Dr Michele Carl cci Dr. Michele Carlucci Primario dell`Unità

Dr. Michele Carlucci
Dr
Carl cci
Primario dell’Unità Operativa di Chirurgia Generale e
d’U
d’Urgenza
eP
Pronto
t S
Soccorso
Ospedale San Raffaele
Milano
 80%: risoluzione spontanea, senza recidiva
 20%: emostasi endoscopica
Categoria di pazienti in cui ritroviamo morbilità e mortalità
FONDAMENTALE IL RICONOSCIMENTO DEI PAZIENTI
AD ALTO RISCHIO DI RISANGUINAMENTO PER UNA
ADEGUATA PIANIFICAZIONE TERAPEUTICA
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO di
RISANGUINAMENTO
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO di
RISANGUINAMENTO
RISCHIO CLINICO
Causa del sanguinamento
Sanguinamento massivo
Shock
Età avanzata (>60 anni)
Comorbidità
S
Sanguinamento
i
t da
d varici
i i
CLASSIFICAZIONE DI FORREST
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO di
RISANGUINAMENTO
ROCKALL SCORE
Shoenberg, 2001 – Surgical therapy for peptic ulcer and non variceal bleeding
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO di
RISANGUINAMENTO
 Non variceal upper GI bleeding (NVUGIB):
 80% dei sanguinamenti da ulcera peptica cessa spontaneamente
 94% delle ulcere FIa ed FIb può efficacemente essere trattato per via endoscopica
 La recidiva di sanguinamento è circa del 20% (9‐42%), di cui il 60% vengono trattate con intervento chirurgico in emergenza
British society of gastroenterology. UK audit of upper gastrointestinal bleeding and the use og
blood - 1997
 Trattamento chirurgico
 Trattamento angiografico
Ruolo centrale nel trattamento di emorragie non responsive a trattamento endoscopico
INDICAZIONI PIU’ FREQUENTI
 Ulcera peptica
 Fistola aorto-duodenale
aorto duodenale
 Emorragia secondaria a pancreatite cronica
 S. Mallory Weiss
 Severa g
gastrite (rara)
(
)
CASO CLINICO 1
 A.M., uomo, 45 anni
 Obesità
Ob ità patologica
t l i
 Anamnesi p
positiva pper assunzione di FANS a causa di
lombosciatalgia cronica
 Giunge in Pronto Soccorso per dolore addominale, vomito
p
caffeano e lipotimia
 All’arrivo: PA 100/50, Fc 100 bpm, Hb 7.2 g/dL
 Trattamento endoscopico: posizionamento di tre clips metalliche e iniezioni
di adrenalina
d
li (totale
(t t l 12 cc 1:10,000)
1 10 000)
 Dopo 72 h persistenza di anemizzazione ed ipotensione  nuova EGDS
CASO CLINICO 1
CASO CLINICO 1
 Intervento chirurgico: laparotomia, duodenotomia e rafia di ulcera
duodenale
 Durata dell’intervento: 1 h 55’
 Supporto trasfusionale: 10 UEC, 6 PFC e 2 aferesi piastriniche
 Decorso postoperatorio: regolare
 Durata della degenza: 13 giorni
A. Sutura diretta dell’arteria
gastroduodenale al fondo dell’ulcera.
g
B.
A. Sutura diretta dell’arteria del fondo
dell’ulcera;; legatura
g
poi,
p , ed eventuale
sezione dell’arteria gastroduodenale al
margine superiore del duodeno.
B.
In caso di p
persistenza dell’emorragia,
g ,
sutura dell’arteria gastroduodenale al
margine inferiore del duodeno.
Sutura diretta dell’ulcera, completata
da una sutura sovrastante e
sottostante dell’arteria p
per via
endoluminale duodenale.
CASO CLINICO 2
 M.V., uomo, 45 anni
 Durante attività lavorativa sudorazione algida seguita da
lipotimia, accompagnata da perdita temporanea di coscienza e
lipotimia
rilascio sfinterico
 Accertamenti cardiologici e neurologici: ndp
 Episodio di melena ed anemizzazione severa (Hb 7.4 g/dL)
CASO CLINICO 2
Nel fondo ggastrico,, a livello della ggrande curvatura,, è ppresente una formazione rilevata e
tondeggiante, depressa al centro e con presenza di coagulo recente, con bordi di
consistenza nettamente aumentati. Tale quadro è compatibile in prima ipotesi con GIST o
ppancreas ectopico.
