Linee guida rapporti Ospedale – Territorio

Rapporti tra colleghi: linea guida
Cari Colleghi,
dopo lunga gestazione finalmente siamo in grado di pubblicare la linea guida dei rapporti tra Colleghi
operanti nelle varie strutture sanitarie.
L’Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri ha istituito, sulla base del programma che si è dato ad inizio
del suo triennio di attività, la Commissione Ospedale- Territorio con il preciso compito di analizzare le varie
problematiche presenti ed infine produrre tale documento. Su delega dal Presidente ho accettato il
mandato di coordinamento di tale Commissione, coadiuvato dal dott. Carraro e dott.ssa Vettore.
Il gruppo di lavoro individuato dal Consiglio Direttivo ha prodotto dopo vari incontri una prima bozza poi
revisionata e successivamente vagliata dai Consiglieri dell’Ordine che hanno apportato alcune modifiche
e/o integrazioni.
Successivamente tale documento è stato approvato dal Consiglio Direttivo dell’ ordine e poi inviato alle
direzioni sanitarie delle Ulss padovane, al collegio dei primari alle direzioni sanitarie ospedaliere, ai
sindacati della medicina generale e del
territorio, ai sindacati ospedalieri per avere osservazioni e
suggerimenti. Infine in un incontro presso l’ordine abbiamo avuto un confronto serrato con i soggetti
prima menzionati, ricevendo suggerimenti e consensi di cui abbiamo tenuto conto per una ulteriore
revisione.
La versione attuale che sottoponiamo alla attenzione di tutti i medici padovani, approvata ancora una volta
dal Consiglio Direttivo dell’Ordine, la consideriamo un documento di confronto e di guida nei rapporti tra i
Colleghi al fine di ridurre i conflitti e fornire un orientamento condiviso nel lavoro giornaliero nel rispetto
dei diritti e doveri deontologici e normativi di ognuno. Tale documento comunque è aperto ad ulteriori
integrazioni che possano essere utili nella pratica quotidiana.
A conclusione ho il dovere di ringraziare i Consiglieri che hanno partecipato attivamente ai lavori della
Commissione Ordinistica: Dott.ssa Vettore, Dott.ssa Agnello, Dott.ssa Ferruzzi Balbi, Dott.ssa Sidran,
Dott.ssa Zanonato, Dott.ssa Tison e in modo particolare il Dott Carraro che mi ha supportato nel
coordinamento della Commissione e nella elaborazione dei vari documenti, un ringraziamento inoltre a
tutti i Consiglieri dell’Ordine che hanno collaborato ed infine approvato il presente documento.
Il Vice Presidente
Dott. Guerra Cosimo
RAPPORTI TRA COLLEGHI
Linea-guida
Il presente documento è uno strumento adottato dall’Ordine dei Medici Chirurghi e degli
Odontoiatri di Padova per una migliore interpretazione degli articoli 58, 59, 60, 61 del Codice
di Deontologia Medica. E’ altresì una forte raccomandazione per i professionisti a sviluppare
rapporti positivi in funzione di una migliore cura del paziente e a decoro del loro ruolo.
1.
Premesse
1
2.
La medicina territoriale
3
3.
Le cure ospedaliere
5
4.
Le conseguenze sull’attività prescrittiva e di certificazione
7
5.
Problematiche emergenti con la garanzia di riservatezza
8
6.
Budget
9
7.
Prospettive di miglioramento delle relazioni
9
Appendice
10
1. P R E M E S S E
L’intreccio delle relazioni tra le diverse figure mediche che cooperano nella cura del paziente si
sono rese più complesse nella pratica medica moderna, con possibili incertezze nei reciproci
ambiti d’azione e relative responsabilità. I principi affermati nel Codice di Deontologia Medica
(CDM) al titolo IV, articoli dal 58 al 64, esprimono i concetti di etica professionale che devono
guidare tali rapporti. Con la presente linea-guida si intende meglio specificare la correttezza di
comportamento in alcune situazioni di potenziali controversie fissando altresì specifici
riferimenti agli obblighi deontologici.
L’articolo 59 titola “Rapporti con il medico curante”. La definizione di questo ruolo non è oggi di
semplice formulazione, ma fa evidentemente riferimento al medico cui il paziente affida la sua
cura complessiva, integrando aspetti sociali, familiari, professionali e clinici. Altri medici che
intervenissero a vario titolo in questa cura devono rispettare la libertà di scelta del paziente
sancita dall’art. 27 del CDM. Da questa libera scelta discende anche la responsabilità
complessiva della cura, assegnata ad uno specifico professionista.
I risultati di un recente sondaggio promosso dagli Ordini dei Medici veneti (“paradigmi della
professionalità del medico in Veneto”) hanno evidenziato l’esigenza di una regolamentazione
delle competenze del territorio e dell’ospedale. Questa linea-guida vuole indicare modalità di
ripartizione di tali compiti sulla base dei principi deontologici.
