La nutrizione enterale e parenterale nel diabetico operato Donatella

La nutrizione enterale e parenterale nel
diabetico operato
Donatella Noè
UO di Dietologia e Nutrizione Clinica
AO Ospedale San Carlo Borromeo - Milano
Circa 10% dei pazienti ospedalizzati è affetto da diabete mellito
85% da diabete di tipo 2 con insulinoinsulino-resistenza (variabile entità)
↓
Influenze negative sul metabolismo glucidico, lipidico, idroelettrolitico e
proteico
↓
Compromissione anche della massa alipidica (o massa magra)
dell’organismo
Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
LG SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera - 2002
PAZIENTI DIABETICI
↓
aumentata incidenza di patologie che possono richiedere
interventi chirurgici
• 50% probabilità di essere sottoposti ad interventi nel
corso della vita
• 20% circa i pazienti chirurgici con diabete
• ↑rischio perioperatorio di morbilità / mortalità
cardiovascolare e infettivo
Perioperative management of diabetes mellitus Khan NA, e al. UpToDate 2013
Stress intervento
chirurgico /
anestesia
risposta neuroendocrina
↓
rilascio di ormoni
controregolatori
(catecolamine,
glucagone, cortisolo, GH)
e di citochine
proinfiammatorie
(interleuchina--6 e TNF(interleuchina
TNF-a)
Iperglicemia
Chetosi
Compromissione
Stato
Nutrizionale
stato catabolico
con
insulino resistenza, ridotta
utilizzazione periferica del
glucosio, compromissione
della secrezione insulinica,
aumento lipolisi e
catabolismo proteico
Perioperative management of diabetes mellitus Khan NA, e al. UpToDate 2013
NUTRIZIONE
ARTIFICIALE
Secondo le linee guida nazionali ed
internazionali…
La prima indicazione alla Nutrizione Artificiale
(NA) è in assoluto “dare vita e qualità di vita” a
chiunque, in fase acuta o cronica, risulti
impossibilitato ad alimentarsi in modo completo
e congruo per os e/o ad assorbire ed utilizzare i
nutrienti assunti
INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA)
• Incapacità ad assumere cibo o assorbire nutrienti in modo adeguato
alle specifiche esigenze nutrizionali per un periodo di ≥ 5 giorni con
Malnutrizione severa o moderata (calo
(calo ponderale > 10 % negli ultimi
3-6 mesi)
• Stato nutrizionale normale ma previsione di inadeguato apporto
calorico per os (< 50% fabb.) per almeno 10 gg
• Pazienti ipercatabolici gravi (perdita azotata > 15 g/die) o moderati
(perdita azotata >11 e <15 g) ma con previsione di digiuno > 7 gg
Il PAZIENTE NON si ALIMENTA per OS
INTROITO < 50% del FABBISOGNO
UUN < 10
g/die
UUN 10-15
g/die
UUN > 15
g/die
∆ Peso
> 10%
∆ Peso
> 10%
DIGIUNO
PREVISTO
>7 gg
DIGIUNO
PREVISTO
>5 gg
NECESSITA di SUPPORTO
METABOLICO - NUTRIZIONALE
DIGIUNO
PREVISTO
>10 gg
NA (Parenterale / Enterale) nel DIABETICO
• utilizzata di frequente nei pazienti malnutriti
o “critici”
• TPN → iperglicemia / ↑insulina per
mantenere il controllo glicemico
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
Nutrizione Artificiale e compenso glicometabolico
Raccomandazioni:
1. La NA,
NA, enterale o parenterale, va iniziata nel paziente diabetico,
dopo una sufficiente normalizzazione dell’equilibrio
glicometabolico (B).
– ….soltanto quando la glicemia è a valori < 200 mg/dL……
2. Il paziente diabetico in NA è a maggiore rischio di
complicanze metaboliche e settiche, soprattutto se in NP (B).
Raccomandazioni sul trattamento insulinico dell’iperglicemia nei pazienti in
Nutrizione Artificiale - 2006
NUTRIZIONE ENTERALE
O
NUTRIZIONE PARENTERALE
“If the gut works, use it”....
Nutrizione Enterale ….. ma quando?
Timing
Linee guida A.S.P.E.N: 2010 Enteral Nutrition
Recommendations
• Medically stable patients: nutrition support should be
initiated if inadequate oral intake is expected for a 7 to
14 days period
• Critically ill patients: optimal timing unclear but current
evidences suggest EN within 24 to 48 hrs post
operatively or following injury
Anche il DIGIUNO è una scelta ……
……..