p
Si pposizionano 4 clips
p sulla lesione a scopo
p emostatico e si tratta la
lesione con iniezioni di adrenalina 1:10,000
CASO CLINICO 2
CASO CLINICO 2
 Intervento chirurgico: sleeve resection della grande curva
gastrica-parete anteriore
 Durata intervento: 125 minuti
 Decorso postoperatorio: regolare
 EI:
EI neoplasia
l i neuroendocrina
d i NET G2,
G2 tipo
ti III sporadico
di
 Degenza postoperatoria: 6 giorni
 Trattamento chirurgico
 Trattamento angiografico
Studio retrospettivo
OPZIONI
 Cateterizzazione ed embolizzazione superselettive
 Occlusione vascolare “ a sandwich”
 Embolizzazione “blind” (without previos angio-CT)





Successo ttecnico
S
i 69 – 100 %
Successo clinico 63 – 97 %
CANDIDATO TAE
Sanguinamento massivo, con necessità di almeno 4UEC / 24 h
Instabilità emodinamica
Sanguinamento non responsivo ad antiacidi, anti-H2, IPP
Fallimento di plurimi tentativi endoscopici o chirurgia
Controindicazione chirurgica (comorbilità)
Ljungdal M et al. Eur J Surg 2002
Parente F et al. World J Gastroenterol 2005
CASO CLINICO 3
 N.A., donna, 65 anni
 Epatopatia HCV correlata dal 2003
 Dal 2006 riscontro di anemizzazione severo-moderata,
correlata a telangectasie antro-piloriche ascrivibili a
quadro di GAVE, trattate con plurime sedute di
cauterizzazione con Argon-Beam
CASO CLINICO 3
Ecocolordoppler: regolare pervietà e
calibro di vena porta, vena mesenterica
superiore e vena splenica, tutte con
flusso epatopeto. Non segni di
ricanalizzazione della vena
ombelicale. Il quadro descritto non
depone per ipertensione portale
portale.
Per melena ed anemizzazione severa
(Hb 7.2 g/dL) la paziente viene
sottoposta ad EGDS di rivalutazione.
CASO CLINICO 3
CASO CLINICO 3
CASO CLINICO 4
 T.G., donna, 64 anni
 Aprile 2009: riscontro di AdenoCa cT4N1 della piccola
curva gastrica, trattato con CT sistemica
 Agosto 2010: agli esami di restaging evidenza di
progressione di malattia con carcinosi peritoneale
 Ottobre 2010: ricovero per melena e vomito caffeano
 PA 100/50, FC 98r, Hb 9.1 g/dL
CASO CLINICO 4
CASO CLINICO 4
CASO CLINICO 4
CASO CLINICO 5
 A.N.,, uomo,, 57 anni
 Ingestione accidentale di lisca di pesce
10 giorni prima del ricovero
 Accesso in Pronto Soccorso per dolore
toracico e due episodi di ematemesi
 All’arrivo in Pronto Soccorso PA
110/70, FC 92 r, SO2 98% in aria; Hb
9.3 g/dL
 All’EGDS: lacerazione a livello
dell’esofago medio, in corrispondenza
di corpo estraneo (lisca di pesce) che
protrude in esofago per circa 1cm
 Alla TC cmc: sospetta
p
fistola aorto-
esofagea
Esclusione endovascolare
dell’aorta toracica con endoprotesi
Bolton Relay 28 x 110 mm
CASO CLINICO 5
II gpo:
TC torace cmc
CASO CLINICO 5
Esofagogramma con
mezzo di contrasto
Toracotomia esplorativa ed esofagoplastica con interposizione di flap di
muscolo
usco o intercostale,
e cos e, drenaggio
d e gg o mediastinico
ed s co e digiunostomia
d g u os o
nutrizionale
II
step
t
Toracotomia esplorativa ed esofagoplastica con lembo
muscolare
l peduncolato,
d
l
drenaggio
d
i mediastinico
di i i e digiunostomia
di i
i
nutrizionale
CASO CLINICO 5
Sutura
primaria
S t
i
i
dell esofago
dell’esofago
CASO CLINICO 5
Interposizione di flap
di muscolo intercostale peduncolato
CASO CLINICO 5
 Decorso postoperatorio:
 Nutrizione enterale,
enterale infusioni e mantenimento
del SNG fino a giornata avanzata; ripresa della
nutrizione dopo esofagogramma cmc
 Complicanze: versamento pleurico
 Degenza postoperatoria: 30 giorni in entrambi i
pazienti.