Principi di base
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Il rapporto tra paziente e medico è fiduciario e basato su una libera scelta. Si ritiene
fondamentale il rispetto dell’univocità di questa figura medica, che diventa tutela e
garanzia per l’assistito, con l’eccezione di situazioni specialistiche o particolari nelle
quali intervengono altri professionisti.
L’atto medico deve essere possibilmente unitario, dalla diagnosi alla terapia e prognosi
salvo i casi in cui l’intervento di un collega è richiesto o necessario per specializzazione.
I medici specialisti si devono rapportare direttamente al medico curante, anche quando
vengano interpellati direttamente dal paziente.
La comunicazione tra professionisti è un obbligo deontologico in quanto consente la
migliore cura del paziente. Gli strumenti di comunicazione devono risultare tracciabili e
vanno potenziate le opportunità informatizzate: queste garantiscono piena leggibilità e
tracciabilità del documento. Tra queste un ruolo importante va attribuito all’estratto
della scheda computerizzata del MMG/PLS che riporta sinteticamente i problemi attivi e
la terapia in atto. Se ne auspica un’ampia disponibilità sia ai medici specialisti che ai
servizi d’urgenza.
Va evitato di coinvolgere il paziente quale latore di comunicazioni tra medici, quando
queste possono avvenire in via diretta, salvaguardando comunque il diritto-dovere del
paziente di essere informato.
Un potenziale conflitto di interessi si sviluppa quando uno stesso medico si presenta al
paziente con ruoli diversi, in particolare come libero professionista e medico di un
servizio pubblico o convenzionato. Le due vesti devono essere chiaramente distinte e
non deve essere utilizzata strumentalmente la seconda per favorire la prima. Ciò anche
per il rispetto di altri colleghi cui il paziente potrebbe rivolgersi in piena libertà di scelta.
Nel caso in cui un medico cui viene richiesto un parere o un trattamento (specialista,
consulente, servizio di emergenza, Pronto Soccorso) riscontrasse incidentalmente una
patologia non collegata al motivo del suo interessamento, se questa non richiede una
gestione immediata, la segnalerà al medico curante per le sue opportune valutazioni,
senza ulteriori obblighi a questo proposito.
Il passaggio in cura
In alcune situazioni la cura del paziente passa, in termini di responsabilità e competenza, da
un medico ad un altro. Esistono dei trasferimenti completi di responsabilità quando la titolarità
del rapporto passa dall’assistenza primaria a quella ospedaliera e viceversa, ma anche
affidamenti temporanei a medici sostituti o parziali presso medici specialisti. Queste evenienze
configurano situazioni di obbligo di relazionare esplicitamente i quesiti, le diagnosi, le terapie
scelte e talora di procedere a prescrizioni e certificazioni, che verranno di seguito
dettagliatamente trattate. Il “passaggio in cura” deve avvenire in modo esplicito e
responsabile, attraverso relazioni scritte e disponibilità di un canale di comunicazione
privilegiato.
Tali condizioni sono tutte assimilabili anche all’ambito pediatrico, dove il medico curante è di
norma uno specialista.
Le diverse figure mediche
Il Medico di Medicina Generale (MMG) ed il Pediatra di Libera Scelta (PLS) rappresentano le
figure di medico curante cui il Servizio Sanitario Regionale (SSR) regionale affida le prestazioni
erogabili dal sistema pubblico.
Analogamente lo Specialista Ambulatoriale Interno (SAI) ha affidate funzioni pubbliche in
termini di consulenza e supporto alla medicina primaria. Lo Specialista Ambulatoriale
Convenzionato riveste una funzione intermedia tra il libero professionista ed il medico
dipendente da SSR. Il Medico Ospedaliero dipendente dal SSR riceve in cura i pazienti
ricoverati, ma spesso opera anche con funzioni di consulente ambulatoriale analogamente allo
SAI e questo doppio ruolo determina talora difficoltà di relazione.
A tutti questi soggetti competono, oltre alle funzioni di diagnosi, cura e prevenzione, anche il
giudizio di congruità con gli standard assistenziali (LEA: livelli essenziali di assistenza) garantiti
dal sistema pubblico nazionale e regionale.
Gli specialisti ad accesso diretto ricevono pazienti direttamente, anche se non inviati dal
curante, e tra questi vanno ricordati il ginecologo, l’ostetrico, lo psichiatra, l’odontoiatra,
l’oculista, il termalista, il chirurgo estetico ed altri. L’accesso diretto non esime tali colleghi dal
rapportarsi direttamente al medico curante nella gestione dei pazienti.
