Le Linee Guida per la corretta gestione degli episodi di malattie

Le Linee Guida per la corretta
gestione degli episodi di malattie
veicolate da alimenti della
Regione Toscana:
scopi ed applicazioni
Arezzo 28 Febbraio – 7 Marzo 2011
Perché nuove Linee Guida ?
1) Criticità
Criticità rilevate nella conduzione
dell’
dell’indagine
2) Necessità
Necessità di adeguamento al
cambiamento degli scenari e alle
normative europee
Perché nuove Linee Guida ?
Perché nuove Linee Guida ?
1) Criticità
Criticità rilevate nella conduzione dell’
dell’indagine
1) Criticità
Criticità rilevate nella conduzione dell’
dell’indagine
FOCOLAI DI MTA
• scarsa comunicazione tra professionalità diverse
che concorrono all’investigazione dell’episodio
perché è stata evidenziata una …
• mancanza di coordinamento e una..
• mancanza di procedure trasversali
• scorretta esecuzione delle tracciabilità
dell’alimento sospetto in corso di MTA
• assenza di feed-back
• esigenza di formazione espressa dagli operatori
Parametro
% non determinato
Agente responsabile
24,5
Luogo di preparazione
21,0
Luogo di consumo
16,8
Provenienza dell’alimento
31,5
Manipolazione
36,1
Temperatura di conservazione
50,8
1
Associazione alimento-focolaio
Regione Toscana anni 2002-2009
Perché nuove Linee Guida ?
1)Criticità
1)Criticità rilevate nella conduzione dell’
dell’indagine
CASI SINGOLI/SPORADICI DI MTA
accertato
analiticamente; 41
accertato
statisticamente; 24
non determinato;
83
determinato
; 225
sospetto
anamnesticamente
; 160
Perché nuove Linee Guida ?
2) Necessità
Necessità di adeguamento al cambiamento degli
scenari
„ Armonizzazione tra MSs nei sistemi di
conduzione dell’investigazione e
comunicazione degli episodi di MTA
„ Comparsa di nuovi patogeni
„ Diffusione sovranazionale dei focolai
Parametro
% non determinato
Alimento responsabile
66.7
Provenienza dell’alimento
73.2
Manipolazione dell’alimento
83.5
Modalità di conservazione dell’alimento
85.2
Luogo di preparazione dell’alimento
70.7
Luogo di consumo dell’alimento
71.4
Fattori favorenti lo sviluppo dell’episodio
76.2
Perché nuove Linee Guida ?
Le linee guida quindi dovrebbero servire a :
• migliorare la capacità di acquisizione delle
notizie di sospetta MTA
• migliorare la capacità di reperire i casi
• fornire i mezzi per acquisire la maggior quantità
possibile di informazioni sui casi con particolare
attenzione agli alimenti consumati
• accrescere il background degli operatori
• migliorare le capacità di individuare l’alimento
sospetto
• ottimizzare la collaborazione tra le figure
sanitarie che collaborano nell’investigazione
degli episodi
2
Cosa chiedono le nuove linee guida ?
1)Maggiore tempestività
tempestività ed accuratezza
nell’
nell’indagine dei casi apparentemente
sporadici
2) Organizzazione dell’
dell’investigazione
in team ed individuazione di un
coordinatore dell’
dell’investigazione
1)Maggiore tempestività
tempestività ed accuratezza nell’
nell’indagine dei casi
apparentemente sporadici
Possono essere la punta dell’
dell’iceberg di un focolaio
Ottobre 2009
1 notifica di caso singolo di sospetta malattia da alimenti a
Livorno
indagine epidemiologica
110 esposti 15 casi
Alimento individuato : porchetta preparata il giorno precedente e
conservata a temperatura ambiente
Agente responsabile : non determinato
3) Corretta gestione della comunicazione
e principio del feedback
Giugno 2010
Più casi singoli notificati in vari comuni del Mugello
Indagine epidemiologica 8 persone che in gruppi diversi avevano
consumato la cena nella stessa sera nello stesso ristorante
Alimento non determinato
Agente responsabile : Salmonella munchen
1)Maggiore tempestività
tempestività ed accuratezza
nell’
nell’indagine dei casi apparentemente sporadici
Cosa chiedono le nuove linee guida ?
Ricordiamoci la definizione di focolaio :
Due o più persone che risultano affette dalla stesso
tipo di patologia dopo aver consumato un pasto
comune o alimenti provenienti dalla stessa fonte o un
aumento inspiegato e inaspettato di casi di una
malattia simile e di cui il cibo può essere una probabile
fonte
Quindi anche casi apparentemente sporadici e disseminati
nel territorio possono far parte di un focolaio a seguito di
consumo di alimenti acquistati nello stesso esercizio o
comunque aventi la stessa origine
2) Organizzazione dell’
dell’investigazione
in team ed individuazione di un
coordinatore dell’
dell’investigazione
3
2) Organizzazione dell’
dell’investigazione in team ed
individuazione di un coordinatore dell’
dell’investigazione
Ultimately
it
requires
the
implementation
of
a
well
functioning and integrated food
control system. This necessitates
collaboration among all the
components of a food control
system, including food law and
regulations,
food
control
management, inspection services,
epidemiological
and
food
monitoring (laboratory services)
and
education
of
and
communication
with
the
consumer.
