Test Genetici

Nome e Cognome del proprietario
INFORMAZIONE
* Con la sottoscrizione del presente modulo,
il proprietario, come a lato identificato, accetta
espressamentedi farsi carico personalmente dei
costi relativi agli esami clinici richiesti ed eseguiti
da IDEXX, la quale provvederà ad emettere relativa
fattura a lui intestata. Dichiara, inoltre, di avere
preso visione dell’Informativa privacy disponibile
sul sito Internet www.idexx.it e, a tale riguardo,
acconsente ai sensi dell’ Articolo 23 del D. Lgs.
n. 196/2003 all’elaborazione, archiviazione e
trattamento dei miei dati personali da parte di
IDEXX Laboratories Italia S.r.l.
Indirizzo e firma del proprietario, solo se intestatario della fattura
Indirizzo
C.A.P., località, provincia
Codice fiscale
** il veterinario accetta espressamente che, in
caso di impossibile identificazione del proprietario,
IDEXX possa emettere fattura intestandola al
veterinario da cui ha ricevuto l‘incarico, salvo diritto
di surroga di quest‘ultimo.
Firma del proprietario *
Numero tel.
IDEXX Laboratorio di riferimento
IDEXX Laboratories s.r.l.
Via Guglielmo Silva, 36
IT - 20149 Milano
Numero verde 800 917 940 opz. 1
Numero verde fax 800 906 945
[email protected] · www.idexx.it
Indirizzo email
Test Genetici
Fattura al proprietario**
CODICE A BARRE
2016
IT
TIMBRO DELL’ AMBULATORIO
A CURA DEL LABORATORIO
54
53
Eierschale
52
EB
51
Ab
50
Ha
49
Feder
1408030-IT stampa del 0116
Eimembran
MODULO
PER LA CONSULTAZIONE
Per l’invio di campioni
al nostro Laboratorio
contattare l’Assistenza Clienti
48
47
46
Con l‘invio di questo modulo accetta le condizioni generali di vendita disponibili
sul sito www.idexx.it
FD
45
DATI DEL PAZIENTE
44
43
42
41
40
39
38
37
144
Cane
H
143
Gatto
K
142
Cavallo
P
141
Bovino
R
140
Pecora
S
139
Suino
138
Volatile
V
137
altro:
T
244
240
Razza/genere e specie del
volatile (compr. nome latino):
Identificazione del paziente
n. di tatuaggio:
341
n. di microchip:
339
n. registro genealogico:
337
n. anello (volatili):
334
Richiedo certificato
Nome:
SW
238
343
Età anni:
136
36
135
Sesso
35
235
maschio
234
femmina
34
33
Possibile solo con modulo di richiesta compilato in tutte le sue parti!
TEST GENETICI: MALATTIE GENETICHE
TEST GENETICI: MALATTIE GENETICHE
31
30
FELLFCH
GAN G
GSD4
[EB]
Gangliosidosi GM1 + GM2
[EB]
HCM
P RA- K
14
PY RD _ K
11
B L AD
- Mutazione R820W
[EB]
J EB 1
Polycystic Kidney Disease (PKD)
[EB]
rdAc-PRA
J EB 2
S C RAP
L FS
PMH
OLW S
[EB]
01
Ipertermia Maligna Equina (MH)
SCID
[EB]
Epidermolisi bollosa giunzionale (JEB2)
[EB]
LFS (Lavender Foal Syndrome)
[EB]
OLWS (Overo Lethal White Sindrome)
[EB]
SCID (immunodeficienza combinata grave)
[EB]
Volatile
G ES B E
Determinazione del sesso
[EB, F, guscio/membrana di uovo]
In caso di più campioni, siete pregati di utilizzare il modulo specifico “modulo di richiesta
Scrapie (predisposizione genetica) (Tutte le razze)
per la determinazione del sesso nei volatili”, che potete richiedere ai nostri uffici.
