Gravidanza gemellare e cervice corta

Cervice corta a 20 settimane
diagnosi e gestione
Lara Alesi
GynePro Medical
Bologna
Cervice corta a 20 settimane
L’ecografia transvaginale consente una accurata
misurazione della cervice uterina
Cervice corta a 20 settimane
Maggiore è la lunghezza cervicale
più è probabile il Parto a termine
Il riscontro di una cervice corta a
20 settimane caratterizza le gravide
ad alto rischio di Parto Pretermine
Cervice corta a 20 settimane
L’incidenza del Parto Pretermine
in Europa è del 5-9%
Il Parto Pretermine è la causa più
importante di mortalità e morbilità
neonatale
Cervice corta a 20 settimane
Il Parto Pretermine è responsabile
del
20% dei ritardi mentali
30 % dei problemi visivi
50% delle paralisi cerebrali
Costo elevato per la collettività
Goldenberg R L et al.: Lancet 2008
Cervice corta a 20 settimane
Pressupposti fisiopatologici
1): La cervice va progressivamente
accorciandosi nel corso del parto a
termine
Cervice corta a 20 settimane
Cervice (mm)
50
40
30
20
10
0
16
20
24
28
32
36
40
W
Pressupposti fisiopatologici
1): La cervice va progressivamente
accorciandosi nel corso del parto a termine
2):Tanto più la cervice è corta tanto più è
alto il rischio di parto pretermine
Cervice corta a 20 settimane
%di PPT
100
Heath V et al 1998 UOG
80
60
40
20
0
60
55
45
35
25
15
5
CL mm
Cervice corta a 20 settimane
Pressupposti fisiopatologici
1): La cervice va progressivamente
accorciandosi nel corso del parto a
termine
2):Tanto più la cervice è corta tanto più è
alto il rischio di parto pretermine
3): Più è precoce l’epoca gestazionale nella
quale si misura un cervice corta e più è alto il
Rischio di parto pretermine
Cervice corta a 20 settimane
VPP%
Berghella V et al OG 2007
27,9%
25,8%
22%
18
20
24
18%
28
W
%
Cervice corta a 20 settimane
Lunghezza cervice
a 24 W
(IAMS JD: et al, N Engl JoMed, 1996)
70
60
Campione
Mediana
10° percentile
1° percentile
50
40
30
20
2915
40 mm
25 mm
13 mm
Cervice corta≤ 25mm
10
0
0
10 20 30 40 50 60 70 80
Lunghezza cervicale (mm)
Cervice corta a 20 settimane
Patologia
cervicale
Ischemia
utero-pl.
Sovradistensione
uterina
Cervice corta
Romero R et al BJOG 2006
PPT
infezione
Reazione di
rigetto
Tecnica
Scansione sagittale che deve comprendere OUI e OUE e
linea ecodensa /anecogena tra qt due punti
Tecnica
misurare solo la
lunghezza cervicale
labbro anteriore
=labbro posteriore
Tecnica
distanza retta (se cervice corta curva sparisce)
Tecnica
esercitare pressione sul fondo uterino per
escludere modificazioni dinamiche;
Implicazioni pratiche
Gravidanze a basso rischio
Gravidanze ad alto rischio
Gravidanze gemellari
Gravidanze con sintomi di travaglio
prematuro
Parti pretermine
10%
Gravide con
fattori di
Rischio
90%
Gravide a basso
rischio
Gravidanze a basso rischio
E’ ragionevole sottoporre le gravide
a basso rischio di PPT a ECOTV
come test di screening?
Gravidanze a basso rischio
Parametri di accuratezza screening
Sensibilità:
VPP:
Probabilità che una gravida con cervice
corta abbia un parto pretermine
Specificità:
VPN:
% di parti prematuri in gravide con
cervice corta
% di Parti a termine in gravide con cervice
lunga
Probabilità che una gravida con cervice
lunga abbia un parto a termine
Gravidanze a basso rischio
Il VPP varia dal 6-55%
Più è precoce il PPT più aumenta la
sensibilità di una cervice corta
La cervice corta a 20 settimane identifica
metà dei PPT < 34ª settimana
due terzi dei PPT < 32ª settimana
Heath C et al UOG 1998
Gravidanze a basso rischio
VPN alto :
il riscontro di una cervice lunga a 20
settimane è rassicurante per parto a
termine
Gravidanze a basso rischio
Lo screening ecografico delle gravide a basso
rischio di PPT fino a poco tempo fa è stato
contestato
ACOG committee opinion: Obstet Gynecol 2003
…” la misurazione della cervice uterina non può
essere raccomandata nella popolazione a basso
rischio….”