2) Organizzazione dell’
dell’investigazione in team ed
individuazione di un coordinatore dell’
dell’investigazione
Il coordinatore dovrà :
• essere informato della notizia, qualsiasi sia la
fonte di provenienza
• fungere da punto di contatto e di coordinamento
dell’azione di tutte le professionalità coinvolte
nella investigazione dell’episodio
• garantire la corretta gestione dei protocolli
operativi previsti e della compilazione ed invio
del report finale al referente aziendale del
sistema di sorveglianza regionale delle malattie
veicolate da alimenti
• garantire il feed-back informativo e la corretta
comunicazione dell’episodio
2) Organizzazione dell’
dell’investigazione in team ed
individuazione di un coordinatore dell’
dell’investigazione
La responsabilità dell’investigazione dei focolai di
malattie veicolate da alimenti ricade su un gruppo di
persone che contribuisce in modo diverso in base
alle proprie conoscenze, mansioni e capacità.
E’ necessario perciò, per la corretta gestione
dell’episodio che le diverse professionalità
cooperino creando un gruppo apposito di lavoro,
coordinato da un team manager.
2)Organizzazione dell’
dell’investigazione in team ed
individuazione di un coordinatore dell’
dell’investigazione
Nella nostra realtà le professionalità che
partecipano alla gestione di un episodio di MTA
sono :
– Medico di Igiene degli Alimenti e Nutrizione
– Medico di Igiene e Sanità Pubblica
– Medico Veterinario dell’Igiene degli Alimenti di
Origine Animale
– Medico/biologo laboratorista
– Tecnico della Prevenzione
– Assistente sanitaria/infermiera professionale
– Personale amministrativo
4
2)Organizzazione dell’
dell’investigazione in team ed
individuazione di un coordinatore dell’
dell’investigazione
Il team dovrà :
2)Organizzazione dell’
dell’investigazione in team ed
individuazione di un coordinatore dell’
dell’investigazione
Il team dovrà :
• decidere se si tratta realmente di un
focolaio di malattia veicolata da alimenti
• decidere sul tipo di investigazione da
portare avanti
• ricercare i casi e gestire le interviste
• pianificare il prelievo dei campioni più
idonei, sia clinici che ambientali
• condurre un’indagine ambientale sul luogo in cui
si sospetta sia avvenuta la contaminazione degli
alimenti
• concordare ed implementare misure di controllo
al fine di prevenire un’ulteriore diffusione
mediante operazioni quali sequestro degli
alimenti incriminati, chiusura degli esercizi etc.
• coordinarsi con altre Aziende Sanitarie
eventualmente coinvolte nella gestione
dell’episodio
2)Organizzazione dell’
dell’investigazione in team ed
individuazione di un coordinatore dell’
dell’investigazione
2)Organizzazione dell’
dell’investigazione in team ed
individuazione di un coordinatore dell’
dell’investigazione
Il team dovrà :
• raccordarsi con i medici di medicina generale
per la ricerca dei casi e l’implementazione di
misure preventive
• decidere le modalità di collegamento con i
media
• produrre reports e relazioni da presentare alle
autorità sanitarie ed ai gruppi di interesse
I criteri sulla base dei quali le figure che costituiranno il team
saranno direttamente coinvolte e convocate variano a seconda
della gravità della malattia , della sua estensione geografica,
delle circostanze e risorse disponibili.
Generalmente è necessario il diretto coinvolgimento di tutte le
professionalità quando :
– l’episodio pone un rischio sanitario immediato per la
popolazione
– i casi sono molto numerosi
– la malattia è importante in termini di gravità e tendenza a
diffondersi
– i casi si sono verificati in un’area vasta senza l’evidenza di
una comune fonte di infezione
– i casi si sono verificati in un ambiente ad alto rischio
(scuole, asili-nido, ospedali, case di ricovero e cura per
anziani )
5
Cosa chiedono le nuove linee guida ?
3) Corretta gestione della comunicazione e principio
del feedback
• Comunicazione = processo a due sensi
consistente in divulgazione e feedback da parte
dei riceventi per essere sicuri che il messaggio
sia stato capito
• Feedback = circolarità tra emittente e ricevente,
il quale, dopo aver ricevuto il messaggio lancia
un segnale all’emittente circa le conseguenze e
le azioni prodotte dal messaggio ricevuto
3) Corretta gestione della comunicazione
e principio del feedback
3) Corretta gestione della comunicazione e principio
del feedback
I riceventi :
– Autorità sanitarie regionali e nazionali
– Medici operanti nel territorio
– Persone coinvolte nel focolaio
– Il pubblico generale
– Altre Aziende Sanitarie coinvolte nel
focolaio
Un efficace comunicazione dei risultati
rappresenta il legame critico per tradurre
l’informazione nella buona pratica di Sanità
Sanità
Pubblica
3) Corretta gestione della comunicazione e principio
del feedback
COMMISSIONE EUROPEA DIREZIONE GENERALE SALUTE E CONSUMATORI
Direzione F – Ufficio alimentare e veterinario
Da “Relazione di una missione realizzata in Italia al fine di valutare
valutare i sistemi
esistenti per controllare il rischio di salmonella nelle uova da tavola”
tavola”
5.4.5. INDAGINI EPIDEMIOLOGICHE
….si è notato che le indagini epidemiologiche erano state avviate prontamente,
che erano complete e coprivano tutti dati necessari per la salute dell'uomo e la
sicurezza alimentare. Nel corso delle indagini sui focolai è apparsa buona la
cooperazione tra la sanità pubblica e gli ispettori veterinari della ASL. Tuttavia
non sono state sempre fornite informazioni di feedback.