Diverso il ruolo dei medici autonomi o che operano presso strutture private non convenzionate,
sia come dipendenti privati che come liberi professionisti a contratto, o in proprio: a loro è
richiesto di osservare le stesse norme deontologiche e comportamenti corretti nei confronti di
colleghi pubblici o privati per quanto attiene ad appropriatezza, consumo di risorse, diagnosi e
prescrizione di indagini e di terapie. Quando però viene suggerita l’accessibilità a prestazioni
convenzionate, il giudizio di congruità con quanto il Servizio Sanitario mette a disposizione dei
cittadini va delegato ai detentori di tale mansione, ovvero i dipendenti o convenzionati. Il
medico libero-professionista che opera in tale situazione deve informare il cittadino di tali
modalità di utilizzo del SSR, per evitare conflitti medico-paziente.
L’ordine dei Medici raccomanda e sostiene lo sviluppo di linee-guida basate su prove di
efficacia e di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi, in quanto si sviluppano proposte
concordate che migliorano la definizione degli specifici ruoli, sempre a condizione che queste
rispettino sia l’autonomia decisionale del medico che ha la responsabilità della cura. La
promozione ed attuazione di iniziative in questo senso sono risultati tangibili ottenuti
dall’Ordine di Padova anche attraverso la collana dei “Quaderni”.
2. LA MEDICINA TERRITORIALE
Gli attori della medicina territoriale sono:
•
Medico di Famiglia (o MMG) e Pediatra di Libera Scelta (PLS): è il medico che il cittadino
iscritto al SSR sceglie come medico di fiducia, come medico di riferimento per i suoi
bisogni assistenziali, socio-sanitari, è la porta di ingresso del SSR come dice la
Convenzione per la MG. Il medico è scelto ed è revocabile in base al rapporto di fiducia,
ha il compito di accompagnare, indirizzare il cittadino nelle sue scelte, che può chiedere
o negare prestazioni di secondo livello (medicina specialistica e medicina ospedaliera).
Anche nel caso della “medicina di gruppo” o “in associazione” deve essere
salvaguardato il rapporto fiduciario del paziente con il medico scelto. L’eventuale
intervento dei colleghi deve essere limitato alle situazioni di urgenza, come previsto
dalle normative regionali in essere.
•
Medico di Continuità Assistenziale (Guardia Medica): sostituisce il Medico di Famiglia per
le urgenze non differibili nei giorni prefestivi, festivi e nei turni notturni.
•
Specialisti Convenzionati: specialisti ambulatoriali interni (SAI), ambulatori ospedalieri,
servizi specialistici ad accesso diretto, servizi specialistici particolari (CAD, Ambulatori x
scompenso cardiaco, ipertensione ecc).
•
Specialisti Liberi Professionisti.
Relazioni tra Professionisti
Il MMG prescelto dal paziente è il titolare del rapporto fiduciario. Nel caso di un medico
sostituto o di una medicina di gruppo o in rete deve essere mantenuta tale titolarità del
rapporto fiduciario con il paziente. I Colleghi possono vicariare temporaneamente le funzioni
nella gestione contingente o non procrastinabile
Il Medico di continuità assistenziale si interfaccia strettamente con il MMG attraverso strumenti
informatici, modalità associative, relazioni riassuntive per i pazienti critici e cronici.
Ogni Medico che richieda una consulenza specialistica ad altro Collega ha il dovere di formulare
la motivazione specifica alla richiesta
Nella consulenza convenzionata vanno distinti due casi specifici:
la consulenza semplice corrisponde all’invio di un paziente da parte del curante per un
problema risolvibile con un unico accesso: lo specialista in questo caso risponde al curante con
una diagnosi ed una proposta terapeutica che quest’ultimo pondererà sulla base della
valutazione complessiva del paziente;
la consulenza complessa si verifica quando il problema diagnostico necessita di ulteriori
accertamenti e di conseguenza lo specialista ha la delega per programmare e prescrivere
direttamente quanto necessario per completare l’ iter diagnostico che gli consenta di arrivare
ad una conclusione. Nella prescrizione di ulteriori visite specialistiche di controllo, va
attentamente valutato che effettivamente siano indispensabili, che non possano essere
delegate al curante e che le scadenze siano compatibili con le liste d’attesa reali.
Gli specialisti ad accesso diretto (odontoiatra, ostetrico ginecologo, psichiatra, oculista
limitatamente alle prescrizioni optometriche, consultorio) devono comunque relazionarsi al
medico curante quando ciò sia utile o necessario, in particolare in caso di prescrizioni
farmacologiche o diagnostiche impegnative.
Lo specialista libero professionista completa il suo atto medico attraverso diagnosi, terapia e
prognosi. La valutazione che le prescrizioni siano erogabili dal Sistema Sanitario Regionale
spetta però ai medici dipendenti pubblici o in convenzione a ciò preposti. Di norma al MMG, che
in piena autonomia decide se condividerne le proposte. Il paziente va informato di tale
normativa per evitare conflitti.