..
…gli effetti negativi del digiuno
non sono dovuti semplicemente al digiuno per
sé, ma sono dovuti all’intestino che digiuna...
… la nutrizione per os o la NE
• supportano l’integrità funzionale
dell’epitelio intestinale
e
strutturale
• stimolano la contrattilità intestinale e il rilascio di
sali biliari e di altri agenti che hanno effetto trofico
per l’intestino come gastrina, motilina e
bombesina...
bombesina
...
buona contrattilità
→ ↓ batteri nell’intestino prossimale
→ inibizione della colonizzazione da parte di microrganismi
patogeni
→ fermentazione delle fibre prebiotiche → SCFA
down--regolazione della risposta infiammatoria e dello
→ down
stress ossidativo
NE
stimola il flusso ematico all’intestino e
supporta il sistema immunitario (effetto
antinfiammatorio)
NE o NPT ?
La scelta deve privilegiare la NE in assenza di
controindicazioni
Apporto calorico minimo per os non a scopo nutrizionale
ma trofico per l’enterocita (integrazione NE con NP)
Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients
ASPEN 2010
NE è superiore a NP in termini di outcomes clinici
LG ASPEN 2010
NE nel paziente diabetico
• La NE è l’opzione preferibile anche nel
paziente diabetico.
LG SINPE - 2002
INDICAZIONI alla NPT
=
CONTROINDICAZIONI alla NE
•
•
•
•
•
Occlusione o subocclusione intestinale
Vomito intrattabile
Diarrea severa
Ileo paralitico
Grave alterazione della funzione intestinale (enteropatie
– insufficienza della superficie assorbente)
• Fistole enteriche ad alta portata (output > 500 cc/die)
• Ischemia intestinale cronica
• Intolleranza alla NE
FABBISOGNI NUTRIZIONALI
Identificazione dei Fabbisogni Nutrizionali
dipende
• dallo stato nutrizionale
• dallo stato metabolico
• dalla patologia e dalle relative terapie
• considerare le condizioni cliniche che possono
modificare il grado di tolleranza ai vari substrati
• limitata dalla capacità di metabolizzare i substrati
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
APPORTO CALORIE non PROTEICHE ed AZOTO in
presenza di patologie d’organo
Insufficienza
d’organo
CALORIE
Kcal/kg/die
PROTEINE
gr/kg/die
AZOTO
g /Kg/die
Range
Step
Range
Step
Range
Step
Nessuna
20 - 25
5
1 – 2,5
0,3
0,16 – 0,35
0,05
Renale acuta
20 - 25
5
0,6 – 1,2
0,15
0,05 – 0,15
0,025
Epatica
20 - 25
5
0,8 – 1,5
0,15
0,05 – 0,15
0,025
Cardiocircolatoria
10 - 25
2,5
1 – 2,5
0,3
0,16 – 0,35
0,05
Respiratoria
10 - 25
2,5
1 – 2,5
0,3
0,16 – 0,35
0,05
CARBOIDRATI
• max 6-7 g/kg/die: es. sogg di 50 kg → 300
300--350 gr/die
• Paziente critico (iperglicemia): < 5 g/kg/die per via ev.: es. sogg di
50 kg → 250 gr/die
• Paziente diabetico in condizioni di stabilità: 4-5 g/kg/die per via
ev.
LIPIDI
• max 2,5 g/kg/die
• Paziente critico: non superare 1 g/kg/die per via ev.
• Paziente diabetico: 1 – 1,5 g/kg/die per via ev.
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
• Nel paziente diabetico in NA occorre porre
particolare attenzione alla composizione in
macronutrienti (e micronutrienti) della miscela
nutrizionale, sia in Nutrizione Enterale (NE) che
Parenterale (NP)….
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
La Dietetica del Diabete suggerisce due possibili alternative:
• la dieta normoglicidica,
normoglicidica, che utilizza carboidrati complessi e un
apporto generoso di fibre vegetali non idrosolubili;
• oppure la dieta relativamente iperlipidica che utilizza
soprattutto acidi grassi monoinsaturi (olio di oliva). Quest’ultima
sembra essere più efficace nel controllo della lipidemia, poiché
evita l’incremento delle concentrazioni sieriche di VLDL e la
riduzione delle HDL che si può osservare con la dieta
normoglucidica.
