NASH: Aspetti Diagnostici - Sito di Medicina Interna, Geriatria ed
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NASH: Aspetti Diagnostici - Sito di Medicina Interna, Geriatria ed
STEATOSI N-A Società Società Italiana Medicina Interna Congresso Interregionale SiciliaSicilia-Calabria Palermo 1010-12 Aprile 2008 NASH: Aspetti Diagnostici Steatosi “semplice” SteatoSteatoepatite Marcello Romano Carattere stabile Carattere evolutivo Prevalenza Stimata 2020-30% Prevalenza Stimata 2-3% Direttore UOC Geriatria - ARNAS Garibaldi - Catania www. medinterna. net No consumo alcolico ”…The ”…The pathological and clinical features of nonnon-alcoholic disease associated with the pathological features most commonly seen in alcoholic liver disease …” Ludwig et al. Mayo Clin Proc 1980 M. Romano romanoct @ tiscali.it romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania Riscontro ecografico occasionale di fegato iperecogeno Riscontro sierologico occasionale di ALTALT-AST moderatamente aumentate (~X5) Esordio clinico “attivo” Sospetto clinico a priori, in pz con stigmate di sindrome metabolica (sovrappeso, sovrappeso, diabete, diabete, IGT, ipertensione, ipertensione, iperlipidemia, iperlipidemia, ecc.) ecc.) e successiva conferma ecografica e/o di laboratorio M. Romano Alcol (<20 gr/die gr/die = due bicchieri di vino) vino) Farmaci Infezioni (+ virus epatotropi) epatotropi) NAFLD Non Alcoholic Fatty Liver Disease Autoimmunità Celiachia Patologie metaboliche (emocromatosi, emocromatosi, Wilson, deficit aa-1-antitripsina, glicogenosi, glicogenosi, ecc.) ecc.) Malattie endocrine (ipotiroidismo (ipotiroidismo,, Cushing, ecc.) ecc.) romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania romanoct @ tiscali.it Steatosi “semplice” Diagnosi di NAFLD “primaria “primaria o metabolica” metabolica” o sempre una diagnosi per esclusione M. Romano Geriatria - Catania Esordio clinico “passivo” Diagnosi di NASH Istologia “alcolica” alcolica” M. Romano NAFL SteatoSteatoepatite Fibrosi 1515-50% NASH Cirrosi 1515-20% Geriatria - Catania B I O P S I A Presenza e severità severità di Steatosi Flogosi Fibrosi Architettura epatica Insuff.Epat. Hcc o trapianto 3% M. Romano romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania NASH - istologia Steatosi macrovescicolare macrovescicolare Steatosi Infiltrato flogistico +lobulare Infiltrato flogistico +lobulare Steatosi microvescicolare microvescicolare Steatosi Degenerazione balloniforme balloniforme Degenerazione Corpi di Mallory Corpi di Mallory Fibrosi Fibrosi Cirrosi Cirrosi Diagnostica non invasiva 5LOLHYRLQL]LDOH LQL]LDOHHFRVWDQWH HFRVWDQWH HFRVWDQWH 5LOLHYR Clinica Bioumorale Imaging 5LOLHYRYDULDELOH YDULDELOH 5LOLHYR 3RVVLELOHULOLHYR ULOLHYRDYDQ]DWR DYDQ]DWR 3RVVLELOH - Istologia: Istologia: NASH non distinguibile da ASH - Non correlazione predittiva tra dati clinicoclinico-laboratoristici ed istologia - Possibile assenza di steatosi in fase cirrotica Brunt EM: Semin Liver Dis 21:3, 2001 M. Romano romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania Aspetti clinici Aspetti bioumorali Esclusione di consumo alcolico (<20 gr/die) gr/die) patologia epatica di altra natura Lieve aumento ALT, AST e/o GGT (entro 5 volte) in molti Pz, Pz, ma poco utile per diagnosi di Nash Anamnesi/Semeiotica aspecifica affaticabilità, affaticabilità, dolore ipocondrio dx, dx, epatomegalia Consistenza epatica aumentata alla palpazione Fattori di rischio per presenza di flogosi e fibrosi e per severità di malattia Obesità Fattori associati Età Età Età > 45 aa Diabete