I medici di servizi specialistici continuativi, quali i centri antidiabetici, le oncologie, le dialisi e
simili ricevono in cura il paziente, seppure limitatamente alla patologia in questione. Seppure
agiscono in autonomia nel loro campo, devono mantenere uno stretto rapporto con il curante
del territorio per una gestione integrata che diviene spesso complessa. Sono quindi
indispensabili protocolli d’intesa che regolino con precisione gli specifici limiti di responsabilità.
Il medico addetto ai servizi d’urgenza e di continuità assistenziale svolge un’attività che è
limitata ai sintomi di presentazione, con particolare riguardo a tutto ciò che necessita di un
approccio immediato. In particolare va considerato che il Pronto Soccorso non è un surrogato
di un ambulatorio di base e non ha quindi alcun obbligo istituzionale nella diagnosi e cura di
condizioni la cui gestione sia procrastinabile, potendo quindi demandare al curante del
territorio le patologie non urgenti. Ciò contrasta con la diffusa opinione che in questa attività vi
sia un completo passaggio in cura, seppure di breve durata: questo passaggio non può
materialmente concretizzarsi nel breve lasso di tempo di una visita, pertanto l’urgenza è di
norma assimilabile alla consulenza, sempreché non prosegua in un’osservazione o ricovero.
Rimane però l’obbligo di segnalazione di qualsiasi rilievo riscontrato anche occasionalmente,
con la relativa prescrizione quando la diagnosi o la terapia, pur non urgenti, non possano
attendere le ordinarie modalità di accesso al MMG. Quando il paziente viene restituito a
domicilio e non ricoverato, la relazione su quanto è stato operato deve essere dettagliata (art.
59 del CDM). Il medico addetto all’urgenza deve altresì considerare con attenzione l’eventuale
fragilità del soggetto, secondo il dettato dell’art. 32 del Codice di Deontologia Medica.
In tutte queste relazioni professionali possono determinarsi difformità di opinione o
controversie. Tali questioni vanno affrontate preliminarmente in discrezione e sempre senza
coinvolgere il paziente. In particolare non vanno espressi commenti relativi alla competenza di
altri medici. Infine deve essere attivata una discussione con il collega mirante a chiarire le
motivazioni dei pareri discordanti. Se tutto ciò non porta a decisioni condivise, il paziente va
informato delle diverse ipotesi che sono state formulate.
3. LE CURE OSPEDALIERE
In ambito ospedaliero vengono erogate cure generaliste e specialistiche nelle seguenti forme:
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ricovero ordinario o Day Hospital.
controlli ambulatoriali strettamente dipendenti da un ricovero (ambulatorio integrato,
fino a 30 giorni prima e dopo)
trattamento continuativo per patologia specialistica in regime ambulatoriale (diabete
tipo 1, dialisi, trattamento oncologico)
gestione ambulatoriale di patologie di particolare interesse specialistico (ad es. trapianti
d’organo)
ambulatorio specialistico collocato in ospedale per motivi logistici
gestione dell’emergenza
gestione specialistica motivata da funzioni di ricerca e didattica
All’interno dell’ospedale va meglio identificato il medico curante: da un punto di vista legale
questo corrisponde al direttore di struttura, in condivisione con un dirigente di primo livello da
lui delegato.
In termini assistenziali vige il modello di “equipe” medica nella gestione del paziente, che
consente una più accurata gestione di patologie acute nei tempi ristretti del ricovero e può
includere specialisti in formazione. L’equipe medica segue il paziente anche nelle fasi del punto
2.
Il caso descritto al punto 5 in realtà non va assimilato alle cure ospedaliere ma ricade nel caso
dell’ambulatorio specialistico territoriale.
L’ospedale rappresenta anche un esempio di massima collaborazione finalizzata alla migliore
cura attraverso gli strumenti delle consulenze multidisciplinari, discussioni scientifiche di casi
clinici, approccio formativo sui casi rilevanti. Queste opportunità vanno valorizzate e favorite.
Rapporti con altri specialisti
Durante il ricovero ospedaliero:
La consulenza semplice, avviene da parte di una struttura specialistica di altro reparto; si
concretizza attraverso la produzione di un referto o di una relazione scritta o, in casi
particolari, di un consulto con discussione del caso; sono assimilabili a consulenze anche gli
esami diagnostici, per la cui interpretazione deve essere reso disponibile uno specialista. La
responsabilità gestionale del paziente resta in carico al curante che decide anche sulla base dei
pareri ottenuti.
Anche l’appropriatezza di procedure e terapie è oggetto di consulenza.
