utilità
di questo sistema informatico che consente di monitorizzare l’attività dei servizi quasi in tempi reali, tuttavia
la bassa precisione e incompletezza di alcuni dati registrati rendono impraticabile lo studio di fenomeni specifici, quali il drop-out, e soprattutto l’individuazione
delle variabili associate.
Studio B: nella seconda fase della ricerca è stato
somministrato ad un campione di 164 utenti (50 in
trattamento e 114 nuovi utenti) un breve questionario a risposte aperte, con l’obiettivo di ricavare
informazioni relative a (a) vantaggi e svantaggi attesi e (b) elementi percepiti come facilitanti od ostacolanti l’utilizzo del CSM. Il questionario e’ stato
somministrato individualmente, al termine del colloquio con l’operatore, da un intervistatore (psichiatra
o psicologo) appositamente addestrato. L’analisi
delle risposte date dai soggetti, invitati a fornire da
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Il drop-out nei servizi psichiatrici ambulatoriali.
Tabella 2. Stato in trattamento a tre mesi dall’arruolamento (N=395). Studio prospettico condotto presso un CSM di Roma.
Stato in trattamento
In terapia
Conclusione concordata
Conclusione in valutazione
Trasferimento
Decesso
Decisione utente
Totale
Nuovi utenti
(N)
%
In trattamento
(N)
%
Totale
(N)
50
15
4
3
18
90
55
17
4
3
264
14
6
3
18
305
86
5
314
29
4
9
3
36
395
20
out è più elevato nelle fasi iniziali del trattamento
(nuovi utenti). I pazienti con un trattamento avviato
mostrano più frequentemente una buona compliance
e, visto il limitato numero di conclusioni concordate,
sembrerebbero anche i pazienti più “bisognosi” di trattamento.
In percentuale il drop-out tende a decrescere con la
prosecuzione del trattamento (Tabella 3).
Complessivamente i pazienti che abbandonano il
trattamento in modo non concordato sono il 13%
(51/395). Tuttavia la frequenza di drop-out per pazienti in trattamento da meno di un anno è significativamente più elevata (27/90 =30%) rispetto a quelli in
trattamento da più di un anno (24/305= 8%). Nell’arco
temporale considerato (nove mesi) l’interruzione del
trattamento si è verificato per i “nuovi utenti” dopo un
numero di incontri compreso tra 1 e 14 (come riportato in Tabella 4).
Il 58% degli abbandoni si verifica in una fase iniziale, dopo non più di quattro incontri. Tuttavia, nel 42%
dei casi, i pazienti interrompono unilateralmente un
trattamento avviato.
Il contenuto delle risposte fornite dagli operatori
circa il motivo cui loro stessi riconducono l’abbandono
del trattamento da parte dei pazienti, può essere ricondotto a quattro aree.
2
1
6
• La prima, denominata “bassa motivazione”, è il
motivo delle tre interruzioni dopo il primo incontro.
• La seconda, che abbiamo denominato “remissione
sintomatologia autoriferita” (non ho più problemi
di sonno, mi sento bene, ecc.), è il motivo cui viene
ricondotto il comportamento di interruzione per
tre pazienti (con 3, 4 e 7 incontri) con sintomatologie reattive ed ancorate a situazioni specifiche.
• La terza, denominata “storia passata”, caratterizza
7 pazienti, tre dei quali con una diagnosi di disturbo borderline di personalità e quattro con una storia di numerosi trattamenti precedenti con diversi
specialisti.
• Infine il quarto motivo si esprime nella categoria
denominata “insoddisfazione”; in questo caso ciò
che ha determinato l’interruzione del trattamento
(per 10 pazienti) è stata l’insoddisfazione relativa:
al trattamento farmacologico o psicoterapeutico, al
passaggio con un altro operatore, al passaggio da
un trattamento individuale a un trattamento di
gruppo.
Nel caso della “remissione sintomatologica autoriferita” (10%) gli operatori stessi concordano con la valutazione fatta dal paziente del non aver più bisogno di
Tabella 3. Stato in trattamento a sei mesi dall’arruolamento (N=314). Studio prospettico condotto presso un CSM di Roma.