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
NUTRIZIONE ENTERALE
• Le diete formula proposte per la nutrizione enterale nel
paziente diabetico,…. hanno un variabile apporto di:
– Lipidi → dal 48% circa (MUFA) al 31%
– Carboidrati → dal 36 al 55%. Polisaccaridi con un
apporto limitato, dal 6 al 15% circa, di fruttosio.
• Le fibre vegetali sono polisaccaridi della soia o idrolisati
di guar, trattati per ridurne la viscosità, alla dose di 15 g
per 1000 Kcal.
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
Le diete formula patologiapatologia-specifiche meglio
studiate sono quelle con elevato contenuto
lipidico,, costituito prevalentemente da acidi
lipidico
grassi monoinsaturi.
DIABETE
MUFAs (ac grassi monoinsaturi), fruttosio, fibra
Formule specifiche vs standard
• > contenuto in grassi (40
(40–
–50%
dell'energia) - con 60% di MUFA
• > quota glucidica (35
(35–
–40%
dell'energia) - con circa il 15% di
fruttosio
• ricche in fibre solubili
Miglior controllo glicemico
• ritardato svuotamento gastrico
(grassi e fibra)
• rallentato assorbimento dei
carboidrati (fibra)
Elia M. Diabetes Care Med 2005; 28(9) 22682268-2279
• ridotta risposta glicemica
(fruttosio)
American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Intervention for
Diabetes. A position statement of the American Diabetes Association.
Diabetes Care 2008, 31:S6131:S61-S78
• non evidenze cliniche per impiego esclusivo di tali formule
•
nel paziente diabetico possono essere usate sia formulazioni standard
(50% di CHO) che a basso tasso glicemico (33(33-44%)
•
raccomandazione di evitare l'”overfeeding” e l'iperglicemia
• bisogno energetico 2525-35 Kcal/kg al dì
•
il fruttosio
• attenua la risposta glicemica
• può peggiorare profilo lipemico (effetto ipertrigliceridemizzante)
• può aumentare il rischio di acidosi lattica
• Attenzione nel paziente critico a formule ricche in fruttosio
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines - 2013
Nutrition Support of Adult Patients With Hyperglycemia
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines - 2013
Nutrition Support of Adult Patients With Hyperglycemia
• Question:
Question: Should diabetesdiabetes-specific enteral formulas be used for
hospitalized patients with hyperglycemia?
• Recommendation:
Recommendation: We cannot make a recommendation at this
time.
• Grade
Grade:: Further research needed
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
NUTRIZIONE PARENTERALE
…30% pazienti in NP è diabetico, spesso con problemi ..chirurgici ...
• ….capacità di utilizzazione dei lipidi non è ridotta….. la
composizione della miscela nutrizionale (rapporto glucosio/ lipidi)
non si discosta molto da quella dei pazienti non diabetici…
• La NP deve garantire almeno 100100-150 g di glucosio pro die…
• In rapporto al compenso glicemico si può aumentare l’apporto di
glucosio di 50 g/die….
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
NP nel paziente diabetico
apporto di
• glucosio, in condizioni di stabilità → 4-5 g/kg/die
• lipidi → 1.0
1.0--1.5 g/kg/die. ↓ dosaggi nei pazienti diabetici con
patologie acute e stato ipercatabolico mediomedio-grave…
• proteine sostanzialmente normale → 0.8
0.8--1.2 g/kg di peso ideale. ↑in
condizioni ipercataboliche
• iniziare NP solo quando la glicemia è < 200 mg/dL. Se la glicemia è più
elevata, va prima ricondotta a valori < 200 mg/dL con opportuna terapia
insulinica
“goals” del perioperatorio nel diabetico
• Mantenimento dell’equilibrio idroidro-elettrolitico
• Prevenzione della chetoacidosi
• Evitare importanti squilibri glicemici:
– marcata iperglicemia
– ipoglicemia
Perioperative management of diabetes mellitus Khan NA, e al. UpToDate 2013
Recommendations:
Diabetes Care in the Hospital (2)
• Goals for blood glucose levels
– Critically ill patients: Initiate insulin therapy for
treatment of persistent hyperglycemia starting
at a threshold of no greater than 140-180
mg/dL (7.8–10 mmol/L) (A)
– More stringent goals, such as 110-140 mg/dL
(6.1–7.8 mmol/L) may be appropriate for
selected patients, if achievable without
significant hypoglycemia (C)
– Critically ill patients require an IV insulin
protocol with demonstrated efficacy, safety in
achieving desired glucose range without
increasing risk for severe hypoglycemia (E)
ADA. IX. Diabetes Care in Specific Settings. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S45.