Affidamento temporaneo o trasferimento:
è il caso di un passaggio del paziente ad un reparto specialistico, ad una diagnostica invasiva,
ad un trattamento complesso. Richiede una preventiva consulenza semplice attraverso la quale
lo specialista di riferimento verifica l’appropriatezza della procedura da seguire. Questo
passaggio in cura deve avvenire con una relazione che riporti i dati patologici principali del
paziente e la terapia in atto, anche riguardanti altre patologie rispetto a quella specialistica di
merito. Se il paziente ritorna al reparto d’origine, questo avviene con un’ulteriore relazione
clinica.
Medici di servizi diagnostici
I colleghi che operano nei servizi di laboratorio, microbiologia, radiologia, trasfusionale, altre
diagnostiche specialistiche, non rappresentano esecutori passivi di prescrizioni provenienti dai
curanti, ma mantengono un’autonomia decisionale nel rispetto dei limiti del quesito
diagnostico. Pertanto possono scegliere le metodiche adeguate al singolo caso, eseguire esami
di approfondimento e suggerire l’indirizzo diagnostico. In queste attività, laddove opportuno, si
relazionano attivamente con il curante, comunicano eventuali valori critici, segnalano riscontri
incidentali di dati non espressamente pertinenti al quesito. Il giudizio di appropriatezza è
competenza dello specialista, anche se la decisione finale circa l’esecuzione di un esame spetta
al curante.
Medici ospedalieri ed universitari
Nelle strutture dove operano insieme medici dipendenti dall’Università e dall’Ospedale le
esperienze concrete dimostrano un positivo stimolo reciproco che sollecita i primi ad una
migliore assistenza ed i secondi a sviluppare iniziative innovative di ricerca e cura. Questi
rapporti vanno quindi salvaguardati come opportunità di sviluppo professionale, di studio, di
formazione, di ricerca equamente ed estesamente garantite. La deontologia impone pari
dignità alle due funzioni. Le attività di didattica e di ricerca, prevalentemente universitarie,
vanno esplicitamente quantificate dalla direzione di struttura in modo che le mansioni siano
ripartite tra i medici in modo equilibrato.
Ruolo del medico territoriale durante il ricovero
Il MMG/PLS ed i medici che comunque hanno avuto in cura il paziente sono un’importante
risorsa per una migliore cura ospedaliera e specialistica, pertanto devono avere accesso alla
discussione del caso, anche “in itinere”, devono avere un canale preferenziale per contattare il
curante ospedaliero, devono a loro volta rendere disponibili le informazioni cliniche rilevanti in
loro possesso, quando possibile.
Rapporto con il direttore sanitario
Il responsabile medico della struttura fornisce indicazioni e disposizioni riguardanti la politica
sanitaria, le strategie aziendali, le priorità, la gestione delle risorse, la salvaguardia della salute
degli operatori. Non ha titolo però di medico curante del singolo paziente, ruolo che rimane in
capo alle figure già descritte. Per questa ragione le singole decisioni relative alle specifiche
diagnostiche e cure sono assegnate al curante ospedaliero in piena autonomia. Per limitare la
possibilità di controversie sono auspicabili percorsi di definizione di linee-guida condivise che
suggeriscano le procedure più adeguate nello specifico caso, pur senza ledere l’autonomia del
medico responsabile del trattamento.
Ruolo dello specialista in formazione nella pratica ambulatoriale
Deve operare in stretta collaborazione con l’equipe medica di reparto. La sua autonomia
decisionale dipende da una delega del direttore che progredisce in base all’esperienza e alle
conoscenze maturate. La supervisione da parte del personale strutturato deve essere quindi
costante, efficace ed attiva (ovvero non subordinata all’iniziativa dello specializzando), con una
modulazione che conceda autonomie decisionali personalizzate al termine del corso.
Si applica qui il principio del lavoro di equipe limitatamente ai pazienti già seguiti
continuativamente sotto la tutela di un medico strutturato, ma non ai pazienti esterni di altro
medico curante sui quali sia posto un quesito specialistico, che quindi richiede la qualifica di
specialista. In pratica può autonomamente erogare le visite specialistiche descritte al punto 2,
3 e 4, ma non quelle al punto 5. Nei primi casi infatti il medico curante è interno all’equipe (lo
strutturato e il direttore) e si rapporta continuativamente con lo specializzando, nel secondo va
rispettata la correttezza deontologica nei confronti del medico curante richiedente esterno che
si aspetta il parere di uno specialista formato e abilitato.
Contrasti di opinione:
il principio deontologico di salvaguardia della salute del paziente richiede che in tali casi venga
attivato il ricorso ad un parere terzo e/o una discussione in equipe, eventualmente
multidisciplinare;
permanendo il contrasto il medico identificato come curante in quel momento conserva la
responsabilità della cura e quindi delle decisioni: quindi prevale il parere del titolare del reparto
di ricovero e, se il contrasto è con un dirigente, prevale il parere del direttore.