RACCOMANDAZIONE 3
L'AC dovrà sviluppare mezzi per ricevere feedback sulle indagini
epidemiologiche,con particolare riferimento alle ispezioni/indagini che
interessano regioni differenti alla luce dell'articolo 4, punto 3 del regolamento
(CE) n. 882/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio.
6
Le procedure trasversali in caso di
MTA
Le nuove Linee Guida per la corretta
gestione degli episodi di malattie veicolate
da alimenti, pur nel rispetto della legittima
autonomia che le Aziende USL hanno
nell’allestimento delle procedure gestionali,
suggeriscono un sistema di istruzioni
operative da mettere in atto nel caso di
investigazione di un episodio di malattia
veicolata da alimenti
Le procedure in caso di MTA
Le procedure considerano 4 fasi dell’azione
investigativa :
•Segnalazione e ricezione di sospetta
malattia veicolata da alimenti
•Fase investigativa preliminare
•Verifica dell’ipotesi e misure a tutela della
salute pubblica
•Gestione della comunicazione e ritorno dei
dati
SEGNALAZIONE DI SOSPETTA MALATTIA VEICOLATA DA ALIMENTI
In ogni caso, se sono
disponibili le
informazioni, può
essere utile
compilare l’allegato 1
non
urgenza
urgenza
Allegato 1
Notifica
medica
secondo il DM
1990 e non
Privato
cittadino
Forze
dell’
dell’Ordine
Altra
Azienda
USL
Modulo di
raccolta dati
iniziali per
sospetta malattia
veicolata da
alimenti
FASE INVESTIGATIVA PRELIMINARE
7
NOTIFICA MEDICA SECONDO IL DM 90 E NON
CHI
NOTIFICA MEDICA SECONDO IL DM 90 E NON
QUANDO
Medico di famiglia,
pediatra di libera scelta,
medico di reparto
Regio decreto 27 luglio 1934, n.
ospedaliero,1265
medico di
PS
Art. 103.
Gli esercenti la professione
di medico-chirurgo, oltre a
quanto è prescritto da altre
disposizioni di legge, sono
obbligati:
Omissis
e) ad informare il medico
provinciale e l'ufficiale
sanitario dei fatti che
possono
interessare la sanità
pubblica;
Non in carattere di urgenza
In presenza di
•CASO CERTO (presenza di referto di
laboratorio provante la presenza di un
patogeno a probabile trasmissione alimentare)
•CASO SOSPETTO (presenza di
sintomatologia significativa e storia di pasti a
rischio)
di
•malattie infettive e diffusive
•intossicazioni alimentari quindi non rientranti
nel DM 90 “malattie infettive e diffusive” ma
comunque pericolose per la salute pubblica
• Intossicazioni acute da sostanze
chimiche
• Sindromi sgombroidi
• Patologie da tossine algali etc.
CHI
Medico di
famiglia,
pediatra di
libera scelta,
medico di
reparto
ospedaliero.
PROCEDURA
Personale
amministrativo,
AS,IP, medico
Trasmissione al
coordinatore entro 1
ora o, in caso di
notifiche pomeridiane,
la mattina seguente
NOTIFICA MEDICA SECONDO IL DM 90 E NON
in carattere di urgenza
MODULISTICA
(All 1 Modulo per
raccolta dati
iniziali)
Trasmettere entro 24 /
48 ore dall’osservazione
del caso al Servizio di
Igiene e Sanità Pubblica
della ASL di
competenza anche se
residente in altra ASL
(Modulo trasmissione notifica malattia
non rientrante nel DM 90)
RICEZIONE DI NOTIFICA MEDICA SECONDO IL DM 90 E NON – NON URGENTE
CHI
MODULISTICA
PROCEDURA
CHI
Medico PS,
(Forze
dell’Ordine)
PROCEDURA
1. Allertare il servizio
di Igiene Pubblica
2. Iniziale raccolta di
informazioni sui
pasti e alimenti a
rischio
3. Conservare
eventuali alimenti
portati dai casi
4. Prescrivere esami
colturali
appropriati anche
da far richiedere al
medico di famiglia
MODULISTICA
(Ogni Azienda USL
potrebbe predisporre
una procedura scritta ed
un breve modulo con i
dati essenziali da far
compilare al Pronto
Soccorso)
8
RICEZIONE DI NOTIFICA MEDICA SECONDO IL DM 90 – URGENTE
CHI
Amministrativi,
TDP,AS/IP,
Medico
PROCEDURA
In orario di servizio :
trasmissione al
coordinatore
In pronta disponibilità :
recarsi sul luogo (PS,
hotel etc ) con il
materiale per i
questionari ed eventuali
prelievi di alimenti e se
del caso allertare il
personale medico del
Servizio
MODULISTICA
All. 7/All.8 scheda di
intervista a partecipante
a pasto sospetto
All. 3 verbale di
acquisizione campione
reperto
(All 4 Questionario
standard per caso di
malattia di origine
alimentare)
9
RICEZIONE DI SEGNALAZIONE DA PARTE DI PRIVATO CITTADINO
CHI
Personale
amministrativo,
TDP, AS/IP,
medico,
personale URP
PROCEDURA
MODULISTICA
Specificare all’utente che
non vengono accettate
segnalazioni anonime
All. 2 Modulo di raccolta
dati in caso di esposto di
privato cittadino
1. Su chiamata telefonica :
chiedere alla persona di
presentarsi o mandare
un fax con
autocertificazione
All. 3 Modello verbale di
acquisizione di campione
reperto
2. Di persona : raccogliere
le informazioni utili a
comprendere l’entità del
problema
RICEZIONE DI SEGNALAZIONE DA ALTRA AZIENDA USL
CHI
Medico, AS/IP,
amministrativo,
TDP
PROCEDURA
Altra ASL avverte che propri residenti
hanno consumato un pasto in
esercizio nel territorio di competenza:
•chiedere dati dell’esercizio
•chiedere le prime notizie derivanti
dall’indagine epidemiologica per
ottenere una prima indicazione
sugli alimenti a rischio
Nel territorio di altra ASL si è
verificato un episodio in un esercizio
in cui hanno consumato i pasti
residenti della ASL ricevente:
•richiedere i dati delle persone da
intervistare
•chiedere i dati su eventuale
sopralluogo dell’esercizio e
alimenti sospetti
SEGNALAZIONE DI SOSPETTA MALATTIA VEICOLATA DA ALIMENTI
MODULISTICA
FASE INVESTIGATIVA PRELIMINARE
Allegato 1
Modulo di raccolta
dati iniziali per
sospetta malattia
veicolata da alimenti
Trasmissione
al coordinatore
È una MTA ?