 Follow up: nessuna complicanza a lungo termine
CASO CLINICO 5
TC torace cmc edd
esofagogramma ad
un mese di follow upp
CASO CLINICO 6
 A. J., uomo, 66 anni
 Bypass
B
aorto-bifemorale
bif
l
(PTFE) per patologia
occlusiva 7 anni prima
 Giunge in PS per enterorragia
 Pseudoaneurisma
anastomotico
CASO CLINICO 6
Pseudoaneurismectomia
d
i
i
Clampaggio sottorenale
Trombo
CASO CLINICO 6: riscontro di FAE
Duodeno
Exeresi del graft
CASO CLINICO 66:
ricostruzione intestinale
Rafia semplice (32 casi)
 Terapia di scelta
per lesioni limitate
Cendan et al, Am Surg 2004
CASO CLINICO 6
Bypass aorto-bi-femorale
aorto bi femorale (InterGard Silver)
Raffia duodenale
CASO CLINICO 66: omentoplastica
l i
Incidenza 20.5 pts / 100.000 abitanti
24% dei casi rispetto al totale delle
emorragie digestive
Uomo : donna = 1.4 : 1
Mortalità totale 5%
% ((15%
% nei pazienti
p
che richiedono emotrasfusione > 2UEC /
23% se durante il ricovero)
Longstreth GF et al. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal haemorrage: a populationa-based
study.
t d Am
A J Gastroenterol
G t
t l 1997
Peura DA et al. The American College of Gastroenteroology Bleediing Registry: preliminary findings. Am J Gastroenterol 1997
Peter DJ et al. Evaluation of the patient with gastrointestinal bleeding: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999
 80-85%: risoluzione spontanea
25% recidiva
0.7 – 9% origina dal tenue
 Colonscopia
p quale
q
strumento diagnostico
g
di scelta,, da eseguirsi,
g
,
ove possibile, entro 48 ore per maggiore successo diagnostico
Imdahl A . G
Genesis and ppathophysiology
p y
gy off lower gastrointestinal
g
bleeding.
g Langenbecks
g
Arch SSurgg 2001
Farrell JJ et al. Gastrointesinal bleeding in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001
Green BT et al. Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized
controlled trial. Am J Gastroenterol 2005
 Trattamento chirurgico
 Trattamento angiografico
 Recidiva sanguinamento non trattato: 9% a 1 aa,
aa 10% a 2 aa,
aa 25% a 4 aa
Longstreth GF et al. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal haemorrage: a
populationa-based study. Am J Gastroenterol 1997
 Auspicabile il trattamento endoscopico (fattibile nella minoranza dei casi)
o angiografico
angiografico, mediante embolizzazione superselettiva (successo 71 –
90%, recidiva 15 – 20%)
Meyers
y MA et al. Angioarchitecture
g
off colonic diverticula: significance
g f
in bleedingg diverticulosis. Radiology
gy 1973
Meyers MA et al. Pathogenosis of bleeding colonic diverticulosis. Gastroenterology. 1976
Cheskin LJ et al. Diverticular disease in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 1990
 Infusione selettiva di vasopressina: efficace nel 36 – 90%, recidiva sanguinamento
nel 22 – 71%
Gorich
G
i h J,
J Brahms
B h HJ.
HJ Interventionelle
I t
ti ll Radiologic.
R di l i Stuttgart:
St tt t Thieme.
Thi
2001
2001.
Leitman IM, Paull DE, Shires GT. Evaluation and management of massive lower gastrointestinal hemorrhage. Ann Surg. 1989
Baum S, Rosch J, Doller CT, et al. Selective mesenteric arterial infusions in the management of massive diverticular
hemorrhage. N Engl J Med. 1973
CHIRURGIA
 Sanguinamento,
S
i
con impossibilità
i
ibili à di emostasii endoscopica
d
i / angiografica
i
fi
 Plurimi episodi di sanguinamento, per alta probabilità di recidiva nel tempo
McGuire HH Jr, Haynes BW Jr. Massive hemorrhage for diverticulosis of the colon; guidelines for therapy based on bleeding
patterns observed in fifty cases. Ann Surg. 1972
McGuire HH Jr. Bleeding colonic diverticula. A reappraisal of natural history and management. Ann Surg. 1994
 Resezione colica, eventualmente guidata dall’angiografia (almeno 25% di
morbilità in caso di resezione alla “cieca”, ed aumentata recidiva
sanguinamento)
Eaton AC. Emergency Surgery for acute colonic hemorrhage : retrospective study. Br J Surg.
