modulo richiesta spazi

Bollo € 16,00
escluso
Associazioni
Onlus
Al Settore Zona ________
Via ___________________________
CAP __________ Milano
Prot.
RCHIESTA DI CONCESSIONE IN USO DI SPAZIO PUBBLICO MULTIUSO – ZONA 4
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
chiede la concessione in uso dello spazio (1)
___________________________________ di via __________________________________, n. _________
per il seguente utilizzo (2) _________________________________________________________________
previa visione dello stesso in orari da concordare con codesto Settore Zona.
L’attività sopra indicata sarà:
aperta al pubblico;
ai soli privati - per n° ________ persone (3) _____ ___________________________________
dal ____________________ al ____________________________ nei seguenti:
giorni
orari
dalle
giorni
alle
orari
dalle
lunedì
venerdì
martedì
sabato
mercoledì
domenica
alle
giovedì
Note: _________________________________________________________________________________
1. Indicare il locale oggetto della richiesta (salone - palestra - sala mostre - sala consiglio - teatro);
2. Indicare il motivo della richiesta (assemblea di - allenamenti di - corso di - mostra di - ecc.);
3. Indicare il tipo di utenza destinataria dell’attività da intraprendersi (cittadini in genere – propri aderenti adulti - giovani - ecc.).
Chiede inoltre (barrare la casella in caso affermativo) che:
⇒ gli vengano prestati, con addebito dei relativi costi aggiuntivi, i seguenti servizi:
di custodia
di pulizia e riordino
di riscaldamento o condizionamento dell’aria
a tal fine
consapevole di quanto previsto dall’art. 71 del D.P.R. 445 del 28.12.2000 (possibilità della Pubblica
Amministrazione di effettuare controlli atti ad accertare la veridicità dei dati dichiarati) e della responsabilità
penale prevista in caso di dichiarazioni mendaci dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000
DICHIARA:
di essere nato/a a ___________________________________________ il __________________________;
di risiedere a _________________________________ Via _______________________________________
n. _______ Tel. _______________________________________ ;
di essere legale rappresentante della/del _____________________________________________________
con sede legale in ___________________________ Via _______________________________ n. _______
C.F./P. IVA ______________________________________ ;
di essere consapevole che il rilascio dell’autorizzazione oggetto della presente istanza sarà subordinato
alle seguenti condizioni:
⇒ sottoscrizione del disciplinare d’uso degli spazi pubblici multiuso, allegato alla presente;
⇒ consegna delle ricevute di avvenuto pagamento del corrispettivo, ove dovuto;
⇒ pagamento, ove eventualmente richiesto, di deposito cauzionale a garanzia degli eventuali danni
apportati
di consentire il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/03 e successive modifiche
di rispettare eventuali provvedimenti di revoca, sospensione o limitazione della concessione medesima,
conseguenti al mancato rispetto degli impegni sottoscritti.
N.B. I programmi del Consiglio di Zona hanno priorità assoluta su ogni destinazione per l'utilizzo
degli spazi e possono consentire revoca di autorizzazione previo avviso di almeno cinque giorni.
Ogni comunicazione relativa all’istanza deve essere indirizzata a :
Ente ________________________________ Sig./a ____________________________________________
Via _________________________________ n.______ Città ____________________ C.A.P. ___________
Telefono ___________________________________
Milano lì ___________________________________
Firma del Legale Rappresentante _____________________________________________
DISCIPLINARE D’USO
Lo scrivente si impegna:
a)
ad accettare le condizioni poste, le normative sull'uso sociale degli spazi pubblici multiuso e successive, ed i
regolamenti in materia, emanati dalla Civica Amministrazione, ivi comprese quelli di carattere igienico-sanitario
e professionale;
b)
ad assumersi ogni e qualsiasi responsabilità, anche verso terzi, conseguente all'uso del locale,
esonerando da esse la Civica Amministrazione e le Rappresentanze locali;
c)
ad adottare ogni misura idonea ad evitare danni a persone e cose, nonché ad impegnarsi a rispettare la
normativa vigente in materia di prevenzione incendi costituendo una squadra (almeno due persone) di primo
intervento, tenuta anche ad avvisare i Vigili del Fuoco, segnalando sulla presente domanda il nominativo del
responsabile;
d)
a non superare il numero massimo di persone previste per il locale richiesto, sollevando nel contempo la
Civica Amministrazione da ogni responsabilità conseguente al mancato rispetto di detto limite di affollamento;
e)
a non consentire accesso di pubblico in assenza delle previste autorizzazioni, permessi e licenze da richiedersi
a propria cura e spese agli Uffici competenti (C.C.V. - Sindaco - S.I.A.E. - ecc.);
f)
a provvedere agli eventuali obblighi relativi al pagamento dei diritti S.I.A.E. previsti in caso di feste private con
utilizzo di musica;
g)
ad informare la P.S. nel caso di riunione aperta al pubblico;
h)
a stipulare apposita assicurazione infortuni e di responsabilità civile verso terzi a maggior garanzia del
risarcimento del danno;
i)
a non servirsi di apparecchiature elettriche e attrezzature varie presenti nei locali in uso, senza preventiva
autorizzazione e a riconsegnare gli spazi in pristino stato;
j)
ad indennizzare, ovvero a ripristinare, l'eventuale deterioramento del locale, degli spazi comuni, delle
attrezzature e degli arredi;
k)
a pagare le spese d'utenza (tariffa base e costi aggiuntivi) secondo le tariffe e le modalità in vigore,
obbligandosi a corrispondere l'intero corrispettivo della tariffa base, da determinarsi in funzione della
presente domanda (periodo, giorni ed orari richiesti e concessi), anche in caso di mancato utilizzo;
l)
ad osservare e fare osservare il divieto di fumare, di consumare bevande alcoliche, o comunque di espletare
attività non espressamente richieste ed autorizzate.
Milano, lì ________________________
FIRMA
_____________________________________