Ipertensione BMI > 30 con reperti istologici più più severi: severi: Angulo P. N Engl J Med 346:1221, 2002 Andamento ASTAST-ALT fluttuante con valori normali in 2/3 Nomura K e Al: J Occup Health 46:423, 2004 dei pz con Nash Yano E e Al: J Clin Epidemiology 54:945, 2001 Tutto lo spettro istologico di Nash è possibile in pz con ALT normali Monfrad P: Hepatology 37:1286, 2003 Rapporto AST/ALT >1 predittivo di fibrosi più severa ma poco sensibile e con bassa predittività negativa Diabete T-II Rapporto AST/ALT >1 Angulo P e Al: Hepatology 30:1356, 1999 Charlton M: Clin Gastroenterol Hepatol 2: 1048, 2004 M. Romano romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania Nuovi marcatori bioumorali ᇄ VXUURJDWLGHOODELRSVLD"" M. Romano romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania Nuovi marcatori bioumorali n ox-LDL Obiettivi specifici Diagnosi differenziale tra NAFL e NASH Informazioni su staging e grading della NASH Monitoraggio clinico e terapeutico n Frammenti CK-18 caspasi generati n Ac. Ialuronico n Laminina M. Romano romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania n TNF n IL-6 n CCL2 p Adiponectina Hepatology 2, 2007 BAAT score Marcatori di fibrosi Markers combinati, combinati, testati in pz con NAFLD BMI t 28 Età Età t 50 ALT t 2x TGD t 1.7 mmol/l 1 punto per ogni variabile positiva ¾ Punti 0-1 o Predittività Predittività negativa 100% ¾ Punti 4 ¾ sensibilità sensibilità 14% ¾ specificità specificità 100% Modificata da: da: Wieckowska e Al: Hepatology 46, 2007 Ratziu e Al: Gastroenterology 118, 2000 M. Romano romanoct @ tiscali.it FibroTest Discrimina presenza o assenza di fibrosi avanzata 6 parametri clinici e di laboratorio: laboratorio: D2-macroglobulina apolipoproteina A1 aptoglobulina bilirubina totale GGT età età sesso Ratziu e Al: BMC Gastroenterol 6, 2006 romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania età iperglicemia BMI conta piastrinica albuminemia Rapporto AST/ALT 25% dei casi indeterminati Cause di errore: errore: Gilbert, colestasi, colestasi, flogosi acute M. Romano Geriatria - Catania NAFLD Fibrosis Score Calcolo computerizzato tramite programma proprietario con formula riservata Pannello di 5+2 parametri: parametri: Fibrosi settale Angulo e Al: Hepatology 45, 2007 M. Romano romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania ELF Test Acido Ialuronico European Liver Fibrosis study group Dosaggio sierico Correlazione positiva con stadio fibrosi Molto sensibile per predire fibrosi severa (stadio 3-4) Non validato per fibrosi moderata (stadio 2) per scarsa numerosità del campione studiato Scarsa accuratezza per fibrosi lieve Suzuki e Al: Liver Int 26, 2005 Combinazione di multipli componenti ECM (matrice extraextra-cellulare) cellulare) : acido ialuronico collagene IV collagene VI peptide terminale del collagene III Diagnosi accurata per fibrosi severa (sensibilità 89%, specificità 98%) Scarsa accuratezza diagnostica per fibrosi lieve Rosenberg e Al: Gastroenterology 127, 2004 M. Romano romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania M. Romano romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania Imaging Elastografia epatica Tecnologia ultrasonologica per valutare la elasticità epatica Promettenti risultati in studi iniziali su casistiche HCV Limite della procedura Æ BMI >28 (condizione frequente nei pz con NASH) Ecografia Ecografia Tomografia Computerizzata Computerizzata Tomografia Risonanza Magnetica Magnetica Risonanza Spettroscopia in in Risonanza Risonanza Magnetica Magnetica Spettroscopia Foucher