Scarica la brochure - Sapra Centro Sanitario

APERTA ALL'ADESIONE DI TUTTE LE CATEGORIE SOCIALI
Finalità: garantire ai soci prestazioni sanitarie specialistiche e diagnostiche integrative del S.S.N.
Vantaggi: semplicità di procedure - minimi tempi di attesa - libera scelta - rapidità di prenotazione.
PRESTAZIONI AI SOCI: (su semplice richiesta telefonica)
A) VISITE SPECIALISTICHE
B) ECOGRAFIE DIAGNOSTICHE
C) ANALISI DI LABORATORIO
D) ESAMI RADIOGRAFICI e TAC
E) ESAMI DIAGNOSTICI: urologici, urodinamici, elettromiografici, doppler ed eco-doppler, ergometria.
H) Risonanza Magnetica Articolare
I) Endoscopici digestivi
CONTRIBUTO SOCIALE ANNUO - da diritto al socio a fruire delle prestazioni sotto elencate per 12 mesi
dall'ammissione.
PACCHETTO BASE (Opzione a scelta del socio tra prestazioni AB– AD – AE) …………….…..... € 280,00
PACCHETTO BASE (Opzione AC)………………….....€280+FRANCHIGIA 50% COSTO ANALISI DI LABORATORIO
PACCHETTO MEDIO (Prestazioni A-B-C-D-E)... € 380,00+FRANCHIGIA 50% COSTO ANALISI DI LABORATORIO
Supplemento Ultrasessantenni …………………………………………………………………… € 59,00
Quota iscrizione nuovi soci ...............................................................................................................€ 25,00
CONTRIBUTO AGGIUNTIVO PER OGNI FAMILIARE DEL SOCIO FACENTE PARTE DELLO STESSO
STATO DI FAMIGLIA
PACCHETTO BASE (Opzione a scelta del familiare tra prestazioni AB– AD – AE) ………………. € 220,00
PACCHETTO BASE (Opzione AC)…………….……....€280+FRANCHIGIA 50% COSTO ANALISI DI LABORATORIO
PACCHETTO MEDIO (Prestazioni A-B-C-D-E)... € 290,00+FRANCHIGIA 50% COSTO ANALISI DI LABORATORIO
Supplemento Ultrasessantenni ……………………………………………………………….…… € 59,00
OPZIONI AGGIUNTIVE ALLE ALTRE PRESTAZIONI (Soci e familiari aventi diritto)
Opzione H (Risonanza Magnetica Articolare) …………………………………………….…… € 80,00
Opzione I (Endoscopia digestiva) …………………………………..…………………………….. € 120,00
I pacchetti non sono cumulabili ed il singolo familiare avente diritto, come riportato nella domanda di adesione, potrà
usufruire della stessa categoria di pacchetti del socio (BASE o MEDIO), fermo restando il limite numerico delle
prestazioni complessive annualmente spettanti a ciascun assistito. All’interno del pacchetto BASE il singolo familiare
avente diritto potrà scegliere liberamente una tra le opzioni AB–AC-AD–AE. L’opzione AC ed il PACCHETTO
MEDIO (Prestazioni A-B-C-D-E) comportano il pagamento aggiuntivo di una franchigia pari al 50% del costo delle
analisi di laboratorio, sempre nel limite di 2 serie per socio o familiare avente diritto.
Deducibilità fiscale - La documentazione relativa al versamento del contributo annualmente eseguito secondo i termini e le modalità
previste per le Società di Mutuo Soccorso, è utilizzabile ai fini della deducibilità fiscale, da portare integralmente nella misura prevista dalla
vigente normativa.
QUADRO PRESTAZIONI COMPLESSIVE ANNUE
A-2 visite per ciascuna specialità medica
B-2 ecografie
C-2 serie di analisi di laboratorio
D-2 esami radiografici o TAC
E-2 esami diagnostici tra quelli elencati alla lettera E)
H-1 Risonanza Magnetica Articolare
I-1 Endoscopia digestiva
La fruibilità annuale delle prestazioni è disciplinata dal Regolamento sociale.
SPECIALITA' MEDICHE: BRONCOPNEUMOLOGIA, CHIRURGIA GENERALE, CHIRURGIA VASCOLARE, DERMATOLOGIA, ENDOCRINOLOGIA,
GASTROENTEROLOGIA, GINECOLOGIA, MEDICINA INTERNA,CARDIOLOGIA, NEFROLOGIA, NEUROLOGIA, OCULISTICA, ORTOPEDIA,
OTORINOLARINGOIATRIA, REUMATOLOGIA, UROLOGIA.