L’ospedaliero in ambulatorio per esterni:
La concomitante attività ambulatoriale per pazienti seguiti dall’Unità Operativa con quella per
pazienti provenienti dal territorio va attentamente distinta. La problematica principale è
comprendere se in quel momento il paziente è ancora in carico al medico ospedaliero (almeno
parzialmente), oppure se è in carico al MMG/PLS. La distinzione principale va fatta tra il ruolo
di un ambulatorio divisionale che attua dei controlli pre e post ricovero, strettamente in
relazione alla cura ospedaliera ed invece l’ambulatorio per pazienti esterni in cui l’ospedaliero
svolge una funzione di specialista convenzionato (il caso 5 dell’elenco). Il rapporto di questo
secondo caso va in tutto assimilato alla situazione dello specialista convenzionato o dipendente
esterno e questi si rivolgerà quindi al curante del territorio così come descritto nel caso delle
consulenze sia essa semplice o complessa.
Nella prescrizione di ulteriori visite specialistiche di controllo, va attentamente valutato che
effettivamente siano indispensabili, che non possano essere delegate al curante e che le
scadenze siano compatibili con le liste d’attesa reali.
Aspetti rilevanti delle cure ospedaliere
Comunicazioni urgenti
In alcuni casi si rende necessaria, a salvaguardia della salute del paziente, la possibilità di
comunicazione rapida o comunque diretta di dati clinici al curante, sia ospedaliero che
territoriale. Si tratta di risultati critici di esami clinici, di visite specialistiche o necessità di
tempestive e discrezionali comunicazioni atte a consentire un pronto intervento del medico
curante, meglio se con l’ausilio di mezzi informatici. Quest’ultimo è tenuto a mantenere una
disponibilità a recepire queste indicazioni che sono motivate da ragioni deontologiche e non da
norme contrattuali.
4. RESPONSABILITÀ DELL’ATTO MEDICO E CONSEGUENZE OPERATIVE
SULL’ATTIVITÀ PRESCRITTIVA E DI CERTIFICAZIONE
L’attività di prescrizione di visite, esami, di farmaci e di altre cure deve essere assegnata sulla
base dei principi e delle responsabilità su esposte.
Tutte le prescrizioni del MMG o PLS per esami, trattamenti e ricoveri devono riportare il quesito
clinico in modo sintetico ma chiaro; vanno evitate dizioni generiche quale ad esempio
“accertamenti”, risultando ad esempio più chiara la motivazione “screening”, nel caso di si
riferiscano a tale attività, o follow-up specifici per patologia o semplicemente specificando il
dubbio diagnostico.
Lo specialista (sia interno che convenzionato) che esegue una consulenza semplice risponde al
curante con diagnosi e proposta terapeutica: spetterà a quest’ultimo valutare le proposte sulla
scorta della conoscenza complessiva del paziente; la ricettazione spetta quindi al MMG.
L’eventuale certificazione di malattia è invece da attuarsi al più presto, dallo specialista.
Questo perchè non è possibile certificare malattie diagnosticate da altri né certificare in
assenza del paziente. Questo vale anche nel caso lo specialista sia un medico ospedaliero in
ambulatorio per esterni.
Nella consulenza complessa che richiede più accessi ed esami, è onere dello specialista interno
o convenzionato ogni prescrizione e certificazione, fino alla conclusione dell’iter. Questo vale
anche nel caso lo specialista sia un medico ospedaliero in ambulatorio per esterni.
Lo specialista ad accesso diretto, interno o convenzionato, procede direttamente alla
certificazione di malattia, mentre suggerisce al MMG o PLS la terapia più adeguata che sarà
vagliata sulla base della conoscenza complessiva del paziente. Nel caso però l’inizio del
trattamento sia critico lo specialista procede direttamente anche alla prescrizione della terapia.
Gli specialisti liberi professionisti possono prescrivere direttamente esami e terapie al di fuori
del SSR, ma si devono riferire al MMG o PLS per l’accesso alle cure in convenzione. Per le
attestazioni di malattia
vale quanto previsto dalla legge 165/2001 che prevede la
certificazione a carico del medico che operi in struttura privata per una prognosi fino a dieci
giorni e per non più di due volte in un anno, successivamente è competenza del medico del
SSR.
Il medico di servizi d’urgenza, laddove l’accesso non esiti in ricovero, prescrive le terapie e
ulteriori esami limitatamente a quanto necessario finchè il MMG o PLS si riprenda carico del
paziente e comunque per le patologie oggetto dell’urgenza. Anche la certificazione di malattia è
compito del medico dell’urgenza.
Prima del ricovero il medico ospedaliero prescrive direttamente gli esami e le terapie
strettamente necessari alla preparazione al ricovero, entro i 30 giorni precedenti.