A.S.P.E.N. Clinical Guidelines - 2013
Nutrition Support of Adult Patients With Hyperglycemia
Question. What is the desired blood glucose goal range in adult
hospitalized patients receiving nutrition support ?
Recommendation: We recommend a target blood glucose goal range
of 140–
140–180 mg/dL (7.8
(7.8–
–10 mmol/L).
Grade: Strong
Rationale: Hyperglycemia is associated with increased mortality in hospitalized
patients….... Earlier studies showed …. a reduction in mortality…..blood glucose ….
below 110 mg/dL (6.1 mmol/L).
……However, more recent large clinical trials …..found a higher mortality in
patients treated with intensive treatment compared with those treated to a target
blood glucose range of 140–
140–180 mg/dL (7.8–
(7.8–10 mmol/L)… hypoglycemia
associated with aggressive treatment in the more recent studies is one likely
explanation. .….
Diabetes Care in the Hospital:
NICE--SUGAR Study (2)
NICE
• In both surgical/medical patients, 90-day
mortality significantly higher in intensively
treated vs conventional group (target
144–180 mg/dL)
– Severe hypoglycemia more common
(6.8% vs 0.5%; P<0.001)
– Findings strongly suggest may not be
necessary to target blood glucose levels
<140 mg/dL; highly stringent target of
<110 mg/dL may be dangerous
ADA. IX. Diabetes Care in Specific Settings. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S46.
Hyperglycemia and Perioperative Glucose Management
Duncan AE - Curr Pharm Des, 2012
Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients
The NICENICE-SUGAR Study Investigators, NEJM 2009
Probability of Survival and Odds Ratios for Death, According to Treatment Group
hazard ratio, 1.11; 95% confidence interval, 1.01 to 1.23; P = 0.03
Hyperglycemia and Perioperative Glucose Management
Duncan AE - Curr Pharm Des, 2012
TRIALOGUE - 2012
La gestione dell’iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso
Gestione dell’iperglicemia nel paziente critico
Raccomandazione 12:
• Il protocollo per infusione di insulina va sempre applicato per valori
glicemici almeno superiori a 200 mg/dl e in caso di grave instabilità
glicemica.
• Commento: infondere insulina umana regolare in soluzione fisiologica o
glucosata al 5% con eventuale aggiunta di KCl secondo necessità, per via
endovenosa tramite pompa di infusione, separatamente da altre infusioni.
Per esempio:
insulina regolare 50 U (0,5 cc) + fisiologica 49,5 cc in pompapompa-siringa da 50 cc (1
(1
cc = 1 U)
U)
oppure
insulina regolare 100 U in fisiologica 100 cc in pompa a ml/h (1
(1 cc = 1 U)
U)
TRIALOGUE - 2012
La gestione dell’iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso
Gestione dell’iperglicemia nel paziente critico
Raccomandazione 17:
• L’alimentazione sia NPT sia NE deve essere somministrata
preferibilmente in continuo …
• ...per valori glicemici >250 mg/dl iniziare l’infusione venosa
continua di insulina …..
• ….soggetti iperglicemici in NA possono essere trattati con la
somministrazione di una o due dosi/die di analogo lento,
lento, con
aggiustamenti delle dosi in base ai valori glicemici del mattino e della
sera.