Gravidanze a basso rischio
Attualmente l’impiego del P vaginale
-abbassamento
della
o riduzione del
sembra ridurre
il concentrazione
rischio di PPT
rapporto P/E nella placenta
Numerosi
sono gli studi che documentano
-riduzione di Recettori per il P nel miometrio in travaglio
un ruolo del progesterone nel mantenimento
-P blocca la formazione di gap-junction nel miometrio
della gravidanza
-P blocca la attività collagenolitica in vitro
Meccanismo
esatto non ancora chiarito
-P riduce la produzione di interleuchine (IL8) nella cervice
Romero R et al 1988 AMJOG
Mitchell B et al 1982 JClin Endocrin. Metab.
Gravidanze a basso rischio
Progesterone and the risk of pretrem birth among
women with a short cervix: CRT
(2007 Fonseca E.: N Engl J Med)
Studio randomizzato doppio cieco placebo/controllato
250 Gravide tra la 20ª-25ª settimana e cervice <15mm
125 placebo
125 progesterone intravaginale 200 mg fino alla 34ª
settimana
Cervice corta a 20 settimane
Progesterone and the risk of pretrem birth among
woman with a short cervix
(2007 Fonseca E.: N Engl J Med)
Incidenza di parto pretermine < 34ª sett.
Gr. Placebo
31,2%
RR
0.57
Gr. Progesterone
17,9%
95% CI 0.35-0.93 p=0.03
Gravidanze a basso rischio
Progesetrone vaginale e cervice corta:
a secondary analysis from RCT
(2007 DeFrancoE.A.: UOG)
46 gravide con cervice < 28mm
19 gravide progesterone vaginale
27 gravide placebo
Gravidanze a basso rischio
Gr. Placebo
PPT<32ª sett
Gr.Progesterone
29%
vs
0%
52%
vs
15%
16gg
vs
11 gg
TIN:
ammissione
degenza:
(2007 De Franco E.A. et al: UOG)
Gravidanze a basso rischio
E ragionevole sottoporre le gravide
a basso rischio di PPT a ECOTV
come test di screening ?
Gravidanze a basso rischio
Requisiti di un test di screening
ECOTV
Tecnica di screening sicura e
ben accettata
Si
Tenica riproducibile
Si
Tecnica che riconoscere la malattia in fase
asintomatica
Condizione clinicamente importante e
prevalente
Si
Deve esserci un intervento terapeutico
SI
Si
Gravidanze a basso rischio
E giustificato eseguire la misurazione
ecografica della cervice uterina a 19-20
settimane per identificare gravide a rischio di
PPT da sottoporre alla somministrazione di P
vaginale
Mancano studi in letteratura sulla sicurezza
a lungo termine del progesterone in
gravidanza
Cervice corta a 20 settimane
Gravidanze a basso rischio
Gravidanze ad alto rischio
Gravidanze multiple
Gravidanze con sintomi di
travaglio prematuro
Parti pretermine
Gravide con
fattori di
Rischio
10%
90%
Gravide a basso
rischio
Fattori di Rischio di Parto Pretermine
Pregresso PPT (rischio raddoppiato di PPT)
Infezioni intrauterine (responsabili del 40% PPT)
Pregressa conizzazione
Malformazioni uterine
Fumo di sigaretta
vaginosi batterica (aumenta di 3 volte il rischio PPT)
Gravidanza gemellare
Fumo di sigaretta
Fattori di Rischio di Parto Pretermine
Polidramnios/oligoidramnios
Razza afro-americana /afro-caraibica (25% vs 15%)
