Dichiarazione di Manleva di responsabilità

Su carta intestata dell'agenzia e/o ente
Spett.le Azienda U.S.L. Roma “E”
Borgo S. Spirito, 3
00193 – Roma
Oggetto: Richiesta n°......./.........
Dichiarazione di Manleva di Responsabilità
In relazione all’evento indicato in oggetto, che si terrà nel locale Il/La sottoscritto/a ....( cognome e
nome)........................nato
a
...................................in
qualità
di
...........................(specificare
se
privato/rappresentante
di
associazione/legale
rappresentante).............di
(
nome
agenzia
/ditta/ente)...............................residente in ..............(residenza personale o sede legale solo se legale rappresentante di
ditta)............................................provincia di................via...................P.IVA e/o C. F.
DICHIARA
Di prendere in concessione per uso proprio e volontario la sala...............................ubicata in via............................
Che è strettamente volontaria ogni attività compiuta nella suddetta sala
Di essere pienamente consapevole che la sala include la tecnologia audio-proiezione e va prenotata contattando la
segreteria della U.O.S. TVCM E Biblioteca Lancisiana al numero 06 6835 2449 o tramite posta elettronica
all'indirizzo [email protected] e che la data di prenotazione sarà da intendersi confermata con la sottoscrizione
della presente dichiarazione di manleva;
Che a tale effetto si assume la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero derivare dalle sue
azioni od attività durante l'utilizzo della sala............, sia civilmente che penalmente, ed in particolar modo per
eventuali danni da uso improprio che dovessero derivare a se stesso o agli altri nello svolgimento delle attività.
Che la presente dichiarazione di Manleva di responsabilità si intende estesa anche ai servizi annessi, quali bagni.
In conseguenza di quanto sopra, il/la sottoscritto/a manleva con la presente dichiarazione la Azienda Sanitaria
U.S.L. RM/E dalle responsabilità civili e penali che in ogni modo dovessero sorgere in conseguenza dell'utilizzo
della sala.............e dei servizi connessi in argomento e per qualsiasi danno dovesse subire la propria persona o
arrecare a terzi nello svolgimento delle attività durante l'utilizzo della sala...........
Roma li, .........................
(Timbro e firma del legale rappresentate o della persona fisica)