NO
SI
Prime interviste
alle persone
coinvolte (casi e
non casi)
archiviazione
Segnalazione al CeRRTA
Ulteriori azioni da
intraprendere ?
SI
PRIMA IPOTESI
Indagine
epidemiologica
Investigazione
sull’alimento
10
TRASMISSIONE DELLA SEGNALAZIONE AL COORDINATORE E
PIANIFICAZIONE DELLE AZIONI SUCCESSIVE
INTERVISTA AI CASI E NONNON-CASI
CHI
CHI
AS/IP,
medico,TDP
PROCEDURA
MODULISTICA
Trasmissione della
segnalazione al
coordinatore, analisi
comune e decisione :
•Non si tratta di una MTA :
archiviazione del materiale
cartaceo
•Si tratta di una MTA :
raccolta del materiale e
pianificazione delle azioni
da intraprendere
AS/IP
PROCEDURA
MODULISTICA
Utilizzare i questionari a
seconda della situazione che
si presenta
All.4 questionario standard per
caso di malattia di origine
alimentare
•Caso singolo/sporadico
Gruppi turistici,
comunità chiuse
(RSA, ospedali,
carceri)
I casi hanno
consumato un
unico pasto in
comune
•Casi/esposti in focolaio in cui
non è stato individuato un
unico pasto a rischio
All. 7 scheda di intervista per
partecipante a pasto sospetto
•Casi/esposti in focolaio in cui
è noto il pasto a rischio
All.8. scheda di intervista per
partecipante a pasto sospetto
¾ In caso di focolaio
domestico intervistare
la persona che ha
preparato il pasto,
sintomatica o no
All. 5 questionario di rilevazione
dati in caso di focolaio domestico
Informazioni
sul paziente
I sintomi
11
Informazioni
sulla terapia
farmacologica e
analisi di
laboratorio
Informazioni su
situazioni e
comportamenti a
rischio
Indagine su
eventuali altri
casi
Tempi di
insorgenza per
i vari patogeni
Inchiesta sul
consumo di
alimenti
considerati a
rischio per
tipologia e
modalità di utilizzo
12
Pagina di
conclusione e
pianificazione
successivi
interventi
Ingredienti e
loro
conservazione
13
INTERVISTA AI CASI E NONNON-CASI
CHI
Coordinatore,
AS/IP, TDP
Modalità di
preparazione,igiene
ambientale e controllo
delle contaminazioni
PROCEDURA
MODULISTICA
A seguito delle notizie emerse
dalle prime interviste
1. attivare, se necessario, i Servizi
competenti per l’investigazione
sulla contaminazione
dell’alimento (l’attivazione
dipende dall’organizzazione dei
servizi all’interno dei singoli
Dipartimenti)
2. I dati emersi dall’intervista/e
non sono sufficienti a garantire
risultati attendibili dalla
prosecuzione dell’indagine. Se
trattasi di un patogeno
individuato, inviare i dati
emersi fino al momento al
CeRRTA che li utilizzerà come
dato epidemiologico.
Archiviare l’inchiesta.
FASE INVESTIGATIVA PRELIMINARE
La notizia
arriva il
14/02
I sintomi
sono iniziati
il 25/01
Indagine
epidemiologica
ricerca dei casi
Alimento NON
DETERMINATO
Agente responsabile
CAMPYLOBACTER
JEJUNI
Interviste alle
persone
coinvolte (casi e
non casi)
richiesta analisi
di laboratorio su
casi e non casi
analisi statistica
dei dati
(Modello per
richiedere ad altri
servizi l’intervento
nell’investigazione)
All. 14/a report per
caso singolo di MTA
PRIMA IPOTESI
Investigazione
sull’alimento
acquisto e/o
preparazione e/o
consumo in
esercizi pubblici
preparazione e/o
consumo in
ambiente
domestico
sopralluogo
all’esercizio
raccolta notizie sulle
modalità di preparazione
dell’alimento
indagini
analitiche di
laboratorio
DEFINIZIONE DI CASO E AFFINAMENTO DELL’IPOTESI
VERIFICA DELL’IPOTESI E MISURE A TUTELA DELLA SALUTE PUBBLICA
14
Ricerca dei casi
CHI
Coordinatore,
medico del
servizio,
AS/IP.