Alla dimissione deve essere garantito:
•
•
•
•
una relazione sintetica delle cure, delle conclusioni diagnostiche, dei controlli successivi
necessari;
la predisposizione degli appuntamenti necessari al completamento della cura;
una continuità di terapia mediante ricettazione o con la distribuzione dei farmaci per un
tempo congruo alla presa in carico del paziente;
la certificazione di malattia per la durata del ricovero e la prognosi riconosciuta.
Nella fase di post-degenza, la prescrizione di esami e terapie è di competenza del medico
ospedaliero, limitatamente a quanto necessario al completamento della procedura di cui il
medico ospedaliero ha responsabilità. Quindi non sono ricompresi in questo obbligo la
prescrizione di esami e terapie per altre patologie croniche. Può comunque suggerire al curante
il trattamento più compatibile con le cure già in atto.
Nel caso della presa in carico limitata ad una particolare patologia, come nel caso di malattie
croniche seguite in ambito specialistico, la prescrizione deve avvenire secondo le specifiche
competenze, in parte dal curante domiciliare, in parte dal curante specialista. Per questa
tipologia di pazienti sono auspicabili accordi dettagliati e specifici sulle competenze
burocratiche. Una stretta collaborazione tra questi soggetti è però necessaria per evitare
situazioni di incompatibilità di trattamenti.
5. PROBLEMATICHE EMERGENTI CON LA GARANZIA DI RISERVATEZZA
La piena responsabilità del medico curante è dipendente dalla piena fiducia e comunicazione
del paziente nei suoi confronti.
L’affacciarsi di un’interpretazione del diritto alla riservatezza che contempli una comunicazione
parziale del proprio stato di salute al medico e l’ipotesi di comunicazioni diversificate a medici
diversi, pone il problema di possibili conflitti di intervento tra diversi professionisti.
In questi casi è necessaria un’esplicita comunicazione del paziente ai rispettivi medici che
include, di conseguenza, un’esplicita limitazione della responsabilità professionale per sintomi,
eventi, terapie che il singolo medico non potesse conoscere.
Un’informativa in questo senso dovrà essere concordata e predisposta ad esempio per i
pazienti ricoverati che negano l’informazione clinica al MMG/PLS o al medico ospedaliero.
6. BUDGET
Considerato che i prescrittori di prestazioni sanitarie e di terapie sono nel nostro territorio
molteplici (MMG, PLS, Azienda ospedaliera, Istituto Oncologico, Aziende sanitarie territoriali,
strutture convenzionate, strutture private) è necessario che anche l’attribuzione dei costi sia
conforme a quanto qui definito, per una corretta valutazione della spesa, degli interventi
correttivi e del rapporto costi/benefici.
I medici che operano in tutti questi ruoli si devono rendere disponibili ad una pianificazione
delle attività che consenta il migliore controllo dei costi evitabili.
7. PROSPETTIVE DI MIGLIORAMENTO DELLE RELAZIONI
Viene individuata la facilitazione della comunicazione tra professionisti come il principale
strumento per migliorare i rapporti.
Le difficoltà a comunicare tra colleghi sono segnalate da diverse parti e sono verosimilmente
elementi di potenziamento di incomprensioni che altrimenti risulterebbero modeste.
L’Ordine dei Medici esprime quindi una forte raccomandazione rivolta alle Aziende Sanitarie,
alle Strutture Private, ai singoli medici affinché:
•
rendano disponibili modalità di contatto dei singoli professionisti che siano riservate ed
accessibili prontamente;
•
che la modalità preveda un numero di telefono cellulare oppure un indirizzo e-mail di
una casella ben sorvegliata;
•
che tali modalità siano riportate almeno nelle piattaforme informatiche ad accesso
controllato;
•
che i medici ospedalieri definiscano una fascia oraria quotidiana garantita per accedere
ad informazioni cliniche sui propri assistiti, ben distinta dagli orari riservati ai familiari;
•
che i MMG definiscano una fascia oraria garantita per dare informazioni cliniche sui
propri assistiti e quindi non limitino tale accessibilità ai soli orari di ambulatorio;
che tutti i medici identifichino canali di comunicazione specifichi anche per le situazioni
di elevata priorità.
L’attivazione di una diffusa modalità di comunicazione rappresenta sicuramente un vantaggio
importante per la qualità della cura del paziente, per il miglioramento delle relazioni
professionali, per una crescita culturale della classe medica. Il rischio di un aumentato impegno
o di un disturbo dei ritmi lavorativi sarà invece scongiurato da un risparmio complessivo di
tempo nella gestione dei casi clinici e da una riduzione di tensioni.
•
E’ auspicabile altresì la definizione di un’unica lista di recapiti in formato elettronico,
aggiornabile, ad accesso controllato e ben distinta dalle modalità di contatto per i pazienti.