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Le modalità di iscrizione e di contribuzione possono essere richieste al seguenti indirizzo, nei pressi di Ponte a Chiani:
SEDE LEGALE E AMMINISTRATIVA : AREZZO, VIA MOLINARA 33-TEL. 323768-323769-FAX: 0575/20347.
ELENCO
ELENCO MEDICI SPECIALISTI OPERANTI PRESSO GLI AMBULATORI E STUDI MEDICI DI
SA.PR.A. SANITA’ SRL in Via Molinara n. 33 ad Arezzo – tel. 0575/323768
Dott. ARCHINUCCI IVANO
Broncopneumologia
Dott.ssa BALO’ SOFIA
Diagnostica Ecografica
Dott.ssa BANTI CHIARA
Endocrinologia
Dott. BEN HAMIDA EZZEDINE
Ortopedia
Dott.ssa BERTAINA LORELLA
Oculistica
Dott. BURALI ANTONIO
Cardiologia
Dott. CECCHI ROBERTO
Cardiologia
Dott. CENCI ALESSANDRO
Chirurgia – Specialista nella chirurgia
del piede
Dott. CITTI CLAUDIO
Ortopedia
Dott.ssa COMANDUCCI ANGELA
Neurologia - Elettromiografie
Dott. CONTILLO ANNIBALE
Ginecologia – Ostetricia
Dott.ssa CRISTINA CUCITI
Dermatologia - Venerologia
Dott. D’AUTILIA ALBERTO
Oculistica
Dott.ssa DELL’AIRA BENEDETTA
Oculistica
Dott. DELL’AVANZATO GIAMPAOLO
Neurologia
Dott.ssa FELICI SAMANTA
Diagnostica Ecografica
Dott. GALLI FRANCO
Ortopedia
Dott.ssa GIOVANETTI FEDERICA
Chirurgia Vascolare
Dott. GUIDELLI GIACOMO MARIA
Reumatogia
Dott. GROSSI GILBERTO
Ortopedia
Dott.ssa KHORRAMI SABA
Urologia
Dott. MAIOLI FILIPPO
Chirurgia Vascolare
Dott. MARIOTTI LUCA
Chirurgia Generale
Dott. MATRICARDI GIACOMO
Gastroenterologia - Diagnostica
Ecografica
Dott. MENCHINI MARCO
Dermatologia
Dott. MENCHINI UGO
Oculistica
Dott. MOUCHATY HOMERE
Ortopedia
Dott. NALDI MARIO
Broncopneumologia
Dott. PAPINI ALESSANDRO
Urologia
Dott. RIMONDI CLAUDIO
Urologia
Dott.ssa SCACCIALEPRI SILVIA
Ginecologia – Ostetricia
Dott. SCHINCAGLIA EMILIANO
Dermatologia
Dott.ssa TENTI GIULIA
Otorinolaringoiatria
Dott. TORZINI ANTONIO
Neurologia
Dott. VANNI DINO
Medicina Interna
ELENCO MEDICI SPECIALISTI OPERANTI PRESSO GLI AMBULATORI DEL
CENTRO CHIRURGICO TOSCANO, Via De Lecci, 22 Arezzo
Dott. CECCHI ROBERTO
Cardiologia
Dott. PALAZZI ALESSANDRO
Chirurgia Generale – Proctologia Endoscopia Digestiva
ELENCO PRESTAZIONI DIAGNOSTICHE EFFETTUABILI C/O LA SEDE DI
SA.PR.A. SANITA’ SRL in via Molinara n. 33 ad Arezzo –
tel 0575/323768-69
•
RADIOGRAFIE
•
RISONANZA MAGNETICA ARTICOLARE
•
ESAMI ELETTROMIOGRAFICI
•
ECOGRAFIE
•
ECOCOLORDOPLER
•
ELETTROCARDIOGRAMMA SOTTO SFORZO
•
HOLTER CARDIACO
ELENCO ALTRE STRUTTURE CONVENZIONATE
Diagnostica di Laboratorio:
LABORATORIO ANALISI CLINICHE SAPRA
Punti di prelievo
- Via Molinara, 33 - Arezzo
- Via Eritrea, 33 - Arezzo
Diagnostica Radiologica – TAC
Esami endoscopici (Gastroscopie, colonscopie, etc):
CENTRO CHIRURGICO TOSCANO (ex Casa di Cura Poggio del Sole)
Via dei Lecci, 22 - Arezzo
Socio N……………..