Malattie materne: titoidee/diabete/asma
Abuso di Cocaina e eroina
Gravidanze ad alto rischio
VPP e la sensibilità di una cervice corta
sono più alti nelle gravide con pregresso
PPT (60-80%)
Sensib: % di Parti prematuri in gravide con
cervice corta
VPP: Probabilità di parto prematuro in gravide
con cervice corta
Berghella V et al Am JOG 1997
Gravidanze ad alto rischio
Rischo PPT < 35ª settimana
Autore
CL:cut off
sensib
VPP
Berghella
1997
25mm
59%
45%
Berghella
1999
25mm
39%
70%
Guzman
2001
25mm
73%
24%
Gravidanze ad alto rischio
Rischio di parto pretermine < 35ª settimane
e cervice corta (< 25mm)
No Cerchiaggio
vs cerchiaggio
Senza pregresso PPT
33%
26% (ns)
Con pregresso PPT
< 37 ª sett
39%
23% (riduzione)
Gravidanze gemellari
36%
75% (aumento)
Metanalisi (Berghella, Obstet Gyenecol 2005) di 4 RCT (Rust, Am J Ob Gyn 2001;
Althuisius CIPRACT Am J Ob Gyn 2001; To, Lancet 2004; Berghella, Am J Ob Gyn 2004)
Gravidanze ad alto rischio
Nelle gravide con pregresso parto
prematuro e cervice < 25mm il
trattamento è rappresentato dal
cerchiaggio cervicale
ACOG Prctice bulletin Vol 102 Novembre 2003
Gravidanze ad alto rischio
Esistono evidenze scientifiche sull’ utilizzo del
progesterone vaginale nella prevenzione del PPT in
gravide con pregresso PPT
PPT < 37 ª sett
placebo
2003Da Fonseca
2003 Meis
28,5%
54%
progesterone
13.8% P vaginale
(p.0.03)
36% 17OHP-C
(p <0.001)
Gravidanze ad alto rischio
La sommisistazione di progesterone
vaginale o 17 OH Progesterone-C in
gravide con pregresso PPT riduce
significativamente il rischio di PPT < 37ª
e 34ª settimana.
Meiss et al 2003, Da Fonseca 2003 :
Gravidanze ad alto rischio
ACOG raccomanda in gravide con precedente
parto pretermine la somministrazione di
progesterone, ma afferma che il tipo di
progestinico e dati sulla sicurezza a lungo
termine rimangono ancora sconosciuti
ACOG committe opinion, Obstet Gynecol 2003
Gravidanze ad alto rischio
Progesterone e PPT
O’Brien J.M. et al UOG: 2007
669 gravide con pregresso PPT
332 gravide con progesterone vaginale
327 gravide con placebo
Nessuna differenza nella incidenza dei parti pretermini
< 32ª settimana nei due gruppi (10 % vs 11%)
Cervice corta a 20 settimane
Gravidanze a basso rischio
gravidanze ad alto rischio
Gravidanze gemellari
Gravidanze con sintomi di travaglio
prematuro
Gravidanza gemellare e cervice corta
CLmm
55
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
14-19
Kushmir 1995 et al
20-25
26-31
Grav.gemellari
32-37
Grav.singole
Week
Gravidanza gemellare e cervice corta
Il 50% delle gravidanze gemellari
termina < 37ª settimana.
E‘possibile che la causa dei parti
pretermine nelle gravidanze gemellari
sia riconducibile alla
sovradistensione uterina.
Gravidanza gemellare e cervice corta
PPT < 32ª sett.
Autore
week
CL:mm
sensib
VPP
Yang J.H.
2000
23
<30
53%
62%
Skentou C.
2001
18-26
<20
40%
--
Goldenberg.