PROCEDURA
Richiesta analisi di laboratorio su casi e non casi
MODULISTICA
•Interrogare i medici del
territorio per avere informazioni
su eventuali loro pazienti
coinvolti
CHI
Coordinatore,
medico del
servizio, AS/IP.
PROCEDURA
•
•Chiedere alle persone coinvolte
i nomi di altri commensali
•In caso di mense comunitarie
(scuole, RSA, mense carcerarie
etc) farsi consegnare il nome di
chi potrebbe aver partecipato al
pasto
MODULISTICA
1. Alcuni casi hanno eseguito test
di Laboratorio risultati positivi
per un patogeno
È sufficiente, a chi non
avesse eseguito analisi,
chiedere al Laboratorio la
ricerca del solo patogeno
sospetto
2. nessun caso ha eseguito test di
Laboratorio
•
SENZA CREARE ALLARMISMI !!!
Richiedere la ricerca solo
dei patogeni con
meccanismo patogenetico e
tempi di incubazione
compatibili con la
sintomatologia osservata
All.18.Caratteristiche
dei patogeni coinvolti in
episodi di malattie
veicolate da alimenti
3. Valutare la possibilità di
eseguire test su contatti e
familiari
Circolare n° 4 del 13 marzo 1998 / Protocollo 400.3/26/1189
MISURE DI PROFILASSI PER ESIGENZE DI SANITA’ PUBBLICA
Provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune
malattie infettive e nei confronti di loro conviventi o contatti
Analisi statistica dei dati
CHI
Coordinatore,
medico del
servizio, AS/IP.
PROCEDURA
MODULISTICA
In caso di un numero di
casi/non casi superiore a 10,
calcolare il livello di
associazione tra i vari alimenti
consumati e l’insorgenza
della patologia, utilizzando le
tabelle di calcolo del Rischio
Relativo / Odds Ratio in modo
da ricavare una indicazione
sull’alimento statisticamente
responsabile
Formato elettronico
dell’all.13 - report
finale su focolaio di
malattia veicolata da
alimenti
15
Acquisto e/o preparazione e/o consumo in esercizi pubblici/attivit
à commerciali
pubblici/attività
CHI
TDP
Analisi degli
ingredienti usati per
ogni portata, data e
ora di preparazione
e conservazione
PROCEDURA
MODULISTICA
•I TDP si recano alla sede
dell’esercizio, dove effettuano
un sopralluogo, analizzando
con particolare attenzione le
fasi della preparazione,
conservazione, riscaldamento
di materie prime, semilavorati
e alimento finito e reperendo
dati sulla tracciabilità di
quegli alimenti/ materie prime
potenzialmente responsabili
della patologia.
•I TDP acquisiscono campioni
di alimenti sulla base delle
notizie pervenute dalle prime
indagini epidemiologiche.
Relazione controllo
ufficiale ai sensi dell’Art,
8 reg. CE 883/04
Regione Toscana
All. 5 Questionario di
rilevazione dati in caso
di focolai in esercizi
pubblici o a seguito di
consumo di
alimenti/ingredienti
acquistati nel circuito
commerciale
Tracciabilità
All. 5 Questionario di
rilevazione dati in caso
di focolai in esercizi
pubblici o a seguito di
consumo di
alimenti/ingredienti
acquistati nel circuito
commerciale
16
Preparazione e/o consumo in ambiente domestico
CHI
TDP, AS/IP
PROCEDURA
Reperire le informazioni previste o
mediante intervista telefonica o, nel
caso siano presenti resti di alimenti
da campionare , a seguito di una
visita presso l’abitazione in cui si è
svolto l’episodio.
NDR : nel caso di focolai in case
private spesso la possibilità di
effettuare un’indagine accurata si
scontra con una comprensibile
reticenza. Si è più volte notato che
può essere efficace spiegare alle
persone che l’indagine non viene
effettuata per colpevolizzare nessuno
ma solo per cercare di capire se c’è
un alimento contaminato in
circolazione al fine di ritirarlo dal
mercato ed evitare che altre persone
si ammalino.
Definizione di caso e affinamento dell’
dell’ipotesi
MODULISTICA
CHI
PROCEDURA
All.5 Questionario di
rilevazione dati in caso
di focolaio domestico
Coordinatore,
TDP,AS/IP
Sulla base dei dati emersi dai
primi accertamenti :
All.2 verbale di
acquisizione di campione
reperto
MODULISTICA
•Formulare la definizione di
caso ed esposto
•Avanzare un’ipotesi concreta
sull’alimento/materia prima
responsabile e sulle
modalità di contaminazione
degli alimenti
All.17 Schede analitiche
dei patogeni più
frequentemente
riscontrati in alimenti e
acqua
All.18.Caratteristiche
dei patogeni coinvolti in
episodi di malattie
veicolate da alimenti
All.18 Caratteristiche dei patogeni coinvolti in episodi di malattie veicolate
da alimenti
All.17 Schede
analitiche dei
patogeni più
frequentemente
riscontrati in
alimenti e acqua
17
FASE INVESTIGATIVA PRELIMINARE
Verifica dell’
dell’ipotesi
VERIFICA DELL’ IPOTESI E MISURE A TUTELA DELLA SALUTE PUBBLICA
MISURE A TUTELA DELLA
SALUTE PUBBLICA
sugli
alimenti
sugli
addetti
Sequestro,
distruzione
attivazione
sistema di allerta
sulla
azienda
Valutazione degli
esiti delle
indagini di
laboratorio
Comunicazione alla
Autorità Giudiziaria
Valutazione degli
esiti del
sopralluogo
VERIFICA DELLA
IPOTESI
Valutazione degli
esiti dell’analisi
statistica dei dati
Valutazione delle
notizie emerse
dai questionari
CHI
Coordinatore,
TDP, AS/IP.