• La NA deve essere mantenuta in infusione continua (24 ore) per
evitare ipoglicemie
NUTRIZIONE ENTERALE
Dose iniziale di insulina calcolata sulla media della quantità
somministrata nei 2 giorni precedenti
• NE in continuo:
continuo:
– Dose totale giornaliera di insulina: somministrazione unica di
Glargine o 2 somministrazioni di Detemir o NPH
– se NE interrotta improvvisamente → rischio di ipoglicemia. Più
sicuro: 50% insulina basale + 50% insulina rapida ogni 4 o 6 ore
• NE a boli:
boli:
– Schema simile con 50% insulina basale + 50% suddivisa
equamente ai pasti (boli). Se necessario effettuare correzioni con
l’insulina prandiale
Management of diabetes mellitus in hospitalized patientsDK McCulloch, SE Inzucchi UpToDate 2013
NUTRIZIONE PARENTERALE
generalmente l’insulina è somministrata con la NPT
per determinare la dose corretta
• inizialmente infusione in pompa di insulina regolare
• al raggiungimento del target glicemico:
• calcolare la dose totale giornaliera di insulina
• aggiungere l’80% in sacca per NP
• effettuare successivi aggiustamenti in base al monitoraggio
del glucosio
Management of diabetes mellitus in hospitalized patientsDK McCulloch, SE Inzucchi UpToDate 2013
Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2002
Nutrizione Artificiale nel paziente diabetico
NP nel paziente diabetico
La NP deve garantire almeno 100100-150 g di glucosio pro die
•
nella sacca vanno aggiunti, al momento dell’infusione, almeno 1.01.01.5 unità di insulina pronta per 10 g di glucosio;
glucosio;
•
si può anche ricorrere ad insulina pronta sottocute o endovena
con pompa a siringa (soprattutto nel paziente critico) (B).
In rapporto al compenso glicemico si può aumentare l’apporto di
glucosio di 50 g/die
•
stabilizzatosi l’equilibrio glicometabolico, si può ricorrere ad insulina
ad azione intermedia sottocute (C).
Protocollo per la gestione del paziente diabetico, che necessita di
terapia insulinica, nel postpost-operatorio
UO di Diabetologia – AO Osp. San Carlo Borromeo
Controllo Dtx ogni 3 ore
Dtx tra 201 e 250
HUMULIN R
5 U ev
Dtx tra 251 e 300
HUMULIN R
8 U ev
Dtx tra 301 e 350
HUMULIN R
13 U ev
Algoritmo per regolare velocità di infusione dell’insulina con pompapompa-siringa - protocollo
ARDEA – AO Osp.
Osp. San Carlo Borromeo
Variazione oraria della glicemia rispetto alla glicemia precedente
Come variare la
velocità di
infusione
Glicemia attuale (mg/dl)
75 -99
100 -139
140140-199
Glicemia
aumentata oltre
50 mg/dl
Glicemia
aumentata più di
25 mg/dl
> 200
Glicemia
aumentata
Aumentare
infusione
secondo colonna
B
Glicemia
aumentata di 1150 mg/ o
invariata
Glicemia
invariata o
diminuita di 11-25
mg/dl
Aumentare
l’infusione
secondo colonna
A
Glicemia
aumentata 11-25
mg/dl o invariata
o diminuita di 1125 mg/dl
Glicemia
diminuita di 11-50
mg/dl
Glicemia
diminuita di 262675 mg/dl
Infusione
invariata
Glicemia
invariata o
diminuita di 11-25
mg/dl
Glicemia
diminuita di 262650 mg/dl
Glicemia
diminuita di 515175 mg/dl
Glicemia
diminuita di 7676100 mg/dl
Ridurre
l’infusione
secondo colonna
A
Glicemia
diminuita più di
1-25 mg/dl
Glicemia
diminuita più di
50 mg/dl
Glicemia
diminuita più di
75 mg/dl
Glicemia
diminuita più di
100 mg/dl
Stop per 30’,
riprendere poi
l’infusione ridotta
secondo colonna
B
Glicemia
aumentata
Velocità
attuale di
infusione
dell’insulina
(U/h = ml/h)
Variazione della
velocità di
infusione (U/h =
ml/h)
A
B
<3
0,5
1
3-6
1
2
6.56.5-9,5
1,5
3
1010-14,5
2
4
1515-19,5
3
6
2020-24,5
4
8
> 25
5
10
(cons.
medico)
TRIALOGUE - 2012
La gestione dell’iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso
Gestione dell’iperglicemia nel paziente critico
Raccomandazione 16:
• Alla ripresa dell’alimentazione si attua lo schema di transizione
alla terapia sottocute.
• Metodo:
– si calcola la dose di insulina e.v. infusa nelle ultime 12 ore e la si
moltiplica per 2 per ottenere il fabbisogno di U/die.
– Il 50% del fabbisogno insulinico viene somministrato sottocute
sotto forma di analogo lento serale (con sospensione
dell’infusione ev. in pompa due ore dopo).
– Il 50% del fabbisogno insulinico viene somministrato ai pasti
come analogo rapido secondo lo schema basal-bolus.
Grazie dell’attenzione !