Appendice
Alcuni esempi di protocolli di consulenze complesse e Percorsi Diagnostico-TerapeuticiAssistenziali (PDTA)
- Il Centro antidiabetico: le intese con i centri di riferimento aziendali definiscono il CAD
come centro di riferimento e consulenza per i casi complessi a richiesta del MdF, in generale i
diabetici di tipo II vengono seguiti dal MMG che prescrive terapie ed esami ematochimici, una
volta all’anno il cad nel controllo periodico esegue i controlli strumentali necessari direttamente
nel proprio servizio (v.oculistica, fundus oculi, ecg, v.cardiologica, esame del piede diabetico,
elettromiografia, valutazione del sistema nervoso autonomo e neuropatie periferiche). Le
prescrizioni terapeutiche vengono proposte al MdF attraverso il piano terapeutico per farmaci e
presidi necessari. Se necessarie visite specialistiche più frequenti vengono richieste
direttamente dallo specialista o dal MdF. Il problema delle liste di attesa
- Il Follow-up delle patologie neoplastiche: un gruppo di lavoro per le patologie della
mammella, polmone e colon sta lavorando ad una intesa con lo Iov.
In linea di massima si conviene che in fase diagnostica vi è una presa in carico da parte dello
specialista, che assicura le prestazioni diagnostiche in DH o in regime ambulatoriale per
arrivare ad una diagnosi tempestiva, se necessario ricovero viene eseguito. Il tutto sarà
comunicato al MMG, con una adeguata comunicazione scritta.
Nel Follow-up lo specialista prescrive direttamente gli esami strumentali e le visite
programmate di controllo, gli esami ematochimici vengono prescritti dal MdF, che può
integrarli a seconda delle patologie associate, la prosecuzione della terapia farmacologica è
competenza del MdF, la chemioterapia si esegue in regime ambulatoriale sotto responsabilità
specialistica, vi deve comunque sempre essere comunicazione scritta. Problema della
Certificazione di malattia che va fatta dallo specialista, se necessario il MMG compila il
certificato per invalidità in presenza del paziente sulla base della documentazione ricevuta.
RAPPORTI TRA COLLEGHI
Linea-guida
Raccomandazioni in sintesi
I ruoli professionali sono costantemente in evoluzione e lo sviluppo di percorsi diagnostico-terapeutici e
linee-guida condivise rappresentano la principale opportunità di chiarezza nelle relazioni.
Il MMG ed il PLS e, durante il ricovero, il medico ospedaliero, rappresentano la figura del curante che si
rapporta al paziente nella sua totalità. A questi si riferiscono i diversi specialisti che intervengono nella
diagnosi e nella cura, con relazioni scritte esplicite e chiare.
1. Diversità di opinioni e controversie tra professionisti vanno gestite senza coinvolgere il paziente.
2. Le prestazioni ambulatoriali erogate da medici ospedalieri quando non in fase di preparazione o
completamento del ricovero, sono assoggettate alle stesse regole degli specialisti ambulatoriali.
3. Certificazione di malattia a fini previdenziali: sono necessariamente in carico ai soggetti identificati dalla
normativa vigente:
il MMG/PLS
il medico di servizi d’urgenza nel caso di accesso al servizio
lo specialista nel caso di diagnosi in ambulatorio specialistico
il medico ospedaliero alla dimissione
i medici dei servizi territoriali ad accesso diretto
i medici privati (con le limitazioni previste dalla legge 165/2001)
4. La prescrizione di esami spetta:
 al MMG/PLS nelle loro funzioni
 al medico specialista laddove la consulenza sia complessa e richieda ulteriori accessi del paziente
 al medico di servizi d’urgenza come completamento del suo intervento
 al medico ospedaliero se gli esami completano la gestione del paziente
Per tutti devono essere richiesti solo esami appropriati ed ottenibili nei tempi e modi effettivamente
praticabili.
5. La prescrizione di terapie compete:
 al MMG/PLS nelle sue funzioni e anche su suggerimento del medico specialista
 al medico ospedaliero per assicurare la continuità di trattamento alla dimissione
 al medico specialista durante un iter di diagnosi o cura complesso o in caso di urgenza
6. Viene identificato il principale ostacolo ad un corretto rapporto professionale nella difficoltà di
comunicazione tra medici. In questo senso si raccomanda:
 a tutti i medici di relazionare sempre in modo sintetico e chiaro le problematiche presentate dal
paziente
 a tutti i professionisti la disponibilità di spazi di tempo riservati a queste comunicazioni
 alle direzioni sanitarie di strutture pubbliche e private e ai singoli medici si richiede di disporre
modalità chiare per un rapido e funzionale accesso alla comunicazione, esplicitando tempi e modi
per dialoghi diretti, telefonici ed informatici per i professionisti della struttura
 che sia accessibile un canale per le comunicazioni urgenti riguardanti il paziente in cura.