e Al: Eur J Gastroenterol Hepatol 18, 2006 M. Romano romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania Imaging Steatosi - Imaging Noneof ofthe theradiological radiologicalfeatures featuresdistinguished distinguished between between None NASHand andother othertypes typesof ofNAFLD. NAFLD. NASH No USG, USG, CT CT or or MRI MRI feature feature predicted predicted the the presence presence of of No hyaline, or orfibrosis fibrosis hepatocytesballooning, ballooning,Mallory’s Mallory’ Mallory’s hyaline, hepatocytes SaadehSSet etAl.: Al.:Gastroenterology, Gastroenterology,2002 2002 Saadeh Ecografia Ecografia US, TC, TC, RM: RM: Unlike Unlike liver liver biopsy, biopsy, none of of these these biopsy, none US, techniques is able to differentiate simple steatosis from techniques is able to differentiate simple steatosis from nonalcoholic steatohepatitis non non-alcoholic steatohepatitis JoyDD et etAl.: Al.:Eur EurJJ Gastroenterol GastroenterolHepatol, Hepatol, 2003 Hepatol, 2003 Joy TC ee RM RM TC sensibilità >> 70% 70% sensibilità specificità 80·90% 80· 80·90% specificità sensibilità >> 90% 90% sensibilità specificità >> 90% 90% specificità M. Romano Ecografia Î Non consente la valutazione quantitativa del grasso epatico Î Consentono la valutazione semisemi-quantitativa del grasso Î Più costose Î Meno disponibili romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania Eco-genesi Eco-genesi steatosi pseudo-nodulare pseudopseudo-nodulare steatosi Iperecogenicità epatica: - Diffusa o - Parziale M. Romano Î Numero e dimensione delle gocce lipidiche romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania M. Romano romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania Fibrosi TC smdc Ecostruttura grossolamamente disomogenea Accuratezza diagnostica limitata Stadio II o superiore: Ipodensità del del parenchima parenchima (v.n. (v.n. >> 50-75 50HU) 50-75 HU) Ipodensità Differenza di di attenuazione attenuazione tra tra fegato fegato ee milza milza Differenza 10 HU HU >> 10 Al crescere del grado di steatosi, steatosi, decremento di 1,6 HU / mg di Tgd / gr di fegato Sensibilità 27.4% Specificità 62.5% VPP 71.9% VPN 19.7% Bydder GM e Al: Comput Tomograph 5: 33, 1981 Chen e Al, Dig Dis Sc 2007 RM Iperintensità in T1 Ipointensità in fase di soppressione del grasso M. Romano romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania M. Romano romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania Spettroscopia in Risonanza Magnetica (RMS) MRI - Magnetic Resonance Imaging MRSMRS-Magnetic Resonance Spettroscopy Lo Spettro grafico è rappresentato dalla intensità intensità delle frequenze (chemical shift) shift) dell’ dell’area campionata, lungo l’l’asse delle ascisse (parti per milione: ppm). ppm). Chemical Shift : differenza tra la frequenza di risonanza di un protone (o carbonio) e quella di una molecola campione (tetra (tetra--metilmetil-silano). silano). Tarasow E. e Al: Med Sci Monit, Monit, 2002 Messaggi per casa Le metodiche non invasive non consentono la accurata DD tra NAFL e NASH Grazie Grazie Biopsia epatica Æ Gold Standard diagnostico, ma di impiego dibattuto Incerta rappresentatività rappresentatività del campione Impatto clinico non modificato Incerto rapporto rischio/benefici Al momento, misure igienicoigienico-dietetiche e farmacologiche sovrapponibili per NAFL e NASH Aspetti clinici e sierologici (marcatori “surrogati” combinati) per selezionare i Pz da candidare a biopsia M. Romano romanoct @ tiscali.it Geriatria - Catania … e arrivederci su www. medinterna. net