PROCEDURA
MODULISTICA
1)Valutazione di
• esiti di Laboratorio relativi a :
•analisi sui casi
•rapporti di prova dei Laboratori di
Sanità Pubblica /IZS/ Arpat
•indagini cliniche sugli addetti
•relazione sul sopralluogo
•analisi statistica dei dati
2)Rianalisi delle notizie riportate dai
questionari alla luce dei dati emersi
dalle altre attività
ulteriori
sopralluoghi in
esercizi pubblici /
produzione
primaria
3) Nel caso sia coinvolto un prodotto
alimentare presente nel circuito
commerciale, inviare al CeRRTA il
modulo di comunicazione parziale
dei dati
All. 15 Modulo di
comunicazione
dati parziali al
CeRRTA
SINTESI, GESTIONE DELLA COMUNICAZIONE E RITORNO DEI DATI
Verifica dell’
dell’ipotesi
CHI
Coordinatore,
TDP.
PROCEDURA
MODULISTICA
Nel caso in cui lo studio di
tracciabilità dell’alimento renda
necessario il sopralluogo/prelievo
in altre aziende alimentari ubicate a
monte della struttura in cui si è
verificato l’episodio pianificare
l’azione :
•Se l’azienda alimentare risiede nel
proprio territorio organizzare il
sopralluogo
•Se l’azienda ha sede nel territorio
di altra Azienda USL richiederne
l’intervento e accertarsi del ritorno
dei dati
(Modulo per
comunicazione tra
Aziende USL)
18
Sintesi
VERIFICA DELL’ IPOTESI E MISURE A TUTELA DELLA SALUTE PUBBLICA
CHI
PROCEDURA
MODULISTICA
SINTESI,GESTIONE DELLA COMUNICAZIONE E RITORNO DEI DATI
Coordinatore,
TDP, AS/IP,
medico del
servizio
Sintesi
Comunicazione
ad altra/altre
Azienda/e USL
•Numero di casi ed esposti
•Agente responsabile
•Alimento responsabile
•Luogo di acquisto, preparazione,
consumo dell’alimento
•Non conformità nella gestione dei
processi
Notifica dell’evento
alla Regione (SIMI)
ritorno
dei dati
RELAZIONE FINALE
Trasmissione al
CeRRTA
e pianifica la gestione della
comunicazione
trasmissione della
relazione/sintesi ai
gruppi di interesse
Operazioni di feedfeed-back
CHI
Coordinatore
PROCEDURA
COMUNICAZIONE DELL’
DELL’EPISODIO ALLA REGIONE
MODULISTICA
Le operazioni di feed-back riguardano
tutte le professionalità al di fuori del
team e di cui è stato richiesto
l’intervento
•Laboratorio di analisi degli alimenti
Al termine delle operazioni previste
il coordinatore, in collaborazione
con gli altri operatori sanitari che
sono intervenuti nella gestione
dell’episodio, raccoglie tutte le
notizie e i dati finora pervenuti,
sintetizza l’evento definendo :
IL FEED-BACK•Laboratorio
DEVE QUINDI
ESSERE
di Microbiologia
Clinica CONTINUO
•Medici del territorioPROCESSO DI GESTIONE
NEL CORSO DELL’INTERO
•Altre Aziende USL competenti per
DELL’EPISODIO
PERCHE’
SPESSO PROPRIO DAL
territorio
e/o residenti
RITORNO DEI Le
DATI
DIPENDONO
LA POSSIBILITA’ DI
informazioni sono fondamentali per
la verifica
dell’ipotesi, la redazione
della
AVANZAMENTO
DELL’INCHIESTA
E LA
relazione finale e la chiusura
CORRETTEZZA
DELLE
CONCLUSIONI
dell’inchiesta.
CHI
AS/IP
PROCEDURA
MODULISTICA
Secondo quanto previsto dal DM
’90 inviare alla Regione con le
modalità e i tempi previsti i casi di
MTA secondo i seguenti criteri :
CASO SINGOLO Classe II se sono
rispettati i criteri previsti dal DM
Scheda di denuncia
obbligatoria di malattia
infettiva – Classe II All. 2
DM 15/12/1990
FOCOLAIO EPIDEMICO :
Scheda di denuncia
obbligatoria di focolaio
epidemico – Classe IV
All. 5 DM 15/12/1990
•Classe IV indicando tra i casi
sia gli accertati che i sospetti
•Classe II i casi riconducibili al
focolaio che rispettano i criteri
del DM
19
RELAZIONE FINALE E TRASMISSIONE AI GRUPPI DI INTERESSE
CHI
Coordinatore,
AS/IP,TDP
PROCEDURA
MODULISTICA
Con il ritorno di eventuali informazioni di
feed-back e sulla base della sintesi
effettuata dopo la verifica dell’ipotesi,
stilare una relazione, anche redatta in
forme ed estensioni diverse, da
trasmettere ai gruppi di interesse che, a
seconda dell’entità dell’episodio,
potrebbero essere :
All. 10 Diario delle
operazioni effettuate
nel corso
dell’inchiesta
•Personale di altre Aziende USL
•Personale dei laboratori
•Dirigenti del Servizio
•Dirigenti Regionali
•Pubblico generale attraverso i media
Per la redazione della relazione finale
può essere utile la compilazione nel
corso dell’indagine del diario delle
operazioni e della tabella di riepilogo
All. 10 Diario delle
operazioni effettuate nel
corso dell’inchiesta
All. 11 tabella di riepilogo
delle attività svolte
TRASMISSIONE DEI DATI AL Ce.R.R.T.A.