1996
24
<25
30%
54%
Gravidanza gemellare e cervice corta
Una cervice > 35mm in gravidanza
gemellare a 18-26 settimane è
rassicurante
solo il 4 % delle gravidanze gemellari
con cervice >35mm partorisce < 35
settimana
Gravidanza gemellare e cervice corta
Cechiaggio cervicale e cervice corta
Rischio di PPT <35ª settimana
no cerchiaggio vs
cerchiaggio
Senza pregresso PPT
33%
26% (ns)
Con pregresso PPT
< 37ª sett
39%
23% (riduzione)
Gravidanze gemellari
36%
75% (aumento)
Metanalisi (Berghella, Obstet Gyenecol 2005) di 4 RCT (Rust, Am J Ob Gyn 2001;
Althuisius CIPRACT Am J Ob Gyn 2001; To, Lancet 2004; Berghella, Am J Ob Gyn 2004)
Gravidanza gemellare e cervice corta
Progesterone and the risk of pretrem birth among
women with a short cervix: CRT
(2007 Fonseca E.: N Engl J Med)
La somministrazione di Progesterone vaginale
in gravidanze gemellari e cervice corta
(<15mm) non riduce in maniera significativa il
rischio di PPT < 34ª sett.
Gravidanza gemellare e cervice corta
Non ci sono attualmente interventi terapeutici utili a
ridurre il rischio di PPT in gravidanze gemellari:
Il cerchiaggio cervicale in gravidanze gemellari e
cervice corta (<25 mm ) aumenta il rischio di PPT< 35ª
settimana
La somministrazione di Progesterone in gravidanze
gemellare con cervice corta (< 25 mm) non riduce il
rischio di PPT
Da Foseca E.B. et al New E J o Med 2007
Berghella V. et al : 2005 metanalisi
Cervice corta a 20 settimane
Gravidanze a basso rischio
Gravidanze ad alto rischio per pregresso parto
PT
Gravidanze gemellari
Gravidanze con sintomi di travaglio prematuro
Cervice corta e travaglio pretermine
Più del 70 % delle gravide con
sintomi di travaglio prematuro non
partoriscono entro 7 gg
Le contrazioni uterine hanno un
basso VPP
Cervice corta e travaglio pretermine
“ cervice e travaglio pretermine”
(Tsoi et al, Ultras Ob Gyn 2003)
•216 gravide non selezionate 24-36W con contrazioni
dolorose, membrane integre
•Esame TV della cervice in sala parto
•Tocolisi a discrezione del medico di turno
•Parto entro 7 gg: 17/216 (7.8%)
•cervix ≥15 mm= 1/173 (<1%)
•cervix <15 mm= 16/43* (37%)
*6/14 (42%) tocolisi e 10/29 (35%) no tocolisi
Cervice corta e travaglio pretermine
Cervice corta e travaglio di parto
RCT Alfrivecic UOG 2007
41 gravide con minaccia di travaglio
prematuro < 34ª settimana
21 ECO-TV
Se CL ≥ 15mm
(n:14)
NO Tocolisi/bentelan
Parto < 7 gg: 0
20 senza ECO-TV
Se CL< 15mm
(n: 7)
Tocolisi/bentelan
Parto < 7 gg: 53% (n:4/7)
Tocolisi/bentelan
Parto < 7 gg:15%
(n:3)
Cervice corta e travaglio pretermine
Il riscontro di una cervice corta < 15mm in gravide con
minaccia di parto prematuro può selezionare i casi ad
alto rischio di parto imminente.
Il riscontro di una cervice > 15 mm rende improbabile il
parto entro 7 gg .
L’ecografia tv può selezionare le gravide a rischio di
PPT entro 7 gg e quindi permette di razionalizzare i costi
e gli interventi.
Cervice corta e travaglio pretermine
Cervice tra 15-25mm e minaccia di parto
pretermine?
Ripetere l’esame ecografico per escludere
inizio di travaglio
Eventuale associazione con test biochimici
vaginali (fibronectina selezionare i casi a
rischio)
Amniotic sludge e cervice corta
Amniotic sludge: quale significato ?
Presenza di materiale particolato nel liquido
amniotico nelle immediate vicinanze dell’OUI.
Recentemente è stato riportato in letteratura
l’evidenza che lo ”sludge” rappresenti un
conglomerato di microorganismi e matrice
extracellulare (“biofilm”)
Romero R et al UOG 2007
Amniotic sludge e cervice corta
1% delle gravide con
parto a termine
23% delle gravide con
parto pretermine
Amniotic sludge e cervice corta
Amniotic sludge
“amniotic sludge” - significato clinico
(Kusanovic JP et al, UOG 2007)
sludge
no sludge
Rischio di PPT<35 sett
62%
19%
Corionamnionite
15%
5%
Inv.microb.cavità amn.