Eckstein JR, Athanasoulis CA. Gastrointestinal bleeding. An angiographic perspective. Surg Clin North Am. 1984
Voeller GR et al. Use of technetium-labeled red blood cell scintigraphy in the detection and management of
gastrointestinal hemorrhage.
hemorrhage Surgery.
Surgery 1991
CASO CLINICO 7
 L.G.,
L G 65 annii
 Cardiopatia ischemica sottoposta a CABG e PTCA+stent, FA parossistica; paziente
in TAO
 Giunge
Gi
iin P
Pronto S
Soccorso per proctorragia
i e ddolore
l
addominale
dd i l
 All’arrivo PA 110/70, FC 86 bpm, Hb 15 g/dL
 Durante le prime 24 ore della degenza persistenza delle scariche di proctorragia,
associate
i add anemizzazione
i
i
moderata
d
(Hb 8.9
8 9 g/dL)
/dL) edd ipotensione
i
i
non responsive
i
al riempimento volemico ed al supporto trasfusionale
 EGDS: ndp
 Colonscopia
CASO CLINICO 7
 Intervento chirurgico: resezione del sigma
l
laparotomica
i
 Durata dell’intervento: 1 h 50’
 Decorso postoperatorio:
 Ileo paretico risoltosi in V gpo
 FA a media risposta cardiovertita
farmacologicamente
 Durata della degenza: 18 giorni
 Trattamento chirurgico
 Trattamento angiografico
RUOLO DIAGNOSTICO
RUOLO TERAPEUTICO
EMBOLIZZAZIONE
SELETTIVA / SUPERSELETTIVA
INIEZIONE DI VASOPRESSINA
 Successo tecnico 70 - 100%
 Complicanze ischemiche 0 - 20%
 Necrosi intestinale che richieda
intervento chirurgico <10%
ANGIOGRAFIA
EMBOLIZZAZIONE SUPERSELETTIVA
 89 – 100% successo tecnico
i
 80 – 91 % successo clinico
 27% recidiva sanguinamento, spesso in altro tratto intestinale
Bandi R et al. Superselective arterial embolization for the treatment of lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol 2001
Defreyne L et al. Outcome of acute nonvariceal gastrointestinal haemorrhage after nontherapeutic arteriography compared with embolization.
Eur Radiol 2003
d’Othee BJ et al. Microcoil embolization for acute lower gastrointestinal bleeding. Cardiovasc Intervent Radiol 2006
Keeling WB et al. Risk factors for recurrent hemorrhage after successful mesenteric arterial embolization. Am Surg 2006
Ljungdahl M, Eriksson LG, Nyman R, Gustavsson S. Arterial embolisation in management of massive bleeding from gastric and duodenal ulcers.
Eur J Surg 2002.
2002
Silver A, Bendick P, Wasvary H. Safety and efficacy of superselective angioembolization in control of lower gastrointestinal hemorrhage. Am J
Surg 2005
 Cateterizzazione ed embolizzazione super-selettiva
 27 pazienti:
i ti (22 con diverticolsi,
di ti l i 5 con AVM)
 100% successo tecnico iniziale con arresto del sanguinamento
 22.2% risanguinamento
 5/6 dei pazienti che hanno risanguinato sono stati operati
 2 pazienti hanno sviluppato ischemia postembolizzazione; di questi, uno è stato
operato
 Tutti i pazienti hanno avuto un follow up di un anno, nessuno ha avuto segni di
ischemia alla colonscopia di follow up (incluse stenosi cicatriziali)
CASO CLINICO 8
 C.G., uomo, 51 anni
 2002: riscontro di cavernoma portale associato a trombosi della vena
splenica e della vena mesenterica inferiore, varici esofagee e splenomegalia
 2003: splenectomia d’urgenza con deconnesione azygos-portale per
emorragia digestiva da varici esofagee
 2007 e 2008: resezioni ileali segmentarie per emorragie digestive multiple,
esito in sindrome da malassorbimento e sindrome subocclusiva aderenziale
CASO CLINICO 8
 Maggio 2011: ricovero per proctorragia associata ad
anemizzazione severa (Hb 5.5 g/dL) e shock emorragico
 Iniziale trattamento conservativo: trasfusioni UEC e PFC
ed infusione di terlipressina
 Durante la degenza plurimi episodi di proctorragia
associati ad instabilità emodinamica
CASO CLINICO 8
CASO CLINICO 8
CASO CLINICO 8
CASO CLINICO 8
CASO CLINICO 8
IN CONCLUSIONE…
To operate
p
or not
to operate?