Premio Paride Castaldi

Numismatica Castaldi di Angelo Castaldi
via Venezia 12/8 - 65121 Pescara
tel. 08527398; e-mail: [email protected]
Premio Paride Castaldi - 3° edizione
DATI DELLA SOCIETÀ
Denominazione:
Federazione Sportiva Nazionale o Disciplina Sportiva Associata o Ente di Promozione di Affiliazione:
Iscrizione al registro delle società sportive presso il CONI:
sì
no
Cod. fisc./Partita IVA:
Indirizzo sede legale:
Telefono:
E-mail:
DATI LEGALE RAPPRESENTANTE
Cognome e nome
Carica
Luogo di nascita
Data di nascita
Cod. fisc.
Residenza
Telefono
E-mail
CRITERI DI VALUTAZIONE PER L’ASSEGNAZIONE DEL PREMIO PARIDE CASTALDI:
Qualifica dei responsabili del settore giovanile:
Allenatore Federale
Istruttore Federale
Maestro Federale
Laureato in Sc. Motorie
………………………
Continuità nello svolgimento delle attività riservate al settore giovanile:
sì
no
Multidisciplinarietà delle proposte riservate al settore giovanile:
sì
no
Realizzazione di gemellaggi (in Italia e all’estero):
sì
no
Presenza di atleti di vertice a livello giovanile (ultimi 5 anni):
sì
no
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Numismatica Castaldi di Angelo Castaldi
via Venezia 12/8 - 65121 Pescara
tel. 08527398; e-mail: [email protected]
Ampiezza del bacino di utenza under 18:
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
……
Indicare di seguito i nominativi dei cinque Atleti candidati al Premio Paride Castaldi:
1.
2.
3.
4.
5.
Note per la compilazione del modulo anagrafica
Il presente modulo deve essere compilato in ogni su a parte. I moduli incompleti non saranno accettati. La presente scheda
anagrafica, valevole quale dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del l’articolo 46 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, è
redatta sotto la personale responsabilità del Richiedente, nella consapevolezza che in caso di false dichiarazioni saranno
applicabili le sanzioni penali previste dalla legge, ai sensi dell’articolo 76 del citato D.P.R. 445/2000.
Informativa sul trattamento di dati
I dati personali e sensibili acquisiti saranno trattati ai sensi del D.Lgs. 196/2003. L’interessato gode dei diritti di cui all’art. 13
del D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è la Numismatica Castaldi. Responsabile del trattamento dei dati è
Angelo Castaldi, titolare della ditta anzidetta.
Sottoscrizione per il consenso al trattamento dei dati
_______________________
(Firma per esteso del dichiarante)
______________ , lì ____________________
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