21%
0%
Ricoveri TIN
32%
17%
PROM
40%
13%
Amniotic sludge e cervice corta
“amniotic sludge” - significato clinico
(Kusanovic JP et al, UOG 2007)
PPT < 32ª settimane
RR
Sludge
6
Sludge + cervice corta
(<25mm)
9
Amniotic sludge
“amniotic sludge” in minaccia di parto prematuro
(Espinoza et al, Ultras Ob Gyn 2005)
•19/84 (22%) gravide con minaccia PP e membrane
integre (vs 1% grav a termine)
•Nei casi con sludge:
•>parto entro 48 h (43% vs 4%)
•>parto entro 7 gg (71% vs 15%)
•>corionamnionite (77% vs 18%)
•>mortalità perinatale (36% vs 4%)
Conclusioni
Nelle gravidanza a basso
rischio è giustificato eseguire la
misurazione della cervice a 20
settimane:
se < 15/25mm
Progesterone
vaginale
Conclusioni
Nelle gravidanze singole ad alto
rischio di PPT se cervice < 25 mm
Nelle gravidanze gemellari con cervice
corta non ci sono attualmente misure
terapeutiche per ridurre il rischio di PPT
Cerchiaggio
cervicale
Conclusioni
Nelle gravidanze con
travaglio prematuro se la
cervice è < 15 mm
Nelle gravidanze con
travaglio prematuro e
cervice 15-25mm
Trattamento con
tocolitici /bentelan
giustificati
Ripetere controllo; evtl
test biochimici;ricovero
consigliato
Conclusioni
La presenza di amniotic-sludge nella
gravida con cervice corta aumenta il rischio
di outcome sfavorevole.
….grazie!
Rust O.A et al : Am JOG 2005
…..e il funneling?
È risultato essere un fattore aggiuntivo che eleva il
rischio solo se associato a cervice corta
No Funnel
Funnel
PPT <37 sett
34%
62% p0.0007
PROM
26%
24% p0.002
corioamnionite
2,4%
23% p0.0002
Gravidanze ad alto rischio
Obstetrics outcome after treatment for cervical lesions :
meta-analysis.
Kyrgiou M et al : Lancet 2006
N°di casi
RR per PPT < 37 sett.
3141
1,70 (1,24-2,35)
Laser conisation 1488
1,71 (0.93-3.14)
Cold knife
conisation
28378
2.59 (1.80-3.72)
Laser ablation
1583
0.87 (0.63-1.20)
LLETZ
Gravidanze a basso rischio
Rischio di PPT < 35 settimana
Autore
CL:cut- off
sensib
VPP
Iams
1996
25mm
37%
18%
Heath
1998
15 mm
58%
52%
Taipale
1998
25mm
7%
15%
Hassan
2000
20 mm
11%
41%
Meiss et al 2003:
Da Fonseca 2003:
Conclusioni: la somministrazione
Conclusioni: la
serale 100mg di ovuli di
somministrazione di 250 mg
17HOprogesterone caproato fl progesterone naturale in garvide
con pregresso parto pretermine
im /sett in gravidec con
pregresso parto pretermine dallatra 24-34 settimana riduce
significativamente il rischio di
16-20 alla 36 sett. riduce
significativamente il rischio di parto pretermine a 37°34
parto pretermine a 37, 35 e 32 settimane
settimane in gravide ad lato
rischio di parto prematuro
Cervice corta a 20 settimane
Gravide con pregressa conizzazione
Il rischio di PPT nelle gravide sottoposte a
conizzazione è più alto se l’altezza del cono >
10 mm.
Management discusso
Tecnica
vescica
plica
vescicale
sonda
OUE
OUI
posizionare la sonda nel fornice vaginale anteriore
Gravidanze a basso rischio
Autori
epoca PPT
Sensib
VPP
Taipale eH.1998 PPT<35 sett <25mm
20%
6%
Hassan SS 1999 PPT<32 sett <15mm
11%
47%
To M.S
-
55%
60%
13%
2006
cervice
PPT<32 sett < 15mm
Heath VCF 1998 PPT<32 sett < 15mm