rimborso parrucca _2 - Azienda Usl 4 di Prato

DOMANDA DI RIMBORSO PER ACQUISTO PARRUCCA
deliberazione della Giunta Regionale Toscana n. 588 del 7 giugno 2010, per l’acquisto di una
parrucca . ( fino ad un massimo di euro 300,00)
Il sottoscritto ……………………………………… nato a ……………………………. Il ………………….
Residente a ………………………………… via ………………………………………….n……………….
telefono ………………………………
Cod. fiscale ……………………………………………………….
CHIEDE IL RIMBORSO DELLE SPESE SOSTENUTE
Si richiede che il rimborso venga effettuato con le seguenti modalità:
Quietanza diretta allo sportello bancario della tesoreria ASL. (Cassa di Risparmio di Fi.) – esente spese
beneficiario……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………..C.F……………………………………………….
Invio assegno circolare beneficiario con spese a carico
beneficiario …………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………C.F…….………………………………………..
Conto corrente postale con spese a carico ………………………… ……………………………………….
………………………………………………………………C.F..……………………………………………..
Bonifico bancario
Banca ……………………………………………………
filiale ……………………………..
Codice IBAN………….……………………………….
FIRMA
…………………………………………..
PROSPETTO DI LIQUIDAZIONE
Importo da liquidare all’assistito € ………………………………….
Data ………………….
Il liquidatore …………………………….