CHI
All. 11 Tabella di
riepilogo delle attività
svolte
(utilizzo per
inserimento prodotti
finiti?)
PROCEDURA
Il coordinatore trasmette al
referente aziendale, con modalità e
Coordinatore,
tempi concordati, la relazione finale
referente
sul focolaio o caso singolo di MTA.
Aziendale
Ce.R.R.T.A.
Il referente aziendale trasmette al
Per TERMINE dell’indagine
Ce.R.R.T.A Centro di Riferimento
si intende il momento della
Regionale sulle Tossinfezioni
redazione della relazione
Alimentari la relazione finale su
finale cioè il momento in cui
focolaio o caso singolo di malattia
tutti i feed-back sono
trasmessa utilizzando gli appositi
completati.
format elettronici e nel rispetto dei
tempi previsti dal DRG 6250/2010
MODULISTICA
All. 13 Report finale su focolaio
di malattia trasmessa da
alimenti
All. 14/a Report finale su caso
singolo di malattia trasmessa da
alimenti
All. 14/b Report finale su caso
di intossicazione da funghi
( 1 settimana dal termine
dell’inchiesta per i focolai di MTA, 1
mese per le patologie da consumo
di funghi)
20
21
22
Gli altri allegati delle Linee Guida a
supporto dell’attività investigativa
All. 9 Tabella di riepilogo del focolaio
Alle Linee Guida sono stati allegati altri moduli
di cui si consiglia l’uso come supporto alle
attività investigative. Tali modelli permettono
la razionalizzazione dell’attività e agevolano
l’interpretazione delle notizie
Totali
sintomatici,
asintomatici
, intervistati
Totali per
singoli
sintomi
Totali per
test di
laboratorio
23
All. 12 Registro casi singoli
All. 9 Tabella di riepilogo del focolaio
Singoli alimenti
consumati
SI/consumati NO per
singolo paziente
Una tabella sinottica di tutti i casi singoli della stessa ASL potrebbe
permettere di correlare casi apparentemente sporadici ma con una possibile
fonte comune di consumo di alimenti o di ambienti frequentati. Questo
modulo dovrebbe essere compilato dal referente CeRRTA ogni volta che
riceve un’inchiesta per caso singolo/sporadico.
PS La tabella assume un significato solo se si rispettano rigorosamente i
tempi di compilazione e di invio dei dati al Referente Aziendale.
Totali
consumati SI/
consumati NO per
singolo alimento
Altri allegati
• All.16 - GLI STUDI ANALITICI IN UNA
MALATTIA TRASMESSA DA ALIMENTI
Altri allegati
INVESTIGAZIONE E CONTROLLO DI EPISODI DI MTA
INDAGINE EPIDEMIOLOGICA
INDICATORI DI
PERFORMANCE
SUBINDICATORI
Investigazione della
notizia della presenza di
una sospetta MTA
Î Definizione, azione e follow-up
Investigazione di
episodio accertato di
MTA
Î tempo trascorso tra
Interviste ai casi
STANDARD DI RISULTATO
Î percentuale di episodi per i
della notifica di sospetta MTA
entro 24 ore
l’insorgenza dei sintomi e
l’inizio dell’investigazione
dell’episodio
Î intervallo di tempo trascorso
tra il ricevimento della notizia e
l’intervista dei casi
Î acquisizione delle notizie sui
casi
Î acquisizione della storia del
Î
Î
Î
Î
pasto/pasti
Î acquisizione della data e ora di
Î
Î notifica ufficiale dei casi
Î
Î identificazione dei necessari
Î
insorgenza dei sintomi
secondo quanto previsto dal
DM 15/12/1990
Curva epidemica in sorgente puntiforme
interventi sui casi a tutela della
salute
quali è stata data una
definizione di focolaio
accertato, programmate azioni
e follow-up entro 24 ore
mediana del numero di giorni
trascorsi tra l’insorgenza dei
sintomi nel caso indice e l’inizio
dell’investigazione dell’episodio
mediana del numero di giorni
trascorsi dal ricevimento della
notizia all’intervista dei casi
percentuale dei casi per i quali
è stato possibile ottenere
notizie complete
percentuale di casi per i quali è
stato possibile ottenere una
storia completa del pasto/pasti
percentuale dei casi per i quali
è stato possibile ottenere la
data e ora precisa
dell’insorgenza dei sintomi
percentuale dei casi per i quali
è stata presentata notifica
medica secondo il DM
15/12/1990
percentuale dei casi per i quali
è stato effettuato o escluso un
intervento a tutela della salute
All. 21 ESEMPIO
DI UN SISTEMA
DI INDICATORI DI
PERFORMANCE
DELLA
GESTIONE E
CONTROLLL0
DELLE MALATTIE
VEICOLATE DA
ALIMENTI
24
La gestione di un episodio di MTA quando sono coinvolte più
più
Aziende USL
La gestione di un episodio di MTA quando sono coinvolte più
più
Aziende USL
Facciamo alcuni esempi : CASO 1
Sempre più spesso ci ritroviamo a gestire
episodi che coinvolgono più Aziende USL,
anche di altre regioni.