Al Consiglio di Amministrazione della
Società di Mutuo Soccorso SA.PR.A
Via Molinara ,33
52100 AREZZO
MEDICO GENERICO
………………………………………
Il/la sottoscritto/a: _______________________________________________________________
Cittadino__________________ ,nato/a_____________________(prov.____) il________________
Residente__________________CAP_________via_____________________________________
n°_________.Tel__________________________________professione_____________________
Codice Fiscale__________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso in qualità di Socio Ordinario di codesta Società di Mutuo Soccorso.
Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza dello Statuto e degli scopi sociali, accettandoli integralmente,
nonché del relativo Regolamento. Pertanto chiede di usufruire di n_________opzioni relative al pacchetto di
prestazioni sanitarie di seguito contrassegnate nell’apposita casella, per le quali si impegna a riconoscere l’importo
di Euro____________(__________________________________________________________) quale contributo
sociale annuo corrispondente ai 12 mesi successivi alla decorrenza delle prestazioni medesime, così come gli/le
verrà notificata da codesto Consiglio di Amministrazione:
o
PACCHETTO BASE: Opzione a scelta, come da regolamento, tra:
• AB: Visite specialistiche (A) – Esami diagnostici ecografici (B)
• AC: Visite specialistiche (A) – Esami diagnostici di laboratorio (C)
• AD: Visite specialistiche (A) – Esami diagnostici radiografici e TAC (D)
• AE: Visite specialistiche (A) – Esami diagnostici: urologici, urodinamici,
elettromiografici, doppler, eco-doppler, ergometria (E).
o
PACCHETTO MEDIO (A-B-C-D-E): Visite specialistiche (A) – Esami diagnostici ecografici (B) – Esami
diagnostici di laboratorio (C) – Esami diagnostici radiografici e TAC (D) – Esami diagnostici: urologici,
urodinamici, elettromiografici, doppler, eco-doppler, ergometria (E). Come da Regolamento.
o
OPZIONE H: Risonanza Magnetica Articolare
o
OPZIONE I: Endoscopici Digestivi
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali
in materia ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000, dichiara che i familiari di seguito riportati, aventi
diritto con riferimento alle opzioni multiple prescelte, appartengono al suo stesso nucleo familiare:
Cognome e Nome
Data di
Nascita
Luogo di Nascita
Grado di parentela
Opzione
PACCHETTO BASE
Si impegna a provvedere al versamento del suddetto importo unitamente alla quota sociale di ammissione di Euro
25,00 nei modi e nei termini che gli/le verranno comunicati ad avvenuta ammissione a socio di codesta Società,
essendo consapevole che la eventuale rinuncia al rapporto associativo dovrà essere presentata al Consiglio di
Amministrazione entro e non oltre trenta giorni dalla scadenza di ogni anno, a mezzo raccomandata con avviso di
ricevimento.
Accertata l’esistenza dei requisiti e
l’insussistenza di cause di incompatibilità si
approva in via preliminare.
Da sottoporre a ratifica del Consiglio di
Amministrazione.
Arezzo……………Il Presidente………….
Il/La Richiedente
________________________
Arezzo lì___________________
Arezzo lì___________________
SA.PR.A. S.M.S.
Informativa ai sensi dell’ ART. 13 D.LGS 196/03
Ai sensi dell’ art.13 della legge in materia di “Tutela delle persone e d’ altri soggetti rispetto al trattamento dei dati
personali”, La informiamo che i dati personali da Lei forniti alla SAPRA S.M.S. nell’ ambito delle disposizioni
legislative e contrattuali vigenti, formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e
degli obblighi di riservatezza.
Il trattamento dei suoi dati personali e’ finalizzato all’ esercizio dell’ attività sanitaria , allo scopo di fornirLe le
prestazioni sanitarie richieste.
L’eventuale rifiuto a fornirci a suoi dati personali, ed ad autorizzare, la comunicazione ai soggetti previsti dalla legge,
potrebbe comportare la mancata prestazione totale o parziale dei servizi sanitari da Lei richiesti.
E’ esclusa ogni ipotesi di diffusione dei dati che non sia imposta da norma di Legge o da Lei espressamente
autorizzata ; l’ eventuale utilizzo dei dati stessi per fini statistici e di ricerca avverrà in forma strettamente anonima .
Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere
effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi .
Vi sono riconosciuti i diritti di cui all’ art.7 del D.LGS 196/03.
DICHIARAZIONI DI CONSENSO
AI SENSI DELL ART, 22 DEL D.LGS 196/03
In relazione all’ informativa che mi avete fornito ai sensi dell’ art.13 D.LGS 196/03
Io sottoscritto/a _________________________________________________________________________
C.F. o P.I______________________________________________________________________________
Dichiaro di esprimere in piena libertà il consenso al trattamento da parte di SA.PR.A. S.M.S.. dei miei dati personali
e quelli sensibili .
In Fede
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