Stato in trattamento
In terapia
Conclusione concordata
Conclusione in valutazione
Trasferimento
Decesso
Decisione utente
Totale
Nuovi utenti
(N)
%
In trattamento
(N)
%
Totale
(N)
34
7
9
50
68
14
246
10
1
1
6
264
93
4
280
17
04
04
2
1
1
15
314
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Mazzotti E, et al
motivi dell’abbandono. La pluralità dei motivi cui può
essere ricondotto il fenomeno rende, comunque,
necessario implementare programmi di recupero differenziati. Contrastare le interruzioni riconducibili
all’insoddisfazione per i risultati farmacologici, al passaggio da un operatore ad un altro e alla modalità relazionale degli operatori, implica soprattutto una maggiore attenzione alla valutazione della possibilità di
modificare il trattamento e una maggiore disponibilità
a tenere conto del parere del paziente e a dedicare più
tempo per consentire al paziente di accettare ciò che
viene proposto. Una strategia diversa è necessaria per
fronteggiare l’abbandono che fa parte della storia del
paziente. Il comportamento ricorrente di interruzioni
era già stato evidenziato (6, 4) e, come per altri comportamenti inerenti la salute (7), potrebbe essere
determinato dal comportamento messo in atto nel passato in situazioni simili. In tale ottica ipotizziamo, non
tanto che un comportamento passato causi un comportamento seguente, ma piuttosto che comportarsi in
situazioni simili nello stesso modo favorisca il crearsi
di abitudini. In tal senso aderire al trattamento come
interromperlo in modo non concordato si connotano,
per gli individui che li mettono in atto, come “comportamenti abituali”.
Concludendo, benché sia auspicabile un ampliamento dello studio, un risultato rilevante è quello relativo
all’entità del fenomeno, che può tradursi in una efficace politica di gestione delle strutture sanitarie pubbliche connessa all’adozione di azioni specifiche per il
recupero dei pazienti che abbandonano il trattamento,
soprattutto di quelli più gravi, con una auspicabile
riduzione del carico assistenziale per le famiglie e una
minore incidenza dei suicidi tra i pazienti psichiatrici.
Tabella 4. Numero di incontri prima di abbandonare il
trattamento in modo non concordato. Studio prospettico
condotto presso un CSM di Roma.
Numero di incontri
1
2-4
5-8
11-14
Totale
Nuovi utenti
%
3
14
8
4
29
10
48
28
14
100
trattamento. In questa percentuale di casi quindi la
decisione dell’utente avrebbe potuto essere una decisione concordata.
Rispetto alla categoria “storia passata” (24%), per
i pazienti con diagnosi borderline la decisione di
interrompere, il trattamento e la relazione, rientra
nel quadro clinico. Analogamente, i pazienti che
hanno già avuto trattamenti precedenti attivano una
sorta di comportamento abituale in cui l’interruzione
segue ed anticipa una nuova richiesta d’aiuto (eventualmente con specialista o servizio diversi). In tal
senso la conoscenza della storia precedente e la diagnosi possono rappresentare informazioni importanti per anticipare e contrastare precocemente un futuro abbandono.
Infine rispetto al motivo “dell’insoddisfazione”
(34%), gli operatori riportano frasi, attribuite ai
pazienti, del tipo “non tollerava gli effetti collaterali di
un farmaco nuovo”, “aveva chiesto un trattamento
individuale e non voleva il gruppo”, “voleva un trattamento individuale (non di coppia)”, “era stanco dei
tentativi di cura” e “in fase di valutazione è stato compiuto un errore di sovrastima delle capacità emotive
(per l’inserimento nel gruppo)”, che potrebbero denotare una difficoltà ad accettare il cambiamento, ma
potrebbero anche sottendere una insoddisfazione nei
confronti dell’operatore e delle sue capacità.
RINGRAZIAMENTI
Gli autori desiderano ringraziare tutti gli operatori e
i responsabili del servizio di Salute Mentale di Via del
Peperino, AUsl Rm/B per la loro preziosa collaborazione. Desiderano inoltre ringraziare la dott.ssa Daniela Bitettti per il contributo e i suggerimenti dati alla
stesura del lavoro.
CONCLUSIONI
Sulla base dei risultati emersi, il drop-out nei servizi
ambulatoriali di salute mentale si connota come fenomeno complesso, tuttavia piuttosto ridotto rispetto ai
dati riportati dalla letteratura o ai dati informatizzati
dagli stessi servizi. Tra le modalità operative per il
recupero dei pazienti drop-out potrebbe essere introdotto l’uso di un’intervista telefonica strutturata che,
attraverso il ri-contatto con il paziente, consente anche
di raccogliere informazioni, in modo sistematico, sui
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