ASL A segnalazione dall’Ospedale di ricoverata per Salmonella
ASL A intervista al caso: persona occasionalmente presente a XXXX per ritiro di una
squadra femminile di calcio e che ha cenato con le amiche presso un ristorante di YYYY
nel territorio della ASL B La paziente dichiara di essere residente in JJJJ ASL C e
che le amiche sono : 2 di ZZZZ ASL D che si sono sentite male il giorno dopo e sono
andate al PS di ZZZZ , 1 anch’essa sintomatica è di KKKK ASL E
Sarebbe opportuno, almeno all’interno della
Regione Toscana, stabilire regole precise su
chi è il titolare dell’inchiesta, chi segnala il caso
e l’Azienda a cui viene ascritto l’episodio.
Che si è fatto ?
ASL A avvisa ASL B della presenza di un sospetto focolaio in esercizio posto nel
territorio di competenza ( ma siamo sicuri che la ASL C, ASL D, ASL E non abbiano
fatto lo stesso ? In realtà si scopre che la ASL B aveva i referti dei casi di ZZZZ non si
sa inviati da chi visto che la ASL D, interpellata, non sapeva niente dell’episodio)
Ci si rivolge al CERRTA che telefona alle altre ASL per avere notizie : il caso di JJJJ era
stato contattato 3 volte da tre aziende diverse perché le amiche avevano dato il nome
ognuna alla propria azienda …..
Alla fine il CeRRTA funge da punto di contatto per le varie aziende e compila la
relazione finale dell’episodio che viene ascritto alla Azienda B in quanto competente per
il territorio in cui si presume sia avvenuta la contaminazione dell’alimento
La gestione di un episodio di MTA quando sono coinvolte più
più
Aziende USL
Che cosa si sarebbe dovuto fare ?
ASL A riceve la segnalazione
• se il caso è ancora presente nel territorio di competenza (ricovero in
ospedale) effettua l’intervista, chiede i nomi degli altri casi, avvisa le ASL di
competenza se le persone non sono presenti nel suo territorio, allerta la ASL
B sul cui territorio è presente la struttura in cui è stato consumato il pasto
• se il caso non è più nel territorio avvisa la ASL di competenza della notifica
pervenuta
•Invia eventuale inchiesta epidemiologica sul caso alla ASL B
ASL C-D-E- eseguono inchieste epidemiologiche sui casi di loro competenza,
inviano i questionari alla ASL B accertandosi che questa sia stata avvertita
ASL B : esegue sopralluogo sulla struttura, raccoglie le inchieste epidemiologiche,
stila la relazione finale, invia il report al CeRRTA.
LA ASL B NEL CUI TERRITORIO E’
E’ STATO CONSUMATO IL PASTO
SOSPETTO E’
E’ LA TITOLARE DEL PROCEDIMENTO.
La gestione di un episodio di MTA quando sono coinvolte più
più
Aziende USL
Facciamo alcuni esempi CASO 2
Un gruppo di studenti in gita a XXXX viene ricoverato al PS dell’Ospedale della
ASL A per gastroenterite acuta. Il PS avvisa il servizio di Igiene Pubblica
che,tramite il personale reperibile ( e anche molti altri …) nella notte effettua circa
40 interviste ai ragazzi. Dalle interviste emerge che i ragazzi nelle 72 ore
precedenti hanno consumato tutte le colazioni ed i pasti serali in un albergo nel
territorio della ASL A e i pranzi rispettivamente in esercizi nel territorio della ASL B,
ASL C e ASL D.
Cosa è stato fatto ?
I sanitari della ASL A hanno intervistato i ragazzi, effettuato un sopralluogo
notturno nell’albergo di XXXX ed il giorno successivo hanno inviato segnalazione
alle ASL di competenza in relazione agli altri esercizi in cui erano stati consumati i
pasti.
Dall’analisi statistica dei dati non è emerso un pasto o un alimento a forte
correlazione, la curva epidemica faceva pensare ad un contagio interumano e le
analisi delle feci di alcuni casi hanno rivelato la presenza di Norovirus a presumibile
trasmissione ambientale per la presenza di un caso indice che aveva manifestato
sintomi prima dell’arrivo a XXXX.
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La gestione di un episodio di MTA quando sono coinvolte più
più
Aziende USL
Le ASL B, C e D hanno inviato alla ASL A gli esiti dei sopralluoghi da cui non sono
emerse particolari non conformità,
La ASL A ha chiuso l’inchiesta come focolaio da Norovirus a trasmissione
interumana ed ambientale ed ha comunicato gli esiti alle altre ASL coinvolte.
La ASL A ha notificato il focolaio alla Regione in Classe V.
LA ASL A NEL CUI TERRITORIO RISIEDEVANO I CASI
E’ LA TITOLARE DEL PROCEDIMENTO.
La gestione di un episodio di MTA quando sono coinvolte più
più
Aziende USL
CONCLUSIONI
Non è sempre facile stabilire chi è il titolare dell’inchiesta, chi coordina e chi notifica
al CeRRTA perché le situazioni sono le più varie e spesso con connotazioni non
chiare.
In questi casi, per ottenere il massimo dell’efficacia con la massima efficienza sono
fondamentali
COMUNICAZIONE E
COORDINAMENTO
prima, durante e dopo l’attività investigativa per organizzare le rispettive attività e
coordinare il lavoro, stabilendo primariamente quale Azienda sarà la titolare del
procedimento.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE E
LA PAZIENZA
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