Attestazione manutenzione palestre

MODULO 2
RICHIESTA COPERTURA ASSICURATIVA
PER LA RESPONSABILITA’ CIVILE DEL C.A.I.
GARANZIA PER LE PALESTRE DI ARRAMPICATA
ATTESTAZIONE DI AVVENUTA MANUTENZIONE
DA DOCUMENTARE ANNUALMENTE
RACCOMANDATA o FAX 02.205723201 o PEC ([email protected])
......................... lì ....................................
Alla Sede Centrale del
Club alpino italiano
Ufficio assicurazioni
Via E. Petrella 19 - 20124 MILANO
Si dichiara che il sig………………………………..nato il…………………….a……………………………
in qualità di presidente pro-tempore della sezione di ...............................................................................
è responsabile della manutenzione delle sottoindicate palestre di arrampicata:
1) ......................................................................................................................................................
2) ......................................................................................................................................................
3) ......................................................................................................................................................
4) ......................................................................................................................................................
5) ......................................................................................................................................................
Si comunica di aver provveduto annualmente all'ordinaria manutenzione e che le attrezzature sono in buone
condizioni.
Si allega:
1) progetto palestra (se di nuova realizzazine);
2) relazione tecnica dei lavori eseguiti;
3) scheda/e illustrativa/e.
Timbro della Sezione
Firma del Presidente della Sezione
_____________________________
(Dichiarazione di responsabilità art. 47 e 48 ai sensi DPR 445/2000.) (*)
FACSIMILE SCHEDA ILLUSTRATIVA
naturale
PALESTRA
artificiale
denominazione palestra: ...............................................................................................................................
ubicazione:................................................................................................................................................
proprietà:.........................................................................................................................................................
conduzione:.............................................................................................................................................
eventuali pubblicazioni relative (libri, riviste, topoguide, cartine) ..............................................................
........................................................................................................................................................................
ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA’ DEL DICHIARANTE
(*) Art. 76 del D.L. 445 del 28/12/2000: 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente T.U. è
punito ai sensi di Codice Penale e delle leggi speciali in materia. 2. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad
uso di atto falso.