[EB]
TEST DI PATERNITÀ / Identificazione genetica / DNA fingerprinting
Ipertermia maligna suina (Tutte le razze)
2
[EB]
Cavallo Arabo
BLAD (Bovine Leucocyte Adhesion Deficiency)
1
[EB]
Epidermolisi bollosa giunzionale (JEB1)
[EB]
Per questi esami la preghiamo di utilizzare il modulo specifico „Test di paternità“ e
„Identificazione genetica/DNA fingerprinting“
0
[EB]
American Miniature Horse, American Paint Horse, Appaloosa, Mustang,
Mezzo sangue Arabo, Pinto, Quarter Horse, Thoroughbred
03
02
Paralisi ricorrente da iperpotassiemia (HYPP)
Cavallo Arabo
Suino
05
[EB]
Cavallo da Sella Americano
[EB]
Deficienza di piruvatochinasi
HERDA (Hereditary equine regional dermal asthenia)
Cavallo da Tiro Belga
Pecora
07
[EB]
American Quarter Horse, American Paint Horse
Holstein Friesian
08
04
MH
Bovino
10
[EB]
GBED (Glycogen branching enzyme deficiency)
American Quarter Horse, American Paint Horse
Abissino, Bengala, Egyptian Mau, LaPerm, Maine Coon, Norvegese delle Foreste,
Savannah, Siberiano, Singapura, Somalo, (Ocicat)
12
06
[EB]
Abissino, Balinese, Bengala, Javanese, Ocicat, Orientale a pelo corto, Siamese,
Somalo, Tonkinese
15
09
HYP P
American Shorthair, British Shorthair, Europeo a pelo corto, Exotic Shorthair, Himalaya,
Persiano, Ragdoll, Scottish Folds, Selkirk Rex, Siamese
17
Colorazione sauro (Tutte le razze)
American Quarter Horse
Ragdoll
P KD
18
13
[EB]
Maine Coon
HCMR
[EB]
American Quarter Horse, American Paint Horse
HERDA
- Mutazione A74T
20
16
G B ED
Maine Coon
HCM2
22
19
[EB]
- Mutazione A31P
24
21
FU C HS
GSD4 Malattia da accumulo di glicogeno tipo IV
CA (Atassia Cerebellare)
Cavallo Arabo
HCM (Cardiomiopatia Ipertrofica)
26
23
C B AT
Norvegese delle Foreste
27
25
Colorazione del mantello Chocolate/Cinnamon (Tutte le razze)
Korat (GM1+GM2), Siamese (GM1 only), Burmese (GM2 only)
29
28
Cavallo
Gatto
32
4
8
0
1
2
4
8
0
1
2
4
8
71
70
TEST GENETICI: MALATTIE GENETICHE
69
Cane
68
C L AD
CEY
64
63
H I P DY S
Displasia dell‘anca del Labrador Retriver – Dysgen®[EB]
55
54
[EB]
[EB]
M E RL E
Colorazione del pelo merle
[EB]
Deficienza di piruvatochinasi
SCID (immunodeficienza combinata grave)
- Tipo 1
V W FG EN2
- Tipo 2
L-2-HGA (Aciduria L-2 idrossiglutarica)
[EB]
V W FG EN3
- Tipo 3
XSCID
[EB]
Mucopolisaccaridosi VII
[EB]
Basset Hound, Welsh Corgi
Ulteriori test e ulteriori razze su richiesta.
Miopatia (CNM, HMLR, LRM)
[EB]
Labrador Retriever
[EB] sangue con EDTA
[F] penna
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
14
13
12
La preghiamo di firmare nello spazio
sottostante
Affermo di aver controllato l‘identità degli animali
testati e che i campioni sono stati prelevati dagli
animali sopra descritti.
Data
Timbro e firma del veterinario
11
10
09
08
07
06
05
04
03
02
01
0
1
2
4
[EB]
8
[EB]
X-SCID[EB]
32
15
[EB]
Cani Kooiker, Scottish Terrier, Pastore delle Sheltland (Sheltie)
MDR 1- disturbo (resistenza farmacologia multipla, ipersensibilità
all’ivermectina) (Tutte le razze)
Abbreviazioni:
[EB]
Drahthaar Tedesco, Kurzhaar Tedesco
Pastore Tedesco
M YO L R
[EB]
Barbone, Bovaro del bernese, Coton de Tulear, Dobermann,Drentsche Patrijshond,
German pinscher, Kerry Blue Terrier,Manchester Terrier, Papillon, Welsh Corgi
Staffordshire Bull Terrier
34
33
V W FG EN1
Bedlington Terrier
M UH 7
rcd1-PRA[EB]
Jack Russell Terrier
[EB]
[EB]
M D R1 A
prcd-PRA[EB]
Fattore di von Willebrand
Leucodistrofia delle cellule globoidi
[EB]
36
35
[EB]
Malattia da accumulo di rame
38
37
Gangliosidosi GM1
Ipertermia canina maligna (predisposizione genetica) (Tutte le razze)
L 2 H GA
[EB]
Basenji, Beagle, Labrador Retriever, West Highland White Terrier
S C I D -T
C US P
40
39
Fucosidosi[EB]
CMH
42
cord1- (crd4-) PRA
Setter Irlandese
PYRD_ B
Cairn Terrier, West Highland White Terrier
44
41
P RA- I
Husky, Cane d‘acqua portoghese
G LO B Z
[EB]
American Cocker Spaniel, American Eskimo, Australian cattle dog, Australian Labradoodle,
Australian Shepherd, Australian Stumpy Tail Cattle Dog, Bolonka Zwetna, Barbone,Barbone
medio, Barbone nano, Barbone miniature e toy, Bovaro del Entlebuch, Cane da acqua
portoghese,Cane d’acqua spagnolo, Chesapeake Bay Retriever, Chinese Crested, Cockapoo, English Cocker Spaniel, Golden Doodle, Golden Retriever, Karelian Bear Dog, Kuvasz,
Labradoodle, Labrador Retriever, Lapp dog svedese, Lapp dog finlandese, Lapponian
Herder, Markiesje, Miniature American Shepherd, Miniature Australian Shepherd, Norwegian Elkhound, Nova Scotia Duck Tolling Retriever, Pumi (Pastore ungherese), Silky Terrier,
Schipperke, Spitz tedesco, Wäller, Yorkshire Terrier, Schnauzer Gigante
English Springer Spaniel
GM 1
45
43
P RA- P
Australian Shepherd, Beauceron, Border Collie, Cardigan Welsh Corgi, Catahoula
Leopard Dog, Chihuahua, Cocker Spaniel, Collie, Bassotto Tedesco, Bulldog Francese,
Alano Tedesco, Dunker, Pit Bull Terrier, Volpino di Pomerania, Prague Ratter, Pastore dei
Pirenei, Schafpudel, Pastore delle Shetland (Sheltie) e altri
F UC
Deficienza di fosfofruttochinasi
English Springer Spaniel, Bassotto tedesco nano a pelo lungo e a pelo corto, Bassotto tedesco
[EB]
Colorazione del pelo biondo (Tutte le razze)
47
46
Nefropatia familiare (FN)
FELLFG
49
48
P RA- C
English Cocker Spaniel
51
[EB]
nano a pelo duro.
Colorazione del pelo bruno (Tutte le razze)
52
Cecità notturna
American Cocker Spaniel, English Springer Spaniel
[EB]
FELLFB
53
50
P HFK
Labrador Retriever
FN
[EB]
Berger de Briard
Terranova, Landseer
57
56
[EB]
Cistinuria (predisposizione genetica)
59
58
Collie Eye Anomalie (CEA)
Miotonia congenita
Schnauzer Nano
NB B B
CYS-NF
61
60
[EB]
Australian Sheperd (+Miniature, +Toy), Bearded Collie, Border Collie, Boykin Spaniel,
Collie, Ainu-Ken (Hokkaido), Lancashire Heeler , Collie a pelo lungo e a pelo corto,
Whippet a pelo lungo, Miniature American Shepherds, Nova Scotia Duck Tolling Retrievers, Pastore delle Shetland, Silken Windhound
65
62
CLAD (Canine leucocyte adhesion deficiency)
Setter Irlandese
67
66
TEST GENETICI: MALATTIE GENETICHE
MYOC
0
1
2
4
8
0
1
2
4
8